Sunteți pe pagina 1din 9

41.

Spondilita anchilozanta
Definitie : boala inflamatorie cronica cu evolutie progresiva manifestata
prin durere cu caracter inflamator la nivelul articulatiilor sacroiliace,
coloanei vertebrale si tesuturilor adiacente. Evolueaza spre anchiloza
coloanei vertebrale
Exista si o forma periferica la nivelul articulatiilor mobile la nivelul
membrelor.
Face parte din grupul spondilartropatiilor (din care mai fac parte sdr
Reiter, artrita reactiva, artrita psoriazica, artrita acuta cu boala Chron sau
colita ulceroasa, spondilartropatia nediferentiata, spondilartrita cronica
juvenila)
Afecteaza preponderent barbatii (sex ratio B/F 3/1) tineri 20-40 ani ;
antecedentele familiale sunt factor de risc pentru boala
Etiopatogenie : in etiopatogenie este implicat antigenul HLA B27
(glicoproteina prezenta pe suprafata nucleotidelor) prezent la 90-95% din
pacienti. Se vehiculeaza si rolul intestinului in patogenia bolii, dovada
modificariile inflamatorii si intestinale la pacientul cu SA

Leziunea fiziopatogenica principala este entezita (enteza este


locul de insertie pe os al ligamentului, tendoanelor, capsulei articulare)
nivelul entezei se produce inflamatia = entezita – edem si infiltrat
inflamator : limfocite, plasmocite, PMN  proliferare fibroblastica 
fibroza  calcificare osificarea entezelor si tesuturilor din jur = spiculi
ososi
Entezitele : la nivel vertebral si extravertebral : pelvis, calcaneu ;
la nivel vertebral : in zona de insertie a discului fibros
intravertebralerodarea marginilor corpului vertebralvertebre patrate ;
la nivelul inelelor fibroase inflamate se formeaza punti osoase
intervertebrale numite sindesmofite
Leziunile erozive si inflamatorii de la nivelul entezelor  osificare 
spiculi ososi : calcaneu, creasta iliaca, trohanter mare, tuberozitati
ischiadice
Articulatiile SI sunt afectate precoce.
Coloana vertebrala : sunt afectate articulatiile interapofizare,
costovertebrale, intervertebrale ; sunt afectate artic manubriosternala si
simfiza pubiana
Proliferarea sinoviala- apare sinovita inflamatorie (in articulatiile
periferice, dar fara panus articular / Dg diferential cu PR = Proliferarea
sinoviala + fibroza capsulei articulare + anchiloza osoasa.
Afectari extraarticulare : uveita acuta, afectare de valve aortice,
radacina aortei , lobul superior pulmonar ; colon si valva ileocecala ;
renal (nefropatia cu Ig A)
Tabloul clinic
1. modificarile scheletale
-durere lombara si/sau fesiera – cu caracter inflamator : debut
insidios, prezenta de cel putin 3 luni, recidivanta, apare in repaus si in
partea a 2-a a noptii, trezeste bolnavul din somn, se amelioreaza cu
efortul , este agravata de repausul prelungit, se amelioreaza la admin
de AINS, redoare matinala chiar si de 3 ore
 sacroileita – cea mai frecventa durere cu caracter inflamator la
nivelul articulatiei sacroiliace,
 durere inflamatorie coloana lombara, jonctiunea dorso—lombara,
coloana cervicala
 apar sindesmofitele : cu sudarea vertebrelor urmata de disparitia
durerilor odata cu disparitia mobilitatii  accentuarea cifozei
dorsale pozitia schiorului ;
 artrite periferice asimetrice : umar, sold, genunchi, calcaneu.
 afectarea centurilor : in debutul precoce al spondilitei
anchilozante juvenile
 talalgii : entezita, tendinita achileana, fasciita plantara
 durere toracica la tuse sau inspir profund, limitarea miscarilor
respiratorii : afectarile artic. costovertebrale, manubriosternale,
costosternale
 tendinita achiliana : durere la nivelul calcaneului accentuata de
urcarea unei pante
 degete in carnacior
 Pozitia spondiliticului : proiectie anterioara cervicala, accentuarea
cifozei dorsale, delordozare lombara, bascularea inainte a
bazinului si flexia soldurilor.
2. modificari extrascheletale :
a) oculare :irita sau iridociclita= uveita acuta anterioara ;este cea
mai frecventa (precipitate keratolitice) 20-25% din pacienti ;
frecvent afectare unilaterala, exista tendinta la recurente care poat
regresa spontan sau duce la cecitate
clinic manifestata prin dureri oculare,fotofobie, roseata,
hiperlacrimare
b) afectare pulmonara : fibroza pulmonara (in special lobul
superior) ;
sindrom ventilator restrictiv, dat de scaderea expansiunii cutiei
toracice prin procesele inflamatorii scheletale
c) cardiovascular : inflamatie aortica (aortita la nivelul valvei si
radacinei aortei)insuficienta AO
 tulburari de conducere (prin fibroza tes. de conducere),
crize Adams Stokes.
d) digestive : enterocolopatii inflamatorii
e) renale : glomerulonefrite cu Ig A, insuficienta renala cronica (prin
depunere de amiloid)
f) neurologice : sunt urmare a fracturilor pe o coloana rigida si
osteoporotica ( mai ales in zona cervicala , cu tetraplegie ) , a
subluxatiilor atlantoaxiale, a sd. de coada de cal ( durere,
anestezie in sa, tulburari sfincteriene si de potenta) ; poate apare
arahnoidita cronica
g) fracturi vertebrale
Examen obiectiv :
o durere la palpare
o limitarea mobilitatii coloanei vertebrale (IMA, IMS, ITA, IOcciput
Perete,I cirtometric, I Schober, IDS)
o manevre pozitive pe sacroiliace- reproduc durerea :
 Manevra Hertz : hiperextensia coapsei da durere in
sacroiliace
 Manevra Ericsen : presiune pe spina iliaca anterio-
superioara cu pacientul in decubit dorsal  indepartarea
versantiilor anteriori ai Sacro-iliacelor da durere
 Manevra Ilaus Coste : pacientul in decubit dorsal se
executa presiune cu pumnul pe artic SI, se produce
deplasare anterioara ce determina durere
 manevra Rotes Querol : ortostatism in sprijin unipodal, se
aplica presiune pe umarul opus  forfecarea SI det durere
 manevra Valkmann : decubit lateral, presiune pe creasta
iliaca  indepartarea posterioara determina durere.
Examen radiologic :RX bazin anteroposterioara : sacroileita bilaterala
, simetrica ; unilaterala nu exclude diagnosticul
Stadializare Rx a sacroileitei - 4 grade Criteriile New York :
 stadiul 0 : aspect normal
 stadiul 1 : aspect incert, greu de diferentiat de normal ;
aspect mai incetosat
 stadiul 2 :stergerea marginilor cu pseudolargirea spatiului
articular ( eroziuni subcondrale pe ambele versante)
 stadiul 3 : osteocondensare cu ingustarea spatiului
articular
 stadiul 4 : anchiloza osoasa cu disparitia spatiului
articular

RX coloana CDL : -vertebre patrate : prin eroziunea marginilor corpului


vertebral cu disparitia concavitatii ; discul intervertebral cu inaltime
pastrata
- rectitudine CDL
- sindesmofite : pe toata coloana ;
- coloana in bambus : tardiv, datorata prezentei sindesmofitelor,
anchilozei artic interapofizare, calcificarea ligamentelor interspinoase
- tardiv – pot aparea si fracturi vertebrale
- osificarea ligamentului longitudinal posterior : sina de tren.
- entezita : eroziuni cu osteoscleroza, bilateral simetric, spiculi
ososi : calcaneu, mare trohanter, ram ischiopubian, creasta iliaca
-osteoporoza
-coxita – bilateral simetric
-articulatii periferice afectate : diminuarea spatiului articular, osteofite
marginale, anchiloza
RMN, CT in stadiul precoce+/- scintigrafie
Examinare DXA
Paraclinic : in puseu inflamator, teste de inflamatie crescute VSH, PCR,
Fibrinogen, alpha globuline, anemie ; HLA B27 +, in 95% din cazuri ;
fosfataza alcalina crescuta (semnifica reactiile osoase care se petrec),
creatinfosfokinaza (CPK) crescuta.
Probe ventilatorii : modificate- disfunctie respiratorie restrictiva (DVR)
Criterii ASAS 2010
 Criteriile ASAS identifică spondilartrita (SA) forma axială atunci
când un pacient cu vârsta de sub 45
de ani se prezintă cu lombalgie care durează ≥ 3 luni şi se găseşte în
una dintre următoarele două
situaţii:
1. Prezintă sacroiliită documentată imagistic şi posedă ≥ 1
dintre următoarele
manifestări(vezi specificările):
a. Lombalgie inflamatoare
b. Artrită periferică
c. Entezită calcaneeană
d. Uveită
e. Dactilită
f. Psoriazis
g. Bolă inflamatoare intestinală
h. Răspuns bun la antiinflamatoare nesteroidiene
i. Antecedente familiale de spondilartrită
j. Fenotip HLA B27
k.Proteină C reactivă pozitivă
Specificaţii:
a.Identificată prin cel puţin 4 dintre următoarele 5 criterii:
debut sub vârsta de 45 de ani
debut insidios
ameliorare la mişcare
lipsă de ameliorare la repaus
durere nocturnă, care se ameliorează la ridicarea din pat
b. Sinovită activă diagnosticată de medic
c. Anamneză sau constatare obiectivă de sensibilitate la presiunea
inserţiei tendonului lui Ahile sau a
fasciei plantarepe calcaneu
d. Anamnestic sau prin constatare de către oftalmolog
e. Anamnestic sau prin constatare de către medic
f. Idem e
g. Idem e
h. Ameliorare semnificativă sau încetarea durerii după 24-48h de la
administrarea unei doze complete
i. Prezenţa la o rudă de gradul I sau II a uneia dintre următoarele boli:
spondilită anchilozantă
psoriazis
uveită
artrită reactivă (sindrom Reiter)
enterocolopatie inflamatoare
j. Reacţie pozitivă la un test standard
k.Valori peste limita normalului,în prezenţa lombalgiei inflamatoare şi cu
excluderea altor cauze
Documentarea imagistică poate fi făcută radiografic sau prin rezonanţă
magnetică:
Sacroiliita radiografică se bazează pe criteriile de la New York modificate:
sacroiliită unilaterală gradul
2-4 sau unilaterală gradul 3-4.
Leziunile inflamatoare active în rezonanţă magnetică sunt edemul
osos/osteita asociate cu semnele
de spondilartrită.
2. Aparţine fenotipului HLA-B27 şi posedă ≥ 2 dintre manifestările de la
punctul 1 literele a-k,
chiar dacă lipseşte sacroiliita deocumentată imagistic.
Diagnostic diferential : spondiloza, hernia de disc, hiperostoza
scheletala difuza, neoplazii, discite, boala paget, sacroileita septica, TB
osos+ dgn diferential cu alte spondilartropatii negative
Monitorizarea evolutiei bolii
scoruri BASDAI evalueaza 5 criteirii si cuprind 6 intrebari (durere
la nivelul coloanei lombare, dureri si tumefactii articulare, arii de
localizare a durerii, redoarea, oboseala) ;
scorul BASFI

Tratament : obiective :
1. combaterea durerii, reducerea inflamatiei
2. mentinerea sau corectarea posturii si aliniamentului corpului
3. mentinerea sau corectarea mobilitarii articulare si tonusului
muscular
4. reeducare respiratorie

Miloace de tratament :
1. regim de viata
2. tratament medicamentos
3. fizical
Regimul de viata : cat mai aproape de normal : sport (volei, inot,
basket) ; dormit pe pat cu saltea tare, fara perna.
 posturi de corectie 10 – 15 min x 3 /zi :
a) decubit ventral, perna sub frunte si piept, saci de nisip pe
zona dorsala si bazin ;
b) decubit dorsal fara perna, pernita sub coloana dorsala,
saci de nisip pe umeri si genunchi
c) decubit dorsal fara perna, pernuta sub coloana dorsala,
mainiile la ceafa, coatele pe planul patului.
Tratamentul medicamentos :
a) AINS se administreaza in forma axiala : pentru reducerea
durerii , inflamatiei , redorii : indometacin, diclofenac,
naproxen, piroxicam, celecoxib, etoricoxib
b) tratamentul de fond
 DMARDS : Sulfasalazina 2—3 g/zi, efect favorabil dupa 6—8
luni, eficienta in forma periferica.
Metotrexat 7,5mg—25mg/saptamana oral sau im.
-terapie biologica : Infliximab (anticorp monoclonal anti
TNFα), etanercept
c) corticosteroizi –per os eficacitate scazuta ; se pot administra in
iridociclite ; se pot administra local sub forma de infiltratii

KINETOTERAPIA IN SPONDILITA ANCHILOZANTA

Tratament fizical : se incepe cat mai precoce si se continua


permanent, datorita caracterului evolutiv si gradului mare de
invaliditate ; programul de kinetoprofilaxie este primordial, o data
aparute anchilozele si modificarile articulare si osoase , kinetoterapia
este cu caracter paleativ
Obiective :KT
 asuplizarea articulara si la nivelul coloanei vertebrale
 mentinerea posturii si aliniamentului corect al corpului
 mentinerea tonusului muscular
 mentinerea volumelor pulmonare in limite cat mai aproape de
normal.

1.Corectarea si mentinerea posturii si aliniamentului corpului :


a) realizarea unor posturi in activitatile cotidiene
 decubit dorsal pe pat tare, fara perna, cu soldurile si
genunchii intinsi
 scaun cu spatar inalt, spatele lipit de spatar
 evitarea statului prelungit in scaun sau fotoliu
 birou la nivelul pieptului, coatele si antebratele pe birou
 in ortostatism pozitie cat mai dreapta, cu distanta maxima
intre pube si xifoid
b) posturi corectoare :15-20 min x 2-4 ori/zi :
 decubit ventral, perna sub frunte si piept, saci de nisip pe
zona dorsala si bazin ;
 decubit ventral cu sprijin pe antebrate « pozitia sfinxului »
 decubit dorsal fara perna, pernita sub coloana dorsala,
saci de nisip pe umeri si genunchi
 decubit dorsal fara perna, pernuta sub coloana dorsala,
mainiile sub ceafa, coatele pe planul patului
c) exercitii de corectare si de constientizare pozitionala :
calcaiele la 15cm de perete, se atinge peretele cu sacrul,
omoplatii, occiput se rupe pozitia apoi se reface postura
in sezand, spatele la zid, se incearca derularea coloanei la zid,
cu contact in 3 puncte
din patrupedie, se lordozeaza , apoi se cifozeaza coloana,
pentru constientizarea pozitiei

2.corectarea si mentinerea supletei articulare : cresterea


amplitudinilor de miscare pentru prevenirera contracturilor, combaterea
redorilor
-exercitii la sala : (ex. posturale Forestier)
-In decubit lateral, cu o perna sau un sul sub toracele superior, membrul
inferior flectat dedesubt ; memerbul superior de deasupra, intins peste
cap cu inspiratie ; se readuce pe linga trunchi cu expiratia.
- Sezand calare pe banca de gimnastica, cu mainile la ceafa, coatele
trase inapoi : se inspira. In felul acesta se intind pectoralii si se
mobilizeaza si articulatiile sterno-costale.
- Din genunchi, cu mainile la ceafa, se executa aplecari laterale ale
trunchiului.
- Sezand calare pe o bancheta, se fac rotatii de trunchi stg-dr, cu bratele
la orizontala.
- Din pozitia patrupeda, se ridica intins cate un memebru inferior,
executand o ectensie in sold si lomba.
- Din pozitia sezand, ca si din cea patrupeda, se executa seria de miscari
din coloana cervicala : flesie-extensie, lateralitate stg-dr, rotatii stg-dr,
circumductii, flexii-extensii pe diagonalele de 45 grade.

-hidrokinetoterapie - deosebit de utila , se poate folosi si in puseu acut


- se incepe cu plutire ventrala, apoi decubit ventral si dorsal pe brancard
inclinat, ortostatism la peretele bazinului, la final inot ;
- practicarea de sporturi : inot ( bras, crawl, fluture, delfin), polo, volei,
badminton, tenis, handbal, baschet ;

3.corectarea si mentinerea tonusului muscular : tonifiere musculatura


paraspinala , abdominala, tonifiere psoas (este lordozant), musculatura
bazin
- patrupedie, genunchii indepartati, se ridica la orizontala un
membru superior concomitent cu membrul inferior
contralateral
- decubit ventral, forfecarea. Membrele inferioare intinse sau
extensia soldurilor.
- se folosesc exercitii de contractie si relaxare succesiva de la
pozitia de intindere maxima a muschiilor.
- in decubit dorsal cu genunchii in aer la 90 gr, se balanseaza
stg-dr ; bratele in cruce.
- in decubit dorsal : forfecarea membrelor inferioare si/sau
ridicari ale membrelor inferioare cu genunchi intinsi.
- din ortostatism – flectari si extensii de trunchi.

4.mentinere si cresterea volumelor pulmonare mobilizabile


- in stadii preanchilozice : gimnastica respiratorie corectiva si reeducarea
respiratiei toracice
-pe masura ce anchiloza progreseaza si apare restrictie toracica, se
pune accent pe reeducarea respiratiei abdominale, continuand si
exercitiile pentru respiratia toracica

!!!! Metoda Klapp :


pleaca de la postura ‘in genunchi’ ; exista 2 tipuri de posturi :
lordozante si cifozante, de la aceste posturi se executa miscari de
lateralitate.
a) pozitile lordozante in nr de 6, 3 redresate (deasupra orizontalei),
una orizontala, si 2 coborate (sub orizontala), flexibilitatea coloanei
lombare se obtine in pozitii redresate, iar a coloanei dorsale in cele
coborate.
b) pozitiile cifozante in nr de 6 : 3 redresate, 1 orizontala si 2
coborate. Flexibilitatea coloanei dorsale se obtine in pozitie
redresata, iar cea a coloanei lombare se obtine prin posturiile
coborate

TERAPIA FIZICALA

a) modalitatii : aplicatii generale de caldura ;


 bai generale 360—400C, dus subacval
 impachetari calde cu namol
 baie de aburi
 sauna
 baie generala de lumina
b) aplicatii locale de caldura :
 impachetari cu parafina
 bai partiale de lumina
 diatermie cu unde scurte, microunde
c) electroterapie :
 galvanizare simpla ; bai galvanice 4 celulare,
ionogalvanizare, CDD ; CI cel mai decontracturant : manual
35Hz 5 minute, spectru 0—100Hz Ultrasunet paravertebral
lombar
d) masaj : analgezic , sedativ (netezire, vibratie), decontracturant
(petrisaj), urmat de streching si mobilizari pasive articulare
e) cura balneara : ape sulfuroase, iodurate, clorurato sodice :
Amara, Pucioasa, B Felix, Ocnele mari, Ocna Sibiului,
Techirghiol, E Nord
f) talasoterapia
g) Hidrotermoterapia : procedeele de KT si efectele apei calde
(miorelaxant, trofic circulator, imunobiologic