MINISTERUL EDUCAȚIEI NATIONALE

LICEUL TEHNOLOGIC SPECIAL ,,REGINA ELISABETA”

BUCUREŞTI

PROIECT DE DIPLOMĂ

PENTRU SUSŢINEREA EXAMENULUI

DE ABSOLVIRE A ŞCOLII POSTLICEALE
DOMENIUL: SĂNĂTATE ŞI ASISTENȚĂ PEDAGOGICĂ
CALIFICARE PROFESIONALĂ: ASISTENT MEDICAL
BALNEOFIZIOKINETOTERAPIE ŞI RECUPERARE

TEMA PROIECTULUI
RECUPERAREA MEDICALĂ ÎN
BOALA PARKINSON

Profesor coordonator: Candidat:

Dr. Teodorescu Matei Calin Adrian
Maistru instructor:
Voicu Marian

-Sesiunea iulie 2017-

 PLANUL LUCRĂRII

ARGUMENT

PARTEA I

I. Generalităţi - definiție, clasificare, date epidemiologice

II. Etiopatogenie - cauze, mecanisme, anatomie patologică
III. Criterii de susținere a diagnosticului

1. Examenul clinic
2. Investigații paraclinice

IV. Evoluție şi prognostic

V. Tratament

1. Tratament profilactic
2. Tratament igieno-dietetic
3. Tratament medicamentos
4. Tratament ortopedico-chirurgical

PARTEA a II -a
TRATAMENT FIZICAL

1. Principiile și obiectivele tratamentului fizical

2. Tratamentul prin hidro-termoterapie (tehnică, efecte)
3. Tratamentul prin electroterapie (tehnică, efecte)
4. Tratamentul prin masaj:
a) descrierea anatomică a zonei afectate
b) tehnica masajului
c) efectele fiziologice ale masajului
5. Kinetoterapia-tehnici de mobilizare, programe de exerciții recuperatorii
6. Terapia ocupațională
7. Tratamentul balneologic (ape minerale, nămoluri, stațiuni balneo-
climaterice indicate)

1
 ARGUMENT

Te poți obișnui simți singur, deznădăjduit abătut, trist, dar niciodată învins.
Poți pierde, poți gresi, poți suferi, dar nu te gândi să abandonezi. Aminteste-ți,
atunci când e nevoie, că ești puternic, că sunt lucruri pe care nimeni nu le poate
face mai bine decât tine. Priveste viata cu ochi de învingător. Acceptă ce e de
acceptat și mergi mai departe. Strânge din dinti, spune copacului de lânga tine ce te
doare, învată de la el să rămâi în picioare și întoarcete înapoi, la viată. Iată
cuvintele cu care trebuie să-i întâmpinam pe cei copleșiți de simptomele boli
Parkinson.
Ceea ce m-a făcut să aleg prezentarea acestei lucrari ”Recuperare Medicala în
boala Parkinson” a fost faptul că una din categoriile pacienților care necesită o
deosebită atenție atât din partea familiei cât și a personalului medical calificat, este
bolnavul cu Parkinson. Nu de multe ori în stadiile de neurologie am observat
dependența acestor pacienți de cei din jur, în special în stadiile avansate ale boli,
ceea ce face o dramă socială a existenței acestor bolnavi care sunt abandonați în
suferintă, atât de familie cât și de prieteni. Bolnavi de Parkinson nu trebuie
considerați o povară ci trebuie ajutați și înțeleși deoarece handicapul lor este
involuntar, tremuratura și hipertonia reprezentând simptomatologia de temut a
acestei afecțiuni. Și cum aș putea s-o fac altfel, decât studiind boala, simptomele,
precum și mijloacele prin care poate fi ameliorată, și mai ales să aplic cât mai bine
cele învătate în practica medicală. Lumea acestor pacienți se învârte în jurul nostru,
și e foarte important să știm cum să le colorăm existenta.

2
 PARTEA I

I. Generalităţi - definiție, clasificare, date epidemiologice

Boala Parkinson este a doua boala neurodegenerativa ca fregvență după boala

Alzheimer.

Definiție: Boala Parkinson este un proces degenerativ neuronal, difuz

al sistemului nervos central în care primele leziuni apar în trunchiul cerebral
inferior și care progresând determină la un momendat o degenereșcență și a
celulelor dopaminergice din substanța neagră mezencefalică.
Clasificare: Sindromul Parkinsonian se caracterizează clinic prin ori ce
combinație între tremor de repaus cu (fregventa de 4-7 citli/s) bradi/hipokinezie,
rigiditate musculară, posturi în flexie și fenomene de blocaj motor (freezing).
Sindromul Parkinsonian definitoriu din punct de vedere diagnostic se poate întâlni
în boala Parkinson primară și o serie de sindroame Parkinson+atipice.
Convențional categoriile de boli în care apare Parkinsonismul se clasifică astfel:
1.Boala Parkinson primară.
2.Sindroame Parkinson + (Parkinsonism atipic 1):
-paralizia supranucleară progresivă,
-atrofia multisistemică,
-degenereșcența strio-nigrică,
-atrofia olivo-ponto cerebeloasă,
-degenereșcența cortico-bazală.
3.Parkinsonismul din alte boli eredo-degenerative:
-demența fronto-temporală cu Parkinsonism,
-sindromul „Overlep” Alzheimer-Parkinson,
-sindrom Parkinson-SLA-demența GUAM.
4.Parkinsonism secundar. Consecința unei leziuni cerebrale dobândite prin:
A. Mecanism toxic: mangan, CO.
B. Indus medicamentos: neuroleptic, metoclopramin, rezerpina și blocante ale
canalelor de calciu.
C. Vascular: hidrocefalie, lacune multiple în ganglioni bazali, traumatisme cranio-
cerebrale, tumori.
D. Boli infecțioase: encefalita, infecți cu HIV-SIDA.
Date epidemiologice: Boala se găsește peste tot. Intervalele sale de
fregvență de la 60 până la 140 de persoane la 100.000 de locuitori, numărul de
pacienți crește semnificativ între grupa de vârstă mai înaintată. Ponderea
persoanelor cu boala Parkinson la grupa de vârstă de peste 60 de ani este de 1%, în
timp ce în populația învârstă de 85 de ani, de la 2,6% la 4%. Primele simptome ale
boli apar la 55-60 de ani. Cu toate acestea, în unele cazuri, boala se poate dezvolta
înainte de vârsta de 40 de ani (boala cu debut precoce) sau 20 de ani (forma
juvenilă a boli). Bărbați suferă mai des decât femeile.

3
 II. Etiopatogenie - cauze, mecanisme, anatomie patologică

Cauze: Cauza pierderi progresive a neuronilor în boala Parkinson

ramâne însă necunoscută. Oamenii de stiință indică o asociere dintre factori de
mediu și cei genetici. Factori de risc în această afecțiune sunt dificil de identificat
deoarece cauza boli nu este cunoscută. Vârsta avansată este singurul factor de risc
cunoscut pentru boala Parkinson. Majoritatea debutează după 50 de ani, deși boala
poate apărea și la persoane între 30-50 de ani și chiar, în cazuri rare, la tineri.
1.Factori de mediu:
-expunerea precoce sau prelungită la substanțe poluante chimice sau la pesticide
(ierbicide și insecticide),
-consumul unui drog (MPTP), poate cauza semnele și simptomele boli Parkinson,
drogul are un efect similar pesticidelor, medicamente neuroleptice (fenotiazina) sau
substanțele care blochează receptori de dopamina,
-intoxicația cu monoxid de carbon sau cu mangan,
-hidrocefalia, tumorile craniene, hematom subdural, boala Wilson, tulburarile
idiopatice degenerative.
2.Factori genetici: Un număr foarte mic de persoane, sub 5%, ce au fost
diagnosticați cu această afecțiune au o rudă apropiată ce suferă de boala Parkinson.
Se pare că un istoric familial de boală Parkinson nu crește semnificativ riscul
apariției afecțiuni la un membru al familiei. Având cazuri în familie cu boala
Parkinson cu debut precoce aceștia pot reprezenta un factor de risc important în
apariția boli și la cei lalți membri ai familiei, dar această formă este una foarte rară.
Mecanisme: O serie de mecanisme compensatori pot interveni pentru
a masca sau a reduce efectele nocive ale epuizari dopaminei, în special în faza
presimptomatică, dar aceste mecanisme sunt din cele din urmă depășite de
progresia boli. În boala Parkinson, o reducere a neuronilor producatori de
dopamină de la un număr normal de aproximativ 550.000 la nivelul critic de
100.000 determină o depleție de dopamină în SN și în calea nigrostriatală. Această
depleție duce, la rândul său, la hiperactivitatea relativă a căii indirecte, dezinhibând
funcțional STN. Scăderea inhibiției căii directe determină o dezinhibiție
suplimentară a nucleilor eferenți (GPI și SNR). Activarea crescută a GPI amplifică
inhibiția talamusului și având drept rezultat un flux excitator redus spre cortexul
motor, care se traduce în cele din urmă prin bradikinezie și alte semne
Parkinsoniene.
Anatomie patologica: Nu există încă un consens cu privire la
criteriile patologice necesare pentru diagnosticul boli Parkinson, dar cei mai mulți
autori cred că prezența corpilor Lewy constituie semnul distinctiv patologic al boli
Parkinson. Corpi Lewy sunt incluziuni intracitoplasmatice rotunde, eozinofile.
Acestea au 3 până la 25 nm în diametru remarcându-se un miez dens granular (1 la
8 nm) și elemente fibrilare ce se extind realizând un „halo” periferic. Studiile
imunohistochimice au demonstrat că în componența corpilor Lewy intră în
principal din alfa-synucleina și ubiquitina. În plus mai conține și alte structuri cum
ar fi calbindina, complement, subunitați de microfilamente, tubulina, proteine 1 si
2 asociate microtuburilor. La pacienți cu boala Parkinson, corpi Lewy sunt
4
observați în substanța neagră, nucleul bazal al lui Meynert, locus ceruleus, cortexul
cerebral, ganglionii simpatici, nucleul vagal dorsal, plexul mienteric intestinal și
chiar în plexul simpatic cardiac. În viziunea tradițională, procesul patologic în
boala Parkinson începe cu degenerarea neuronilor dopaminergici din substanța
nigra, acest punct de vedere a fost contestat de către neuropatologi ca Heiko Braak,
care a descoperit că modificarile patologice din boala Parkinson încep din măduva
spinari spre trunchiul cerebral și bulbul olfactiv, progresează timp de mai mulți ani
spre cortexul cerebral întrun proces de 6 etape previzibile. Potrivit stadializarii
Braak, progresia modificarilor patologice are loc după cum urmează:
1.În timpul etapelor presimptomatice 1 și 2 modificările patologice se găsesc în
bulbul rahidian și bulbul olfactiv.
2.În stadiile 3 și 4, patologia progresează rostral la substanța nigra pars compactă și
alte grupuri neuronale ale mezencefalului, moment în care apar simptomele clasice
motori.
3.În etapele finale 5 și 6, procesul patologic cuprinde cortexul telencefalic și lobii
temporali și frontali.

III. Criterii de susținere a diagnosticului

1. Examul clinic
2. Investigații paraclinice

1. Examenul clinic: Boala Parkinson primară este o afecțiune cu

evoluție progresivă, care începe cu multi ani înaintea debutului clinic și care are o
evoluție continuă după aceea în următori circa 15 ani sau mai mult. Viteza de
progresie este variabilă de la pacient la pacient. Semnele clinice majore ale
Parkinsonului sunt:
-tremurul de repaus cu o fregvență de 4-7 cicli/s,
-hipokinezia, definită ca o dificultate în inițierea actelor motori, mai evidentă
atunci când este necesară trecerea de la un anumit tip de mișcare la altul (care
adesea nu se poate face decât după o perioadă de blocaj motor) și care determină
un aspect global de „sărăcire” a complexitați comportamentului motor; forma
extremă a hipokineziei este akinezia,
-bradikinezia, definită ca o scădere a vitezei de realizare a mișcarilor (lentoare);
deoarece diferențierea clinică a hipokineziei de bradikinezie este uneori dificil de
realizat, ele reprezentând caracteristici ale actului motor care se intrepătrund în
mare măsură, în practica clinică se folosește adesea doar termenul de bradikinezie,
cu sens mai larg (care include defapt și caracteristicile hipokineziei),
-rigiditatea musculară caracteristica Parkinsonului, cu fenomenul de roată dințată,
-postura în flexie și mersul cu pași mici, cu viteza variabilă, uneori cu fenomene de
freezing și căderi fregvente.
Alte semne clinice sugestive pentru Parkinsonism (facies hipomimic, micografie,
hipofonie, diminuarea mișcarilor automate, postura caracteristica a mâini) sunt
sugestive pentru diagnostic, în particular în formele clinice de debut, dar numai
dacă se asociază unuia sau mai multor semne majore.

5
Un aspect extrem de important este acela că debutul clinic al boli Parkinson este de
regulă unilateral, iar, în timp, semnele clinice se extind și se agravează și
controlateral (asfel încât fie un debut de sindrom Parkinsonian simetric, fie un
Parkinsonism care în timp rămâne unilateral, ridică serios problema unei alte
etiologi).
2. Investigații paraclinice: Examenele paraclinice uzuale, în
particular imagistica convențională (tomodensitometrie, IRM), nu pun de regulă în
evidență modificări caracteristice boli Parkinson, dar ele trebuie obligatoriu
efectuate pentru stabilirea diagnosticului inițial, deoarece sunt extrem de utile
pentru excluderea altor afecțiuni care se includ în diagnosticul diferențial (procese
expansive intracraniene, leziuni vasculare, alte boli neurodegenerative). În ultimi
ani, se folosesc din ce în ce mai multe metode radioizotopice specifice, dar nu în
practica clinică de rutină, ci atunci când examenul clinic și explorările uzuale nu
reușesc să certifice diagnosticul pozitiv, respectiv PET cu 18F-fluorodopa și mai
ales SPECT cu beta-CIT. Aceste metode radioizotope sunt greu accesibile în
prezent în țara noastră. Pentru diagnosticul pozitiv al boli Parkinson, societatea de
neurologie din România recomandă criteriile „UK Parkinson@s Disease Society
Brain Bank Clinical Diagnostic Criteria”, unanim acceptate în prezent pe plan
internațional:
A. Criteri de confirmare; - brakinezie și cel puțin unul dintre:

-rigiditatea musculară,
-tremor cu fregvența de 4-6 Hz,
-instabilitate posturală (necauzată de disfuncție primară vizuală, vestibulară
cerebeloasă sau proprioceptivă).
B. Criteri de susținere (cel puțin, pentru boala Parkinson definită ):
-debut unilateral,
-tremor de repaus,
-evoluție progresivă,
-asimetrie persistentă (mai accentuat pe partea de debut),
-răspuns excelent la I-DOPA,
-coree severă indusă de I-DOPA,
-responsivitate la I-DOPA cel puțin 5 ani,
-evoluție clinică >=10 ani.
C. Criteri de excludere:
-AVC repetate cu sd.Parkinsonian treptat evolutiv,
-istoric TCC repetate,
-istoric definit de encefalită,
-crize oculogire,
-tratament neuroleptic la debutul simptomelor,
-remisiune susținută,
-simptome strict unilaterale după 3 ani,
-paralizie supranucleară a priviri,
-semne cerebeloase,
-afectare vegetativă severă precoce,
6
-demența severă precoce cu tulburări de limbaj memorie și de praxie,
-semn Babinschi,
-CT: tumoră cerebrală-hidoro cefalie comunicantă,
-răspuns negativ la doze mari de levodopa (dacă se exclude un sindrom de
malapsorție),
-expunere la MPTP.

IV. Evoluție şi prognostic.

Boala Parkinson are o evoluție progresivă, iar semnele și simptomele se

acumulează în timp. Deși această afecțiune este potențial invalidantă, evoluția
este lenta, asfel încât pacienții pot duce o viață activă mulți ani după stabilirea
diagnosticului. Semnele cardinale ale boli sunt: tremorul de repaus, rigiditatea,
bradikinezia și instabilitatea posturală (aceasta din urmă apare după 8 ani de
evoluție), demența apare aproximativ 20% din cazuri. Manifestările psihice, care
includ depresie și halucinați vizuale, sunt comune, dar nu sunt prezente la toți
pacienții. În general, persoanele la care debutul boli este înainte de vârsta de 20
ani sunt considerate a avea forma juvenilă de boala Parkinson, cele cu debut
înainte de 50 ani sunt clasificate ca forme precoce, iar cele cu debut peste 50 de
ani sun considerate forme tardive.

V. Tratament

1. Tratament profilactic: Nu este cunoscută nici o posibilitate de a preveni

apariția boli Parkinson.
2. Tratament igieno-dietetic: În ceea ce privește alimentația persoanelor cu
Parkinson este foarte important ca aceștea sa ceara toate informațiile privind
alimentația medicului curant, deoarece consumul de proteine poate interfera cu
absorția medicamentelor și poate modifica eficacitatea lor. Trebuie să existe o
modificare în ceea ce privește alimentația, referitor la ce și cum manâncă. Este
indicat ca pacienții să-și păstreze o stare cât mai bună de sănătate. O dietă
echilibrată, odihna, precum și suportul emoțional și practic din partea familiei, pot
fi de mare ajutor.
3. Tratament medicamentos: Obțiunile terapeutice existente în prezent pot
fi clasificate după cum urmează:
A. Dopaminergice-forme de terapie care cresc transmiterea dopaminergică prin:
1.Creșterea concentrației dopaminei sinaptice (levodopa).
2.Utilizarea de agonisti dopaminergici (ergolinici sau neorgolinici, având
selectivitate diferită pentru subtipurile de receptori de dopamină).
3.Creșterea eliberări de dopamină în fanta sinaptică.
4.Blocarea recaptări de dopamină.
5.Inhibiția degradări dopaminei (inhibitori de monoaminoxidaza, MAO și
inhibitori de cacetol-O-metil-transferaza).

7
 B. Nondopaminergici-prin anticolinergice și medicamente care modifică
activitatea sinaptică a altor neurotransmitatori (serotonina, glutamat,
noradrenalina, GABA)

C. Neuropprotectoare-unele dintre medicamentele de mai sus pot avea, cel puțin

teoretic, și efecte neuroprotectoare.
D. Terapi medicamentoase în dezvoltare (nu vor fi comentate în acest ghid decât
cel mult tangențial, deoarece nu sunt înregistrate oficial pentru practica medicală
curentă).
Dintre posibilitațile terapeutice menționate mai sus, în prezent în țara noastră sunt
accesibile urmatoarele forme:
1.Terapia cu inhibitor selectiv MAO-B (selegilina, rasagilina).
-Selegilina are efecte simptomatice antiparkinsoniene demonstrate, dar inferioare
levodopei și agoniștilor dopaminergici. Efectele sale neuroprotectoare, presupune
teoretic, nu au fost validate în studiile clinice pe termen lung. Selegilina este
administrată în doză de 10mg/pe zi (5mg/de două ori pe zi) și este în general bine
tolerată ca monoterapia.
-Rasagilina este un inhibitor de MAO-B dezvoltat ulterior selegilinei, care are efect
simptomatic similar selegilinei, dar în plus conferă un declin funcțional mai lent,
ceea ce sugerează un efect neuroprotector.
2.Terapia cu agonisti dopaminergici, în special nonergolinici (pramipexol,
ropinirol) pe lângă efectul potențial neuroprotector (nedemonstrat clinic, ci doar
experimental) permite amânarea cu luni/ani a introduceri levodopei.
Agoniști dopaminergici pot continua să fie eficienți și în boala Parkinson avansată,
atunci când complementul normal de neuroni migrostriatali dopaminergici este
substanșial distrus.
Argumentele pentru inițierea terapiei antiparkinsoniene cu agoniști dopaminergici
sunt urmatoarele:
-în stadiile precoce ale boli Parkinson, agoniști dopaminergici au efect
antiparkinsonian comparabil cu levodopa, dar reduc riscul de complicați motori
comparativ cu levodopa.
-Pacienți pot fi capabili să mențina monoterapia cu agoniști dopaminergici câți va
ani.
-Efecte potențiale neuroprotectoare.
Cele mai fregvente efecte secundare ale agoniștilor dopaminergici sunt cele
mediate de stimularea receptorilor dopaminergici:
-greața,
-vărsături,
-hipotensiune ortostatică,
-vise stralucitoare, colorate,
-psihoza (cu halucinați și iluzi),
-tendința la adormire bruscă în timpul zilei,
Diskineziile pot să apară și la tratamentul cu agoniști dopaminergici, dar
majoritatea au un potențial redus de a introduce mișcari coreice și distonice, în
comparație cu levodopa.
8
3.Terapia cu agenți anticolinergici, exercită efect mai ales asupra tremorului. Din
acest motiv, pot fi utilizați la pacienți tineri cu boala Parkinson și funcțiile
cognitive sau intacte. Medicamentele anticolinergice influiențează mai puțin
rigiditatea, akinezia, tulburarile de mers sau modificările reflexelor posturale.
Dozările zilnice obișnuite de trihexifenidil (romparkin) foarte rar, creșterea acestor
doze este benefică.
Efectele adverse cele mai importante sunt: tulburarile de memorie, confuzia,
halucinațiile, sedarea, disforia.
4.Terapia cu amantadina, este eficace în special în ceea ce privește reducerea
rigidități și bradikineziei, fiind utilizată în tratamentul pacienților cu boala
Parkinson la debut, pentru a amâna tratamentul cu levodopa, în ideea de a furniza
efecte neuroprotectoare. În plus, este demonstrat astăzi că amantadina este un
medicament foarte util în prevenția și tratamentul diskineziilor induse de levodopa.
Se inițiază cu doze de 100mg zilnic timp de o săptămână, urmat de creșterea dozei.
Doza medie la un adult este de 100mg de două ori pe zi, dozele mai mari nu par să
aducă benefici suplimentare și cresc posibilitatea efectelor adverse, mai ales
disfuncțiilor cognitive. Întreruperea tratamentului cu amantadina se face treptat,
pentru a evita agravarea simptomelor parkinsoniene. Cele mai fregvente efecte
adverse sunt: greața, anorexie, nervozitate, fatigabilitate, depresia, ritabilitate,
insomnie, psihoze, ansietate, confuzie, tulburari de memorie, halucinație. Confuzia,
halucinațiile, insomnia și coșmarurile pot determina întreruperea tratamentului cu
amantadina. Ele se manifestă mai fregvent la pacienți vârsnici, dar pot apărea la ori
ce vârstă.
5.Terapia cu levodopa, categori de produse de levodopa, sub diverse prezentări
psihologice unitare sau galenice, ex: benserazida+levodopa în proporție de ¼, se
găsește în preparatul Madopar, acesta este disponibil în doze de 12,5mg-50mg,
24mg-100mg și 50mg-200mg (prima cifra reprezentând doza de benserazida, iar a
doua cifra reprezentând doza de levodopa). Există și o formă dispersabilă de
Madopar (25mk benserazida-100mg levodopa) și o formă cu eliberare controlată:
Madopar HBS (hyrodinamically Balanced Sistem 50mg benserazida-200mg
levodopa). Asocierea levodopa+carbidopa se găsește în posologi de 25mg-100mg
și 25mg-250mg (prima cifra reprezentând doza de carbidopa, iar a doua cifra
reprezentând doza de levodopa, în preparate ca Nakom, Sinemet, Zimops).
Administrarea lor se poate iniția cu doze de 50mg levodopa P.O, de trei ori pe zi
înainte de mese, doza se va crește treptat la o doză de 100mg de trei ori pe zi, după
1-2 săptămâni, în funcție de răspuns. Trebuie acordată o atenție sporită ajustări
dozelor, creșterea bruscă a dozelor poate produce complicații neuropsihiatrice, în
timp ce scăderea bruscă poate să ducă la sindrom akinetic rigid, acut, cu probleme
îngrijorătoare de tipul imobilitați și riscul precipitări sindromului neuroleptic
malign/like
Reacțiile adverse sunt manifestările gastrointestinale: .greață, vărsături și anorexie;
hipotensiune ortostatică, precum și reacți adverse cardiovasculare mai puțin
fregvente ca: palpitați, tahicardie, disritmii, creșterea valorilor tensiuni arteriale.
Din punct de vedere biochimic, rar se pot înregistra efecte hematologice,
leucopenie, granulocitopenie, trombocitopenie, scăderea hemoglobinei și
9
hematocritului, creșteri tranzitori ale transaminazelor, fosfatazei alcaline, ureei și
creatinei.
Complicațiile motori în boala Parkinson se pot asfel clasifica:
a) În relație cu tratamentul:
-fluctuațiile motori-fenomenul „wearing-off” fenomenul”on-off”,
-fenomenul ”delayed-on”,
-fenomenul „no-on”.
b) Diskinezii:
-de vârf de doză,
-difazice,
-distonia perioadei „off”.
6.Terapia cu inhibitori de catecol-O-metiltransferază (COMT), inhibiția COMT
împiedică degradarea levodopei după absorția intestinală, ameliorând penetrarea
acesteia prin bariera ematoencefalică. Tot odată crește timpul de înjumătățire a
levodopei și prelungește efectul său clinic. Entacapone reprezintă inhibitorul
COMT (ICOMT) de elecție, entacapone se administrează în doză de 20mg cu
fiecare doză de levodopă, fără a depăși o doză zilnică totală de 160mg. Efectele
adverse asociate sunt în primul rând dopaminergice (diskinezie, diaree, grețuri,
vărsaturi, hipotensiune și probleme neuropsihiatrice).
4. Tratament ortopedico-chirurgical: Tratamentul chirurgical poate
fi luat în considerare atunci când medicamentele nu mai pot controla sinptomele
boli sau când efectele adverse sunt destul de severe și afectează activitățile de zi cu
zi ale pacientului.
Electrostimularea profundă cerebrală este un tratament nou în terapia
Parkinsonului. Această terapie folosește impulsuri electrice pentru stimularea unei
anumite zone a creierului. Impulsurile electrice sunt generate de o serie de electrozi
plasați printro intervenție chirurgicală în creier. Această tehnică poate fi folosită și
în combinație cu tratamentul medicamentos, cu levodopa sau cu alte medicamente,
când acesta nu mai controlează sinptomatologia întrun mod adegvat. Tratamentul
chirurgical trebuie rezervat pacienților mai tineri, cu complicați motori severe
(perioade prelungite de ”off”, diskinezi) care nu mai pot fi controlați corespunzator
prin metode farmacologice, care sunt levodopa-responsivi și care nu prezintă
afectare cognitivă și psihologică. Deasemenea, acesta trebuie efectuat numai în
clinici specializate în care există echipe nmedicale complexe (neurolog,
neurokirurg, neurofiziolog, neuroimagist, neuropsiholog) cu multă experiență
atestată în acest tip de terapie și în care rata de succes este mare și complicațiile
sunt reduse. Efectul antiparkinsonian al stimulări subtalamice poate fi spectaculos,
uni pacienți putând renunța complet la tratamentul cu levodopa, la alți fiind
posibilă reducerea semnificativă a dozei zilnice totale și a numărului de doze
levodopa. Această tehnică chirurgicală este pe cale să devină metoda chirurgicală
preferată de terapie, mai ales a cazurilor aflate întro fază avansată a boli. Nu
10
distruge substanța nervoasă de la nivelul creierului și are riscuri mult mai mici
decât metodele vechi, mai distructive, cum ar fi palidotomia și talamotomia.
Talamotomia constă în distrugerea unei părți a talamusului, pentru a reduce
tremorul Parkinsonian. Talamotomia nu acționează asupra bradikineziei,
rigiditați, fluctuațiilor motori sau diskineziei. Peste 90% din pacienți ce
efectuează această intervenție, ce prezintă o ameliorare în tremorul membrului
din partea opusă a leziuni. Complicațiile unei talamotomii bilaterale sunt
comune; peste 25% dintre pacienți prezintă tulburări de vorbire, motiv pentru
care talamotomiile bilaterale sunt evitate.
Palidotomia constă în lezarea chirurgicală a unei părți din formațiunea numită
globus pallidus și are drept rezultat o ameliorare importantă a celor trei semne
radicale ale boli Parkinson (tremor, rigiditate, bradikinezie), precum și o
reducere a diskineziei. Palidotomia bilaterală nu este recomandată, deoarece
prezintă complicații frecvente, printre care dificultați în vorbire, disfagie și
tulburări cognitive.

11
 PARTEA a II –a
TRATAMENT FIZICAL

1. Principiile și obiectivele tratamentului fizical: Tratamentul

fizical, în înțelesul larg al termenului, este o ramură a medicinii generale, care
folosește în scop terapeutic agenți fizici naturali sau artificiali. Varietatea mare a
acestor agenți fizici, modul lor diferit de aplicare și de acțiune au făcut ca să se
desprindă în timp, încadrul acestei specialități, o serie de ramuri a căror dezvoltare
a atins în anumite perioade istorice un nivel important. Astăzi sunt cuprinse în
tratamentul fizical urmatoarele ramuri speciale: electroterapia, hiddrotermoterapia,
masajul și mecanoterapia, kinetoterapia și gimnastica medicală, balneoterapia,
helioterapia, climatoterapia, pneumatoterapia și inhalațiile.
Obiectivele urmărite în principal sunt:
-refacerea forței musculare,
-refacerea mobilitați,
-creșterea capacități de efort,
-ameliorarea funcțiilor de coordonare, control și echilibru,
-menținerea autonomiei, prin scăderea limitări performanțelor fizice și
psihice,
-înbunătățirea circulației,
-reeducarea respirației,
-combaterea tendințelor corporale greșite și nu în ultim rând,
dezvoltarea capacități de relaxare.
2. Tratamentul prin hidro-termoterapie (tehnică, efecte): În
tratamentul cu hidroterapie la bolnavi cu Parkinson, se recomandă:
1.Baia simplă, este o procedură care se execută cu apă simplă la
temperatura de 36-37 grade C,
Întro cadă obișnuită cu o durată de 15-30-60 minute, încadrânduse în bai
generale sau a unei părți din organism.
În cadrul tehnici se folosesc manevre speciale care dau proceduri cu un
caracter deosebit. Factorul activ în cursul acestei proceduri este factorul termic
și presiunea hidrostatică, are o acțiune antispastică sedativă generală.
2.Baie cu flori de mușețel sau mentă, se ia o cantitate de 500g-1000g
flori de mușețel sau 300g-500g flori de mentă, pentru pregătirea unei băi
complete. Se face infuzie întro cantitate de 3-5 litri de apă fierbinte, se
strecoară apoi este pus în apă băi care capătă culoarea ceaiului și miros plăcut.
Substanța aromată din baie are un efect sedativ asupra sistemului nervos.
Băile cu plante călduțe se fac la temperatura de 37 grade, durata de 10-
15 minute, având un efect trofic se previn contracturile.

12
3.Baia kinetoterapeutica, este o baie caldă la care se asociază mișcări în toate
articulațiile bolnavului. Mișcarea în apă reprezintă un important mijloc de
recuperare.
Tehnica de aplicare, se efectuează întro cadă sub forma de treflă (250 I) care se
umple ¾ cu apă la temperatura de 36-38 grade. Bolnavul este invitat să se
așeze în cadă timp de 5 minute, este lăsat liniștit să se obișnuiască cu
ambianța. După aceea tehnicianul execută sub apă la toate articulațiile
pacientului în mod pasiv toate mișcarile posibile timp de 5 minute, începând
de la articulațiile interfalangiene (flexie, extensie, pronație, supinație),
articulațiile metatarso-falangiene (flexie, extensie, pronație, supinație,
circumducție), articulația gleznei (flexie, extensie, pronație, supinație,
circumducție), articulația genunchiului (flexie, extensie), articulația șoldului
(flexia coapsei pe bazin, extensie, abducție, adducție, circumducție), coloana
lombara (flexie, extensie, flexie laterală stângă și dreapta, circumducție).
Pacientul este lăsat puțin în repaus după care este invitat să repete singur
mișcarile arătate de tehnician. Durata băi este de 20-30 minute, după care
bolnavul este șters și lăsat să se odihnească. Modul de acțiune este factorul
termic și cel mecanic. Mobilizarea în apă este mai puțin dureroasă din cauza
relaxări musculare care se produce sub influiența apei calde și pierderea
greutăți corpului , conform legi lui Arhimede. Importanța mișcări pasive este
esențială în recuperare mai ales în stres psihic pentru că pacientul înțelege că
articulația este funcțională și recuperarea este posibilă.
3. Tratamentul prin electroterapie (tehnică, efecte): Terapia
musculaturi spastice, principiul metodei, în aplicarea a doua circuite de
excitație separate, dar sincronizate, fiecare cu câte doi electrozi. Una din
modalitațile cele mai cunoscute de aplicație utilizează circuitele rezultate din
cuplarea ”printrun” cablu special -aparatelor RS10 și RS12 (TUR-RDG).
Metoda a fost perfecționată prin construirea aparatului TUR RS21, care
permite utilizarea combinată a 3-4 circuite separate.
Stimulul se realizează prin impulsuri de formă dreptunghiulară, având durata
de 0,2-0,5 ms și fregvența de 0,7-1 Kz. Între primul și al doilea circuit de
excitație se realizează un decalaj de timp, de 100-300ms. Astfel, se stimulează
mai multe grupe musculare, deobicei antagoniste, cu intensitate crescândă,
până la apariția unor contracții (secuse) musculare puternice. Rezultă o
excitație alternată ritmic a acestor mușchi (agoniști-antagoniști),cu întârzierea
indicată între cele două circuite excitatori. Principiul de acțiune al acestei
metode este expus în cele ce urmează.
Printrun efect de inhibiție a motoneuronilor, mușchilor spastici, se induce un
efect de relaxare vizând musculatura spastica tratată. Excitoterapia electrică a
mușchilor se adresează receptorilor contractili și aparatului GOLGI.
13
 Impulsurile aferente ce sosesc la măduva spinări de la proprioceptori excitați,
declanșează efecte de inhibiție a musculaturi spastice, respectiv efecte de
stimulare a antagoniștilor corespunzători. Concomitent, antagoniști
musculaturi spastice-deobicei hipotoni-își îmbunătățesc tonusul (pe baza
principiului intervenție reciproce-SHERRINGTON).
Ambele efecte contribuie la obținerea unei coordonări a mișcarilor, evidențiată
printro mai bună corelare funcțională a antagoniștilor și agoniștilor. Prin
această excitație repetitivă se transmit informați motori și centrului motor
supraspinal, care a pierdut capacitatea de ȘprogramareȘ optimă (coordonare a
desfășurari mișcari și prin stimularea realizată de aplicarea excitantului
electric, acesta va primi din nou „informațiile” motori necesare.
Efectul de relaxare a mușchilor spastici se menține la început, de obicei numai
24-48 ore, dar prin repetarea aplicațiilor se pot obține relaxări de durată mai
lungă (3-4 săptămâni), facilitânduse astfel instituirea programelor de
kinetoterapie și ggimnastica corespunzătoare. Hufschmidt a menționat și
obținerea unor efecte analgetice. Trebuie să menționam însă că, dacă bazele
teoretice ale acestui succes terapeutic au fost astfel puse, multe date sunt încă
ipotetice și mai există câmp suficient pentru noi explicați neurofiziologice, în
scopul perfecționări metodei, pentru îmbunătățirea rezultatelor obținute.
Considerăm important faptul că rezultatele favorabile ale metodei preconizate
și aplicate de Hufschmidt au fost confirmate și de alți autori, ca Feldkamp,
Guguldenring, Hentschel, Jacobi, iar Edel și colaborarea au reluato și aplicato
cu succes în tratamentul paraliziilor spastice centrale.

4.Tratamentul prin masaj.

a) descrierea anatomică a zonei afectate
b) tehnica masajului
c) efectele fiziologice ale masajului

a) descrierea anatomică a zonei afectate.

1.Oasele.
-Oasele centuri scapulare: clavicula și scapula,
-Scheletul brațului: humerus, os lung pereche ce se articulează proximal cu
scapula și distal cu oasele antebrațului.
-Scheletul antebrațului: radius și cubitus. Radiusul este singurul os mobil al
antebrațului, este situat pe partea laterală a antebrațului. Cubitus este osul fix
al antebrațului, este situat pe partea medială a antebrațului.
-Scheletul mâini:
*-carpul, este alcătuit din 8 oase mici de forma cuboidă, aceste oase sunt
dispuse în două rânduri: rândul superior (scafoidul, semilunarul, piramidalul,
pisiformul), rândul inferior (trapezul, trapezoidul, osul mare, osul cu cârlig).
Aceste oase se articulează cu cele 5 oase metacarpiene.
14
 *-metacarpul, format din cinci oase metacarpiene care de fapt formează
scheletul palmei. Cele 5 oase sunt numerotate de la 1 la 5, începând cu degetul
mare (police, degetul 1) până la degetul mic (auricular, degetul 5). Epifiza
oaselor metacarpiene se articulează cu primele falange numite falange
proximale.
-Falangele, formează scheletul degetelor. Cu excepția degetului mare care are
2 falange, toate celelalte au cate 3 falange. Prima falangă care se articulează cu
oasele metacarpiene se numește falanga proximală, a doua se numeste falangă
medie, iar a treia este falangă distală.
2.Mușchii.
-Centura scapulară:
*-lateral, mușchiul deltoid și spina scapului,
*-ventral, mușchiul marele și micul pectoral,
*-dorsal, mușchiul supraspinos, mușchiul intraspinos, mușchiul marele rotund,
mușchiul subscapular.
-Mușchii brațului:
*-grupul flexor, mușchiul brahial, mușchiul bicepsul brahial,
*-grupul extensor, mușchiul tricepsul brahial, mușchiul coracobrahial.
-Mușchii antebrațului:
*-anterior, mușchiul rotundul pronator, mușchiul flexor radial al carpului,
mușchiul flexor ulnar, mușchiul flexor superficial al degetelor, mușchiul flexor
profund al degetelor, mușchiul flexor lung al policelui și pătratul pronator,
*-posterior, mușchiul extensor al degetelor, mușchiul al degetului mic,
mușchiul extensor lunar al carpului, mușchiul anconeu, mușchiul abductor
lung al policelui, mușchiul extensor scurt al policelui, mușchiul extensor al
indexului,
(-lateral, mușchiul brahoradial, mușchiu lungul extensor al carpului, mușchiul
scurt extensor radial și supinator.
-Mușchii mâini:
-mușchii eminenței tenare, mușchiul scurt aduptor al policelui, mușchiul
opozant scurt flexor al policelui,
-mușchii eminenței ipotenare, mușchiul palmar scurt, mușchiul flexor scurt al
degetului mic, mușchiul abductor al degetului mic, mușchiul opozant al
degetului mic.
3.Inervația: nervul subscapular, nervu micul axilar, nervul circumflex, nervul
musculocutanat, ramurile suprascapular, nervul radial.
4.Vascularizația: artera cervicală profundă, artera toracică superioară, artera
toracoacromială, artera subscapulară, arterele flexe humerale, artera brahială, artera
colaterală, artera interosoasă comună, arterele digitale comune și arterele
metacarpiene.
b) tehnica masajului. (Membrele Superioare).
Definiție: prin noțiunea de masaj se înțelege o serie de manipulații manuale
aplicate sistematic pe suprafața organismului în scop terapeutic sau profilactic.
Masajul cu ajutorul mâinilor constă întro serie de manevre de masaj ca:
-netezire sau efleuraj,
15
-framântare sau petrisaj,
-geluire,
-fricțiune,
-stoarcere,
-batere sau tapotament,
-scuturare sau lovire ușoară,
-vibrație sau trepidație.
1.Masajul degetelor și mâini, Pacientul este așezat pe marginea banchetei sau pe un
scaun.
Masajul degetelor se face începând cu netezirea cu două degete, între police și
indexul maseurului, apoi continuând cu presiuni, frământare, eventual sub formă
de măngăluire, fricțiuni pe articulațiile metacarpofalangiene și interfalangiene.
Totdeauna masajul se execută de la vârful degetelor către rădăcina lor. Masajul
regiuni dorsale a mâini se începe cu netezirea, se pornește de la articulațiile
metacarpofalangiene și se continuă în sus, spre pumn și chiar antebraț. Se
efectuează apoi frământarea musculaturi tenare și hipotenare, prin stoarcere între
police și indexul maseurului. Se trece apoi la masarea spațiilor interosoase, care se
poate face cu un singur deget sau bimanual prin presiuni în ambele direcții.
2.Masajul palmei, se adresează celor trei regiuni ale ei: eminența tenara, eminența
hipotenara și bureletul digitopalmar. Masajul eminenței tenare, formată din mușchii
care se inseră pe prima falangă a policelui, se face prin presiuni cu degetul mare.
Eminența hipotenara, formată din 4 mușchi, se masează ca și eminența tenara, se
poate aplica și petrisajul prin ciupire. Regiunea mijlocie a mâini, din cauza
aponevrozei puternice a palmei, face dificil masajul, se aplică aici neteziri mai
energice și frământare prin apăsari puternice și mobilizări ale tendoanelor.
3.Masajul pumnului, regiuni anterioare a pumnului se face în general cu ajutorul
policelui, care urmează relieful tendoanelor de jos în sus. Dinafară-înăuntru, pe
fata anterioară a pumnului, maseurul întâlnește urmatoarele formațiuni: tendonul
lungului supinator, artera și venele radiale, tendoanele marelui și micului palmar,
nervul median, tendoanele flexorilor superficiali și profund, artera și vena cubitală,
însoțite de nervul cubital, apoi tendonul cubitalului anterior. Masajul regiuni
posterioare se începe cu netezirea, cu degetul mare, urmat de fricțiunea articulației
radio-carpiană.
4.Masajul antebrațului, se începe cu netezirea, se fac alunecări lungi și lente
executate cu ambele mâini simultan, plecând de la nivelul pumnului, netezând
antebrațul pe toate fețele urcând până la cot. Se fac alunecări scurte și repezi,
executate cu ambele mâini alternativ (mână pe sub mână) pe toată lungimea
antebrațului. Fricțiunea se efectuează cu degetele mari de la ambele mâini, se face
o mișcare continuă pe toată lungimea antebrațului, ținând degetele apropiate unul
lângă altul sau unul sub altul pentru a da mai mare profunzime mișcari. Pe partea
cărnoasa și pe tendoane se fac mișcari circulare folosind degetele sau podurile
palmelor. Frământaatul se poate executa în brațară, șerpuit și în cută. Masajul se
încheie cu o netezire ușoară.
5.Masajul brațului, antebrațul sprijinit pe umăr, vom face neteziri pe triceps, biceps
și jumătatea proximală a antebrațului și netezirile de bază ale umărului. Vom face
16
frământarea cu o mână și cu doua mâini contra timpul bicepsului și tricepsului,
vom continua cu geluirea pe traseele specifice în masajul brațului pe spațiile
intramusculare, veul deltoidian și triceps, continuăm cu fricțiunea pe aceiași
direcție. Vom insista cu manevrele specifice brațului cu cernutul și rulatul. Dacă
avem o musculatură flască vom insista cu ciupitul între fiecare manevră sau fiecare
netezire. Baterea se face cu partea cubitală a degetelor cu o singură mână transvers
fibrelor musculare. După netezirile de final vom trece la masajul specific cotului.
6.Masajul cotului, vom începe cu partea posterioară a acestuia și punem mâna
pacientului în șold, începem netezirea în jurul olecranului cu ambele police, până
la partea inferioară după care ne întoarcem ocolind epicondilii până la plica
cotului, pe acelaș traseu facem fricțiune, deget peste deget ținând contra priză cu
cealaltă mână, asociem apoi fricțiunea cu vibrații.ÎIntoarcem mână în supinație
rezemândo pe pieptul nostru, asezând celelalte 4 degete pe olecraniu și cu ambele
police pornim de la jumătatea articulației și facem netezirea plici către epicondili,
apoi facem fricțiunea cu vibrați.
7.Masajul umărului, începem netezirea cu două mâini cu vârful policelui în veul
deltoidian alunecând în sus până la acromion o mână coboară în față, îmbracând
pectoralul și cealaltă coboară, îmbracând omoplatul. Se poate executa și invers.
Netezirea pe supraspinos cu două degete de la acromion spre coloana vertebrală, se
așează mână pe mână cu partea cubitală pe veul deltoidian alunecăm în sus până la
acromion, apoi o mână alunecă coborând în față (cuprinde pectoralul), iar cealaltă
pe omoplat, apoi până la poziția sa inițială.
-Netezirea în articulație, răsucim mâna pacientului la spate cu o mână o ținem cât
mai sus și netezim de sus în jos pătruzând cât mai profund. Ducem mâna
pacientului pe umărul celalalt, împingând cotul spre acesta, și cu mâna cealaltă, cu
partea cubitală facem o netezire profundă de la acromion la axilă. Punem mâna
pacientului în șold, cu partea cubitală a ambelor mâini de o parte și de alta netezim
de la acromion până la axilă. După netezire trecem la frământare, începem cu
partea posterioară pe două trei linii pe omoplat, de jos în sus, de la margine catre
coloana vertebrală, apoi vom masa pe orizontală până la acromion pe supraspinos.
Trecem la partea anterioară vom masa pe două trei linii mușchii pectorali , apoi
trecem la masarea deltoidă posterioară, anterioară și laterală intercalăm cu neteziri
între frământările cu o mână, cu două și contra timp. Geluirea o facem
subclavicular (la bărbați și intracostal) pe omoplat, în jurul omoplatului și a spinei
pe veul deltoidian și fașciculele acestuia. Fricțiunea în axilă o vom executa cu cele
patru degete de la ambele mâini pe umăr și policele în axilă sau cu o mână ținem
contra priză pe acromion, iar vârful degetelor de la mâna cealaltă masează în axilă
cu fricțiuni ușoare. Tapotamentul se face pe toate cele trei regiuni, mușchii
transversali și pe fibrele musculare. Terminăm cu vibrațiile și netezirile de final.
c) efectele fiziologice ale masajului. Efectele masajului sunt:
1.Acțiune sedativă asupra:
-durerilor de tip nevralgic,
-durerilor musculare și articulare,
Acțiunea sedativă se obține prin manevre ușoare, lente care stimulează repetat
extraceptori și proprioceptori existenți.
17
2.Acțiunea hiperemiantă locală se manifestă prin încălzirea și înroșirea
tegumentului asupra căruia se exercită masajul, această ațtiune se exercită prin
manevre mai energice care comprimă alternativ vasele sangvine.
3.Îndepărtarea lichidelor de stază cu accelerarea proceselor de resopție în zona
masată. Masajul permite înlăturarea lichidelor de stază. Acest efect este benefic la
persoane cu insuficiență venoasă periferică și apare după manevre profunde care
conduc lichidul de stază de la periferie spre centru.
4.Efecte generale: creșterea metabolismului bazal stimulează funcțiile aparatului
respirator și circulator, influientează favorabil starea generală a organismului,
îmbunătățește somnul, îndepărtează oboseală musculară.
Toate aceste efecte generale se explică prin acțiunea masajului asupra pieli care
este un organ bine vascularizat și mai ales bogat inervat.
Efectele fiziologice, ce-a mai importantă acțiune fiziologică a masajului este
reprezentată de mecanismul reflex asupra organelor interne. Aceasta se explică prin
stimulii care pleacă prin exteroceptori și proprioceptori, care simt diferite
intensități pe cale aferentă către sistemul nervos central, iar de acolo pe cale
aferentă, ajung la organele interne aflate în suferință. Toate acțiunile care se petrec
la exteriorul corpului ajung și la distanță (la organele interne). Fiecare organ se
manifestă prin senzați dureroase pe tegument, deci fiecarui organ îi corespunde la
exterior o zonă cutanată reflexogenă sau metaferică, care trebuie cunoscută de
maseur pentru a ști să acționeze cu manevre specifice pentru organele interne. Un
alt mecanism al masajului este acțiunea mecanică produsă de manevrele mai dure
ca frământarea: contratimpul, măngăluirea, rulatul, ciupitul, tapotamentul care se
face transversal pe fibrele musculare ceea ce duce la tonifierea musculaturi,
îmbunătățirea funcției și forței musculare care participă la mișcarea întro
articulație. Prin această acțiune mecanică, lichidele interstitiale în exces din
mușchi, se resorb în sânge pentru a fi eliminate de organele excretoare;
îmbunătățește activitatea circulației sângelui care duce la mutația elementelor
anatomice din întregul organism și odată cu aceasta reducerea activitați inimi.

5. Kinetoterapia-tehnici de mobilizare, programe de exerciții

recuperatorii: În cazul boli Parkinson, kinetoterapia are scopul de a le reda
pacienților suplețea mișcărilor, combatând rigiditatea și întârziand evoluția
afecțiuni. Exercițiile kinetoterapeutice sunt alese în funcție de posibilitățile fizice
ale pacienților, fiind evitată oboseala care iar accentua acestuia rigiditatea și
tremurăturile. Specialiști recomandă că atât înaintea cât și după ședințele de
kinetoterapie bolnavul să beneficieze de un masaj de relaxare, acesta având scopul
de a-i induce starea de bine, dar și de a stimula mișcările ulterioare. Recuperarea
medicală prin kinetoterapie include exerciți fizice și gimnastica, refacerea
echilibrului postural, dar și reeducarea funcțională. Prin kinetoterapie se menține
ridicat tonusul muscular, dar și suplețea articulațiilor, deasemenea se îmbunătățește
circulația sangvină și respirația, se corectează tulburările de mers și postura, se
controlează stabilitatea și coordonarea mișcărilor. Tehnicile și mijloacele folosite în
kinetoterapie pentru recuperarea medicală a bolnavilor de Parkinson sunt diverse:
-exerciții de încălzire și de echilibru și coordonare,
18
-exerciții de mobilitate,
-posturări și exerciții de mimică,
-gimnastica respiratorie și exerciții cu diverse obiecte,
-terapie de grup și hidrokinetoterapie,
1.Exercițiile de încălzire, au rolul de-ai permite bolnavului de Parkinson să facă
anumite mișcări, ca mersul înainte și înapoi în echilibru, ori mișcări de relaxarea
umerilor și șolduri.
2.Exercițiile de mobilitate și coordonare practicate în timpul ședintelor de
kinetoterapie sunt progresive ca intensitate, fiind asociate cu mișcări ritmice și
alternative, pentru o cât mai bună stimulare a coordonări. Mersul pe loc cu
coordonarea mișcări braț-picior, mersul cu un obiect în mână (mutarea acestuia în
ritmul de deplasare, dintro mână în alta), ori exerciți cu mingea sunt câteva dintre
tehnicile prin care kinetoterapeuții reușesc să îmbunătățească mobilitatea
bolnavilor de Parkinson.
3.Exercițiile de echilibru efectuate în cadrul ședintelor de recuperare medicală
includ exerciții de mobilizare a capului și trunchiului, mersul printre obstacole,
exerciții de mobilitate articulară, exerciții de coordonare. Acest tip de exerciții sunt
făcute în funcție de gradul de dificultate, ele începând cu mișcări simple de mers cu
un picior iînaintea celuilalt și sfârșind prin exerciți de mers peste obstacole.
4.O atenție deosebită este acordată, în cadrul ședințelor de recuperare, exercițiilor
destinate mobilității gleznelor. Pentru un echilibru cât mai bun și o coordonare a
mișcărilor, gleznele trebuie să fie cât mai mobile. Sedințele de kinetoterapie includ
numeroase exerciți pentru glezne, pentru eficiență acestea trebuind să fie executate
întrun ritm cât mai lent. Exercițiile sunt benefice pentru refacerea funcționalități
articulare, relaxarea și stimularea musculaturii.
5.Recuperarea medicală a bolnavilor cu Parkinson include și exercițiile de mimică,
în cadrul cărora sunt lucrați mușchii faciali. Pacientul face exerciții de strângerea
dinților, ridicarea și coborârea frunți, deplasarea guri spre stânga sau dreaptă,
unflarea obrajilor alternativ ori strâmbarea.
Program de recuperare:
A.Exerciții de încălzire, aceste exerciții permit pacientului perceperea propriului
organism, până când va fi în gradul de a face anumite mișcari:
-anteversia și retroversia bazinului (mers înainte și înapoi),
-mișcari de ”eliberare” a umerilor, șoldurilor, etc...
1.Decubit dorsal, anteversia și retroversia bazinului cu inspir-expir.
2.Decubit dorsal, cu genunchii flectați și palmele așezate una pe torace, iar cealaltă
pe abdomen; inspirație cu ridicarea abdomenului – expirație cu retractarea lui.
3.Decubit dorsal, genunchii flectați, membrele superioare flectate la 180g, se fac
înclinări laterale ale genunchilor, cu rotarea capului în direcția opusă înclinări, se
repetă de 10-20 ori.
4.Decubit dorsal, genunchii flectați, membrele superioare pe lângă corp, se ridică
bazinul și se duce călcâiul pe genunchiul opus (expir) se revine în poziția inițială
cu inspir.
5.În șezând, cu bastonul la nivelul omoplaților, se fac extensi (inspir) și flexi ale
membrelor superioare (expir).
19
6.În șezând, cu bastonul la nivelul umerilor, se face extensia membrelor superioare
(inspir) și flexia lor la nivelul omoplaților (expir), din nou extensie (inspir) și flexie
până la nivelul coapselor.
7.În șezând, cu bastonul la nivelul omoplaților, se fac abducți și adducți ale
membrelor superioare și rotații ale capului pe direcția de mișcare, se repetă de 10-
20 ori fiecare mișcare.
8.În ortostatism, cu membrele superioare abduse, se flectează genunchiul drept și
se atinge cu mâna stângă, se revine la poziția inițiala și se repetă cu celelalte
membre.
B.Exerciții pentru mobilitate și coordonare, se folosesc exerciții de mobilizare
globală, asociate cu mișcări alternative și ritmice, pentru a stimula coordonarea
pacientului. Se începe cu exerciții simple, crescânduse gradual dificultatea:
-exerciții de mers pe loc (evidențiându-se asfel, alternanța între mâini și picioare),
-exerciții de coordonare cu mingea. La aceste exerciții, mingea este folosită pentru
a marca etapele de corectare a posturi, succesiunea fiind următoarea: decubit
ventral, pe genunchii „cavaler-servant” , ortostatism.
1.Decubit dorsal, flexia genunchilor la piept, ajutându-ne cu membrele superioare.
2.Decubit dorsal, cu genunchii flectați, se face abducția genunchilor, cu fețele
plantare alipite.
3.Mers pe loc cu coordonarea mișcărilor picior –braț.
4.Mers, cu un obiect în mână, mutarea obiectului dintro mână în alta în ritmul
pașilor.
C.Exerciții de echilibru, reacții de echilibru sunt constant solicitate, atât în situații
statice, cât și dinamice. Echilibru este consolidat, atât prin mijloace specifice, de
stimuli (exerciții de imobilizare a capului și trunchi produc modificarea centrului
de gravitație), cât și cu ajutorul altor factori, cum ar fi:
-coordonarea,
-mobilitatea articulară,
-rapiditatea și precizia (exerciții cu mingea),
-orientarea în spațiu întro activitate dinamică (mersul printre obstacole),
-propriocepția.
Exercițiile de echilibru se fac în ordinea lor de dificultate, astfel:
1.Mersul cu un picior înaintea celuilalt.
2.Mersul lateral.
3.Mersul lateral cu pași încrucișați.
4.Mersul peste obstacole.
D.Exerciții pentru mobilitatea gleznei, greutatea corporală este transmisă la nivelul
picioarelor, prin intermediul gleznei. Pentru că, greutatea corporală să fie
distribuită echilibrat, gleznele trebuie să fie mobile pentru a se adapta în mod
eficient. Exerciții pentru mobilitatea gleznei sunt numeroase, dar ceea ce le face
eficiente sunt modalitățile de execuție: lent și ritmat. Primele exerciții vor servi la
ameliorarea funcționalități articulare, următoarele, la relaxarea musculaturi
plantare și stimularea la maxim, a capacității proprioceptive a piciorului atât în
statică cât și în dinamica.

20
1.În șezând, cu genunchii și picioarele unite, se ridică vârfurile picioarelor, se
coboară talpa pe sol, se ridică călcâiele și se revine pe sol. Se continuă până la
deschizătura maximă a membrelor inferioare, revenindu-se apoi în poziția inițială.
2.Din ortostatism, ridicări pe vârfuri.
E.Exerciții de mimică, aceste exerciții au o mare importanță majoră pentru viața
relațională a pacientului. Se vor exersa toți mușchii faciali, deoarece servesc la
exprimarea emoțiilor, astfel:
-exerciții de ridicarea frunți, strângerea ochilor, arătarea dinților, strâmbarea
nasului, zămbete, unflarea obrajilor alternativ, deplasarea limbei pe arcadele
dentare, deplasarea guri la dreapta și la stânga, bezele.
6. Terapia ocupațională: Ajută pacienții cu Parkinson să-și
îmbunătățească capacitatea de a îndeplini sarcinile lor zilnice. Intervenția constă în
asistarea pacienților în dezvoltarea unei rutine în autoîngrijire, ținând cont de
limitările mobilitați funcționale, încurajarea pacienților să mențină maximul
funcțional în activitățiile zilnice pentru cât mai mult timp posibil, învățarea de
tehnici adaptative pentru a reduce tremorul. Abilitățiile funcționale sunt
îmbunătățiite odată ce prima doză de medicamente a fost absorbita. De aceea este
bine ca după administrarea medicamentelor să se înceapă activitățile, pacienții
raportând ddoar durata îmbrăcatului între 30 minute și 2 ore. Este împortant de
știut și luat în considerare în procesul de evaluare a activităților de autoîngrijire ca
durată prea mare de timp a acestor activități poate cauza o oboseală mare pentru
pacient, ce va duce la imposibilitatea efectuări ulterioare a activităților legate de
muncă (sfera productivă) sau a celor de relaxare. Cu toate acestea uni pacienți
preferă să efectueze independent și fără ajutoare aceste activități, în timp ce alți
acceptă introducerea de instrumente care să le faciliteze activitățile și să le
conserve energia.
1.Îmbrăcatul, recomandări:
-efectuarea unor exerciții simple înaintea începeri acestor activități, pentru
încălzirea musculaturi,
-alocarea de suficient timp, grăbirea poate cauza stres și frustrare și poate încetini
activitatea,
-concentrarea doar asupra acestor activități, evitând distragerea de sunete sau
conversați,
-poziția recomandată este șezând pe un scaun, pentru a evita pierderea echilibrului
și căderea,
-pregătirea hainelor în ordinea în care vor fi îmbrăcate,
-sunt indicate haine cu puțini nasturi sau fermoare dificil de închis,
-sunt indicați pantaloni cu bandă elastică, mai ușor de pus decât cei cu nasturi sau
fermuar,
-folosirea unui instrument ajutător pentru punerea-scoaterea pantofilor și șosetelor,
-utilizarea șosetelor antiderapante, pentru a preveni căderile,
-utilizarea pantofilor cu închidere elastică sau clape cu velcro.
2.Alimentarea, recomandări: activitățile sunt lente, persoanele fac dezordine și
aceste lucruri pot duce la pierderea interesului pacienților cu Parkinson dea

21
participa la mese împreuna cu familia și retragerea din activitățile sociale care
implică mâncat și baut,
-adoptarea unei poziți comode, în șezând și un iluminat adegvat,
-farfuri cu o margine ridicată, pentru ca mâncarea să nu iasă din farfurie,
-folosirea unei căni acoperite cu cioc, pentru evitarea vărsări conținutului lichid
datorită tremurului,
-paie lungi de plastic fixate pe cană sau pahar dacă pacientul nu poate ține cana-
paharul datorită slăbiciuni sau tremorului,
-pahare speciale, decupate, pentru cei cu limitare a mobilitați gâtului,
-utilizarea unei furculițe-cuțit, ca tacâm unic, pentru cei cu afectarea coordonări,
-tacâmuri confecționate din materiale mai grele sau folosirea unor suporturi mai
grele și îngroșate în care se introduc tacâmurile, pentru a crește stabilitatea,
-folosirea unor dispozitive speciale pentru deschiderea borcanelor sau a cutiilor de
conserve.
3.Toaletarea personala, recomandări:
-existența unei lumini de supraveghere noaptea în baie, pentru a facilita accesul și a
evita căderile,
-cada sau cabina de duș ar trebui să aive cel puțin două mânere pe care persoana să
se țină când intră-iese de la duș,
-existența unei bănci de transfer în cadă sau a unui scaun cu spătar, ale care
picioare sunt îmbracate în dopuri de cauciuc antiderapante, pe care să stea,
-să folosească un duș mobil cu furtun flexibil și capăt cu mâner,
-săpunul solid să fie introdus întrun ciorap de nailon și legată partea cealaltă a
ciorapului de bara de sprijin,
-folosirea unor rubinete cu manetă, mai ușor de manevrat ca cele cu filet,
-bureții sau periile cu mâner lung sau încurbat îi ajută pe cei cu limitarea
mobilitații,
-un cadru comod ușurează așezatul și ridicatul de pe toaletă,
-când se spală pe dinți, se bărbierește sau se piaptănă să o facă din poziția șezând,
pentru a evita riscul de cădere,
-sunt indicate periuțele de dinți și aparatele de ras electrice,
-aparatul de ras sau periuțele de dinți pot fi inserate în suporturi mai grele pentru
stabilitate,
Terapia ocupationala nu vindecă boala Parkinson, dar prin îmbunătățirea
abilităților pacienților, prin împărtășirea unor modalități noi de a rezolva sarcinile,
prin prescrierea unor echipamente adaptate, ajută pacienți să-și desfășoare
activitățile zilnice cu mai mare ușurința, contribuie la menținerea independenței
funcționale și crește satisfacția și stima de sine a acestor pacienți.
7. Tratamentul balneologic (ape minerale, nămoluri, stațiuni
balneo-climaterice indicate): stațiunile de tratament pentru aceste afecțiuni sunt
recomandate de către medicul specialist cu prescripția necesară. Enumeram
stațiunile de tratament folositoare pentru boala Parkinson:
-Băile Felix, sunt băi oligo-metalice slab mineralizate și radio-ionice,
-Băile Herculane, Pucioasa, Vulcana, sunt băi termale și sulfuroase,
-Govora, sunt băi sulfuroase, iodate și sărate (nămol silicos și iodat),
22
-Bazna, sunt băi iodate și sărate,
-Sovata, Amara, sunt băi sărate cu nămoluri de lacuri sărate,
-Litoralul, Eforie și Techirghiol, sunt băi sărate și nămol sapropelic. În stațiunile de
tratament se aplică o gamă largă de proceduri balneofizioterapeutice. Pe lângă
aceste proceduri cel mai important factor îl constituie climatoterapia ce are un
deosebit rol asupra psihicului bolnavului.
Reeducarea și readaptarea la viața cotidiană presupune însoțirea de către
deficientul neuromotor a tuturor deprinderilor motrice, pe care viața cotidiană le
reclamă.

23
 BIBLIOGRAFIE

1. Compendiu de reumatologie – Eugen Popescu, Editura Tehnică,

2002
2. Tratat de medicină internă – Radu Păun, Editura Medicală, 1999
3. Tratat de medicină internă – Leonida Gherasim, 1995
4. Principiile medicinii interne – Harrison, Editura Teora, 2001
5. Tratat de neurologie – Constantin C. Arseni, Editura Medicală, 1979
6. Fiziokinetoterapie şi recuperare medicală – Kiss Iaroslav, Editura
Medicală, 2007
7. Kinetologie profilactică, terapeutică şi de recuperare, Sbenghe
Tudor, Editura Medicală, 1987
8. Recuperare medicală a sechelelor posttraumatice ale membrelor –
Sbenghe Tudor, Editura Medicală, 1981
9. Kineziologie, ştiinţa mişcării – Sbenghe Tudor, Editura Medicală,
2002
10. Balneofizioterapie - Dinculescu Traian, Editura Medicală, 1963
11. Electroterapie – Andrei Rădulescu, Editura Medicală, 2005
12. Patologia aparatului locomotor, vol. I – Dinu M. Antonescu, Editura
Medicală, 2005
13. Patologia aparatului locomotor, vol. II - Dinu M. Antonescu, Editura
Medicală, 2005
14. Tehnica masajului terapeutic – Diaconu Anghel, Editura Medicală,
2008
15. Esenţialul în reumatologie – Ruxandra Ionescu, Editura Medicală
Amaltea, 2006
16. Ghidurile de diagnostic şi tratament în neurologie – Ovidiu
Băjenaru, Editura Medicală Amaltea, 2012

24