IMPORTANCIA DEL DIAGNOSTICO DE LABORATORIO EN EL MANEJO DE

LA LEISHMANIASIS

Carlos Andrés Rodríguez Marrugo, Carolina Londoño Cavadia1; Clara María Duque Restrepo2
1Estudiantes Bacteriología y Laboratorio Clínico. Facultad de Ciencias de la Salud, Institución

Universitaria Colegio Mayor de Antioquia.2 Asesor metodológico. Docente Institución Universitaria

Colegio Mayor de Antioquia.

Resumen

La leishmaniasis es la enfermedad producida por parásitos del género

Leishmania, enfermedad de variada presentación clínica y de amplia distribución
mundial. El organismo se transmite a los humanos por la picadura del mosquito. El
parásito puede existir en dos estadios morfológicos: el amastigote y el
promastigote. Existen tres formas clínicas principales de Leishmaniasis: cutánea,
mucocutánea y visceral; el diagnóstico varía de acuerdo con la forma clínica de
presentación.

En este trabajo se presenta una revisión de la literatura que incluye aspectos

importantes de la leishmaniasis, tales como etiología, epidemiologia,
manifestaciones clínicas y diagnostico, en el contexto nacional e internacional
actual.

PALABRAS CLAVES: Leishmania, epidemiología, manifestaciones clínicas.

Abstract

Leishmaniasis is a disease caused by parasites of Leishmania genus, disease with

a varied clinic presentation and a wide world distribution. The organism is
transmitted to humans by the bite of the sandfly.The parasite can exist in two
morphological stages: the amastigote and the promastigote. There are three main
clinical forms of Leishmaniasis: cutaneous, mucocutaneous and visceral; its
diagnosis change according to the clinical way of presentation.

The aim of present paper is to present a literature review including significant

features of Leishmaniasis, such as etiology, epidemiology, clinical manifestations
and diagnosis, in the present national and international context.

KEYWORDS: Leishmania, epidemiology, clinical manifestations.

1
Introducción
El presente artículo es una revisión
bibliográfica sobre Leishmaniasis, el
cual es un problema creciente de salud
pública en el contexto mundial. En
Colombia la situación es de alarma
debido al incremento de leishmaniasis
que se ha venido registrando.Este
trabajo es de gran importancia para
obtener información acerca de la
enfermedad, las formas diagnósticas y
tratamiento para un adecuado manejos
de los pacientes.
Los protozoos del género Leishmania
son parásitos extracelulares obligados
en humanos y otros huéspedes
mamíferos. La transmisión se efectúa a
través de los mosquitos del género
Phlebotomus en el Viejo Mundo y del
género Lutzomyia en el Nuevo Mundo
(con excepción de los raros casos de
transmisión de la L. donovani por
transfusión sanguínea y la supuesta
transferencia coital del mismo
parásito). (1)
Los insectos adquieren la infección al
alimentarse en mamíferos afectados
de leishmaniasis. Los amastigotes
ingeridos se desarrollan y se
convierten en promastigotes (las
formas infecciosas) en la porción
anterior del tubo digestivo y éstos se
desplazan a las glándulas salivales
aproximadamente en 10 días, de modo
que a partir de ese momento se puede
producir la inoculación a un mamífero
susceptible durante la picadura de un
insecto contagiado.(2)
2
Existen 3 formas clínicas de la
leishmaniasis:
La enfermedad se presenta en tres
formas principales:
Leishmaniasis cutánea: Es la forma
más común de leishmaniasis. Provoca
úlceras en las zonas expuestas del
cuerpo y deja cicatrices permanentes y
discapacidades graves. Alrededor de
una tercera parte de los casos de
leishmaniasis cutánea se producen en
las Américas, la cuenca del
Mediterráneo, Oriente Medio y Asia
Central. Se estima que cada año se
producen en el mundo entre 700 000 y
1,3 millones de casos nuevos.
Leishmaniasis mucocutánea: Es la
manifestación más severa de la
enfermedad cutánea. Ocurre
diseminación hematógena o linfática
de los parásitos desde la piel hasta la
mucosa oronasofaríngea. Los
síntomas nasales crónicos pueden
preceder a la destrucción progresiva
de la cavidad bucal y nasofaríngea.
Leishmaniasis visceral: Forma severa
que compromete la vida del paciente si
no se trata adecuadamente. Produce
fiebre, linfoadenopatía generalizada,
hepato-esplenomegalia intensa,
caquexia severa, daños al hígado,
bazo, médula ósea y ganglios
linfáticos, pueden verse afectados los
pulmones y la mucosa intestinal. (3)
El número anual de casos de
leishmaniasis cutánea americana
(LCA) diagnosticados en Colombia se
ha incrementado durante los últimos
años a casi 6.500. Esto se atribuye a
la migración, la deforestación, la
multiplicación de las plantaciones de
drogas ilícitas,el conflicto armado y el
trastorno y los cambios en el
comportamiento de los vectores. El
último puede ser enlazado debido a
factores climáticos o actividades
humanas que favorecen vector de
colonización de nuevos entornos.
La transmisión de LCA en Colombia se
produce normalmente dentro de las
zonas boscosas, las personas que se
infectan se dedican a la tala de árboles
al mismo tiempo a la caza, etc.
En 1984 hubo informes de la región
andina colombiana de vectores dentro
de las casas, y los brotes epidémicos
de Leishmaniasis cutánea americana
(LCA) que afectan a familias enteras,
con mayor incidencia en niños (Vélez
et al. 1987, 1991, Montoya-Lerma et al.
1999). Durante la urbanización de la
enfermedad y sus vectores de 1990
dirigido a los casos de LCA en
ciudades colombianas como
Bucaramanga (Sandoval et al. 1998) y
Sincelejo (Bejarano et al. 2001). (4)
Según una investigación del Pecet, de
la Alma Máter de la Universidad de
Antioquia desde 1998 hasta el 2011, el
desplazamiento forzado y la movilidad
de las tropas armadas, favorecieron
para que la enfermedad se expandiera
por toda Antioquia. De castaño a
oscuro, así ha sido el proceso
de expansión de la leishmaniasis
cutánea en Antioquia; hay una
explicación para ello: el conflicto
armado.
Varias de las subregiones en las que
se reportaron más casos,
corresponden a municipios que
empezaron a recibir a mucha población
desplazada y tropa, como Carepa, en
Urabá. En el 2002, cuando se dio la
ruptura de los diálogos de paz del
Caguán, se incrementó el
desplazamiento y se disparó el reporte
de leishmaniasis. Más de 900 casos se
3
presentaron en Urabá y eran flujos de
migración que posiblemente venían del
Chocó y de Córdoba, áreas endémicas
de la Leishmaniasis
En estas zonas coincide también la
llegada constante de tropas militares
que venían de patrullar la selva.
Actualmente,la mitad de los casos
reportados en Colombia o más, se da
en militares que entran en la selva. De
acuerdo con el investigadores de este
estudio, en el 2005 hubo una gran
cantidad de soldados que fueron
llevados a la zona de distensión del
Caguán a combatir la guerrilla y
destruir cultivos de coca. De 800 casos
al año, las Fuerzas Militares pasaron a
tener más de 10 mil. (5)
Muchos desplazados llevaron consigo
sus animales que sirven como
“hospederos” de la leishmaniasis.Una
vez el desplazado se ubica en un
nuevo territorio, el vector puede al
picar a otras personas, transmitir la
enfermedad, llevando el hábitat del
vector a la zona urbana.
Etiología
La leishmaniasis es una zoonosis
resultado del parasitismo a los
macrófagos del huésped vertebrado
por un protozoario flagelado del genero
Leishmania, introducido al organismo
por la picadura de un insecto flebótomo
(5), la infección en el hombre se puede
dar a partir de parásitos provenientes
de un reservorio animal (ciclo
zoonotico), o a partir de parásitos que
el vector ha tomado de otro hospedero
(ciclo antroponotico).
Los factores contribuyen a la
transición son múltiples, pero
generalmente asociado con la
urbanización y la alteración de los
ecosistemas donde se produce la
transmisión (6) el movimiento de los
vectores selváticos en los ajustes
peridomésticos, y la ampliación de la
competencia del vector para otros
especies de Leishmania , incluso
subgéneros, han sido reportados en
América Latina. Aunque los mamíferos
silvestres siguen siendo considerados
como los principales reservorios, en
algunos contextos nacionales los
perros han sido implicados como una
fuente de infección. (7)
Los vectores de la leishmaniasis en
Colombia corresponden al género
Lutzomyia, popularmente conocidos
como capotillo, arenilla, pringador. De
este género se han descrito 133
especies en Colombia (8). La
distribución geográfica de este género
va desde el nivel del mar hasta los
3500 msnm sin embargo, el ciclo de
transmisión no se mantiene en
altitudes superiores a los 1750 msnm
(9).
A continuación se describen las
principales especies de Lutzomyia y
las especies de Leishmania con las
que se han encontrado infectadas, así
como su principal distribución y hábitat.
(6)
Lutzomyia longipalpis: Leishmania
infatum (cuadro clínico); su hábitat es
en rocas, cuevas, vegetación selvática,
aérea peridomestica, a nivel urbano y
rural en gallineros e intradomiciliaria.
4
Lutzomyia (verrucarum) Evansi:
Leishmania infatum (cuadro clínico);
su hábitat es en arbustos, troncos
ahuecados, peri domicilio,
intradomiciliaria a nivel urbano y rural
(0 a 300 msnm).
Lutzomyia (helcocyrtomyia) hartmanni:
Leishmania spp; su hábitat es en
vegetación selvática, madrigueras,
troncos de árboles, plantación de café.
Lutzomyia (verrucarum) spinicrassa:
Leishmania braziliensis; su hábitat es
en vegetación selvática, huecos en
troncos de árboles, planeación de café,
hallada en periurbana (218 a 1690
msnm).
Lutzomyia (nyssomyia) trapidoi:
Leishmania panamensis; su hábitat es
en troncos de árboles, arboles
ahuecados y madrigueras a nivel
selvático.
Lutzomyia (nyssomyia) umbratilis:
Leishmania guyanensis; su hábitat es
en troncos de árboles.
Lutzomyia (Lutzomyia) gomezi:
Leishmania braziliensis y Leishmania
panamensis; su hábitat es el área
urbano peridomicilio, selvático en
troncos ahuecados, madrigueras, y
rural en peridomicilio y plantaciones de
café.
Lutzomyia (verucarum) ovallesi:
Leishmania braziliensis; su hábitat es
en tronco de árboles, arboles
ahuecados a nivel selvático y en
plantaciones de café a nivel rural (3-
2160 msnm)
Lutzomyia (psychodopygus) ambientes domiciliarios,
panamensis: Leishmania panamensis; peridomiciliarios. El vector
su hábitat es intradomiciliaria, habita y se reproduce en
plantaciones de café, selvático en cultivos y criaderos de animales
troncos de árboles. en cercanía de las casas,
facilitando su interacción con
cualquier miembro del núcleo
familiar lo que produce casos de
leishmaniasis cutánea en
CICLOS DE TRANSMICIÓN mujeres y niños con mayor
frecuencia que lo observado
A) La leishmaniasis cutánea
anteriormente. Asimismo, la
zoonótica de transmisión
domiciliación del vector con
selvática: Se da por la
hábitos de picadura
interacción del humano con el
intradomiciliaria incrementa el
vector infectado, cuando el
riesgo para todos los grupos
primero penetra en focos de
etéreos (11).
transmisión que son mantenidos
Podrían actuar como reservorios
por reservorios de hábitat
de importancia en este ciclo de
selvático.
transmisión y ser los
En estos casos se presentan de
responsables del mantenimiento
manera predominante entre
de focos domésticos y
personas de edad adulta,
peridomesticos melanomys
preferiblemente varones, que
caliginosus (ratón silvestre),
por sus actividades laborales
microryzomys minutus (ratón
deben penetrar en áreas
enano), ratus rattus (rata),
selváticas húmedas, que son
sylvilagus braziliensis (conejo de
deforestadas y alteradas al paso
páramo), didelphis marsupialis
humano. Se inculpan como
(chucho, fara, runcho),
reservorios de Leishmania spp
micoureus demerarae
en el ámbito selvático en
(comadrejita cenicienta,
Colombia a: choloepushoffmani
marmosa), cannis familiaris
(perezoso de dos dedos),
(perro) y el hombre (12).
bradypusgriseus (perezoso de
tres dedos) y cánidos del género
procyonsp (el mapache o zorra
manglera) (10). Epidemiologia

La situación de la Leishmaniasis se
B) La leishmaniasis cutánea puede abordar de dos maneras, una
zoonótica y antroponótica de desde el punto de vista mundial y otro
transmisión peridoméstica: Se desde el punto de vista nacional, es
presenta a nivel rural por la
adaptación de los vectores a los
5
decir este último, el panorama de la
enfermedad en el país colombiano.
Abordado desde el panorama mundial,
las leishmaniasis se encuentran
distribuidas en Norte y Sudamérica,
Europa, África y Asia y son endémicas
en las regiones tropicales y
subtropicales de 88 países en cuatro
continentes; su distribución geográfica
está limitada por la distribución de los
vectores flebotomíneos, su tendencia a
ingerir sangre de los animales y el
hombre y por su capacidad de soportar
el desarrollo interno de las especies de
Leishmania. (13)
La enfermedad por lo general se
caracteriza por grandes brotes en
ciudades densamente pobladas,
especialmente en las zonas de guerra
y conflictos, los campos de refugiados
y en los entornos en los que hay una
migración a gran escala de las
poblaciones. (14) Sin embargo, se
subestima la realidad de la afección
humana debido a varios factores como:
la distribución de las zonas de
transmisión en áreas endémicas que
es discontinua; casos no
diagnosticados o no declarados;
obtención de datos oficiales a partir de
la detección pasiva de los casos; el
número de personas infectadas, pero
asintomáticas, es mucho mayor que el
número de casos manifiestos de
leishmaniasis visceral y, por último, la
leishmaniasis es de notificación
obligatoria en tan sólo 40 de los 88
países endémicos. (15)
El 90% de los casos de leishmaniasis
visceral ocurren en: Bangladesh,
Brasil, Etiopía, India, Sudán del Sur y
Sudán. La mayoría de los casos de
leishmaniasis cutánea se producen en
Afganistán, Argelia, Brasil, Colombia,
6
la República Islámica de Irán, Pakistán,
Perú, Arabia Saudita y la República
Árabe Siria.
Según la OMS, la leishmaniasis está
considerada en la categoría I de las
enfermedades infecciosas (situación
emergente e incontrolada); unos 350
millones de personas viven en zonas
activas de leishmaniasis, con lo cual 2
millones de nuevos casos se están
reportando cada año. (16)
En el panorama nacional, la situación
en Colombia preocupa, debido al
aumento de casos de leishmaniasis
cutánea registrados en los últimos
años, y a lo que se le suma el cambio
en el patrón epidemiológico, dado por
la aparición de nuevos focos, el
proceso creciente de domiciliación y
urbanización del ciclo de transmisión.
(18)
En Colombia, durante la década de
1990 se notificaron en promedio 6.500
casos nuevos de leishmaniasis; en la
década del 2000 se han notificado en
promedio 14.000 casos, lo cual
evidencia un incremento inusitado de
los casos durante los últimos años
(13). Es una patología endémica en
casi todo el territorio, excepto en San
Andrés Islas, Atlántico y Bogotá D.C.;
se estima que en el país existen
alrededor de 10 millones de personas
en riesgo, y la transmisión es
principalmente rural. (18)
Las tres formas clínicas de la
enfermedad se presentan; la cutánea
(95% de los casos) es la más
frecuente; la leishmaniasis visceral es
endémica principalmente en el Valle
del Río Magdalena y sus afluentes,
existen focos que corresponden con la
distribución de Lutzomyia longipalpis
en Tolima, Huila, Cundinamarca,
Bolívar, Córdoba, Sucre, Santander y
Norte de Santander. (13)
Algunos reportes indican que el
número de casos se ha incrementado
en la última década en el
país colombiano; tal incremento se
explica en parte por el desarrollo de
medios diagnósticos y el aumento en la
notificación de casos, pero en lo
fundamental, es el resultado del
inadecuado control de vectores y
reservorios en las zonas endémicas.
(16,17)
En nuestro país se notificaron 9.348
casos de Leishmaniasis Cutánea para
el año 2012, que representa una tasa
de 20.32 por 100.000 habitantes (19)
siendo los departamentos de
Antioquia, Meta, Santander, Guaviare,
Tolima y Nariño quienes aportan el
60% de los casos de todo el país. (20)
Manifestaciones clínicas
En la leishmaniasis la presentación
clínica es variada y depende por lo
general de varios factores, entre los
cuales la susceptibilidad genética del
hospedero, el contexto inmunológico
en que se produce la infección y la
especie de Leishmania son los más
importantes. (23)
Leishmaniasis cutánea. (LC)
Esta forma clínica se caracteriza por la
aparición de una o múltiples lesiones
que aumentan de tamaño en las áreas
expuestas(21) y que varían desde
lesiones cerradas como pápulas,
7
nódulos y placas que pueden ser de
aspecto verrugoso hasta las formas
ulceradas. (13) En Colombia la
presentación más frecuente es la
úlcera indolora con compromiso
linfangítico y adenopatía regional, (13,
18) de aspecto redondeado, de bordes
nítidos, infiltrados, eritematosos,
elevados, con centro limpio y
granulomatoso (Figura 1). De
crecimiento lento, cuando hay
sobreinfección bacteriana, se tornan
dolorosas, de fondo sucio, con
secreción purulenta, bordes
eritematosos y signos inflamatorios.
(24, 27)
Figura 1. Lesiones de leishmaniasis cutánea,
en codo de brazo derecho.
Por lo general, produce úlceras en las
partes expuestas del cuerpo, tales
como la cara, los brazos y las piernas.
Puede haber un gran número de
lesiones a veces hasta 200, que puede
causar una discapacidad grave. (22)
El período de incubación es de varios
meses a más de un año. Las lesiones
son pocas (menos de tres en la
mayoría de los casos) (25) Por lo
general se desarrollan dentro de varias
semanas o meses después de la
exposición, pero de vez en cuando
aparecen por primera vez años más
tarde (por ejemplo, en el contexto de
un traumatismo o enfermedad en la que ocurre
inmunosupresión). (26)
La enfermedad puede tornarse crónica
luego de doce semanas sin cierre de la
úlcera o con la transformación de la
misma en una placa verrugosa de
bordes elevados recubiertos con
escamas o costras que coinciden con
los bordes de la cicatriz de la lesión
inicial. (13, 27)
En el hemisferio oriental (Viejo Mundo),
los agentes etiológicos
incluyen Leishmania tropica, L
.importante, y L. aethiopica, así
como L. infantum y L. donovani. Las
principales especies en el hemisferio
occidental (Nuevo Mundo) son o bien
el complejo de especies L. mexicana
( L. mexicana , L. amazonensis y L.
venezuelensis ) o el
subgénero Viannia ( L. [V.]
braziliensis , L. [V.] guyanensis , L. [V.]
panamensis, y L. [ V.] peruviana ). (21,
25, 26, 29)
 La leishmaniasis cutánea difusa
es una forma anérgica de la
diseminación de lesiones nodulares
cargadas en parásitos en toda la piel.
Raras veces afecta la cara, manos y
pies. Se presenta en pacientes que
tienen un defecto específico de la
inmunidad celular y es causada por
Leishmania amazonensis y Leishmania
mexicana; se presenta con pápulas,
placas y nódulos generalizados (21,
22). Se ha observado en Suramérica,
Centroamérica y Etiopia (25).
 La leishmaniasis cutánea
diseminadase caracteriza por
presentarse como una ulcera, nódulo o
placa que pueden necrosarse, de
curso crónico, pobre respuesta a la
terapéutica y una deficiente inmunidad
celular especifica contra los antígenos
de Leishmania. Se diferencia de la
difusa por sólo ser endémico en la
parte norte de Suramérica y tener una
notable similitud con la lepra
lepromatosa. (28)

Entre los diagnósticos diferenciales Leishmaniasis mucocutanea. (LMC)

para LC se deben considerar:
Lesiones ulcerosas como úlceras La LMC es una forma de leishmaniasis
traumáticas, úlceras vasculares y que ocurre como resultado de la
linfáticas, paracoccidioidomicosis, TBC diseminación linfohematógena del
cutánea; lesiones papulosas como: parásito y se puede presentar de
paracoccidioidomicosis, TBC cutánea y manera simultánea con las lesiones
formas linfangíticas como la cutáneas o en el período de los dos a
esporotricosis. (13) tres años siguientes de las lesiones en
piel. (13, 27, 29).Este síndrome es
A menos que se especifique lo conocido como espundia en
contrario, la LC se refiere a la Sudamérica (26, 29), se debea
leishmaniasis cutánea localizada metástasis de lesiones cutáneas,
(LCL), más que a formas mucho aunque en un porcentaje de los casos
menos comunes, como la no es posible identificar la lesión
leishmaniasis cutánea difusa y la primaria, por haber pasado
leishmaniasis cutánea diseminada. inadvertidas las lesiones primarias de
(26) la LC. (29, 31)

8
Afecta las mucosas de las vías áreas
superiores nariz, faringe, boca, laringe,
tráquea, lengua, encías, cuerdas
bucales y el piso de la boca (13,
24,27), además se puede presentar un
aliento fétido (18). De 3 a 5 % de los
pacientes con Leishmaniasis cutánea
pueden desarrollar lesiones mucosas y
está relacionada con especies
mucotrópicas como L. braziliensis. (13,
30)
El 50% de los casos se manifiesta
durante los dos primeros años
posteriores a la aparición de la úlcera
cutánea inicial. Una cicatriz antigua se
encuentra en 90% de los casos de
leishmaniasis mucosa. (13)
Las manifestaciones clínicas
comienzan en el septum nasal
observándose infiltración, inflamación y
posteriormente perforación, dando
origen a la forma conocida como “nariz
de tapir”. (24)
Los síntomas principales son
sensación de congestión y obstrucción
nasal, salida de costras (18), prurito
nasal, rinorrea serohemática o
purulenta, epistaxis, hasta producir
disfagia y cambios en el tono de voz.
La infección bacteriana sobre-
agregada es frecuente y severa e
inclusive producir la muerte por
compromiso del tracto respiratorio
superior (13, 22, 29)
Es difícil diagnosticar la LMC en su
estado más temprano y puede ser
confundida con otras patologías con
las que se debe hacer un diagnóstico
diferencial como perforación banal del
tabique nasal, ulcera traumática,
lesiones secundarias al uso de
asoconstrictores, aspiración crónica de
cocaína, Lepra lepromatosa,
paracoccidiodomicosis, , tuberculosis
9
orificial, histoplasmosis, rinosporidiosis,
esporotricosis, , rinoescleroma,
granulomatosis de Wegener.(13,32)
En el año 2010 en Colombia se
presentaron 138 casos de LMC
(1.06%) de los cuales 69 fueron
aportados por las fuerzas militares.
(22)
Leishmania braziliensis braziliensis es
el agente etiológico más común, una
menor proporción de casos son
debidos a L. b. panamensis y L. b.
guanensis. Lesiones similares pueden
ser ocasionadas por L. aethiopica en
África. (16, 26, 32, 33). Un Tratamiento
sistémico adecuado de la
leishmaniasis cutánea causada por
estas especies se cree que reduce el
riesgo de enfermedad de las mucosas,
pero algo de riesgo puede permanecer.
(26)
Leishmaniasis visceral (LV)
La LV es la forma clínica más grave,
llegando a ser una causa relativamente
frecuente de muerte en ciertos países.
Esta presentación llega a ser fatal si no
se trata a tiempo.(24, 27) es una
enfermedad altamente influenciada por
factores sociales y ambientales,(28)
siendo los perros los principales
reservorios del parasito y jugando un
papel importante en el ciclo de
transmisión en las áreas urbanas (24,
34); sin embargo vías atípicas de
transmisión han sido también
descritas, incluyendo las transfusiones
sanguíneas y las agujas
compartidas.(37)
La desnutrición, el VIH, las infecciones Las entidades a considerar en el
parasitarias intestinales y la anemia diagnóstico diferencial incluyen: El
juegan un papel en la expresión síndrome de esplenomegalia tropical
clínicamente evidente de LV en las (esplenomegalia malárica
zonas endémicas. (29,35) hiperreactiva), tuberculosis con
compromiso del bazo, sífilis visceral
Se caracteriza por fiebre, con hepato-esplenomegalia,
esplenomegalia y/o hepatomegalia, tripanosomiasis americana, brucelosis,
afectando sus diferentes funciones; salmonelosis, septicemia, endocarditis
deterioro del estado general, bacteriana, histoplasmosis sistémica,
desnutrición y afectación de la medula linfomas, leucemias y otras neoplasias,
ósea produciendo anemia, leucopenia anemias hemolíticas,
y trombocitopenia, (24, 27) entre 3 a 8 hemoglobinopatías y la sarcoidosis.
meses después de la picada del vector (13)
infectado (21, 29). Por mecanismos
que son desconocidos migran a
hígado, medula ósea y bazo, alterando
la arquitectura esplénica y produciendo Diagnostico
reacciones granulomatosas
autolimitadas a nivel hepático.(13,18) Se requiere elaborar una historia
clínica minuciosa que permita
Su importancia radica en que una vez establecer un plan diagnóstico,
iniciado su cuadro clínico, en ausencia terapéutico y de seguimiento en los
de tratamiento, puede ser mortal. Esta
pacientes con sospecha de
presentación es poco frecuente en
nuestro medio y está restringida a los leishmaniasis. Se deben tener claro los
departamentos de Córdoba, Sucre, datos personales de edad, género,
Bolívar, Cundinamarca, Tolima y Huila procedencia, escolaridad y ocupación;
donde afecta principalmente a la las características de la lesiones, el
población infantil (13), en donde los tiempo de evolución y complicaciones
reservorios de mayor importancia son del cuadro clínico; registro del área de
el Didelphis marsupialis (chucha),
las lesiones y su localización exacta.
Cannis familiares (perro) y el hombre.
(24) Para el diagnóstico es necesario
observar el parasito.
La enfermedad ocurre en 88 países de
regiones tropicales y subtropicales del
continente asiático, africano, europeo y
americano con una mortalidad de 75 METODOS DE DIAGNOSTICO
mil personas al año. El país con mayor
prevalencia es India y en el continente EXAMEN DIRECTO: Es un método
americano el primer lugar lo ocupa rápido, económico y de fácil
Brasil seguido de Venezuela. (38)
realización. La sensibilidad varía con
Es causada principalmente por L. el tiempo de evolución de la lesión (a
donovani, L. infantum y L. chagasi; sin menor tiempo de evolución mayor
embargo, L. amazonensis y L. tropica sensibilidad), la toma de la muestra,
también la pueden producir. (21, 26,29) proceso de coloración y capacitación
10
del personal para realizar la lectura de
las láminas. (13)
PASOS PARA UN DIRECTO:
1) Con manos enguantadas realice
limpieza del sitio de la lesión
utilizando algodón impregnado
en alcohol, si hay costra
remuévela cuidadosamente.
2) Realice hemostasia sobe el
lugar de la toma de muestra,
esto se logra haciendo presión
en forma de piza de los dedos
índice y pulgar.
3) Sobre la cara interna del borde
de la ulcera realice una pequeña
incisión de 3 mm de larga por 3
mm de profundidad con una
hoja de bisturí. Asegúrese que
no sangre mucho.
4) El material así obtenido se
extiende suavemente en forma
circular sobre una lámina
portaobjeto previamente
limpiada, desgrasada y portaobjetos, lesión en oreja.
debidamente rotulada. (Figura
2.)
5) Sobre una lámina portaobjetos
realice 3 extendidos, si los 3
extendidos anteriores son
negativos, se cita nuevamente
al paciente y se le toma 6
extendidos más (9 extendidos
según res-412/2000)
6) Fije con metanol por 2 minutos o
deje secar las muestras a
temperatura ambiente.
7) Tiña la lámina con colorante de
Wright por 5 minutos.
8) Agregar buffer de Wright por 5
minutos o en su defecto utilizar
agua. Soplar la mezcla de
11
colorante y buffer por 1 minuto o
hasta observar un brillo
metálico.
9) Lavar con agua, dejar secar al
aire.
10) Observe en el microscopio de
luz con aumento en 100X para
buscar los amastigotes que
pueden encontrarse intra o extra
celularmente
11) Para identificar los amastigotes
como tal debe observarse las
formas ovaladas o redondeadas
características y distinguir
claramente el núcleo del
Kinetoplasto. (24)
Figura 2. Material extendido sobre laminas
BIOPSIA DE PIEL: La biopsia es un
procedimiento útil en el estudio de las
leishmaniasis y debe llevarse a cabo
después de que se realizaron de
manera adecuada por lo menos dos
exámenes directos, cada uno con tres
tomas y su resultado fue negativo (12,
24).
Los cambios histopatológicos que
caracterizan la leishmaniasis muestran
un patrón general que permite
sospecharla y reflejan la relación entre
la multiplicación del parásito y la
respuesta inmune del paciente. El
resultado puede demostrar los
amastigotes, lo cual establece el
diagnóstico definitivo; revelar uno o
varios de los patrones histopatológicos
de las leishmaniasis sin demostración
de los parásitos; Demostrar una
entidad diferente como úlceras
piógenas, esporotricosis, etc.; con
frecuencia se usa la expresión biopsia
de piel “compatible” con leishmaniasis,
lo que indica duda o probabilidad. No
debe tomarse como un diagnóstico
concluyente. El material obtenido
puede dividirse en tres fracciones, las
cuales serán utilizadas así: una para
realizar improntas sobre láminas que
serán coloreadas como un frotis directo
con colorante de Giemsa, Wright o
Field; el segundo segmento se
colocará en frascos con gentamicina
100 µg/ml para realizar cultivos, y el
tercero se coloca en formol tamponado
y se remite al laboratorio de patología.
(13)
REACCIÓN EN CADENA DE LA ADN
POLIMERASA O PCR: Permite la
detección del material genético (ADN)
de los parásitos en material de
lesiones de pacientes, de animales
posibles reservorios, así como en los
flebotomíneos vectores. Es una técnica
útil en términos de especificidad y
sensibilidad. La especificidad puede
llegar a ser del 100% si se usan los
iniciadores (“primers”) apropiados, es
decir, altamente específicos para el
material genético de Leishmania(4)
La técnica consiste en amplificar el
ADN del parásito mediante el uso de
diferentes secuencias de
oligonucleótidos que funcionan como
iniciadores para la extensión de las
nuevas cadenas de ADN que se
amplifican. Para ello se debe extraer el
12
ADN de la muestra obtenida del
paciente por cualquier método de
extracción disponible, ya sea
fenocloroformo y etanol o cualquier
otro método. El ADN extraído se
incorpora en una mezcla que contiene
las secuencias específicas de
oligonucleótidos que actúan como
iniciadores, los
desoxinuclósidostrifosfatos, cloruro de
magnesio y la enzima Taq ADN
polimerasa. La mezcla de reacción se
somete a determinados ciclos de
desnaturalización, amplificación y
extensión en un termociclador. (4, 24,
39).
Con la PCR se puede distinguir
además la especie del parásito,
utilizando una técnica conocida como
PCR-RFLP que consiste en el análisis
de la longitud de los fragmentos de
restricción del producto amplificado
cuando se somete a digestión con
diferentes enzimas de restricción.
PCR-RFLP se ha venido realizando
digiriendo el ADNk previamente
separado del ADNg y los patrones de
fragmentos obtenidos se denominan
esquizodemos, útiles en estudios de
caracterización del parásito. A través
de zimodemos y esquizodemos en
aislados de Leishmania procedentes
de pacientes y perros con
leishmaniasis cutánea (LC) y visceral
(LV) de diferentes áreas endémicas en
Brasil, los aislados del foco de LC de
Rio de Janeiro fueron identificado
como L. braziliensis braziliensis y el de
LV como L. donovani, al realizar los
análisis de zimodemos y
esquizodemos se verificó que los
aislados de LC eran idénticos a los de
otro foco (Jacarepaguá y, en relación a
los aislados de LV que la misma cepa
del parásito circulaba tanto en la
población humana como en la canina
(4, 42)
INMUNOFLUORESCENCIA
INDIRECTA (IFI): Permite la detección
de anticuerpos específicos para
Leishmania spp. El procedimiento es el
siguiente: En cada pozo de una placa
para inmunofluorescencia se depositan
20 l de antígeno de Leishmania
(3x106 promastigotes/ml) y se dejan
secar a temperatura ambiente. Se
adiciona luego elsuero del paciente (y
las correspondientes diluciones) para
que ocurra la reacción antígeno-
anticuerpo.
Luego se adiciona el conjugado que
consiste en un anticuerpo anti-
Inmunoglobulina humana (G o M,
respectivamente, según se estén
detectando anticuerpos tipo IgG o IgM
en el suero) conjugado o marcado con
isotiocianato de fluoresceína (FITC).
Luego de un periodo de incubación, la
placa se lee con microscopio de
fluorescencia. La muestra se considera
positiva para anticuerpos anti-
Leishmania cuando se observan los
parásitos con fluorescencia de color
verde intenso y negativa cuando los
parásitos fijados se tornan de color rojo
(4, 24). El título de anticuerpos
corresponde a la dilución del suero en
la cual los parásitos se observan con
fluorescencia verde. Los anticuerpos
están presentes muy temprano luego
de la infección y son indetectables
entre 6 y nueve meses después de la
curación. Títulos por encima de 1:20
son significativos y por encima de 1:32
son diagnóstico (4).
LA PRUEBA DE MONTENEGRO Ó
LEISHMANINA: No es un método
diagnostico ya que se considera una
prueba de hipersensibilidad retardada,
no puede distinguir infecciones
actuales de infecciones previas; esta
es siempre negativa durante la fase
activa de la enfermedad y 72, MON-111, MON-187 y MON-189,
generalmente se hace positiva entre 3
13
y 6 meses después y se recomienda
aplicarla tanto antes de iniciar el
tratamiento como el seguimiento
posterior (4,20, 24, 43).
Consisten en aplicar mediante una
jeringa de 1 ml (tipo tuberculina) y de
forma intradérmicamente 0.1 cc del
antígeno de Montenegro en la cara del
antebrazo derecho, realizando la
lectura a las 48 o 72 horas utilizando la
técnica del bolígrafo. Si la induración
presenta un diámetro mayor o igual a 5
mm considera Reactiva la prueba. (24)
TÉCNICA DE CARACTERIZACIÓN
POR PATRONES ISOENZIMÁTICOS
(ZIMODEMOS): En Colombia, 76
Leishmania aisladas de humanos,
perros y flebótomos fueron analizados
por patrones isoenzimáticos evaluando
la existencia de 16 zimodemos,
divididos en cuatro complejos
filogenéticos: L. braziliensis, L
amazonensis, L. guyanensis/
panamensis y L. infantum. Tres
zimodemos se incluyen en el
subgénero Leishmania y el otro en del
subgénero Viannia (39).
La caracterización isoenzimática ha
sido de gran importancia en la
identificación de zimodemos
asociados, tanto con la región
geográfica como con las
manifestaciones clínicas que se
presentan. Estudios realizados en el
Viejo Mundo, han evidenciado
variantes enzimáticas asociadas a
diferentes áreas geográficas.
La caracterización de cepas aisladas
de pacientes inmunocompetentes han
revelado que el zimodemo MON-1 es
responsable del 90% de los casos de
LV (leishmaniosis visceral) y del 20%
de LC (leishmaniosis cutánea); otros
zimodemos como el MON-27, MON-
aparecen esporádicamente en sujetos
inmunocompetentes y todavía no se completo incluyendo rinoscopia y
han descrito en pacientes coinfectados registro del área de la(s) lesión(es) y
con el VIH (40) su localización exacta. También es
A pesar de que el análisis por
importante explorar durante el
isoenzimas ha dado importantes
aportes taxonómicos, en relación con interrogatorio la disposición del
la distribución geográfica, tipo de paciente para adherirse al
reservorio y hospedadores, el método tratamiento.(12, 24).
tiene limitaciones, entre ellas el
insuficiente crecimiento de parásitos en Diagnóstico diferencial de
cultivo (propio de las características de Leishmaniasis cutánea: Entre los
algunos aislados) lo laborioso, gran diagnósticos diferenciales de la
consumo de tiempo y altos costos, lo leishmaniasis cutánea deben
cual lo hace poco factible en estudios a considerarse:
gran escala. Adicionalmente, se ha
observado que no siempre permite • Lesiones ulcerosas: úlceras
discriminar la correlación entre la forma traumáticas, úlceras vasculares,
clínica, la preferencia entre
piógenas, esporotricosis fija y
hospedadores (41).
linfangítica, paracoccidioidomicosis,
TBC cutánea, úlceras por
LEISHMANIASIS CUTÁNEA: Las micobacterias atípicas, pioderma
formas clínicas varían desde lesiones gangrenoso y tumores malignos
cerradas como pápulas, nódulos y ulcerados.
placas que pueden ser de aspecto
verrugoso hasta las formas ulceradas. • Lesiones papulosas, nodulares o en
En Colombia la presentación más placas: picaduras de insecto con
frecuente es la úlcera indolora con formación de granuloma, lepra,
compromiso linfangítico y adenopatía sarcoidosis, psoriasis.
regional (12). • Lesiones verrugosas: cromomicosis,
Se requiere elaborar una historia tuberculosis verrugosa, histoplasmosis,
clínica minuciosa que permite lobomicosis, carcinomas
establecer un plan diagnóstico, espinocelulares.
terapéutico y de seguimiento en los • Formas linfangíticas: esporotricosis,
pacientes con sospecha de úlceras por micobacterias atípicas. (12)
leishmaniasis. En la historia clínica se
debe consignar los datos personales
de edad, genero, procedencia,
escolaridad y ocupación; las LEISHMANIASIS MUCOSA: El
diagnóstico de la leishmaniasis
características de la(s) lesione(s), el
tiempo de evolución y complicaciones mucocutánea debe basarse en el
del cuadro clínico; los antecedentes cuadro clínico, los antecedentes
epidemiológicos, patológicos, alérgicos clínicos y los criterios epidemiológicos
y farmacológicos. Un examen físico (12,13).

14
Biopsia de mucosa nasal: El cuadro
histológico es semejante al de las
úlceras cutáneas, o sea, dermatitis
difusa rica en plasmocitos con
granulomas mal definidos. La
hiperplasia epitelial es leve o está
ausente (12,13, 43). En los estudios
realizados en el INS se han encontrado
amastigotes en el 51% de los casos. El
procedimiento debe ser realizado por
el médico y se realiza de igual forma
que para la leishmaniasis cutánea (13).
Inmunofluorescencia indirecta: esta
prueba serológica que detecta
anticuerpos circulantes es muy útil en
el diagnóstico de leishmaniasis
mucosa, se considera POSITIVA con
títulos mayores o iguales a 1/16 (4, 13)
Diagnóstico diferencial: El diagnóstico
diferencial de la Leishmaniasis mucosa
incluye:
• Perforación banal del tabique nasal
• Úlcera traumática, lesiones
secundarias al uso de
vasoconstrictores, aspiración crónica
de cocaína
• Lepra lepromatosa,
paracoccidiodomicosis, lues tardía,
tuberculosis orificial histoplasmosis,
rinosporidiosis, esporotricosis
• Linfoma angiocéntrico de la línea
media, rinoescleroma, granulomatosis
de Wegener
LEISHMANIASIS VISCERAL: Cuadro
hemático y tiempos de coagulación se
15
encuentran alteraciones hematológicas
consistentes en anemia, leucopenia y
trombocitopenia (12, 42, 43)
Examen parasitológico directo
mediante aspirado de médula ósea:
Estudio diagnóstico para la
comprobación de leishmaniasis
visceral mediante la observación de los
amastigotes en el aspirado por punción
de la médula ósea. Procedimiento que
se deben realizar por personal con
entrenamiento en instituciones del
segundo o tercer nivel de atención.Las
muestras son NEGATIVAS si después
de revisar TODO el extendido no se
observan amastigotes. (12, 13, 24)
Examen parasitológico directo
mediante aspirado de bazo: La punción
del bazo presenta un mayor número de
parásitos, facilitando el diagnóstico de
la enfermedad, pero se corre el peligro
de causar hemorragias internas, a
veces mortales, si el procedimiento no
es el adecuado o es practicado por
personal no entrenado. Por lo cual se
recomienda ser adelantado por
personal con entrenamiento en
instituciones del segundo o tercer nivel
de atención previa evaluación de
tiempos de coagulación y recuento de
plaquetas. se considera una muestra
como POSITIVA cuando se observan
uno o más amastigotes de Leishmania
intra o extra celulares (12,13,42)
Inmunofluorescencia indirecta: esta
prueba serológica que detecta
anticuerpos circulantes es muy útil en
el diagnóstico de leishmaniasis
visceral. En leishmaniasis visceral se
considera POSITIVA con títulos
mayores o iguales a 1/32 (12,13). Su
positividad indica la respuesta humoral
del huésped ante la presencia del
parásito con una sensibilidad mayor a
90%80. Puede presentar reacciones
cruzadas débiles con leishmaniasis
cutánea, mucosa y la enfermedad de
Chagas. (12)
Diagnóstico diferencial: La
leishmaniasis visceral debe
considerarse entre los diagnósticos
diferenciales de todo síndrome febril
prolongado con esplenomegalia. Las
entidades a considerar en
diagnóstico diferencial incluyen:
• El síndrome de esplenomegalia
tropical (esplenomegalia malárica
hiperactiva)
• La TBC con compromiso del bazo, la
sífilis visceral con hepato-
esplenomegalia
• La tripanosomiasis americana
(enfermedad de Chagas).
• La brucelosis, la salmonelosis, la
septicemia, la endocarditis bacteriana,
la histoplasmosis sistémica.
• Los linfomas, las leucemias y otras
neoplasias, las anemias hemolíticas y
la sarcoidosis
LEISHMANIASIS CUTÁNEA DIFUSA
(LCD): es poco frecuente y difícil de
determinar una LCD esta es causada
por L. amazonensis, que infecta al
humano y se presenta una
multiplicación alterada del parasito
dando origen a una formación de
nódulos, tumoraciones o placas
diseminadas por todo el cuerpo, no se
presenta de la forma característica de
la lesión y rara vez afecta mucosa,
cuando se identifica este tipo de
leishmaniasis es normal que después
del tratamiento el paciente presente
recaídas. Los pacientes con LCD, tiene
reacción de Montenegro negativa. Se
toma del directo o aspirado, no
identifica el parasito, lo ideal sería
realizar un cultivo para luego identificar
el parasito y así poder precisar al
el identificar el parasito L. amazonensis,
más el número y tipo de lesión para así
clasificar como una leishmaniasis
difusa (24)
Discusión
En los áreas urbanas, como lo es
Medellín, no es común la presentación
de casos de leishmaniasis; con el
tiempo se han venido incrementando
el número de consultas de pacientes
que habitan en zonas rurales o
visitaron estos sitios, donde si es
prevalente el parasito, lo que hace que
los bacteriólogos y microbiólogos, no
estén lo suficientemente capacitados
para atender de manera oportuna y
apta los casos así sean pocos que se
presenten, haciendo así mas difícil el
diagnostico y lo más importante la
resolución de la enfermedad en el
paciente.
Con la realización de este trabajo, se
pretendió actualizar aún más a los
profesionales de la salud, de una
16
unidad hospitalaria de la ciudad de
Medellín encargados de la toma,
procesamiento y diagnóstico de la
Leishmaniasis¸ para una buena
realización de los mismos, a través de
la información suministrada en este
trabajo, más la asesoría del personal
de la salud calificado en la toma,
procesamiento y visualización del
parasito, y en los casos que se
llegaron a presentar durante el tiempo
de realización de este mismo trabajo.

Con la capacitación del personal de

salud, se captará un mayor número de
pacientes que se encuentren en la fase
inicial de la enfermedad, lo que
supondrá mayor facilidad en el
diagnostico y por supuesto mayor
rapidez en la resolución de esta
misma, que no es si mas el objetivo de
toda práctica clínica.

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