Sunteți pe pagina 1din 5

34.

Distrofia simpatica reflexa = sindrom dureros complex regional


de tip I= algoneurodistrofie = distrofie neurovasculara reflex

Poate apare dupa un traumatism sau independent de traumatism ,


in cadrul altor patologii : neoplazii, IMA, sechele de poliomielita,
hemiplegii, diabet, dupa unele medicamente (hidrazida, fenobarbital)

Localizare : mai ales la nivelul extremitatilor (mana, picior) , dar poate


apare si la sold, genunchi,umar. Traumatisme care pot declansa
sindromul : fracturi, luxatii, entorse, contuzii simple. Algoneurodistrofia
poate apare indiferent de intensitatea sau gravitatea traumatismului.
Evolutia este lunga, in medie 12-24 luni.

Stadii clinice evolutive :


Stadiul I - poate apare de la cateva zile pana la saptamini de la
traumatism ;
- este caractetizat clinic prin : durere severa, accentuata la
miscare, edem al tegumentelor, tesutului conjuctiv si al muschilor ;
hipotonie musculara. Tegument rosu, cald, hiperemic si umed.
- RX : Osteoporoza incipienta
Stadiul II - in urmatoarele 3 luni
- durerea persistenta, edemul persistent, tegumentul cianotic si
rece, umed ; scade pilozitatea din zona, par friabil , se instaleaza
redoare articulara.
- RX :Osteoporoza « patata » cu valoare diagnostica
Stadiul III - stadiu ireversibil
 tegumente palide, uscate, reci ;
 atrofie tegumentara si musculara,
 retractie aponevrotica si tendinoasa.
 impotenta functional articulara
 durerea scade in intensitate, dar se extinde spre
radacina membrului,
 RX : osteoporoza avansata

Patogenie : nu este inca bine precizata-sunt acceptate 2 teorii

A. Ipoteza lui Leriche « Teoria arcului reflex vegetativ » : traumatismul


sau alta conditie patologica determina , in anumite conditii, un reflex
vegetativ cu scaparea controlului vasomotricitatii locale, ce determina
vasoconstrictie apoi hiperemie locala pasiva.Hiperemia explica evolutia
cu osteoporoza locala si edemul tesuturilor moi, dar nu explica suficient
durerea si nici atrofia si scleroza din stadiul III.
Durerea este transmisa de la receptori prin fibrele somatice cu diametru
mare si prin fibre amielice de tip C , subtiri ; se declanseaza o crestere a
activitatii neuronilor intercalari din maduva, unde fac sinapsa si fibrele
simpatice preganglionare, ce cresc fluxul simpatic eferent ; fibrele
postganglionare simpatice ,care sunt tot fibre amielinice de tip C, intra
in componenta nervilor somatici , alaturi de fibrele somatice.Descarcarile
primelor, influentand fibrele C somatice nemielinizate, vor aferenta din
nou neuronii intercalari, inchizand circuitul.
Deci durerea este persistenta deoarece are caracter de autointretinere.
Concomitent excitatia continua a fb simpatice postggl, determina
tulburarile vasomotorii respectiv hiperemia si blocarea tonusului
simpatic vasoconstrictor.
Blocul ganglionar simpatic regional cu anestezie cu novocaina scade
durerea, prin scaderea activitatii neuronilor intercalari, dar nu dispare
complet datorita conducerii durerii si prin fibrele somatice groase spre
tracturile spinotalamice, care pornesc din maduva spre talamus.

B.Teoria inflamatiei a lui Sudeck La procesele descrise mai sus si


adauga si procesul inflamator local cu evolutie trenanta, ce determina
tulburari metabolice locale severe si care determina distrofia finala din
stadiul III

I.Tratament medicamentos CRPS


1.Corticoterapia este indicata in stadiile I si II
Prednison 30mg /zi doza de atac, se scade timp de 2 saptamini
pana la 10mg  se mentine doza de 10 mg inca 3—4
saptamani.
Se pot face infiltratii cu corticoid la nivelul genunchilor sau
articulatiei tibio-talare
2. AINS se asociaza cu corticoterapia in stadiile I si II
3.Betablocante : diminua manifestariile locale ; se indica in stadiile I si II
Propanolol 80 mg/zi in 4 prize, timp de 2- 4 luni.Se poate creste pana la
maxim 120mg/zi astfel incat AV sa nu scada sub 60BPM ; sau
Metoprolol 50—100mg/zi.
4.Calcitonina : diminua resorbtia osoasa calcica prin inhibarea activitatii
osteoclastelor ; se administreaza precoce in doza mare : de la 200-300u
MRC/zi la 3000u MRC (Miacalcic, Nylex) ; opreste fenomenul de
decalcifiere osoasa, dar nu repara ce s-a pierdut deja
5.Calciterapia – valoare inca controversata si discutabila ; Se
recomanda insa dieta bogata in lactate, branzeturi !!
6. Anabolice de sinteza – in stadiile II si III- Naposim 10-20mg/zi
7.Medicatie psihotropa : clordelazin, levopromazina ; hidroxizin,
meprobamat, tioridazina ; rezerpina
II.Tratamentul ortopedico-chirurgical
1 Imobilizarea gipsata segmentului cu AND stadiul I, timp de 3
saptamani (controversata !-mareste osteoporoza si iritatia simpatica
locala prin receptorii vasculari se recomanda repaus total al
membrului afectat, fara gips, eventual gips bivalv peste noapte)
2 Simpatectomie chirurgicala : se executa numai incazul in care blocada
simpatica cu novocaina produce ameliorarea durerii pentru cel putin
cateva ore
3 Chirurgie reparatorie functionala- in stadiul III pentru rezolvarea
sechelelor musculoligamentare, articulare : retracturi, redori

III.Tratamentul fizical
Stadiul I :

1.Repausul membrului afectat :


Fara incarcare pe picior, se vor folosi carje de mers, nu se sprijina
piciorul pe sol ; treptat se va relua sprijinul si incarcarea, cu ajutorul
carjelor, apoi se va trece la mers in baston . Aceste masuri sunt aplicate
pentru evitarea durerii dar si pentru evitarea unor miscrofracturi
trabeculare pe os osteoporotic
In pat piciorul /mana mai sus la 20 - 300 pentru prevenirea edemului.
Pe parcursul noptii se poate folosi un aparat gipsat bivalv sau jgheab
gipsat
Mana si antebratul in esarfa sau orteze de sustinere, pentru
descarcare

2.Fizioterapie antiinflamatorie, pentru resorbtia edemului :


 baile « whirl-pool » cu vartejuri de apa : de 2-3 ori/zi, 10-15 min
comprese reci resorbtive cu sulfat de magneziu 15-20 minute, de mai
multe ori /zi, la 2-3 ore
masaj : local foarte bland-netezire daca este suportat de bolnav ;
tonizant pe zonele proximale ale mb. afectat, apoi posturare antidecliva
diapulse : sedinta locala cu frecventa 500-600, penetratie 3-5,crescuta
progresiv, 10-20 minute (efect antialgic important), 3-4 sedinte/zi in
primele 3 zile, apoi 1 sedinta/zi
-sedinta locala este orecedata de aplicatie in zona ficatului si
lombar drept pt suprarenala, frecventa 400, penetratie 4, 10 minute
curentii de medie frecventa : in formule antialgice, vegetative,
parasimpatotone sau pe ggl stelat
UUS pe zone reflexogene cervical si inghinal
3 .Electroterapie antialgica : medie frecventa (CIF), ultrasunet pe zona
reflexogena,joasa frecventa (CDD, Trabert)- aplicarea electrodului (-) pe
trunchiul nervos tributar , sau direct pe zona afectata daca pacientul
suporta ; de asemene aplicare coloana vertebrala dorsala (pt. ADS a mb
superior) cu efecte antialgice si vegetative

4.KT :
-segmentul afectat : repaus initial, apoi mobilizare pasiva precoce ,
pentru a se drena edemul si a nu se organiza fibros ; se incepe cu
mobilizare blanda , pasiva, evental in apa, apoi se trece spre mobilizari
pasivoactive si active, in functie de toleranta : mobilizarea nu trebuie sa
provoace dureri
* in cazul mb. inferior se mobilizeaza umarul , apoi mana ;
*la membrul inferior : in faza I , se exclude orice fel de mobilizare cu
incarcare !
- de la inceput , se face mobilizare activa a segmentelor si articulatiilor
neafectate ale membrului respectiv, pentru a se evita redorile si pentru a
asigura drenaj venolimfatic

Stadiul II : 1.KT : rol principal in stadiul II !


Obiective :
1.scaderea edemului
2.evitarea instalarii redorilor articulare
3 evitarea atrofiilor musculare
4.favorizarea reminelarizarii
trebuie sa cuprinda kinetoterapie pe uscat, la sala si HKT : exercitii
pasive, pasivo-active, active (cele mai importante), fara si apoi cu
incarcare, dozare progresiva ca intensitate si durata
trebuie sa cuprinda TO
-in stadiul II : mersul se reia progresiv : intai sprijin , apoi incarcare
progresiva si mers cu carje de mers, apoi cadru, baston ; distantele de
mers se vor creste treptat
- mobilizare pasiva pasivo activa activa (singura care combate
redoarea) activa rezistiva
- recomandari principale
a. se aleg exercitii adaptate particularitatilor morfofunctionale ale
segmentului afectat
b.intensitatea se dozeaza progresiv
c.durata 10-15min , de 2-4 ori/zi
d. nu trebuie sa se produca durere !!
2. Hidroterapie : bai cu vartejuri, dus subacval (mai ales cu bule), bai
alterne ( durata aplicatiilor cadl-rece va fi egala), mers in bazin de pasit
cu temperatura alternanta
3.Masaj : se asociaza cu KT ; masaj tonizant segment proximal sau
radacina membrului afectat ; masaj relaxant , bland la nivelul
segmentului afectat ; apoi pozitionare antidecliva si imobilizare in fesi
elastice
4.Electroterapie : este mai bine suportata in stadiul II ; se aplica
electroterapie in scop reflex, antiedematos, antialgic : Diapulse, CIF,
CDD, curent galvanic si bai galvanice in special, UUS, infrarosii, unde
scurte doze medii

Stadiul III :
= stadiul sechelelor de AND : nu e obligatoriu, prin tratament intens in
primele stadii se poate impiedica aparitia ; totusi, in unele cazuri apare,
in ciuda tratamentului bine condus ;
Obiectivele sunt legate de tratarea atrofiilor, a retracturilor, redorilor
articulare care determina impotenta functionala , mai ales la nivelul
mainii (« mana rigida ») si piciorului
1.Termoterapie : se asociaza cu masajul si se fac pentru pregatirea KT ;
se aplica inaintea KT ; se practica toate formele de termoterapie (namol
cald, parafina, comprese calde, gel termopexic)
2.Masaj : se poate aplica masaj profund de tip Cyriax, se poate aplica
folosind ulei de masline incalzit usor,cu efect trofic
3.Electroterapie : bai galvanice, ultrasunet, CIF
4.Kinetoterapie : reprezinta baza recuperarii si in aceasta faza se
practica sub toate formele, cu durata mai mare a sedintelor si numar mai
mare de sedinte (la sala, HKT, TO) ;
-se adreseaza redorilor articulare, atrofiilor si retracturilor
musculotendinoase, tulburarilor trofice