Gynécologie Obstétrique & Fertilité 34 (2006) 1007–1010
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Tribune libre
Paralysie du plexus brachial :
la responsabilité obstétricale n’est pas inéluctable
Brachial palsy: the obstetrician’s responsibility is debated
La paralysie obstétricale du plexus brachial (POPB) est une
complication néonatale très rare, le plus souvent imprévisible,
classiquement secondaire à une dystocie des épaules (DDE) et
faisant presque toujours suspecter une mauvaise pratique obs-
tétricale.
De fait, la persistance d’une paralysie du plexus brachial,
sans amorce de régression clinique après quelques mois
d’attente, conduit pratiquement toujours à une mise en cause
de la personne qui a assisté la naissance de l’enfant, qu’il
s’agisse d’un obstétricien ou même le plus souvent d’une
sage-femme.
Il a été estimé que les plaintes en recherche de responsabi-
lité médicale dans la genèse d’une POPB représentent environ
5 à 10 % de l’ensemble des actions intentées contre les obsté-
triciens. Une recherche faite sur le site Legifrance nous a per-
mis de recenser 11 requêtes déposées de 2000 à 2002 auprès
des hautes juridictions (cours d’appel administratives, Conseil
d’État, Cour de cassation), ce qui suppose un nombre beaucoup
plus élevé de requêtes non suivies d’appel. L’examen appro-
fondi des attendus révèle que les conclusions expertales repo-
sent encore souvent sur l’interprétation pathogénique tradition-
nelle et univoque de la POPB, telle qu’elle a été proposée par
Erb [1].
Depuis 1874, année où Erb décrivit la paralysie du plexus
brachial du nouveau-né comme résultant d’une manipulation
traumatisante lors du dégagement fœtal, la responsabilité
d’une forte traction latérale de la tête fœtale ou d’une rotation
également vigoureuse de celle-ci pour vaincre une DDE a tou-
jours été recherchée, pour ne pas dire traquée ; parfois à juste
raison mais parfois aussi à tort, comme si la constatation d’une
POPB était suffisante pour affirmer qu’elle résulte obligatoire-
ment d’une manipulation traumatique du fœtus. Un obstétricien
peut ainsi faussement s’estimer responsable de ce traumatisme
fœtal, incrédule car persuadé de ne pas avoir été iatrogène,
mais culpabilisé par le dogme d’une relation causale fautive
très souvent admise.
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doi:10.1016/j.gyobfe.2006.09.020
1. Fréquence de la POPB
Une estimation de la fréquence de la paralysie a été réalisée
par Gilbert en 1999 [2] à partir de l’étude de 1611 cas de
POPB dont seulement la moitié était associée à une DDE abou-
tissant à 1,5 cas pour 1000 naissances. En extrapolant ces don-
nées à la France, nous estimons qu’il y survient environ 1000
cas par an, dont certains vont régresser totalement ou partielle-
ment, car l’évolution est capricieuse voire surprenante, alors
que la DDE est environ dix fois plus fréquente.
Il est remarquable de noter que Gilbert a constaté 60 cas de
paralysie chez des enfants extraits par césarienne (censée éviter
la paralysie !) et que par ailleurs il a été décrit des cas survenus
après accouchement entièrement spontané (parfois après arrêt
transitoire pour DDE corrigée spontanément par les efforts
expulsifs maternels [3]).
1.1. Description et évolution de la POPB
La POPB peut revêtir différents aspects cliniques dont le
plus fréquent est la paralysie décrite par Erb résultant d’un éti-
rement voire d’une section des cinquième et sixième racines
cervicales du plexus brachial. Il en résulte une atteinte des
fonctions proximales du membre supérieur avec adduction du
bras en rotation interne, extension du coude et pronation de
l’avant-bras.
Les explorations électrophysiologiques (étude de la conduc-
tion nerveuse et électromyographie) sont parfaitement possi-
bles chez le nouveau-né et permettent de dater la chronologie
de l’atteinte nerveuse [2] : la constatation de fibrillations mus-
culaires, qui ne débutent pas avant 12 jours après la lésion res-
ponsable, peut faire douter de la constitution récente per-
partum de la lésion nerveuse et faire évoquer plutôt une atteinte
in utero antérieure à l’accouchement.
L’histoire naturelle de la POPB est particulièrement intéres-
sante car elle montre une hétérogénéité dans la fréquence et la
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chronologie de la récupération neurologique, lesquelles n’ont
aucune corrélation avec le degré de difficulté de l’accouche-
ment. De fait les évolutions sont variables selon les enquêtes
[2] :
● Michelow (Toronto, 1994) sur une série de 63 cas trouve
92 % de guérison complète à un an ;
● Bager (Suède, 1997) ne trouve plus que 49 % de guérison à
un an sur une série de 52 cas ;
● Eng (Washington, 1996) estime le taux de récupération à
seulement 22 % à un an sur une série de 186 cas.
Ces différences pourraient s’expliquer par le mélange en
quantité variable de deux types de POPB, en fonction de
l’association ou non avec une authentique DDE.
Gherman [2] a étudié le devenir de 40 cas : en l’absence de
DDE, il constate une persistance élevée de paralysie à un an
(7/17) alors que cette persistance devient faible (2/23)
lorsqu’elle est associée à une DDE, constatation qui bouleverse
complètement les idées traditionnelles : ne persisteraient à un
an que les paralysies survenues sans dystocie associée, c’est-à-
dire celles que l’on estimait intuitivement comme étant de
meilleur pronostic.
Il était habituellement admis qu’une dystocie sévère des
épaules faisait courir un risque accru de POPB, de la même
façon que le poids fœtal croissant est corrélé au risque de frac-
ture de la clavicule ou de l’humérus. En fait, si les facteurs de
risque de POPB sont superposables à ceux de la dystocie des
épaules (macrosomie fœtale, expulsion longue terminée par
une extraction instrumentale, diabète maternel), il n’en
demeure pas moins que plus de la moitié des paralysies sur-
vient en l’absence totale de facteur de risque, expliquant ainsi
que la POPB est encore moins prévisible que la DDE, ce qui
n’est pas peu dire étant donné la faible prédictibilité habituelle
de cette dernière.
Seule la condition exceptionnelle associant diabète mater-
nel, macrosomie fœtale avérée (difficile à prouver) et expulsion
prolongée avec terminaison par extraction instrumentale a une
réelle valeur prédictive de l’association DDE et POPB (avec un
odds ratio à 52) mais ne se traduira en fait que par 8 % de
réalisation du risque, chiffre relativement modeste sur le plan
épidémiologique, mais suffisamment élevé en pratique clinique
pour indiquer formellement la césarienne prophylactique (cf
infra).
fœtale prolongée et exagérée entraînant un étirement chronique
d’un plexus brachial et cela résulte en général d’une contrainte
mécanique créée par une anomalie morphologique endo-
utérine. De fait, cette paralysie in utero a été décrite en asso-
ciation avec des déformations squelettiques et des amyotro-
phies, association hautement évocatrice de ce mécanisme qui
impose la pratique d’une électromyographie néonatale précoce
(qui pourrait accessoirement éviter une mise en cause médicale
injustifiée).
Il s’agit d’un mécanisme rare et totalement aléatoire.
1.2.2. Étirement du plexus brachial par traction céphalique
exagérée
Si une traction céphalique modérée mais surtout exercée
lentement peut être considérée comme licite pour résoudre
une difficulté légère à l’accouchement des épaules, elle doit
impérativement s’exercer vers l’arrière, une joue fœtale prenant
contact avec l’anus maternel, alors que simultanément la partu-
riente est invitée ou plutôt aidée à prendre la position d’hyper-
flexion décrite par Rosa et plus connue sous le terme de
manœuvre de MacRobert et qu’un aide effectue une pression
fœtale sus-pubienne. De ce fait la traction céphalique ainsi
contrôlée et assistée ne peut pas véritablement être incriminée
dans une élongation du plexus brachial.
La véritable DDE dont le signe pathognomonique est la
grosse tête fœtale accolée à la vulve qu’elle déprime et qui se
cyanose rapidement n’est évidemment pas justiciable d’une
traction sur la tête mais d’emblée d’une réduction par la
manœuvre d’abaissement du bras postérieur ou manœuvre de
Jacquemier (Fig. 1), qui peut avantageusement être précédée
par la manœuvre de rotation intrapelvienne de l’épaule posté-
rieure suivie de son abaissement à la vulve ou manœuvre du
tournemain de Letellier (Fig. 2). Cette manœuvre est essentiel-
lement destinée à prévenir l’asphyxie fœtale aiguë et ses consé-
quences, mais elle ne peut avoir l’ambition de prévenir une
POPB, laquelle est généralement constituée lors de la constata-

1.2. Pathogénie

On peut incriminer trois mécanismes de production de la

paralysie du plexus brachial impliquant soit une faute obstétri-
cale soit une complication aléatoire donc non fautive.

1.2.1. Malposition fœtale in utero

Cette circonstance est probablement rare mais indiscutable,
la preuve de l’atteinte anténatale étant fournie par l’électromyo-
graphie néonatale. Cette pathogénie serait expliquée par une
contrainte positionnelle avec inclinaison latérale de la tête Fig. 1. Manœuvre de Jacquemier (schéma Yves-Malinas).
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Fig. 2. Manœuvre du tournemain de Letellier.
Mieux qu’un schéma, une visualisation avec décomposition et possibilité de
répétition des manœuvres en trois dimensions peut être effectué grâce à
l’excellent outil informatique créé par J.-F. Oury et al., sous le nom
« Mécaniques obstétricales de l’accouchement, tome 1 : accouchement normal
en présentation céphalique, dystocie des épaules », réalisé et distribué par les
laboratoires Guigoz.
tion d’une dystocie sévère du fait de l’absence d’élasticité des
nerfs en général et du plexus brachial en particulier, sollicités
exagérément par l’étirement cervical.
Une traction énergique sur une tête fœtale collée à la vulve
peut être responsable d’une aggravation de lésions nerveuses et
peut transformer un simple étirement en dilacération voire
avulsion des racines nerveuses du plexus brachial, contribuant
à une perte de chances de guérison spontanée. Un enregistre-
ment vidéo de l’accouchement peut représenter une preuve à
décharge innocentant l’obstétricien, mais peut également repré-
senter une preuve à charge pour l’obstétricien coupable à
l’évidence de tractions exagérées et d’une perte de chances tou-
jours difficile à quantifier.
En l’absence de dystocie sévère, une traction céphalique
trop horizontale sur une femme en décubitus ne peut pas être
efficace et, exposant au risque d’une force excessive, peut donc
être dangereuse pour le plexus, de la même façon qu’une ten-
tative de déplacement des épaules par l’intermédiaire de la
rotation exercée sur la tête fœtale, dont on saisit immédiate-
ment la nocivité pour le plexus. Une traction de force exagérée
et surtout brutale est évidemment très dangereuse et doit être
formellement prohibée.
Si la traction sur la tête a été exagérée, ce qui devient très
rare tant cette manœuvre est décriée, il existe le plus souvent
des stigmates de cette traction au niveau de la face fœtale
(ecchymoses) de topographie unilatérale sur l’hémiface oppo-
sée à l’anus maternel : c’est parfois la seule preuve retrouvée
de traction traumatisante, mais inconstamment signalée dans
l’observation néonatalogique.
En dehors de cette circonstance et en l’absence presque
constante d’enregistrement vidéo de l’accouchement, com-
ment l’expert sollicité par le juge peut-il affirmer qu’il y a
eu une traction excessive sur la tête fœtale génératrice de la
POPB ? Malheureusement, cette accusation est parfois for-
mulée de façon systématique car encore fondée sur le postu-
lat de Erb.
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On pourrait croire que la césarienne met à l’abri d’une paraly-
sie. Si dans la majorité des cas cela est exact, il existe indiscuta-
blement des paralysies constituées lors d’une traction exagérée
sur la tête fœtale pour dégager un fœtus passant difficilement à
travers l’hystérotomie ou l’incision pariétale. Ce mécanisme de
production est certainement prééminent sur celui d’une éventuelle
malposition fœtale trop facilement incriminée et à vrai dire excep-
tionnelle. En fait, toute POPB constatée chez un enfant né par
césarienne est très vraisemblablement la conséquence d’une mau-
vaise technique d’extraction, rappelant ainsi que la naissance par
césarienne nécessite toujours des manœuvres d’extraction fœtale,
donc un apprentissage de la gestuelle obstétricale.
1.2.3. Étirement du plexus brachial par propulsion fœtale
entravée
Il s’agit du principal voire unique mécanisme incriminé en
l’absence de réelle DDE avec ou sans macrosomie fœtale. Pour
Sandmire [3], ce mécanisme est même si prépondérant qu’il
explique la grande majorité des POPB puisqu’il est également
présent en cas de DDE associée.
Il résulterait d’une anomalie de l’accommodation thoracopel-
vienne, par défaut d’adduction des épaules tardant à s’engager
dans le diamètre perpendiculaire à celui qu’a adopté la tête fœtale,
elle-même profondément engagée dans le pelvis.
Lorsqu’un accouchement précipité est associé à une DDE,
la probabilité de survenue d’une POPB est multipliée par
cinq par rapport à une expulsion non précipitée : dans ce
cas, la variable indépendante est bien représentée par la
durée plus ou moins rapide de l’expulsion et non par l’expé-
rience de l’opérateur. En effet, les forces exercées par
l’obstétricien ne dépendent pas de la plus ou moins grande
rapidité de la phase d’expulsion : c’est donc bien cette durée
écourtée qui est associée au risque de paralysie par ce méca-
nisme.
Cette expulsion précipitée surprend les épaules, en retard pour
emprunter le diamètre oblique qui leur est assigné par l’orienta-
tion de la tête, dont l’une (antérieure ou postérieure) reste accro-
chée à la margelle du détroit supérieur. Il en résulte un étirement
brutal et transitoire du plexus brachial homolatéral à l’épaule
accrochée (en général transitoirement).
Par ailleurs, il a été démontré que la probabilité de survenue
d’une POPB n’est absolument pas diminuée par l’éventuelle
expérience de l’obstétricien : il est erroné de croire, comme on
peut encore le lire dans certaines expertises, qu’il existe des spé-
cialistes capables d’éviter une paralysie obstétricale et que par
définition l’obstétricien fera mieux que la sage-femme. La
POPB est totalement indépendante du niveau d’expérience de
l’obstétricien [3], à la différence des fractures humérales, ce qui
est en faveur du mécanisme décrit ci-dessus.
Un autre constat est en faveur de ce mécanisme de production
de la paralysie : il existe un taux identique de paralysie, soit après
des techniques de manipulation fœtale intrapelvienne pour réduire
une DDE, soit après de simples manœuvres externes telles que la
position de MacRobert ou la pression sus-pubienne, c’est-à-dire
indépendamment du degré de sévérité de la DDE et de la nature
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plus ou moins traumatisante des manœuvres tentées, cela étant en
faveur de la précession de la POPB sur la DDE.
L’étirement du plexus brachial est donc causé par la descente
asymétrique du plan des épaules, alors que la tête fœtale est vio-
lemment propulsée par les efforts expulsifs maternels, et cela se
produit en général avant la sortie de la tête fœtale : il est pratique-
ment certain que la paralysie d’Erb est provoquée par ce que nous
avons appelé la propulsion fœtale entravée, qui se résout le plus
souvent spontanément mais qui peut persister et donner lieu
secondairement à une véritable DDE.
2. Implications médicolégales
Face à une POPB, la responsabilité de l’obstétricien ou de la
sage-femme ne devrait être retenue qu’en cas de traction exagérée
sur la tête fœtale et sur elle seule, laquelle traction n’est pas obli-
gatoire lors des autres manœuvres de réduction d’une DDE : la
manœuvre d’abaissement du bras postérieur de Jacquemier a sou-
vent fracturé un humérus mais n’a jamais étiré un plexus brachial.
La pathogénie ainsi revisitée nous convainc au contraire que la
POPB résulte beaucoup plus souvent d’un étirement du plexus
par propulsion entravée de nature aléatoire et que les manœuvres
de tractions en force (devenues très rares) peuvent compliquer et
compléter ce premier mécanisme (sauf le cas exceptionnel de la
POPB après césarienne, où paradoxalement la responsabilité
médicale paraît complète).
Un certain nombre de points mérite d’être précisé, car ils
seront toujours sollicités par l’expert en cas de procédure pour
recherche de responsabilité médicale.
2.1. Question préalable : y a-t-il eu une authentique DDE ?
En dehors du cas évident où la DDE est avérée, la notion de
difficultés pour l’accouchement des épaules est assez subjective.
L’étude de Spong (1995) fournit une base objective : est considé-
rée comme DDE tout délai entre accouchement complet de la tête
et du reste du corps supérieur à une minute.
2.2. Le bras atteint de paralysie était-il antérieur ou postérieur ?
Dans les positions fœtales dos à gauche (d’OIGP, occipito-
iliaque gauche postérieur, à OIGA, occipito-iliaque gauche anté-
rieur), le bras antérieur est le bras droit, alors que dans les cas où
le dos est à droite (d’OIDP, occipito-iliaque droit postérieur à
OIDA, occipito-iliaque droit antérieur) le bras antérieur est le
bras gauche. Si les deux bras peuvent indifféremment être atteints
par une lésion plexique secondaire à une propulsion entravée,
seul le bras antérieur peut être éventuellement lésé par une trac-
tion exagérée de la tête fœtale vers le bas, qui agit ainsi comme
un suraccident sur un étirement plexique déjà constitué. Une trac-
tion exagérée vers le haut est en pratique exclue, si bien qu’une
manœuvre fautive ne peut pas être retenue en cas de paralysie du
bras postérieur.
2.3. La césarienne préventive était-elle indiquée ?
Si en théorie toute POPB pourrait être évitée par la césarienne
systématique en début de travail de tous les accouchements (sous
réserve d’une extraction fœtale atraumatique), il n’est pas discu-
table que la balance bénéfices/risques est très défavorable à cette
proposition. La césarienne prophylactique ne rétablit une balance
favorable que pour une macrosomie fœtale avérée et cela d’autant
plus qu’il existe un diabète maternel.
En pratique, le Collège national des gynécologues et obstétri-
ciens français (CNGOF), reprenant l’avis de la FIGO, recomman-
dait en 2000 la pratique d’une césarienne prophylactique en cas
de diabète maternel et d’une estimation pondérale du fœtus à par-
tir de 4250 voire 4500 g (mais la force de cette recommandation
repose sur un niveau de preuve modeste–NP5).
3. Conclusion
Étayées par des données épidémiologiques convaincantes, ces
données pathogéniques éclairent d’un jour nouveau la responsa-
bilité obstétricale éventuelle dans la genèse d’une POPB et font
penser qu’elle est beaucoup moins souvent mise en cause qu’on
n’avait tendance à le croire.
Comme le souhaite Sandmire, il est peut-être temps d’arrêter
d’accuser systématiquement l’obstétricien (ou la sage-femme)
lorsque survient une paralysie du plexus brachial, mais plutôt
d’essayer de comprendre son mécanisme de production qui
conditionnera son évitabilité ou non, et donc l’éventuelle respon-
sabilité médicale.
Références
Volontairement limitées aux citations suivantes, dans lesquelles
on trouvera toutes les autres références utiles.
[1] Erb W. Über eine eigentümliche Lokalisation von Lähmungen im Plexus bra-
chialis. Verhandlungen des naturhistorisch-medizinischen Vereins zu Heidel-
berg 1874;2:130–7.
[2] Pollack RN, Buchman AS, Yaffe H, Divon M. Obstetrical brachial palsy:
pathogenesis, risk factors and prevention. Clin Obstet Gynecol 2000;43:
236–46.
[3] Sandmire HF, DeMott RK. Erb’s palsy: concepts of causation. Obstet Gyne-
col 2000;95:941–2.
C. Racinet1
L’Enclos, 38320 Brié et Angonne, France
RHEOP de l’Isère, 28, avenue Albert-1er-de-Belgique,
38000 Grenoble, France
Adresse e-mail : claude.racinet@wanadoo.fr (C. Racinet).
Disponible sur internet le 13 novembre 2006
1
Professeur émérite honoraire de gynécologie–obstétrique, UJF Grenoble,
expert agréé près la cour d’appel de Grenoble, vice-président du registre du
handicap de l’enfant (RHEOP).