ANAMNESIS AUDIOLÓGICA INFANTIL

I. ANTECEDENTES PERSONALES

Nombre _____________________________________________________________
Fecha Nacimiento _________________________________ Edad ____________________
Domicilio _______________________________ Ciudad ____________________
RUT ______________________________ Previsión ____________________
Tutor/Familiar ___________________________________________________________________
Contacto _____________________________________________________________

Motivo de consulta
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Fecha de Evaluación _____________________________________________________________

II. ANTECEDENTES FAMILIARES

- PADRE
Nombre ___________________________________________________________________
Edad ________________________ Ocupación ________________________________
Escolaridad ___________________________________________________________________

- MADRE
Nombre ___________________________________________________________________
Edad ________________________ Ocupación ________________________________
Escolaridad ____________________________________________________________________
N° de hijos ______________________ Lugar que ocupa el hijo ______________________

Personas con las que vive el usuario

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

III. ANTECEDENTES PRENATALES

Embarazo Deseado _____ No deseado ____ Controlado ____ No Controlado ____

Anomalía congénita en algún hijo Sí ____ No ____
Alimentación Normal ______ Dieta Especial ________________
Enfermedades durante el embarazo Sí ____ No ____
*Cuáles _________________________________________________________________________
Uso de fármacos durante el embarazo Sí ____ No ____
*Cuáles _________________________________________________________________________
IV. ANTECEDENTES PERINATALES

Semanas de Gestación
40 semanas ___ Antes de las 40 semanas ___ Después de las 40 semanas ____
Tipo de parto Normal ______ Cesárea ________
Complicaciones Uso Fórceps_______ Asfixia por cordón umbilical _______
Otros _________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

V. ANTECEDENTES POSTNATALES

Peso __________ Talla __________ Apgar __________ Medida Cefálica ________

VI. ANTECEDENTES DESARROLLO PSICOMOTOR Y COMUNICACIÓN

Habilidades y funciones prelingüísticas

- Contacto ojo-ojo Sí ____ No ____ Obs_________________________
- Sonrisa social Sí ____ No ____ Obs_________________________
- Llanto distintivo Sí ____ No ____ Obs_________________________
- Responde a estímulo auditivo Sí ____ No ____ Obs_________________________

Desarrollo del Lenguaje

- Balbuceo Normal _______ Tardío _____
- Jerga Normal _______ Tardío _____
- 1ra Palabra Normal _______ Tardío _____
- 1ra Frase Normal _______ Tardío _____

Desarrollo Motor
- Control Cefálico Normal _______ Tardío _____
- Sedestación Normal _______ Tardío _____
- Primeros pasos Normal _______ Tardío _____
- Bipedestación Normal _______ Tardío _____

Desarrollo Social
- Independencia AVD Normal _______ Regular _____ Deficiente _________
*Observaciones: __________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

- Interacción Normal _______ Regular _____ Deficiente _________

*Observaciones: __________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
VII. ANTECEDENTES MÓRBIDOS FAMILIARES

Familiar directo presenta hipoacusia Sí _____ No _______

- Tipo SN______ Conductiva ____ Mixta _____ Neural _______
- Grado Leve ____ Moderada ______ Severa_____ Profunda _____
Congénita_________ Adquirida_________
Pre-locutiva ________ Pos-tlocutiva________
Bilateral __________ Unilateral _________
*Observaciones
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

VIII. ANTECEDENTES MORBIDOS AUDIOLÓGICOS

Otitis Sí ____ No ____ Obs______________________________________

Otalgia Sí ____ No ____ Obs______________________________________
Otorrea Sí ____ No ____ Obs______________________________________
Otorragia Sí ____ No ____ Obs______________________________________
Tinnitus Sí ____ No ____ Obs______________________________________
Vértigo Sí ____ No ____ Obs______________________________________
Mareos Sí ____ No ____ Obs______________________________________
Nistagmo Sí ____ No ____ Obs______________________________________
Cofosis Sí ____ No ____ Obs______________________________________
 ANTECEDENTES AUDIOLÓGICOS

Exámenes previos
- Otoscopía Sí _____ No _____
- Audiometría tonal Sí _____ No _____
- Audiometría campo visual Sí _____ No _____
- Audiometría acondicionada Sí _____ No _____
- Audiometría por juego Sí _____ No _____
- Logoaudiometría Sí _____ No _____
- Impedanciometría Sí _____ No _____
- Otoemisiones Sí _____ No _____
- PEATC Sí _____ No _____
- Resonancia magnética Sí _____ No _____
- Electrococleografía Sí _____ No _____

*Observaciones
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________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
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Edad de detección _________________________________________________________________

Utiliza audífono Sí _____ No_____

- Desde cuando ______________________________________________________________
- Edad auditiva ______________________________________________________________

Implante Coclear Sí _____ No _____

- Desde cuando ______________________________________________________________
- Edad auditiva ______________________________________________________________

Terapia Fonoaudiológica Sí _____ No _____

- Desde cuando ______________________________________________________________
- Profesional ______________________________________________________________
- Establecimiento ____________________________________________________________
- Sesiones ______________________________________________________________

Otros profesionales Sí _____ No _____

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