Sunteți pe pagina 1din 21

INVESTIGAREA CARDIOTOCOGRAFICĂ

1. Comportamentul fetal
Poate fi studiat prin ecografie si o multitudine de observatii pot ajuta in diagnosticul “starii de bine ”
fetale.
Miscarile fetale
In 1982 de Vries si colab. au descris miscarile fetale [23]:
- saritura, tresarirea: brusca flexie si/sau extensie a ambelor brate si picioare in acelasi timp.
Amplitudinea miscarii este de obicei mare, dar poate fi si mica
- aparitia miscarii, in functie de varsta gestationala.

TIPUL MISCARII SAPTAMANA


Activitate cardiaca 5,5 – 6,5
Miscari fetale clar vizibile 7,5 – 8,5
Saritura 8,0 – 9,5
Miscari generale 8,5 – 9,5
Extensia intregului corp 10,5 – 15,5
Rotatii 10,0 – 11,0
Miscari izolate ale mainii, 9,5 – 10,5
piciorului
Deschiderea gurii 10,5 – 12,5
Supt si inghitit 12,5 – 14,5
Cascat 11,5 – 15,5
Miscari respiratorii 10,5 – 11,5
Sughitul 8,5 – 10,5
Miscari ale ochilor - incete 16,0

- rapide 23,0

Tabel XI Tipul miscarii embrionare,respectiv fetale si varsta gestationala la care apare ( adaptat dupa
de Vries [23] si Merz [16 ] )
Pe masura ce fatul creste, secventa miscarilor prelungite, linistite creste.
Starile comportamentale fetale vor fi descrise in cadrul capitolului de cardiotocografie.
2. Profilul biofizic
In 1980 Manning si colaboratorii [15] au descris acest profil pentru aprecierea starii fetale de bine.
Profilul consta in observarea a 5 fenomene fetale pe parcursul a 30 de minute. Fiecare fenomen este notat
de la 0 la 2, cu scorul maxim de 10 puncte.

Criteriul 2 puncte 0 puncte


Miscari fetale 3 sau mai multe miscari ale trunchiului si membrelor, maxim 2 episoade in 30 min
impreuna sau separat in 30 min.
Tonus fetal Unul sau mai multe episoade de extensie – flexie ale Doar o extensie usoara urmata de o flexie
membrelor, sau prezenta deschiderii si inchiderii mainii partiala, abesnta miscarilor
Miscarile Unul sau mai multe episoade de miscare toracica si a Fara miscare respiratorie sau mai mica de 30 sec
respiratorii peretelui abdominal de minim 30 sec. in 30 min.
Ritmul cardiac Doua episoade minim de acceleratie cardiaca de Mai putin de doua episoade de acceleratie sau
fetal, apreciat acceleratie sub 15 bpm (in 20 min)
prin peste 15 bpm si peste 15 sec (in 20 min)
cardiotocografie
Lichidul amniotic Mai mult de un “buzunaras” de 1 cm in 2 planuri Cantitatea de lichid amniotic mai mica de 1 cm in
perpendiculare 2 planuri perpendiculare

Tabel XII Profilul biofizic fetal [15]


Fatul in conditii bune este la un scor de 8 – 10. Asfixia fetala este suspicionata sub 6.
1
3. CARDIOTOCOGRAFIA
Monitorizarea electronica a ritmului cardiac fetal are certe avantaje in urmarirea travaliului, fata de
ascultatia cordului fetal, in special acolo unde riscul de suferinta fetala este crescut.
Indicatiile monitorizarii fetale [7,9]:
I. Conditii materne antenatale:
1. HTA, preeclampsie
2. boli vasculare, trombofilie
3. diabet zaharat
4. boli renale
5. boli cardiace
6. anemie severa
7. hipertiroidism
8. infectii
9. accidente, loviri
10. postmaturitate
11. pierderi de sange pe cale vaginala
II. Conditii fetale antenatale:
1. travaliu prematur
2. retard de crestere intrauterina
3. oligohidramnios
4. indici Doppler fetali anormali in artera ombilicala.
5. Izoimunizare
6. Sarcina multipla
7. Oprirea brusca a miscarilor active fetale percepute de mama
III. Conditii intrapartum:
1. travaliu prelungit
2. sangerare pe cale vaginala
3. lichid meconial
4. travaliu indus sau dirijat prin ocitocice
5. orice suspiciune de ritm cardiac fetal anormal la inceputul travaliului
6. infectii
Cardiotocografia –CTG consta in inregistrarea simultana a ritmului cardiac fetal (RCF) si a activitatii
uterine (UA).

Caracterele si termenii folositi in interpretarea traseelor CTG se pot grupa in:

I.Ritmul cardiac de baza RCFB (linia de baza) II.Frecventa contractiilor


Variabilitate amplitudinea contractiilor
Acceleratii tonusul bazal uterin
Bradicardie intarzierea relaxarii uterine
Tahicardie polisistolia
Deceleratii: precoce, tardive sau variabile tachisistolia
Schimbarea liniei de baza a RCF hipertonia
Aritmie bigeminismul
Traseu saltatoric
Traseu sinusoidal

2
Tabel XIII Caracterele traseelor cardiotocografice [6,7,9]
Caracterele RCF:
1. RCF de baza (RCFB), se exprima in batai pe minut (bpm) si variaza intre 5 si 15 bpm in afara
travaliului si 5 – 25 bpm in travaliu.

Fig. nr.292 RCFB normal


Inainte de 32
saptamani, de obicei fetii
sunt cu RCFB usor mai crescut, apoi RCFB este intre 120 – 160 bpm,( se accepta si 110 – 150 bpm ) ca dupa
42 saptamani sa scada la 100 – 110 bpm.
2. Variabilitatea RCF este data de influenta simpaticului si a parasimpaticului.
Cel mai usor de demonstrat, este incadrarea RCFB intre doua benzi orizontale, la limita inferioara si
superioara a traseului, cu masurarea distantei intre aceste doua linii. Variabilitatea normala este intre 5 si
15 bpm in timpul sarcinii , creste la 5 – 25 bpm in travaliu. Variabilitatea apare dupa 26 – 28 saptamani ,
odata cu maturarea centrilor nervosi si creste cu varsta gestationala.

Fig . nr. 293


Exemplu de masurare a
variabilitatii RCF , intre doua linii,trecerea din starea de somn linistit, in cea de somn activ
3. Acceleratiile reprezinta cresterea RCF cu mai mult de 15 bpm si in durata peste de peste 15 sec.
La prematuri amplitudinea acceleratiei este mai mica, se accepta si 10 bpm in mod normal.
Acceleratiile sunt in general simultane cu miscarile grosiere fetale, la feti in stare buna.

3
Fig.nr.294 .Acceleratiile la
RCF. Se observa cresterea RCF (influenta simpaticului ) care este mai lunga decat revenirea la linia de baza
( influenta parasimpaticului ) iar intervalul dintre acceleratii este variabil.
4. Deceleratiilereprezinta scaderea RCF cu mai mult de 15 bpm si pentru minimum 10 secunde, sunt
precoce, tardive si variabile.
5. Tahicardia este cresterea RCFB peste 160 bpm cu o durata peste 10 minute in general prin
dominatia simpaticului.

Fig. nr 295 Tachicardie


fetala
6. Bradicardiareprezinta scaderea RCF la circa 100 bpm sau sub pentru minimum 5 minute.

4
Fig. nr.
296 Bradicardie in timpul hipertoniei si hiperkineziei uterine
7. Schimbarea ritmului cardiac de baza se defineste prin modificarea RCFB cu 20-40 bpm .

Fig . nr. 297 Schimbarea RCFB


8. Aritmia – forme variate de modificari neregulate de ritm cardiac.
9. Traseul saltatoric –variatii ale RCF ce depasesc 25 bpm si se asociaza cu deceleratii variabile, in
special in faza de acceleratie a dilatatiei din cadrul travaliului.

5
Fig. nr. 298. Traseu
saltatoric, oscilatiile variabilitatii depasesc 25 bpm, apare de obicei in expulzie, in timpul deceleratiilor ce
urmeaza dupa impins.
10. Traseul sinusoidal: oscilatii regulate in jurul frecventei de baza cu 2 – 5 cicli pe minut si
amplitudinea 5 – 15 bpm. Variabilitatea este diminuata sau absenta. Trebuie diferentiat de
traseul pseudosinusoidal ce apare pentru scurta vreme in momentul miscarilor fetale de supt.

Fig. nr. 299 RCF sinusoidal


CARACTERELE
ACTIVITATII CONTRACTILE UTERINE
1. Frecventa contractiilor, se numara in unitatea de timp de 10 minute.
2. Amplitudinea reprezinta maximul intensitatii contractiilor, poate fi apreciata corect doar prin
monitorizarea intrauterina. Se calculeaza ca maximul presiunii intrauterine in timpul contractiei,
minus tonusul bazal uterin si se exprima in mmHg.
3. Tonusul bazal uterin reprezinta presiunea din uter dintre contractii. Reprezinta diferenta intre
presiunea din cavitatea uterina si presiunea atmosferica. Nu ar trebui sa depaseasca 20 mmHg,
in caz contrar se pot ocluziona arteriolele spiralate uterine.

6
Fig. nr. 300 Trasee
anormale ale
contractiilor uterine (adaptat dupa Freeman si Garite 1981[8] )
4. Intarzierea relaxarii uterine dupa contractie sau contractia prelungita se defineste daca durata
contractiei depaseste 90 sec.
5. Hipertonia se defineste cand tonusul uterin bazal ramane peste 20 mmHg pentru o perioada
prelungita. Este data de obicei de ocitocice sau prostaglandine sau de dezlipirea de placenta
normal inserata sau chiar de pasajul meconiului proaspat in spatiul amniotic. Duce la acidoza
fetala.
6. Polisistolia – aparitia unei noi contractii uterine, inainte de completa relaxare creeaza proaste
conditii pentru fat.
7. Bigeminismul – contractii pereche dupa care o noua pereche apare sub 60 de secunde. Daca apar
ocazional nu au importanta.
8. Tahisistolia ( hiperkinezia ) – peste 5 contractii la 10 minute. De obicei in travaliu stimulat cu
ocitocice si nesupravegheat suficient.
9. Contractia tetanica – frecventa foarte ridicata si tonusul uterin bazal ridicat, indica suspiciunea de
dezlipire prematura de placenta.
In concluzie, un RCFB intre 120 si 160 bpm, o variabilitate intre 5 si 15 (25) bpm, prezenta unor
acceleratii periodice indica conditii fetale normale.

7
Fig. nr. 301 Acceleratiile RCF se contopesc in tachicardie , in timpul activitatii fetale
( jogging fetal dupa Van Geijn )
Inregistrarea activitatii contractile uterine prin cardiotocografie externa (tocodinamometrie)
Uterul isi schimba forma si pozitia in cursul contractiei uterine, care va fi semnalata de mama si
palpata de examinator. Pacienta relateaza in functie de propria sensibilitate contractia, cea mai obiectiva
analiza se face totusi prin tocografie intrauterina.
CTG externa este noninvaziva si cea mai folosita metoda din lume. Un transductor
(tocodinamometru) se plaseaza pe abdomenul matern la cativa cm de fundul uterin si se fixeaza cu o banda
elastica in jurul pacientei, care sa nu fie nici prea laxa, nici prea stransa. Calitatea inregistrarii depinde de
factori ca grosimea peretelui abdominal sau pozitia materna, de activitatea musculaturii abdominale
materne, de miscare, respiratie, vorbit, vomitat, impins. Inregistrarea este influentata de miscarile fetale.
Informatia obtinuta este semnificativa, se refera la frecventa contractiilor si nu la intensitatea,
durata acestora, respectiv tonusul uterin bazal, ce sunt mai putin fidel redate la tocodinamometrie externa.

Fig. nr. 302. Schema inregistrarii RCF simultana cu miscarile active fetale, si traseul tocografic cu respiratia
materna, vomismentele si screamatul matern din efortul expulziv. (adaptat dupa Van Geijn[9] )
Tocodinamometria externa poate fi aplicata oricand in sarcina, travaliu sau expulzie. Cateodata in
expulzie unele paciente accepta mai greu monitorizarea, dar este important ca exact in aceasta perioada de
posibila aparitie a hipoxiei sa se faca o monitorizare.
8
Hartia folosita este inscriptionata de la 0 la 100 mmHg pe o scala verticala, dar intensitatea
contractiei nu este masurata prin tocodinamometrie externa.
Activitatea contractila uterina variaza, cea mai adecvata presupune 3 – 5 contractii la 10 minute, cu
amplitudine peste 50 mmHg, regulate si cu tonus uterin bazal sub 20 mmHg.
O activitate uterina excesiva poate fi data de:
¨ hiperstimulare cu ocitocina sau prostaglandine,
¨ trecerea meconiului in lichidul amniotic
¨ dezlipirea de placenta normal inserata
¨ chorioamnionita
Lipsa de progresiune a travaliului se poate datora la 3 factori:
· insuficienta frecventa si intensitate a contractiilor (distocia de dinamica uterina),
· deformari ale canalului de nastere a bazinului (distocia osoasa)
· volum mare fetal sau pozitie fetala nefavorabila (disproportie cefalo-pelvina, deflexii ale
craniului, etc)
Inregistrarea RCF necesita urmatoarea secventa:
- recunoasterea batailor cardiace fetale
- procesarea semnalului RCF
- calcularea timpului dintre bataile cardiace
- asezarea in grafic a RCF in functie de timp
In practica, recunoasterea batailor cardiace fetale se face prin doua metode:
1. Ultrasunetul – prin efect Doppler, folosit la CTG externa, un cristal piezoelectric emite o frecventa
ce este modificata de miscarea cordului fetal (valve si pereti)
2. ECG fetal – se obtine doar direct prin aplicarea pe scalp a unui electrod in cadrul unei inregistrari
intrauterine.
Mai putin folosite sunt fonocardiografia, prin plasarea de microfon extern si EKG fetal extern.
Pasii in inregistrarea RCF sunt:
¨ plasarea transductorului de ultrasunet
¨ inregistrarea prin efect Doppler
¨ procesarea traseului cu batai cardiace
¨ autocorelarea
¨ procesarea intervalului
¨ calculul RCF si afisare grafica
RCF calculat este afisat grafic pe un ax vertical, intre 50 si 210 bpm.
Axul orizontal este determinat de viteza hartiei utilizata: 1,2 sau 3 cm/min. In foarte multe tari
europene viteza folosita este 1 cm/1 min, desi exista avantaje si dezavantaje.
Artefacte in inregistrarea RCF
1. Pierderea semnalului se datoreaza:

 pozitiei incorecte a transductorului,


 miscari fetale

 miscari materne

 polihidramniosului

 obezitatii

 sarcinei multiple

 contractiei uterime

2. Lipsa inregistrarii intervalului dintre bataile cardiace, apare de obicei la CTG cu aparate mai vechi,
fara procesare prin autocorelare.

9
3. Inregistrarea ritmului cardiac matern, prin verificarea pulsului matern la artera brahiala, se face
usor diagnosticul diferential. In cazul dubiului de moarte fetala in utero se va utiliza ecograful.
4. Injumatatitrea semnalului – apare la un RCF foarte mare, cand unele batai cardiace cad in
perioada refractara a aparatului si doar jumatate sunt inregistrate.
5. Dublarea apare ocazional, cand RCF scade succesiv in timpul deceleratiei si semnalul de la valvele
tricuspida/mitrala, respectiv valve aortica/pulmonara sunt contabilizate separat.
6. Lipsa inregistrarii aritmiei – la CTG externa nu poate fi determinata, doar la metodele interne cu
program “logic-off”.

INFLUENTELE ASUPRA RITMULUI CARDIAC FETAL


Ritmul cardiac fetal este influentat continuu de schimbarile in balanta simpatic – parasimpatic.

10
Tabel XIII. Mecanismele responsabile de fluctuatiile ritmului cardiac fetal (adaptat dupa Van
Ravenswaay-Arts 1993[18])
Influenta fiziologica asupra RCF:
1. Varsta gestationala – RCFB 70 – 80 bpm la 7 sapt., creste la 180 bpm la 10 sapt si scade cu varsta,
dupa 32 sapt. intre 120 si 160 bpm.
2. Ritmul circadian – in functie de asocierea cu miscarile majore fetale, acceleratiile, RCF si
variabilitatea cresc intre orele 23.00 si 2.00. Ele sunt in acord cu nivelul plasmatic de cortizol
matern.
3. Starile fetale de comportament
Ø 1F –RCF tip A, stare de somn linistit. In 80% din feti apar miscari ale gurii la termen,
asociate cu oscilatii tipice ale RCF
Ø 2F –RCF tip B, stari de somn activ, acceleratii simultane cu miscarile generale fetale
Ø 3F –RCF tip A, dar cu prezenta miscarilor de respiratie fetale
Ø 4F – RCF tip D, stare activa, de fuga, fatul se misca continuu, rezultand o serie de accelerari
ce ocazional se contopesc intr-o tahicardie .

11
Fig. nr. 303. RCF cu trasee tip A,B, C, D ce apar
in functie de starile comportamentale 1F pana la 4 F (adaptat dupa Van Woerden 1994 [24])
4. Miscarile fetale de respiratie – in stadiul IF sunt regulate si cauzeaza aritmia sinusala
5. Miscarile fetale de supt sunt asociate cu RCF asemanator sinusoidal
6. Sughitul fetal se asociaza cu cresterea RCFB [25]
In timpul starii comportamentale 2F, miscarile capului, corpului si membrelor sunt acompaniate de
acceleratii si sunt simultane cu acestea.
Durata obisnuita a tipului comportamental 1F (RCF tipA) este 15 – 25 minute si foarte rar peste 45
minute, iar durata tipului comportamental 2F (RCF tip B) este mai lunga si variaza foarte mult. Ciclicitatea
celor 2 tipuri de RCF A si B indica o stare buna a functionarii SNC si sistemului nervos periferic.
Efectele administrarii medicatiei asupra RCF

Medicamente Efecte
Sedativele Scad variabilitatea
Anestezicele Pierderea variabilitatii
Betamimeticele Creste RCFB

Scade variabilitatea
Corticosteroizi Scad acceleratiile

Scade variabilitatea
MgSO4 Scade variabilitatea
Antihipertensivele Efecte variate:

- scade variabilitatea

- creste RCFB

12
- tahicardie

- bradicardie

- fara efect

Tabel XIV Efectele medicatiei asupra ritmului cardiac fetal ( adaptat dupa Van Geijn[9])
TRASEUL NORMAL AL RCF
1. ritmul cardiac fetal de baza 110 – 150 bpm (se accepta 120 – 160 bpm)
2. acceleratii periodice
3. variabilitate normala intre 5 si 25 bpm
4. acceleratii prezente, deceleratii absente.
TRASEU ANORMAL AL RCF
1. linia de baza (RCFB) > 160 sau < 100
2. linia de baza obscura, greu de stabilit, deplasata, serpuita
3. absenta acceleratiilor peste 45 de minute
4. reducerea sau absenta variabilitatii
5. cresterea variabilitatii (traseu saltatoric)
6. deceleratii variabile, tardive
7. traseu sinusoidal
8. traseu monoton
9. aritmii cardiace
Linia de baza a ritmului cardiac fetal (RCFB) este de fapt o linie imaginara, ce da calculul frecventei cardiace
si fata de care au loc acceleratii si deceleratii.
RCFB peste 150 – 160 bpm se numeste tahicardie si sub 100 – 110 bpm bradicardie.
Cauze de bradicardie
- antihipertensive
- hipotensiune/soc matern
- convulsii materne
- hipotermie materna
- ruperea artificiala a membranelor ( amniotomia ) precoce
- compresiune pe cordonul ombilical
- dezlipire de placenta normal inserata
- activitate uterina contractila excesiva (hiperkinezie) – cea mai frecventa cauza
- postmaturitatea
- aritmii cardiace fetale, blocul atrioventricular
- inregistrarea ritmului cardiac matern sau “injumatatirea” la inregistrare a RCF
Tahicardia in absenta acceleratiilor sau la reducere variabilitatii, poate fi un semn serios de hipoxie
fetala; este mai periculoasa daca se asociaza cu deceleratiile tardive tipice sau cu cele variabile.
Cauze de tahicardie
1. febra materna
2. chorioamniotita
3. anxietate materna
4. tireotoxicoza materna
5. anemie fetala
6. infectie, sepsis fetal
7. hipoxie fetala
8. starea activa fetala
9. dupa deceleratii tardive
10. dupa anestezie epidurala
11. tahicardia paroxistica atriala
13
12. flutter atrial
13. dublarea RCF
Modificari ale liniei de baza
1. Deplasarea liniei de baza
- in sus : infectie intrauterina, hipoxie prin compresiune de cordon ombilical
- in jos
Ambele se asociaza cu scaderea pH-ului in cordonul ombilical, daca sunt la un fat in travaliu.
2. Linia de baza serpuita : RCF scade sub 80 bpm, variabilitatea scazuta sau absenta
Cauzele sunt: ocluzia cordonului ombilical, dezlipirea de placenta normal inserata, ruptura uterina,
hiperkinezia uterina, convulsii sau soc matern.

Fig. nr. 304.


Bradicardie cu
pierderea si serpuirea liniei de baza
3. Linia de baza obscura – rareori, nu se poate stabili linia de baza : serii de acceleratii, traseu
saltatoric RCF, variabile deceleratii, repetitive sau aritmia cardiaca

Fig, nr.305. Traseu


saltatoric cu linie de
baza obscura
Acceleratiile reprezinta caracteristica RCF reactiv (in cadrul NON STRESS TEST reactiv 2 acceleratii la
10 minute sau 3 acceleratii la 20 minute simultane cu miscarile active fetale). Ele survin in asociere cu
miscarile grosiere corporale fetale, sunt tipice pentru starile fetale 2 F sau 4 F.

Fig. nr. 306


Acceleratiile RCF

14
Absenta acceleratiilor pentru mai mult de 45 minute in absenta oricaror complicatii (medicatie
materna, anomalie congenitala fetala, aritmie cardiaca, pierderea semnalului) trebuie privita ca o
suspiciune de suferinta fetala.
Foarte rar acceleratiile succesive pot fuza intr-o aparenta tahicardie, altadata o serie de acceleratii
ritmice pot mima traseul sinusoidal.
Pe masura cresterii sarcinii si maturizarii SNC, numarul acceleratiilor RCF in asociere cu miscari
active fetale (MAF) creste.

Conditiile care influenteaza variabilitatea RCF

Scad variabilitatea Cresc variabilitatea


sedativele Efedrina
somnul fetal cresterea activitatii fetale
prematuritatea compresia cordonului
hipoxia Hiperkinezia
leziuni ale creierului Postmaturitatea
hidropsul fetal aspiratia de meconiu
deceleratii tardive sau variabile bradicardia bazala
asociate
bradiaritmie dupa deceleratii variabile
tahicardie
boli ale nodului sinusal

Tabel XV Conditiile care influenteaza variabilitatea ritmului cardiac fetal( adaptat dupa Van Geijn[6,9])
Scaderea variabilitatii RCF inaintea mortii fetale in uter este consecinta hipoxiei si acidozei.
Cresterea variabilitatii RCF intre contractiile uterine indica cresterea pCO 2, se datoreaza deseori unor
compresii pe cordonul ombilical .
Deceleratiile: Hon 1968 [11] le-a clasificat astfel:
- precoce: atribuite compresiei pe craniu
- tardive: atribuite insuficientei utero-placentare
- variabile: atribuite compresiei pe cordonul ombilical
Deceleratiile precoce: apar repetitiv, uniform si simetrice, simultan cu contractiile uterine, au forma
de “U” si RCF nu scade sub 100 bpm.

15
Fig. nr. 307. Deceleratii tipice precoce.
Deceleratiile variabile : sunt predominante in cursul travaliului si nasterii. Sunt ca forma, durata si
amplitudine diferita.

Fig. nr. 308. Deceleratii variabile simultane cu contractiile uterine

Fig. nr. 309. Deceleratiile tardive in asociere cu tachicardie


Caracterele nefavorabile pentru fat a deceleratiilor variabile sunt :
1. pierderea acceleratiei initiale
2. revenirea lenta la RCFB
3. pierderea cresterii secundare a RCF
4. prelungirea cresterii secundare a RCF
5. decelerarea “bifazica”
6. pierderea variabilitatii in timpul deceleratiei
7. continuarea RCFB la un nivel mai mare sau mai mic

16
Fig. nr.310.
Deceleratii
variabile de durata , cu timp lung al revenirii la RCFB
Deceleratiile tardive sunt repetitive, uniforme, cu o intoarcere inceata la RCFB, ele apar dupa Hon la
peste 30 sec dupa inceputul contractiei. Asocierea deceleratiilor tardive cu scaderea variabilitatii si absenta
acceleratiilor reprezinta un semn tardiv de deteriorare fetala.
Ele se asociaza cu retard de crestere intrauterina, scaderea cantitatii de lichid amniotic si Doppler
anormal pe artera ombilicala.
Deceleratiile tardive se asociaza cu scaderea oxigenarii fetale la nivelul creierului.
CARACTERELE DECELERATIILOR DUPA HON – 1968[11]

Caracter Precoce Variabile Tardive


Uniformitate uniforma neuniforma uniforma
RCFB normal normal sau mai mic crescut sau tahicardic
Marimea deceleratiilor 140 – 100 bpm 140 – 50/60 bpm 180 – 120 severa 120 – 60
Durata sub <90 sec secunde pana la minute sub <90 sec
EchilibrulAcido-Bazic normal acidoza frecventa si prelungita acidoza persistenta si severa

Tabel XVI Caracterele deceleratiilor ( adaptat dupa Hon [11])


Timpul de revenire la RCFB dupa deceleratii este predictiv pentru dezvoltarea acidozei, cu cat e mai
lung cu atat mai sigur fatul va dezvolta o acidoza.

Traseul sinusoidal si pseudosinusoidal


Fig nr. 311. Traseu tipic sinusoidal

17
CRITERIILE PENTRU TRASEU SINUSOIDAL :
- RCFB stabil si normal
- oscilatii regulate
- amplitudinea 5 – 15 bpm, rar mai mari
- frecventa de 2-5 cicli/min
- variabilitate foarte slaba si fixa
- oscilatii deasupra si dedesubtul liniei de baza
- fara variabilitate si fara acceleratii
TRASEUL PSEUDOSINUSOIDAL este dat de predominanta temporara a simpaticului, cu rapida
revenire la interventia parasimpaticului. In general trasee variabile ale RCF se regasesc la aceeasi
inregistrare cu traseu pseudosinusoidal.
Conditii cu traseu sinusoidal si pseudosinusoidal

Sinusoidal Pseudosinusoidal
anemie fetala supt fetal
acidoza fetala miscari regulate ale gurii
sedative acceleratii ritmice
agenti narcotici deceleratii variabile ritmice
anencefalie

Tabel XVII Conditii cu traseu sinusoidal si pseudosinusoidal ( adaptat dupa Van Geijn [9])
MONOTONIA
Cand interpretam traseele CTG, este foarte important sa gasim relatia dintre contractiile uterine si
RCF, cu acceleratii si deceleratii. Un numar de deceleratii variabile pot da cresterea RCF cu mimarea unor
“acceleratii”, pe ocluzia venei ombilicale. Traseul tipic contine relatia de unu la unu cu contractia uterina
succesiv, o forma rotunda de “acceleratie” si un traseu foarte monoton fetal. Acest traseu este foarte usor
de neglijat, cu urmari catastrofale.

Fig nr. 312. Traseu monoton al RCF in travaliu, tradeaza o hipoxie grava, nereversibila
Metode adjuvante pentru monitorizarea fetala intrapartum
1. Prelevare de esantion de sange din partea fetala prezentata (Saling 1966 si 1994) cu
interpretarea pH-ului (normal 7,25 – 7,30).[20,21]
2. Combinatia intre CTG si electrocardiografia fetala. Monitorizarea STAN asociaza analiza
raportului T/QRS si stabilitatea segmentului S-T, alcatuind electrocardiograma fetala
ECGF.
3. Analiza computerizata a CTG.
Trasee CTG la travalii declansate sau dirijate cu ocitocina sau prostaglandine

18
Travaliul declansat si/sau dirijat cu prostaglandine , respectiv ocitocina, prezinta particularitatea riscului
hiperstimularii uterine cu hipertonie si hiperkinezie.Sindromul de suprastimulare se defineste ca aparitia
tahisistoliei sau a hipertoniei asociata cu tahicardie fetala, deceleratii lungi sau pierderea variabilitatii bataie
cu bataie. Aceste efecte secundare ale medicatiei utilizate pentru declansarea si dirijarea travaliului,
creeaza conditii defavorabile intrauterine, prin scaderea fluxului placentar, cu posibilitatea aparitiei
suferintei fetale .In continuare sunt prezentate cinci trasee cardiotocografice ale unor travalii declansate cu
prostaglandine .

Fig. nr. 313. Pacienta M.M. - hiperkinezie la dilatatia de 5 cm, nastere pe cale vaginala, nou-nascut
prematur, 2350 gr., Apgar 8/1’ (1 cm / min )

Fig. nr. 314. Pacienta C.A., hiperkinezie uterina, nastere pe cale vaginala, nou-nascut 3600 gr, Apgar 9/1’ (1 cm / min)

19
Fig.nr.315.Pacienta A.G. – hiperkinezie la dilatatia de 3 cm, nastere pe cale vagi-nala, nou-nascut de 3600
gr., Apgar 10/1’, pH din cordonul ombilical 7,209 (1 cm / min)

Fig. nr. 316. Pacienta U.M. – hiperkinezie la dilatatie de 4 cm, nastere pe cale vaginala, nou-nascut
de 2900 gr., Apgar 9/1’, pH din cordonul ombilical 7,209.( 1 cm / min)

20
Fig. nr. 3 Pacienta S.B. – sindrom de hiperstimulare (hiperkinezie si deceleratii variabile prelungite ale
ritmului cardiac fetal) la 4 cm dilatatie – operatie cezariana , nou nascut postmatur, 3750 gr., Apgar 9/1’ si
10/5’ (1 cm / min)

21