FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

“MARIANA GRAJALES CUELLO”

IV JORNADA DE NUTRICIÓN

TÍTULO: INDICADORES BIOMÉTRICOS Y BIOQUÍMICOS EN ADULTOS JÓVENES CON

HÍGADO GRASO NO ALCOHÒLICO

AUTORES: Dra. Odalys Ricardo Santiesteban

Dra. Leticia María Turtos Díaz

Dra. Zulma Ribas

Dra. Sonia Navarro Arrieta

Dra. Liane Santiago

 HOLGUÍN
2019
INTRODUCCIÓN:

Considerada como una de las epidemias clínicas del siglo XXI debido al consumo
generalizado de una dieta excesivamente calórica, el hígado graso se produce por la
acumulación de ácidos grasos y triglicéridos en las células hepáticas. Su origen es
desconocido, aunque suele ir asociado a la obesidad, la diabetes y la hiperlipidemia, y
cuando esta infiltración grasa se complica, el hígado se inflama y aparece la esteatohepatitis,
una enfermedad que debe ser tratada precozmente porque puede desembocar en cirrosis o
cáncer.1

La Enfermedad por Hígado Graso No Alcohólico (EHGNA) se considera por algunos autores
como la presentación hepática del Síndrome Metabólico (SM). 1, 2 Si bien es más frecuente en
adultos, se reportan casos en pacientes de hasta 3 años debido al importante aumento de
sobrepeso y obesidad, siendo esta condición y la insulinorresistencia el mayor riesgo para
desarrollarla.
Asociada al exceso de adiposidad visceral y a la elevación de los triglicéridos la primera
referencia de la EHGNA la realizó el patólogo de la Clínica Mayo J Ludwing en 1980, que
describió a 20 pacientes adultos con una condición clínico-patológica en la que los hallazgos
histológicos correspondían a una hepatitis alcohólica, pero sin el consumo de alcohol y de
causa desconocida.3

Estaban afectos de esteatohepatitis con disfunción hepática, depósito graso, hepatitis lobular,
necrosis focal, cambios inflamatorios, cuerpos de Mallory, diversos grados de fibrosis y en 3
pacientes cirrosis. Los autores ya vislumbraban su asociación con obesidad y diabetes.1-3
Durante casi 15 años, estos hallazgos fueron tomados con escepticismo y se consideraba
una condición poco común, que ocurría casi exclusivamente en mujeres obesas, con
frecuencia asociada con Diabetes Mellitus no insulinodependiente y con relativo buen
pronóstico. No es sorprendente entonces que se le prestara muy poca atención tanto en
términos de investigaciones básicas como clínicas.
Sin embargo, a partir de 1994 esa percepción cambió con la publicación de un estudio el cual
arrojó como resultado que, después de la hepatitis por virus C, EHNA era el diagnóstico más
común en pacientes con pruebas funcionales hepáticas persistentemente alteradas.
Comenzó a quedar claro entonces que la EHNA tenía igual distribución por sexo y que no
todos los pacientes eran obesos ni diabéticos.

La EHGNA se define en la biopsia hepática como la infiltración grasa de más del 5% de los
hepatocitos, no explicada por otras etiologías como: hepatitis B, C, o hepatitis autoinmune,
medicamentos, enfermedades metabólicas, fibrosis quística, ingesta de alcohol y
enfermedades genético-metabólicas.4

En 2003, la Asociación Americana para el Estudio de Enfermedades del Hígado, establece

los criterios para el diagnóstico de la EHGNA: esteatosis macrovesicular predominante en la
zona 3 en combinación con hepatocitos balonados e infiltrados inflamatorios mixtos, a
menudo acompañada de fibrosis perisinusoidal y pericelular.1-4

La evolución clínica puede incluir esteatosis hepática, esteatohepatitis no alcohólica (EHNA),

fibrosis crónica y cirrosis; en raras ocasiones, cáncer hepatocelular.5

En el diagnóstico de la EHNA es necesario que se cumplan 3 condiciones.6

1. Biopsia hepática con lesiones típicas.

2. Ausencia de exposición al alcohol.

3. Ausencia de otras causas de la enfermedad hepática crónica: vírica,

autoinmune, metabólica o endocrina.

Normalmente el hígado tiene 5 gr de grasa por cada 100 gr de peso, con una mayor
abundancia de los fosfolípidos, que llegan a constituir aproximadamente hasta 50 % del
contenido total; en menos proporción, es decir, en 7 %, se hallan los triglicéridos y el
colesterol no esterificado.

La condición indispensable para el desarrollo de esteatosis hepática es la retención de

triglicéridos y ácidos grasos provenientes del tejido adiposo en los hepatocitos, los que se
acumulan por la pérdida del balance entre la captación, la síntesis, la salida y la oxidación de
los ácidos grasos libres, asociado a una disminución de la actividad de la insulina, cuya
función es inhibir el metabolismo de los triglicéridos en el tejido adiposo, aumentar la síntesis
intrahepática de ácidos grasos libres y de triglicéridos, e impedir la beta-oxidación de los
ácidos grasos libres en los hepatocitos.7

Para la explicación de la génesis y evolución la HGNA se plantean varias hipótesis. Autores

como Mulet Pérez et al 8 hacen referencia a la teoría de Day y James del doble impacto;
establece que el primero, dado por la resistencia periférica a la insulina, ocasionaría el
depósito de grasa en el hígado, etapa inicial o esteatosis simple. El segundo impacto lo
constituiría el estrés oxidativo, que rebasaría los mecanismos de defensa celulares. De este
modo se establecerían vías que facilitarían la apoptosis y los mecanismos proinflamatorios,
los que ocasionarían la esteatohepatitis.

Reconocen también los estudios de Diehl que, en otra teoría, plantea la existencia de un
tercer impacto o fibrogénesis, a punto de partida de la activación y perpetuación de las
células estrelladas hepáticas que conduciría a la cirrosis hepática. Una potencial y eventual
carcinogénesis conformaría el cuarto impacto que desembocaría en un carcinoma
hepatocelular.8

La característica fundamental fisiopatológica de la hepatopatía grasa no alcohólica es la

resistencia a la insulina y a la vez es el principal vínculo de aquella con el síndrome
metabólico, definido, en líneas generales, por la presencia de obesidad visceral o abdominal,
hipertensión arterial, resistencia a la insulina o diabetes y dislipidemia.

Es más frecuente en hombres que en mujeres, afectando más a la población latina que a la
caucásica, al igual que se incrementa a medida que aumenta la edad.

Por lo general, en adultos jóvenes, considerados como tal según la Organización Mundial de
la Salud (OMS) a los individuos cuya edad está entre los 18 y 35 años 9 es una enfermedad
benigna, pero aquellos que la presentan tienen una expectativa de vida inferior a las
personas de su misma edad sin enfermedad grasa hepática en relación con una mayor tasa
de complicaciones cardiovasculares causadas por el síndrome metabólico.

La atrofia del órgano se atribuye a una disminución de la capacidad regenerativa que impide
la reposición de las células que mueren al finalizar su ciclo vital. Este proceso se inicia
alrededor de los 50 años y se intensifica a medida que progresa la edad 10, de ahí la
importancia de un diagnostico precoz en este grupo etario.

La biopsia hepática es la prueba de oro para el dictamen de esta enfermedad y la única que
puede distinguir la presencia de esteatosis, determinar la actividad inflamatoria, estadificar la
fibrosis y efectuar diagnóstico diferencial con otras entidades. Sin embargo, al ser un
procedimiento invasivo y con cierto riesgo, su utilización no puede plantearse como estudio
de tamizaje ni de seguimiento, de ahí que se plantea que la prevalencia de EHNA está
probablemente subestimada.
Se reporta que EHNA está presente en 18,5 % de los sujetos obesos (en comparación con
2,7 % de sujetos magros) y en 50 % de personas diabéticas y severamente obesas.11 Entre
las personas no obesas ni diabéticas, se plantea que los factores de riesgo para EHNA son:
niveles de glicemia en ayunas elevados, hipertrigliceridemia, hiperuricemia, hipertensión,
bajos niveles de lipoproteínas de baja densidad y obesidad central, esta última presente en
un elevado porciento de población para los cuales pasa inadvertida.12

Durante las últimas décadas, la incidencia de esteatosis hepática se multiplica y en la

actualidad es la más común de las enfermedades del hígado con una prevalencia en la
población adulta de los países occidentales entre el 10-40 %, de los cuales
aproximadamente el 10-30 % progresa a EHGNA. En los Estados Unidos, es actualmente la
tercera indicación más frecuente de trasplante hepático, y se estima que pasará a ser la
principal causa de trasplante de hígado en 10-20 años.13

Por su parte en Europa se estima que 9 millones de españoles padecen hígado graso y en
torno a 1.1 millones de ellos desarrollarán EHGNA. Estos datos de prevalencia e incidencia
son aproximados debido a que la enfermedad no produce síntomas y el diagnóstico preciso
solo se puede realizar tras una biopsia hepática.14

En Colombia existen pocos estudios que determinen las características de EHGNA, donde el
diagnóstico se hace por ecografía en el 72% de los casos, el promedio de edad es de
51años, afecta a las mujeres entre un 47 y un 58%, tienen sobre-peso el 52%, y antecedente
de Diabetes mellitus y dislipidemia un 8,7% y 12,5% respectivamente.13, 14

La prevalencia de HGNA se ha duplicado en los últimos 20 años, al tanto que la de otras

enfermedades hepáticas crónicas se mantiene estable o incluso disminuye. La información
más reciente confirma que HGNA y EHNA tienen la misma importancia en Medio Oriente,
Lejano Oriente, África, el Caribe y América Latina.15

En Latinoamérica las cifras son más bajas posiblemente por diferentes condiciones. En
Cuba, mediante muestras de biopsia hepática se ha confirmado 36 % de HGNA en pacientes
obesos.16

Sin embargo, según el Anuario Estadístico de Salud, desde hace varias décadas, la cirrosis y
otras enfermedades crónicas del hígado se encuentran entre las diez primeras causas de
defunciones en nuestro país; el 2017 cerró con una tasa de mortalidad de 15,5 por 100 000
habitantes. El número de defunciones se incrementa de manera sostenida de 988 en el año
2000 hasta 1738 en el 2017; en todos los años se observa mayor mortalidad en el sexo
masculino, Holguín es la segunda provincia con mayor número de defunciones por esta
causa, cerrando el pasado año con 161 defunciones. 17

La esteatosis hepática no alcohólica es la causa más frecuente, a nivel global, de

alteraciones crónicas en las pruebas de función hepática realizadas a individuos
asintomáticos. 18

Entre 48-100 % de los pacientes permanecen asintomáticos; por tanto, se puede considerar
que la EHNA es una enfermedad silente, que constituye motivo de consulta en muchos
afectados cuyas pruebas de función hepática resultan alteradas de forma persistente en un
chequeo rutinario, o en quienes se demuestra la presencia de cambios de infiltración de
grasa en el parénquima hepático a través de una ecografía abdominal.
La prevalencia del SM y prediabetes aumenta con el aumento de la grasa hepática, y las
determinaciones séricas de variables asociadas son fundamentales para la aproximación
diagnóstica. Los triglicéridos, el colesterol VLDL (Lipoproteínas de muy baja Densidad) el
colesterol LDL (Lipoproteínas de baja Densidad) altos, con un colesterol HDL (Lipoproteínas
de alta Densidad) bajo, son la norma en los sujetos con esteatosis hepática 11.

Las alteraciones bioquímicas consisten en una elevación de leve a moderada de las

transaminasas, en particular la alaninoaminotransferasa (ALAT). En muchos casos, se
plantea que la ALAT puede subir de 2 a 5 veces su valor normal. Por tanto, existe una
relación aspartatoaminotransferasa (ASAT)/ALAT menor que 1. Cuando el índice ASAT/ALAT
es inferior a 2 y mayor que 1, sugiere mayor probabilidad para el desarrollo de una forma
progresiva de la enfermedad, se incluye además la determinación de triglicéridos ya que la
hipertrigliceridemia constituye un factor de riesgo de EGNAH 11.

Por su parte la ecografía constituye el estudio imagenológico más utilizado por su bajo costo,
así como por su elevada sensibilidad y especificidad para la detección de esteatosis
moderada a grave.19

El aumento de la ecogenicidad hepática en pacientes con hígado graso es reportado por

múltiples investigadores. Hay una evidente asociación entre la presencia de la ecogenicidad
hepática y de la grasa, según corroboran estudios del tejido hepático obtenido por biopsia.

También según Mulet Pérez A. en un estudio sobre el valor diagnóstico de la ecografía

obtuvo una relación altamente significativa entre el aumento difuso de la ecogenicidad y los
resultados histológicos de esteatosis, la aplicación de las llamadas Pruebas de una Prueba,
medidas tradicionales del valor diagnóstico de un procedimiento reveló una sensibilidad de
88.41%.19,20

La ecografía abdominal es el estudio de imágenes utilizado con más frecuencia para

identificar hígado graso debido a su gran disponibilidad, seguridad, no invasividad, bajo costo
y exactitud en el diagnóstico. El procedimiento diagnóstico compara la ecogenicidad del
riñón derecho con el parénquima hepático.21

El hígado sin esteatosis muestra una ecoestuctura homogénea similar a la corteza renal y al
parénquima esplénico. El hígado graso tiene una ecogenicidad mayor (más brillante) que la
corteza renal y el bazo debido a la acumulación intracelular de vacuolas grasas. En la
EHGNA también puede observarse hepatomegalia y alteraciones en las estructuras
vasculares. Los grados de esteatosis ecográfica se definen cualitativamente con una escala
de 4 puntos: grado 0, sin esteatosis; grado 1, leve; grado 2, moderada y grado 3, severa.21

La ecografía es útil para diagnosticar esteatosis de grados 2 y 3, pero es menos efectiva para
grado 1. Por otra parte, no permite distinguir entre fibrosis y esteatosis hepática. La
sensibilidad para detectar esteatosis es del 93% cuando el hígado tiene más de 33% de
grasa; diferentes estudios mostraron una especificidad entre 84-95%.20-21
El índice sonográfico hepatorrenal es conocido como el ratio entre el nivel de brillo medio del
riñón derecho y el hígado y ha sido sugerido como medida de esteatosis. Un estudio mostró
una sensibilidad del 100% y una especificidad del 91% con un valor de corte de 1,49 con
esteatosis > 5%.20,21

No obstante, la tomografía no contrastada y la resonancia magnética se reconocen como

exámenes que permiten detectar y cuantificar el grado de esteatosis con mayor
especificidad, pero ambos resultan estudios muy costosos que pueden ser suplementados
por la sonografía.22

Actualmente se estudian técnicas más modernas como la elastografía (Fibroscan ®); método
no invasivo de detección de fibrosis, cuya aplicación aún se encuentra en la esfera de las
investigaciones y los diseños de protocolos.22,23

Otros autores consideran los indicadores antropométricos como un instrumento útil para el
diagnóstico presuntivo de la obesidad, más cuando ya se habla de términos como “falsos
delgados”, personas que tienen un peso normal acorde a su estatura, pero que presentan
características relacionadas con la obesidad, como deposición de grasa visceral, incluso sin
incremento de los niveles en sangre de marcadores clásicos como el colesterol y los
triglicéridos que puedan servir como señal de alarma.22

Se estima que hasta un 20 % de la población mundial podría encontrarse en esta situación

de riesgo metabólico, lo que es preocupante, pues el hígado graso está reconocido como
uno de los principales desencadenantes de enfermedades metabólicas y hepáticas.23

En los últimos años existe una explosión de reportes en la literatura sobre este tema y aún
quedan muchos puntos por esclarecer, por lo que en estos momentos es una de las
entidades a la que más atención se le presta dentro del campo de la hepatología.

El aumento de grasa corporal tiene gran importancia en la actualidad desde el punto de vista
clínico, pues el adipocito es considerado un tejido endocrino con capacidad de secreción de
sustancias potencialmente tóxicas, como el factor de necrosis tumoral, la resistina, la leptina
y los ácidos grasos, que pueden inducir resistencia a la insulina, la cual posee un papel
central en la inducción de esteatosis.24

Si se considera que la EHNA es una de las causas de hepatopatía crónica más frecuente y
que puede evolucionar a formas más graves de fibrosis hasta la cirrosis, y las desventajas de
la biopsia hepática como proceder invasivo, se requieren entonces métodos que permitan
predecir la presencia de riesgos y que a la vez sean fácilmente aplicables y reproducibles en
la atención de salud.

JUSTIFICACIÓN
Con el aumento de la obesidad en muchas naciones industrializadas, la incidencia del
trastorno del hígado graso no alcohólico alcanza niveles de epidemia y las edades de
comienzo cada vez son inferiores, tanto que tiene una elevada incidencia en la edad
pediátrica.
En Cuba se realizan estudios donde se evalúa el comportamiento del HGNA en
obesos y como marcador de calidad de vida en pacientes con estados comórbidos
pero estudios de prevalencia en población general para la pesquisa de la esteatosis
hepática son escasos.

Estudios también revelan que la mortalidad asociada a las enfermedades hepáticas (8%)
duplica la tasa de mortalidad por cualquier otra causa dentro de los servicios hospitalarios de
gastroenterología y medicina interna (3%) y la tasa de mortalidad de los hospitales
consultados (4%). Además, las enfermedades hepáticas son responsables del 2% del total
de ingresos que se produjeron en nuestro país en el pasado año y es la segunda enfermedad
que experimenta un mayor crecimiento en el número de ingresos en los últimos cinco años.25

Los pacientes con HGNA suelen estar asintomáticos, y el papel de los médicos de atención
primaria es fundamental en el diagnóstico, al menos de sospecha, y en el abordaje inicial.

En la actualidad, no se da la importancia debida a esta enfermedad, que se considera un

proceso banal y posiblemente está infradiagnosticada.

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA:

¿Cómo se comportan los indicadores biométricos y bioquímicos en adultos jóvenes con

hígado graso no alcohólico?

OBJETIVO

Describir el comportamiento de los indicadores biométricos y bioquímicos en adultos jóvenes

con hígado graso no alcohólico.

DESARROLLO
El término de esteatosis hepática no alcohólica(EHNA) fue introducido por primera vez
por Ludwig, en 1980, para definir una enfermedad caracterizada por cambios
histológicos similares a los observados en individuos con hepatitis alcohólica, pero en
los que el consumo de alcohol era nulo o poco significativo. 3
Este término debe englobarse en una entidad más amplia, denominada enfermedad
hepática por depósito de grasa(EHDG), no asociada con el consumo de alcohol.
Este concepto incluye a la esteatosis hepática simple, la esteatosis hepática no
alcohólica y la cirrosis hepática.
Milié S, Lulié D, Stimac D. Non alcoholic fatty liver disease and obesity: biomechical,
metabolic an clinical presenta-tions. Worl J Gastroenterology. 2014;20(28):9330-7.
Los mecanismos que conducen al desarrollo de la esteatosis hepática se conocen de
forma parcial. Se acepta que los factores que condicionan la aparición de esteatosis
son: resistencia a la insulina, mayor aflujo de ácidos grasos al hepatocito, menor
eliminación de triglicéridos por el hígado y menor oxidación de ácidos grasos.
Loureiro C, Martínez A, Campino C, et al. Esteatosis hepá-tica: ¿preludio de diabetes
tipo 2 en población pediátrica? Nutr Hosp. 2014;29(2):350-8.
Actualmente se acepta que los adipocitos pueden desempeñar un papel central en el
desarrollo de la resistencia a la insulina y de la EHNA. El adipocito es un importante
órgano endocrino que puede desencadenar un proceso inflamatorio que facilite la
evolución a esteatohepatitis, por ser capaz de secretar sustancias como el factor de
necrosis tumoral alfa (FNT-α), la leptina y la resistina, además de ácidos grasos libres,
cuya concentración se relaciona con la resistencia a la insulina.
Según Rosety-Rodríguez en la esteatosis hepática, se acepta que el aumento de los
ácidos grasos en el interior de los hepatocitos se debe, por un lado, a un incremento
de su llegada vía sanguínea, procedente del lipólisis, y por otro, a un aumento de la
síntesis de novo en el propio hepatocito. Durante el ayuno, los ácidos grasos que
llegan al hígado provendrán de la hidrólisis de los triglicéridos almacenados en el
tejido adiposo.
Rosety-Rodríguez M, Fornieles G, Rosely I, et al. Central obesity measurements predict
metabolic syndrome in a retrospective cohort study of postmenopausal women. Nutr
Hosp. 2013;28(6):1912-7
Sabemos por estadísticas internacionales que la prevalencia de esteatosis hepática es
de 20%, en la población en general y se incrementa en personas obesas hasta un 75%,
siendo esta patología encontrada en todos los sujetos con obesidad mórbida, en los
cuales la patología progresa hasta esteatohepatitis en la mayoría de los casos. La
prevalencia aumenta paralelamente con la edad y el sobrepeso. (Rosety).
Sin embargo Sahuquillo A. encontró la mayor incidencia de EHNA y síndrome
metabólico en los pacientes de menos de 30 años (54%).
Alicia Sahuquillo Martínez, MD,Juan Solera Albero, MD,JoséAntonio Rodríguez Montes,
MD, Ángel Celada Rodríguez, MD, M.ªLoreto Tarraga Marcos, MD, Pedro J. Tárraga
López, MD. Esteatosis hepática no alcohólica y factores de riesgo cardiovascular en
atención primaria. Rev Col Gastroenterol / 31 (4) 2016
En Cuba la prevalencia está menos analizada y los primeros estudios reflejan
prevalencias de síndrome metabólico similares a las de los estudios internacionales
Marcia Sanjinez Asbún, Carlos Nishi, Ignacio López Bilbao La Vieja, Guillermo Urquizo Ayala
Prevalencia de esteatosis hepática no alcohólica en pacientes diabéticos tipo 2, con o
sin síndrome metabólico Rev Med La Paz, 23(1); Enero - Junio 2017
El síndrome metabólico y la esteatosis hepática están comúnmente asociados, y la
presencia de síndrome metabólico predice frecuentemente el futuro desarrollo de
esteatosis hepática.
A esto cabe agregar que la evolución clínica de la esteatosis hepática no alcohólica es
silente, y usualmente se detecta durante la evaluación de un paciente con niveles
elevados de aminotransferasas o como hallazgo ecográfico en exámenes de rutina de
ahí el valor de otros indicadores que nos permitan predecir esta entidad antes de que
aparezcan sus formas graves.
El hecho de presentar un aumento de la grasa abdominal y/o visceral tiene una importante
connotación para detectar poblaciones vulnerables de riesgo cardiovascular y metabólico
independientemente de la edad, y la presencia de este elemento permitirá orientar mejor la búsqueda
activa de algunos trastornos bioquímicos y clínicos, que hablan a favor de alteraciones del
metabolismo.
En estudios recientes se ha observado un nuevo perfil de la EHGNA: el diagnóstico se realiza a una edad más temprana, la frecuencia en
varones es mayor (53%) y la mayoría de los pacientes no son diabéticos ni obesos; la relación entre los sexos es de 1:1.

La ecografía es la modalidad de elección para la determinación cualitativa de esteatosis, pero de cierta forma es subjetiva y
dependiente del operador: solo detecta la infiltración moderada o grave de grasa.
La tomografía axial computarizada (TAC) puede ser útil para diagnosticar la enfermedad, aunque la laparoscopia con
biopsia hepática continúa siendo la mejor prueba (estándar de oro) para confirmar la presencia de EHNA y aportar
información pronóstica. Casal Esteban V, Barbado Hernández FJ, Vázquez Rodríguez JJ, Rodríguez Molinero MA, Larrauri J,
López-Diéguez Puerta M, et al. Esteatohepatitis no alcohólica, el enigma de una mala evolución. An Med Interna. 2005;
22(2): 85-7.
La elevada prevalencia de la EHGNA hace absolutamente inviable la práctica de una
biopsia hepática, por este motivo en los últimos años se evalúan múltiples marcadores
clínicos, antropométricos y bioquímicos útiles en el diagnóstico de EHNA con o sin
fibrosis asociada.
Entre los factores que se asocian a la progresión de la enfermedad se encuentran:
edad mayor de 50 años, TGP, TGO mayor que la TGP, triglicéridos mayor a 1,7 mmol/l,
hipertensión arterial, obesidad central, IMC mayor que 31 y diabetes mellitus tipo 2, y
la presencia de actividad necroinflamatoria en la biopsia. Grigorescu M, Crisan D,
Radu C, Grigorescu D, Sparchez Z, Serban A. A novel pathophysiological based panel
of biomarkers for the diagnosis of non alcoholic steatohepatitis. J Physiol pharmacol.
2012[citado 10 ene 2013]; 63(4): 347- 53. Disponible en:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23070083.

En este estudio hemos utilizado la ecografía como método diagnóstico del EHNA, pues
hay evidencias de que, junto con una buena historia clínica orientada, es una buena
técnica diagnóstica de esteatosis hepática.

Laboratorio
Si bien existen muchos marcadores de inflamación, no hay determinaciones de
laboratorio aisladas específicas de hígado que permitan detectar esteatosis.
La EHGNA es la causa habitual de una elevación asintomática de la aminotransferasa en cerca del 90% de los casos una vez descartadas

otras causas de enfermedad hepática como la infección por el virus B o C y la sobrecarga de hierro, entre otras. De ahí que l a

alanina aminotrans-ferasa o glutamato-piruvato transaminasa (TGP) ha sido utilizada

como screening para el diagnóstico. Puede estar levemente elevada, pero no más de 2
o 3 veces del valor del límite superior del método.
Sin embargo, las transaminasas no son marcadores confiables de EHNA puesto que
pueden ser normales aún en casos de fibrosis avanzada.
European Association for the Study of the Liver (EASL),European Association for
the Study of Diabetes (EASD),(EASO) European Association for the Study of
Obesity.EASL-EASD-EASO Clinical Practice Guidelines for themanagement of non-
alcoholic fatty liver disease. J Hepatol.2016;64:1388–402.
En cuanto a la relación entre ambas transaminasas, cuando el cociente TGO/TGP es
mayor a 0,8 permite sospechar estadios avanzados como la fibrosis.

Se han investigado niveles circulantes de citokeratina 18(CK 18) como nuevos

biomarcadores de esteatohepatitis. La CK 18 es un producto de degradación
resultante de la apoptosis de los hepatocitos mediada por caspasa 3. 24
Sin embargo, aún no hay un valor de corte establecido y el ensayo no está
disponible comercialmente.
Índices de esteatosis hepática
Se han desarrollado 5 diferentes índices para diagnosticar y
cuantificar esteatosis:
• SteatoTest: comprende las 6 variables del FibroTest-ActiTest
( 2 macroglobulina, haptoglobina, apolipoproteína A, GGT,
bilirrubina total y TGP) más IMC, colesterol total, triglicéridos y glucemia,
ajustados por sexo y edad. Un valor de 0,3
tiene una sensibilidad ≥ 85% para diagnosticar hígado graso
y un resultado de 0,7 tiene una especificidad de 80%
27
. Este test ha sido validado con biopsia hepática en 494 pacientes con obesidad
severa 28
• Fatty liver index (FLI): incluye IMC, circunferencia de cintura,
triglicéridos y GGT. Un valor <30 descarta esteatosis con una
sensibilidad de 87% y un valor predictivo negativo de 0,2
mientras que un score >60 se considera indicativo de presencia de esteatosis
con una especificidad de 86% y un valor
predictivo positivo de 4,3 29
• NAFLD liver fat score se construye con 5 variables: SM, diabe-tes mellitus
tipo 2, insulina de ayuno, TGP y ratio TGO/TGP.
Un valor de –0,640 predice aumento del contenido de grasa
hepática con una sensibilidad del 86% y una especificidad
del 71% 30
• Lipid accumulation product (LAP) incluye 3 variables: circunfe-rencia de
cintura, triglicéridos y género 31
• Hepatic steatosis index (HSI) se basa en 3 variables: ratio
TGO/TGP, IMC y diabetes. Un valor <30 tiene una sensibilidad de 93% para
diagnóstico de esteatosis y un valor > 36 descarta esteatosis con una
especificidad de 92% validado por ecografia
32
.
Índices de esteatohepatitis no alcohólica
Se han propuesto también modelos predictivos combinando parámetros clínicos
y de laboratorio para diagnosticar EHNA.
El NashTest incluye 12 parámetros y tiene un índice de sensibilidad y
especificidad por curva ROC de 0,84. Otros modelos predictivos son el NASH
diagnostics (citokeratina 18, adiponectina y resistina), Nice model (TGP,
citokeratina 18 y la presencia de SM), HAIR (HTA; TGP e IR) y el NASH score
(genotipo PNPLA3, TGO e insulina)
33,34
. Sin embargo, la mayoría de estos scores se estudiaron en poblaciones
pequeñas, muy seleccionadas y todavía no han sido validados en grandes
grupos poblacionales.
Imágenes
Los estudios por imágenes son métodos no invasivos que permiten la
evaluación cualitativa y cuantitativa de la grasa hepática
37
. Entre ellos se encuentran la ecografía, la tomo-grafía computada (TC), la
resonancia magnética (RM) y la elastografía.
Ecografía
La ecografía abdominal es el estudio de imágenes utilizado con
más frecuencia para identificar hígado graso debido a su gran
disponibilidad, seguridad, no invasividad, bajo costo y exactitud en el
diagnóstico
38
. El procedimiento diagnóstico compara la ecogenicidad del riñón derecho con el
parénquima hepático.
El hígado sin esteatosis muestra una ecoestuctura homogénea
similar a la corteza renal y al parénquima esplénico. El hígado
graso tiene una ecogenicidad mayor (más brillante) que la cor-teza renal y el
bazo debido a la acumulación intracelular de
vacuolas grasas. En la EHGNA también puede observarse hepa-tomegalia y
alteraciones en las estructuras vasculares. Los
grados de esteatosis ecográfica se definen cualitativamente
con una escala de 4 puntos: grado 0, sin esteatosis; grado 1,
leve; grado 2, moderada y grado 3, severa
39
.
La ecografía es útil para diagnosticar esteatosis de grados 2 y 3 pero es menos
efectiva para grado 1. Por otra parte, no permite distinguir entre fibrosis y
esteatosis hepática
40
.
La sensibilidad para detectar esteatosis es del 93% cuando
el hígado tiene más de 33% de grasa; diferentes estudios mos-traron una
especificidad entre 84-95%.
El índice sonográfico hepatorrenal es conocido como el ratio
entre el nivel de brillo medio del ri˜ nón derecho y el hígado y ha sido sugerido
como medida de esteatosis. Un estudio mostró 42 una sensibilidad del 100% y
una especificidad del 91% con un valor de corte de 1,49 con esteatosis > 5%
41
.
A pesar de todos los beneficios de la ecografía hepática,
la misma tiene sus limitaciones, como el peque˜ no campo
de observación, la sensibilidad limitada en pacientes obesos,
la imposibilidad de distinguir el grado de fibrosis, cirrosis o
EHNA, la dependencia del operador y del equipo y la baja sen-sibilidad cuando
la presencia de esteatosis es menor a 20-30%.
Tomografía computada
La evaluación de la esteatosis hepática por TC depende de los
valores atenuados denominados unidades Hounsfield (Hus) del
parénquima hepático. El mejor método tomográfico para cal-cular la grasa
hepática es la TC sin contraste, que permite
una evaluación más cuantitativa de la atenuación hepática.
El grado de disminución de la atenuación es el mejor determi-nante del grado
de contenido de grasa hepática
42
.
La TC tiene una sensibilidad de 82% y una especificidad de
100% para diagnosticar esteatosis hepática cuando el conte-nido de grasa es ≥
30%
43
. Aunque la TC es un método rápido,
no operador dependiente, se debe tener en cuenta la radiación
a la que se expone a los pacientes. Al igual que la ecografía, la
TC es bastante exacta para diagnosticar esteatosis grado 2-3,
pero no para detectar esteatosis grado 1. Por otro lado, la ate-nuación del
parénquima hepático puede verse afectada por
otros factores, como la presencia de exceso de hierro y glucó-geno, drogas
como la amiodarona y el metotrexate o hepatitis
tóxica aguda y cirrosis
44
.
Resonancia magnética
La resonancia magnética es el método de diagnóstico por imá-genes más
sensible para detección del incremento de grasa
intrahepática. Se ha encontrado buena correlación entre RM e
histología en pacientes con EHGNA y puede detectar esteatosis
con solo 3% de contenido graso
45
. El grado de infiltración grasa
puede ser calculado con técnicas de cambio químico (CSI) o
espectroscopia (MRS). La RM con CSI y con MRS tiene mayor
precisión diagnóstica que el ultrasonido y la TC, alcanzando
una exactitud cercana al 100%
Como desventajas se encuentran el elevado costo y la baja
disponibilidad de espectroscopía ya que solo los equipos más
modernos tienen este hardware, que se utiliza principalmente
en estudios de investigación.
Elastografía
Aunque métodos de diagnóstico por imágenes como la eco-grafía, la TC y la
RM pueden evaluar esteatosis hepática,
ninguno de ellos puede evaluar fibrosis y EHNA. La evaluación
no invasiva de fibrosis y EHNA puede ser realizada midiendo
la elasticidad del tejido mediante la velocidad de la onda
por ecografía y RM. Para ecografía existen diferentes técnicas:
elastografía transitoria, elastografía de onda supersónica y
elastografía de impulso de fuerza de radiación acústica (ARFI).
La elastografía transitoria (FibroScan) es realizada con pulso
ultrasonográfico. Consta de una sonda emisora-receptora que
emite dos tipos de ondas: una onda pulsátil vibratoria que
penetra en el tejido hepático y una onda de ultrasonidos que
capta la velocidad a la que se propaga la primera onda. Puede
detectar cirrosis con alta exactitud pero la precisión dismi-nuye en los estadios
con menor fibrosis
Hay estudios que mostraron alta exactitud para distinguir entre fibrosis hepá-tica
severa de fibrosis leve, con sensibilidad de 88,9 a 100% y especificidad de 75 a
100%
48,49
.
El FibroScan también incluye una nueva tecnología conocida como medición de
controlled attenuation parameter (CAP)
y ha sido propuesto como un método no invasivo para la
detección y medición simultánea de esteatosis hepática. El
mecanismo de CAP es la reducción de la amplitud de ultrasonido que puede
ser estimada ya que esta es amplificada a través del tejido hepático usando los
mismos datos de radiofrecuencia utilizados para estimar la rigidez hepática con
Fibroscan. La velocidad está reducida cuando hay infiltración
grasa 50
.
La elastografía transitoria (con o sin CAP) ofrece una alter-nativa no invasiva a
la biopsia para la evaluación de esteatosis y fibrosis hepática, debido a su
exactitud diagnóstica
51
. La elastografía con RM es superior a la elastografía transitoria
para evaluar fibrosis y tiene la ventaja de que sus resultados
no se ven afectados por la obesidad. Tiene muy alto costo y
baja disponibilidad
52
.
Métodos invasivos de diagnóstico (tabla 3)
Biopsia hepática
La biopsia hepática es el mejor método para diagnosticar,
clasificar y predecir la evolución de la esteatohepatitis no alco-hólica. Permite
descartar la presencia de otras enfermedades
hepáticas causales o concomitantes a la esteatohepatitis
53
.
Sin embargo, es un procedimiento invasivo que puede originar
graves complicaciones como dolor, sangrado intraperitoneal,
hematoma subcapsular, infección y lesión accidental de otros
órganos
7
.
Se debe considerar la realización de una biopsia hepática
en las siguientes situaciones:
- Pacientes con esteatosis hepática mayores de 60 a˜ nos, aque-llos que tengan
historia familiar de diabetes y en los que
presenten riesgo elevado de esteatohepatitis tales como
síndrome metabólico o factores de riesgo metabólico (dia-betes, hipertensión,
obesidad central, triglicéridos elevados
o colesterol HDL bajo)
54
.
- Pacientes con esteatosis hepática que presenten riesgo
elevado de fibrosis avanzada en el laboratorio (relación
TGO/TGP > 1, hiperbilirrubinemia, coagulopatía, trombo-citopenia) o examen
físico que evidencie enfermedad
hepática avanzada
1,42
.
- Pacientes con sospecha de esteatosis en quienes otras cau-sas de esteatosis
hepática y otras enfermedades hepáticas
coexistentes no puedan descartarse por otros métodos no
invasivos
54
.
La EHGNA comprende a) solo esteatosis, b) esteatosis con
inflamación lobular o portal sin balonización y c) esteatosis
con balonización pero sin inflamación. El diagnóstico de EHNA
requiere la presencia conjunta de esteatosis, balonización
r e v a r g e n t e n d o c r i n o l m e t a b . 2 0 1 7;5 4(1):37–46 43
e inflamación lobular
55,56
. Otras características histológicas
que pueden observarse en la EHNA, pero no necesarias para
el diagnóstico son: inflamación portal, infiltrados polimorfo-nucleares, cuerpos de
Mallory- Denk, cuerpos apoptóticos,
núcleos con vacuolas claras, esteatosis microvacuolar y mega-mitocondrias.
La clasificación de Brunt es una escala semicuantitativa
para determinar grado y estadio de EHNA
57
y valora:
1) El grado de esteatosis: 0= no esteatosis; I = < 33%; II= 33-66%;
III= > 66%.
2) La inflamación hepática (esteatosis hepatocelular, balo-nización e inflamación
acinar o portal): 0 = ausencia de
inflamación; 1 = inflamación portal leve; 2 = inflamación
portal o intraacinar leve a moderada; 3 = inflamación lobu-lar y portal mayor al
grado 2.
3) Fibrosis hepática: 0 = ausencia de fibrosis; 1 = fibrosis
perisinusoidal/pericelular leve; 2 = fibrosis perisinu-soidal/pericelular con fibrosis
periportal; 3 = fibrosis
perisinusoidal/pericelular, fibrosis portal y puentes
fibrosos; 4 = cirrosis.
Basado en la clasificación de Brunt, Kleiner et al. publica-ron en 2005
55
el sistema de puntuación semicuantitativo NAS
(NAFLD activity score).
El total de la puntuación del NAS representa la suma de las
puntuaciones para esteatosis, inflamación lobular y baloniza-ción, y el rango es
de 0-8. La clasificación para esteatosis es 0
a 3, para inflamación lobular 0 a 3 y para balonización hepato-celular es 0 a 2.
Interpretación: NAS: ≥ 5 diagnóstico de EHNA;
NAS: 3-4 posible EHNA; NAS < 3 ausencia de EHNA.
La guía para el manejo de EHGNA de la Asociación Euro-pea para el Estudio
del Hígado19
propone utilizar el algoritmo
FLIP (fatty liver inhibition of progresión) basado en el score SAF
(esteatosis, actividad, fibrosis) para disminuir las variaciones
interobservador entre los patólogos, siendo una alternativa
con buena reproducibilidad que proporciona una descripción
más precisa y completa (fig. 1)
58

CONCLUSIONES
La razón por la diferencia de acumulación de grasa hepática en personas que no
abusan del alcohol es desconocida. De todas maneras el tejido adiposo libera
adipocinas, que deben ser un factor importante que aumenta el contenido de la grasa
hepática. La exposición del hígado a ácidos grasos, podría ser otro factor importante,
ya sean provenientes de la dieta o liberados del tejido adiposo.
De todas formas, en el tratamiento tanto de la diabetes como la esteatosis
hepática no alcohólica, la pérdida de peso y una dieta baja en grasa son
recomendadas, aunque la mayoría de los pacientes no las cumplen.
La mayoría de los tratamientos estudiados se han concentrado en
sujetos con esteatosis hepática debido a que tiene el potencial de progresar
a fibrosis y cirrosis. Mejorías en las transaminasas hepáticas e histológicas
se han demostrado con medidas dietéticas y/o pérdida de peso, ácido
ursodesoxicólico, vitamina E, fibratos, Rev Med La Paz, 23(1); Enero - Junio
2017Prevalencia de esteatosis hepática no alcohólica en pacientes diabéticos tipo 2,
con o sin síndrome metabólico
metformina y tiazolidinedionas, aunque aún no existe un tratamiento claramente
establecido, por lo que se requieren más estudios en esta población.
Conclusiones: Existe una elevada prevalencia (74%) de esteatosis hepática no
alcohólica en los pacientes diabéticos de tipo 2, que acuden a consultorio
externo de endocrinología del Hospital de Clínicas, similar a la encontrada a nivel
internacional, (rango de 50 a 70%). Siendo la esteatosis de segundo grado la más
frecuente y la que con mayor frecuencia se asocia al síndrome metabólico, puesto que
los pacientes sin síndrome metabólico presentaron un porcentaje de ecografía
hepática normal más elevada. Denotando el importante papel fisiopatológico del
síndrome metabólico en la presencia de hígado graso.
Se observó una relación directa del porcentaje de grasa corporal con el área de grasa
visceral, y el grado de esteatosis hepática, siendo esta más severa en cuanto mayor
fueran las mediciones obtenidas.
Se identificó que el peso, el IMC y el perímetro de cintura están directamente
relacionados con el grado de esteatosis en forma proporcional, cuanto más alto el
peso, IMC y perímetro de cintura, mayor el grado de esteatosis hepática.
Variables que pueden ser medidas y controladas en consulta externa, con objeto de
sospecha y diagnóstico de esta patología en pacientes con factores de riesgo, con el
objeto de un tratamiento adecuado y oportuno.

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