UNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE „NICOLAE TESTEMIȚANU”

Catedra Dermatovenerologie

Șef catedră: Doctor habilitat, conferențiar universitar Mircea Bețiu

Conducător: asistent universitar Nina Fiodorov

FOAIE DE OBSERVATIE
CLINICa:

Curator: student Urecheanu Andrei,M1317

2018
 I.Date de pașaport
Numele și prenumele: Zagardan Vasile
Vîrsta: 77 ani
Sexul: masculin
Starea civilă: Căsătorit
Locul de muncă: pensionar
Locul de trai: s. Baiuș r. Leova
Data internării: 08. 10. 2018
Data externării: 15.10.2018

II. Acuzele
Prurit cutanat intens, predominant in a 2-a jumatate a zilei si noaptea.
Apariția leziunilor cutanate pe mebrele superioare, trunchi, regiunea sacrală, membrele
inferioare.
III. Istoricul bolii
Se consideră bolnavă aprx. de 3 luni de zile cînd au apărut primele leziuni cutanate
eritemo-papuloase pe partea anterioară a gambelor. S-a adresat la medicul de familie
care i-a indicat tratament cu glucocorticoizi si antihistaminice, dar fara efect pozitiv, cu
progresia ulterioara a eruptiilor.

IV.Istoricul vieții
Condiții de muncă: nu se consideră supus unor noxe profesionale specifice.
Deprinderi nocive: neaga
Antecedente personale fiziologice: absente
Anamneza alergologică:neaga
Antecedente eredocolaterale: nu au fost evidențiate.
Antecedente personale patologice: cu 10 ani ani în urmă bolnavului i s-a efectuat o
intervenție chirurgicală, colecistectomie, care a fost suportată bine.
Anamneza epidemiologică: neagravată

V Examenul obiectiv
1. Starea generală: gravitate usoara
2. Poziția bolnavului: activă
3. Conștiința: clară
4. Tipul constituțional: normostenic
5. Faciesul: suferînd
6. Tegumentele și mucoasele vizibile:roz-pale, umede, erupții pe mucoase absente
7. Edeme periferice: absente
8. Ganglionii limfatici periferici:indolori, putin mobili, nu sunt mariti in demensiuni,
neaderente la țesuturile adiacente
9. Aparatul locomotor: nu prezinta careva modificari.
10. Țesutul adipos: dezvoltat normal, grosimea pliului în regiunea Traube 2 cm.

APARATUL RESPIRATOR
1. Plîngerile: Lipsesc secreţiile nazale, bolnavul nu tuşeşte, nu are dureri toracice sau
dispnee, dureri în cutia toracică nu prezintă
2. Inspecția: Aripile nasului nu participă în actul de respiraţie. Vocea este neschimbată.
Toracele de conformaţie normală, fără deformaţii sau retractii intercostale. Fosetele
supra și subclaviculare sunt în normă, ambele torace participă uniform în actul de
respirație, frecvența respirației 17 resp/min.
3. Palpația: vibrațiile vocale se transmit nemodificat pe întreaga arie pulmonară,
elasticitatea cutiei toracice este păstrată, puncte dureroase nu se palpează.
4. Percuția: pe toată aria pulmonară sunet clar pulmonar
5. Auscultația: murmur vezicular se auscultă pe întreagă arie pulmonară, ralurile sunt
absente, frotația pleurală nu se auscultă.

APARATUL CARDIO-VASCULAR
1. Plîngerile: bolnavul nu acuză careva dureri în regiunea precordială, dispnee, palpitații,
hemoptizie sunt absente.
2. Inspecția: Starea vaselor sangvine ale gîtului: pulsaţia patologică a arterelor carotide-
nu este prezenta, turgescenţa sau dilatarea venelor venelor jugulare este absentă ,
pulsul venos negativ.
Inspecţia regiunii precordiale: nu se evidențiază șocul apexian, pulsaţii in regiunea
epigastrică sunt absente.
3. Palpația: la palpaţie şocul apexian situat in spațiul intercostal 5 cu 1,5 cm lateral de
linia medioclaviculara stinga. Suprafaţa şocului apexian aproximativ 2 cm², înălţimea,
puterea şi rezistenţa în normă. Şocul cardiac nu se determină. Freamăt catar sistolic şi
diastolic la palpaţie nu se determină. Pulsație în epigastru nu se determină.

4. Percuția: matitatea relativă a cordului:

limita dreaptă se află în spaţiul intercostal 4 din dreapta cu 1 cm lateral de marginea
sternului.
limita stîngă se află în spaţiul intercostal 4 cu 1 cm medial de linia medioclaviculară
stinga;
limita superioară se află pe linia parasternală stîngă, la nivelul coastei 3
Dimensiunile pediculului vascular în spaţiul intercostal 2 constituie 5 cm. Dimensiunea
transversală a cordului constituie 12 cm. Configuraţia cordului este normală.
5. Auscultația: Zgomotele cardiace sunt ritmice, diminuate. Sufluri cardiace și
extracardiace lipsesc. Frotație pleuro-pericardică nu s-a determinat. La auscultația
arterelor carotide nu se percepe nici un suflu.
T/A- 130/ 80mmHg, FCC -74, PS -74 bătăi/min.
Examenul venelor: turgescența și pulsația vv,jugulare sunt absente.Varicele,hiperemia
locală a tegumentelor, sedimente dure nu se determina. Durerea la palpație pe traseul
venelor e negată.

APARATUL DIGESTIV
1. Plîngeri: bolnavul nu acuză careva dureri în abdomen, grețurile, voma sunt absente,
tranzitul intestinal este păstrat
2. Inspecția: Cavitatea bucală nu prezintă miros neplăcut, mucoasa este intactă de
culoare roză, pete și ulcerații nu se observă. Limba umedă, fără depuneri. Gingiile nu
sunt hiperemiate și secreție purulentă nu este prezentă.
La inspecția abdomenului peristaltismul intestinal nu se observă, nu este mărit în volum.
Abdomenul participă în actul de respirație, nu sunt prezente colaterale venoase sau alte
formațiuni proeminente. Se observă o cicatrice liniară posttraumatică la nivelul
hipocondrului drept.
3. Palparea: Abdomenul moale, sensibil la palpare, indolor. Diastaza mușchilor
abdominali, hernia liniei albe a abdomenului, încordarea peretelui abdominal, defans
muscular nu s-a depistat. Semnul Blumberg negativ.
4. Percuția: Sunet timpanic, proba de fluctuație negativă, lichid liber în cavitatea
abdominală nu am evidențiat.
5. Auscultația: Deasupra cecului se aud zgomote intestinale ritmice. Zgomote
peritoneale, sufluri arteriale nu am auscultat.

Ficatul: percuția după Kurlov – dimensiunile 9x8x7

Palpația marginea netedă, consistența elastică, sensibilitaea – indolor
Vezica biliară
Palparea:
Nu se determină simptomele Zaharin, Vasilenco, Grecov-Ortener
Percuția:
In punctul cistic nu se constată durere. Semnul Courvoisier este negativ.
Pancreasul
Pancreasul nu se palpează.

APARATUL URO-GENITAL
 Micțiunile libere, fără dureri, arsuri
 Simptomul de tapotament este negativ bilateral
 Rinichii nu se palpează
SISTEMUL NERVOS
 Reflexele: de acomodare la lumină prezente, egale D=S, osteo-articulare
normale
 Semne meningiale lipsesc

VI Status localis
1) Procesul patologic cutanat are caracter cronic, monomorf, simetric, diseminat cu
tendință spre confluere si tendinta spre crestere periferica. Localizat la nivelul partilor
flexorii ale membrelor superioare, regiunea sacrală si partea anterioara a gambelor.
2) Elementul morfopatologic primar este papula cu diametru de 3 mm, culoarea rosie-
violacee, contur poligonal, forma plata, suprafata netedă și cu luciu caracteristic la
incidența oblică a luminii. Unele papule sunt ombilicate in centru.
Elementele morfologice secundare sunt scuamele fine și subțiri ce acoperă suprafața
papulelor.
3) Semnul Wickham: la aplicarea solutiie uleioase de vazelina se determina o retea
albicioasă.
Fenomenul izomorf Koebner: la gratajul intens pot aparea leziuni cu dispunere liniară
caracteristice lichenului plan.
4) De asemenea se determina la nivelul regiunii axilare, coatelor, spațiilor interdigitale și
regiunii ombilicale se determină leziuni cutanate papulo-veziculoase (filiforme), șanțul
acarian.

VII Diagnostic prezumtiv

Lichen plan ? Psoriazis gutat ? Papule sifilite ? Scabie ?

VIII Diagnostic diferențial

Criterii de Lichen plan Papule sifilitice Psoriazisul gutat
diagnostic
Localizarea Partile flexorii ale Față, palme, Scalp, fetele de
mebrelor, trunchi, plante. extensie a art.
regiunea sacrală. mari, reg. sacrală
 Leziunile primare Papulă cu Papulă reliefată, Papule gutate de
diametru 2-3mm, emisferică, culoare roz, forma
culoare rosie proeminentă, cu rotundă, ovală,
violacee, contur dimensiunile 1mm- margini bine
poligonal, 3 cm, culoare roșie- delimitate, cu
suprafață plată, arămie, indurate la tendință spre
netedă cu luciu palpare. confluere.
caracteristic.

Leziunile secundare Scuamă fină și Eroziuni, macule Scuame alb-sidefii

subțire pigmentare. stratificate
Durata bolii 1,5- 2 ani 2 ani Pe toată durata
vieții.
Semne clinice Semnul Wickham Semnul gulerul lui Triada psoriazică
specifice Biet
Semne subiective Prurit intens, Absente Prurit moderat
uneori insuportabil
Tabloul Epiderm: Examenul Epiderm:
histopatologic hiperkeratoză, histopatologic nu hiperkeratoză,
ortokeratoză, este concludent parakeratoză
hipergranuloză pentru papulele accentuată,
neuniformă, sifilitice. scăderea sau
acantoză absența str.
discontinuă, cu granulos, acantoză;
creste Derm:
interpapilare papilomatoză,
ascuțite; infiltrat inflamator
degenerescența perivascular.
hidropică a
stratului bazal;
Derm: infiltrat
dens, omogen
dispus în bandă,
papilele dermice
sunt lărgite, luînd
aspect de cupolă

IX Planul investigațiilor de laborator

1. Examenul histopatologic
2. Imunofluorescența direct
3. Imunofluorescența indirect
4. Examenul parazitologic

X Rezultatele investigațiilor
1. Examenul histopatologic:

În epiderm: hiperkeratoză, ortokeratoză, hipergranuloză neuniformă, acantoză

discontinuă, cu creste interpapilare ascuțite cu aspect de „dinți de ferestrău”;
degenerescența hidropică a stratului bazal;

În derm: infiltrat dens, omogen dispus în bandă, papilele dermice sunt lărgite, luînd
aspect de cupolă

2. Imunofluorescența directă:

Depozite de IgG, IgM, IgA situate imediat sub membrana bazală.

3. Imunofluorescența indirectă:

Auto-Ac împotriva Ag specific LPSA.

4. La examenul parazitologic s-au determinat paraziții Sarcoptes scabies.

XI Tratamentul
Tratamentul LP:

1. Prednizolon 0,04 g/zi timp de 6 săptămîni per os

2. Grizeofulvină 0,75 g/zi timp de 7 săptămîni per os

3. Loratadină 10mg/zi per os

Topic:
1. Unguent metilprednisolon 0,1 %

Tratamentul Scabiei:
1. Unguent benzoat benzil 20 % ( se fricționează toata suprafața corpului cu excepția
porțiunii cefalice).