Relación entre la Enfermedad Coronaria y la Depresión

Resumen objetivo elaborado

por el Comité de Redacción Científica de SIIC sobre la base del artículo
Recent Evidence Linking Coronary Heart Disease and Depression
de
Frasure-Smith N, Lespérance F
integrantes de
McGill University, Montreal, Canadá
El artículo original, compuesto por 10 páginas, fue editado por
Canadian Journal of Psychiatry
51(12):730-737, Oct 2006

La información en conjunto sugiere un papel etiológico de la depresión

en la enfermedad cardíaca isquémica; en cambio, la importancia de la depresión
en el desenlace de los pacientes con enfermedad cardíaca es menos contundente.
Sin duda se requieren más estudios para establecer conclusiones firmes
y para identificar la posible utilidad del tratamiento antidepresivo, por ejemplo
en los pacientes que sufren un infarto agudo de miocardio.

Introducción 2005, identificados mediante una búsqueda en MEDLINE,

La información en conjunto sugiere una vinculación entre
la depresión y la enfermedad cardíaca isquémica (ECI). De
hecho, los pacientes con ECI, incluso los enfermos que su-
fren un infarto agudo de miocardio (IAM), los pacientes con
insuficiencia cardíaca congestiva, los enfermos con angina
de pecho inestable y los pacientes sometidos a angioplastia
o cirugía de derivación coronaria tienen prevalencia aumen-
tada de síntomas depresivos e índices más altos de depresión
mayor, en comparación con los sujetos de la misma edad y
sexo de la población general.
Si bien la depresión es común en muchas enfermedades
agudas y crónicas, los índices en la ECI merecen atención
especial, ya que se observó que la depresión de asocia con
desenlaces desfavorables en estos pacientes. Asimismo, la
depresión aumentaría el riesgo de aparición de ECI en los
sujetos sanos. Algunos grupos consideran que la depresión
representa un factor de riesgo con una importancia similar a
la de la diabetes, el sedentarismo y el tabaquismo. La identi-
ficación de los factores de riesgo para una determinada en-
fermedad es importante en términos de salud pública, para
implementar las medidas preventivas adecuadas.
La evaluación de la información epidemiológica, por lo
general, se basa en los criterios de Sir Austin Bradford Hill y
del US Surgeon General’s Advisory Committee on Smoking
and Health, es decir la presencia de mediciones objetivas,
en estudios prospectivos, con indicios firmes de una rela-
ción entre la dosis y el efecto, en ausencia de otros facto-
res que puedan explicar la vinculación y con mecanismos
biológicos razonables; además deben existir indicios que
sugieran que la modificación del riesgo se asocia con cam-
bios en los desenlaces.
En un estudio previo, los autores revisaron la información
disponible hasta diciembre de 2003 acerca de la depresión
como factor de riesgo de enfermedad coronaria (EC). Los
resultados sugirieron un vínculo entre la depresión y la apa-
rición de ECI en sujetos previamente sanos (en este caso,
la depresión actúa como un factor etiológico de riesgo),
como también entre la depresión y el pronóstico de los pa-
cientes con ECI (en este caso, la depresión es un factor
pronóstico de riesgo). En el presente estudio se actualiza la
información, con los datos de los estudios publicados hasta
los Current Contents y PsycINFO.
 
Resultados
Se identificaron 8 estudios etiológicos recientes, 16 tra-
bajos con datos pronósticos, 2 ensayos con ambos tipos de
datos y 23 revisiones.
Se comprobó heterogeneidad importante en términos de
las características de las muestras, las mediciones utilizadas
para la depresión, los momentos de valoración, la duración
de los períodos de seguimiento y las definiciones aplicadas
para los desenlaces de la enfermedad cardíaca. De hecho,
sólo en 4 revisiones se realizaron metanálisis. En un estudio, el
riesgo relativo (RR) global de la depresión como causa de EC
fue de 1.64 (intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 1.41
a 1.90). En otro trabajo, el RR fue de 1.64 (IC 95%: 1.29 a
2.08). Se constató una conexión más sólida entre la depre-
sión mayor, en comparación con los síntomas depresivos,
y la aparición de ECI. Sin embargo, sólo en 3 estudios se
determinó la presencia de depresión mayor.
En 22 ensayos en pacientes con IAM, la presencia de de-
presión luego del evento se asoció con un aumento de 2 a
2.5 veces en el riesgo de desenlace cardiovascular desfa-
vorable. El riesgo de mortalidad en el transcurso de los
dos años posteriores al IAM fue dos veces más alto en
los enfermos con depresión, en comparación con los pa-
cientes sin depresión. La información en conjunto indica no
sólo riesgo aumentado de aparición de ECI en los enfermos
con depresión, sino también riesgo aumentado de mortali-
dad y de eventos cardiovasculares en los enfermos con ECI
establecida, de manera independiente de la gravedad de la
enfermedad cardíaca.
Resumen de los estudios etiológicos publicados entre
2003 y 2005
Estos estudios aportan datos para 112 000 enfermos sin
EC evaluados en el Women’s Health Initiative Observatio-
nal Study (WHI-OS), el Multiple Risk Factors Intervention
Trial, la cohorte original y de descendencia del estudio Fra-
mingham, el Italian Longitudinal Study on Aging, el estudio
de seguimiento KORA del estudio MONICA y el Nova Scotia
Health Survey.
 Entre 2003 y 2005 sólo dos estudios etiológicos refirieron
una asociación no significativa entre la depresión y la ECI,
después del ajuste según diversos factores de confusión. En
el Leiden 85-plus Study, los pacientes fueron incluidos el día
después de cumplir 85 años. La depresión se valoró por me-
dio de la Geriatric Depression Scale de 15 secciones; el segui-
miento tuvo una duración promedio de 3.2 años. Entre los
192 enfermos sin ECI al inicio del estudio, la depresión basal
no se asoció de manera importante con la mortalidad por
cualquier causa o la mortalidad por causas cardiovasculares,
después de considerar el sexo, el tabaquismo, el consumo
de alcohol y el número de comorbilidades; sin embargo, la
población pudo no haber sido representativa de la mayo-
ría de los enfermos. En cambio, entre los 306 participantes
con enfermedad cardiovascular basal, la depresión se vinculó
significativamente con la mortalidad por cualquier causa y
la mortalidad por eventos cardiovasculares. En otro trabajo,
con 3634 enfermos incluidos en el Framingham Heart Study
original o en la cohorte de descendientes, sin enfermedad
cardíaca en el momento de aplicar la Centre for Epidemiolo-
gical Studies-Depression Scale (CES-D), se observaron índices
incrementados de mortalidad global, en relación con los au-
mentos de los puntajes de la escala. Sin embargo, la relación
entre los eventos cardiovasculares importantes (mortalidad
cardíaca o IAM no fatal) no se mantuvo significativa en los
modelos con ajuste, posiblemente como consecuencia de la
edad promedio de los pacientes evaluados (53 años) y el pe-
ríodo breve de seguimiento (6 años).
Resumen de los estudios pronósticos publicados entre
2003 y 2005
En estos trabajos se incluyeron también pacientes con
otras enfermedades cardíacas y de más de 85 años. En los
6 estudios recientes no se observaron asociaciones signi-
ficativas entre la depresión, la mortalidad por cualquier
causa y la mortalidad por causas cardiovasculares. Sin em-
bargo, 4 de esos estudios incluyeron muestras con menos de
210 pacientes.
Un amplio estudio prospectivo reciente tampoco encon-
tró relaciones importantes entre la depresión y las criterios
cardíacos de valoración en un subgrupo de 18 572 mu-
jeres posmenopáusicas con antecedente de enfermedad
cardiovascular, seguidas durante 4.1 años en promedio
en el Women’s Health Initiative (WHI –OS). En cambio, se
comprobó una asociación importante entre la depresión
y el accidente cerebrovascular (ACV). Asimismo, entre las
73 098 pacientes del WHI-OS sin antecedentes de enfer-
medad cardiovascular al inicio del estudio, la depresión
se vinculó de manera significativa con la mortalidad por
causas cardiovasculares, la mortalidad por cualquier causa
y el ACV, incluso después de considerar diversos factores
de confusión.
Variabilidad metodológica en los estudios recientes
En la revisión de la bibliografía hasta 2003 se comproba-
ron 23 mediciones diferentes de depresión y distintos um-
brales, incluso al aplicar la misma escala. En la actualización
hasta 2005, el número de maneras de medir la depresión
aumentó a 32. Se espera que la implementación de las re-
comendaciones recientes establecidas por el National Heart,
Lung, and Blood Institute Working Group on the Assessment
and Treatment of Depression in Patients with Cardiovascular
Disease, especialmente en relación con las escalas para me-
dir la depresión, reviertan estas complicaciones. También se
registró una heterogeneidad considerable en términos de los
criterios cardíacos de valoración.
Resumen de la información en relación con los prime-
ros 4 criterios de causalidad
La información en conjunto avala fuertemente la existen-
cia de una conexión entre la depresión y el riesgo aumenta-
do de aparición y agravamiento de la ECI. La relación entre
la dosis y la respuesta sugiere una correlación lineal entre la
mayor gravedad de la depresión y el riesgo incrementado de
ECI o su agravamiento. Once estudios avalan este gradiente.
Indicios que sugieren que el tratamiento de la depre-
sión se asocia con cambios en los criterios cardíacos
de valoración
En el Sertraline Anti-depressant Heart Attack Randomi-
zed Trial (SADHART), un estudio controlado con placebo, se
analizó la eficacia y la seguridad del tratamiento con antide-
presivos en enfermos con ECI. En el ensayo multicéntrico,
369 enfermos que sufrieron un IAM, con disfunción ventri-
cular leve a moderada y que presentaron depresión, fueron
asignados al tratamiento con 50 a 200 mg por día de sertra-
lina o placebo durante 24 semanas. Aunque la sertralina fue
segura en términos cardiovasculares, el tratamiento no se
asoció con ventajas importantes respecto del placebo para
el tratamiento de la depresión, luego del IAM. Sin embargo,
en los enfermos con depresión recurrente y en los pacientes
con al menos dos episodios previos de depresión y sintoma-
tología basal más importante, la diferencia a favor del trata-
miento con sertralina fue significativa. Incluso así, el tamaño
del efecto fue pequeño.
En el Myocardial Infarction Depression Intervention Trial,
el tratamiento antidepresivo con mirtazapina tampoco se
asoció con ventajas sustanciales en 209 enfermos, respecto
de los 122 pacientes asignados a los cuidados convenciona-
les. La intervención durante 18 meses no fue cardioprotec-
tora ni eficaz para mejorar la depresión.
En el Enhancing Recovery in Coronary Heart Disease
(ENRICHD), patrocinado por el US National Heart, Lung
and Blood Institute, se incluyeron 2481 pacientes que ha-
bían sufrido un IAM y que presentaron depresión mayor o
aislamiento social durante la internación. Los análisis fina-
les se realizaron en 647 pacientes con aislamiento social sin
depresión y en 1834 enfermos con depresión mayor. Los
participantes fueron asignados a 6 meses de terapia cogni-
tivo-conductual (TCC) en combinación con sertralina, en los
pacientes que no presentaron mejoría luego de 5 semanas.
Los enfermos del grupo control recibieron la asistencia con-
vencional. Luego de un seguimiento promedio de 29 meses
no se observaron indicios que sugirieran efectos favorables
de la intervención sobre la mortalidad o el IAM no fatal. Sin
embargo, a los 6 meses, entre los pacientes con depresión
en el momento del reclutamiento, se constató una diferencia
entre los dos grupos de alrededor de tres puntos en el Beck
Depression Inventory (p < 0.001) y de aproximadamente dos
puntos en la Hamilton Depression Rating Scale de diecisiete
secciones. El tamaño del efecto para la TCC fue similar al
observado con la sertralina en el SADHART. Se debe tener
en cuenta que muchos pacientes con ECI sin depresión no
sobreviven durante períodos prolongados y que la mayoría
de los enfermos con depresión no fallece en los primeros
años de seguimiento.
Estrategias que deberían adoptar los profesionales
El objetivo de cualquier forma de tratamiento antidepre-
sivo es reducir los síntomas depresivos y mejorar la calidad
de vida, sin que el riesgo cardiovascular se incremente. No
obstante, la información al respecto es escasa. La sertralina
es segura en los pacientes con IAM y disfunción ventricu-
lar leve a moderada. El tratamiento parece ser eficaz en los
pacientes con episodios recurrentes de depresión, no así en
los enfermos con un primer episodio. La eficacia de la TCC
durante 6 meses parece similar a la de la sertralina. En los
pacientes con un primer episodio de depresión, la conducta
expectante durante 1 o 2 meses parece razonable, ya que
en el 50% de los casos, el trastorno remite de manera es-
pontánea. Por el momento, en los sujetos con ECI se de-
berían aplicar las mismas recomendaciones que se utilizan
para el tratamiento de la depresión mayor. En conclusión,
los estudios más recientes avalan las observaciones previas
que sugirieron que la depresión ejerce un papel etiológico
en la aparición de la ECI; los resultados para el pronóstico
de la enfermedad cardíaca, en relación con la depresión,
son menos contundentes, esencialmente porque los tra-
bajos no fueron metodológicamente adecuados. Estas
desventajas deberán ser tenidas en cuenta en las investiga-
ciones futuras.
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