Sunteți pe pagina 1din 3

CHESTIONAR

pentru evaluarea aspectelor medico-sociale ale pacienților după hemoragia post-partum


Stimate respondent răspunsurile Dvs. vor ajuta la elaborarea măsurilor manageriale pentru prevenirea situaților
,,grele” în sănătatea feminină
VA ASIGURAM ANONIMATUL și CONFIDENȚIALITATEA
1. Indicați, data completării chestionarului .....ziua ........luna ........anul
2. Indicați, care data de naștere a dvs.? .....ziua ........luna ........anul
3. Indicați, mediul de reședință? .....rural ........urban
4. Indicați, studiile a Dvs.? Gimnaziale 1
Liceale 2
Medii profesionale 3
Superioare 4
Alte (specificați) 5
5. Indicați, starea civilă a Dvs.? Celibatară 1
Căsătorită 2
Concubinaj 3
Văduvă 4
Refuz 5
6. Dvs. sunteți încadrată în câmpul muncii? Da 1
Nu 2
7. În cazul răspunsului POZITIV, indicați profesia / ocupația ...............................
8. Va rugăm să evaluați starea Dvs. de sănătate ? (de la foarte Rau --- pana la foarte Bine)
înceruiți
1 2 3 4 5
9. Starea Dvs. de sănătate este urmare a expunerii unor Da 1
noxe / riscuri de la locul de muncă? Nu 2
10. Dvs. aveţi copii? Da 1
Nu 2
11. În cazul răspunsului POZITIV, indicați câți ? ....................................................................
12. Sarcina actuală a fost planificată ? Da 1
Nu 2
13. Sarcina actuală a fost dorită ? Da 1
Nu 2
14. Dvs., ați avut probleme de sănătate reproductive? Da 1
Nu 2
15. Dvs., ați avut probleme de sănătate reproductive și Da 1
v-ați adresat la medic ? Nu 2
16. La care specialist aţi apelat, după ce ați înțeles că Medic de familie 1
sunteți însărcinată? Medic ginecolog 2
Alt medic, specificați 3
17. De câte ori aţi la consultația medică O data la 2 săptămâni 1
profilactică O dată pe luna 2
pentru supravegherea sarcinii? O data la 3 luni 3
La nevoie 4
Deloc 5
18. Da 1
Pe parcursul acestei sarcinii ați avut internări în Nu 2
staționar ?
19. În cazul răspunsului POZITIV, care a fost motivul Sângerare vaginală 1
internării (plângeri din parte Dvs.)? Dureri lombare 2
Polakiurie, disurie 3
Grețuri, vărsături 4
Alte, specificați 5
20. Dvs. pe termenul sarcinii ați primit (au fost Acid folic 1
indicate): Preparate cu fier 2
Vitamine 3
Antibiotice 4
Antispastice 5
Nu știu 6
21. Dvs. pe termenul sarcinii ați fumat? Da 1
Nu 2
22. Dvs. pe termenul sarcinii ați consumat băuturi Da 1
alcoolice? Nu 2
23. Care formă de naștere a fost la Dvs.? Operație cezariană de urgentă 1
Operație cezariană programată 2
Naștere spontană 3
Naștere vaginală declansată 4
24. Operația cezariană a fost cauzată de: prevenire transmiterii unei boli 1
infecțioase de la mama la făt
unor complicații obstetricale 2
frică de naștere fiziologică 3
unele suferințe fetale 4
25. Greutatea fătului la naștere a fost: sub 1000 gr 1
între 1000-2490 gr 2
între 2500-2990 gr 3
între 3000-3990 gr 4
peste 4000 gr 5
26. La naștere au fost aplicate următoarele intervenții Epiziotomie, epiziorafie 1
chirurgicale (?): Perineotomie, perineorafie 2
sutură soluții continuitate col uterin 3
sutură soluții continuitate pereți vaginali 4
sutură soluții continuitate labii 5
sutură rupturi perineu gr. 1, 2, 3, 4 6
27. Controlul hemostazei în post partum imediat s-a Control manual al cavitații uterine 1
realizat prin: Control instrumental al cavitații uterine 2
Administrare de uterotonice (ergomet, 3
oxistin, pabal)
Masaj uterin 4
Altele, specificați 5
28. Ruperea membranelor a fost: Prematură (înainte de declanșarea 1
travaliului)
Precoce (înainte de 5 cm - în travaliu) 2
Artificială (cu interv. ginecolog / moașei) 3
Spontană (fără intervenție, în travaliu) 4
29. Cât sânge aţi pierdut în timpul naşterii? sub 1000 ml de sânge 1
1000-1500 ml de sânge 2
1500-2000 ml de sânge 3
peste 2000 ml de sânge 4
Nu ştiu 5
30. Aţi fost informată de către medic(? Care) de Da 1
eventualele riscuri ? Nu 2
31. Dvs. aveţi susţinere psiho-emoţională din partea Da 1
soțului / partenerului ? Nu 2
32. Dvs. aveţi susţinere psiho-emoţională din partea Da 1
familiei / rudelor ? Nu 2
33. Dvs. aveţi susţinere psiho-emoţională din partea Da 1
prietenelor / colegilor de serviciul? Nu 2
34. În perioada sarcinii la Dvs. au fost cazuri de ,,stres” Da 1
/ ,,epuizare emoțională”? Nu 2
35. În cazul răspunsului POZITIV, indicați unde la serviciu 1
(cauza) au fost mai frecvente ? în familie 2
cu vecinii 1
Altele, specificați 2

Vă mulțumim pentru timpul acordat !

CORINA – am finisat – după mine -ROSU – este impuls,

DAR

TESTEAZA – 2-5 EXEMPLARE

VORBIM VINERI !!!

S-ar putea să vă placă și