TRATAMENTUL ENDODONTIC

CAZ 1. PLANUL DE TRATAMENT

Obiective

Cititorul va înţelege la sfărşitul prezentării acestui caz urmatoarele:

-importanţa realizări planului de tratament endodontic în funcţie de particularităţile cazului;

-principiile privind realizarea unui tratament endodontic într-o singură şedinţă versus şedințe multiple.

Introducere

Un pacient în vârstă de 30 de ani, a fost indrumat de către dentist la un specialist endodontist pentru un
retratament endodontic asociat cu traiect fistular activ la nivelul lui 3.6..

Simptomatologia pacientului

Pacientul acuză eliminare de secretie continua prin fistulă cu un gust neplacut în zona stângă a mandibulei.

Istoricul medical

Pacientul fumează între 5 şi 10 ţigări pe zi. Nimic de remarcat privind istoricul medical.

Antecente stomatologice

Traiectul de fistulă a devenit activ în urmă cu 3 luni, motiv pentru care s-a prezentat la medicul dentist
curant. Dentistul i-a prescris un tratament medicamentos cu antibiotice. Molarul 3.6. a fost tratat în urmă cu
2 ani de căre un alt dentist. Pacientul, în perioada adolescenţei, s-a prezentat regulat la medicul dentist curant
care i-a extras 2 molari primi permanenţi.

Examenul clinic

La examenul extraoral nimic de remarcat. La examenul intraoral se remarcă prezenţa unor dinţi obturaţi la
nivelul grupului dentar posterior. De asemenea mai prezenta tartru dentar la nivelul grupului frontal
mandibular.

Dintele 3.6. are o obturaţie coronară cu amalgam, 3.5. nu prezintă restaurare, 3.7. prezintă o sigilare
ocluzală. Traiectul de fistulă este în regiunea sulcusului bucal între 3.5. şi 3.6. Nu există mobilitate dentară
şi nici zone retentive mezial şi distal. Explorarea sulcusului gingival a relevat o adâncime cuprinsă între 2
mm şi 3 mm la nivelul cadranului stâng mandibular. Sensibilitate la palpare pentru 3.6.

Care sunt aspectele radiografice pentru 3.6. (Fig.4.1.1.a) ?

- Restaurare voluminoasă;

- Tratament endodontic anterior realizat;

- Obturaţie radiculară realizată cu două materiale endodontice diferite (mezial = con de argint, distal = con
de gutapercă).

- Radiotransparenţă apicală extinsă;

- Nivel bun al osului alveolar.

Diagnosticul şi planul de tratament

Parodontită periapicală cronică supurată asociată unui tratament de canal.

Opţiunile de tratament pentru acest pacient?

-Non-intervenţie;

- Extracţie dentară;

- Retratament endodontic non-chirurgical urmat de o reconstrucţie protetică.

Există o procedură standard în planificarea tratamentului endodontic ?

O etapă importantă o reprezintă prognosticul dintelui, care poate fi clasificat în:

- prognostic pozitiv;

- prognostic rezervat;

- prognostic negativ.

Dinţii cu un prognostic prozitiv răspund de obicei bine la tratament, în timp ce dinţii cu un

prognostic negativ trebuie extraşi. Dinţii cu un prognostic rezervat necesită investigaţii suplimentare, cu
consimţământul pacientului, înainte de a lua o decizie definitivă cu privire la orice tratament propus.

Prognosticul şi tratamentul ales

Dintele 3.6. prezintă structură coronară suficientă, deci este restaurabil. Statusul parodontal este
satisfacător, dintele este funcţional (în ocluzie se angrenează cu premolarul secund şi cu primul molar
maxilar). Pacientul doreste să-şi păstreze acest dinte pe arcadă. Re-tratamentul endodontic a avut rezultate
bune, dintele fiind considerat cu prognostic bun. Extracţia dintelui 3.6. ar fi determinat mezio-versia lui 3.7,
extruzia lui 2.6, protezarea pe un suport implantar. Non-interventia a fost discutată cu pacientul,
prezentandu-se efectele negative ale acestei opţiuni (supurarea, tumefacţia şi disconfortul).

Care sunt fazele de stabilizare şi finale ale tratamentului?

Faza de stabilizare include:

- managementul suportului tisular (detartraj periodontal, instrucţiuni privind igiena orală)

- tratament preliminar: imobilizare parodontală, extracţie, tratament endodontic iniţial (ex.pulpectomie)

îndepărtarea cuspizilor fracturaţi sau aplicarea unei punţi protetice provizorii.

Faza finală a tratamentului include:

-obturaţie radiculară, realizarea unei proteze dentare, restaurare protetică cu punte dentară sau reconstrucţie
pe implante. După finalizarea acestei faze urmează etapa de monitorizare (dispensarizare).

Planul de tratament în acest caz:

Faza de stabilizare:

- managementul suportului tisular—detartraj supragingival şi indicatii privind igiena orală;

- amplasarea unui inel ortodontic pentru a se reduce riscul de fractură longitudională.

Faza finală a tratamentului:

- Re-tratament endodontic la nivelul lui 3.6;

- Amplasarea unui material adecvat ce să prevină percolarea şi să susţină reconstituirea cuspizilor.

Dispensarizarea:

- Controale periodice pentru a evalua semnele şi simptomele vindecării apicale.

Tratament
Amplasarea inelului ortodontic

Din cauza volumului restaurării din amalgam, era posibilă fracturarea coroanei dentare. De aceea s-a
utilizat un inel ortodontic, care a fost adaptat şi cimentat în aşa fel încăt să se evite iritarea gingiei şi
modificarea ocluziei (Fig.4.1.1.b). Pacientul a fost avizat privind realizarea unei bune igiene orale.

Cavitatea de acces

Prepararea cavităţii de acces s-a realizat prin obturaţia de amalgam.S-a utilizat şi instrumentar
ultrasonic pentru a facilita accesul la nivelul orificiului radicular, însă cu precauţie pentru a nu se elimina
vreun con de argint proeminent în camera pulpară.

Indepărtarea conului de argint

Conul de argint a fost îndepărtat din canalul mezio-vestibular, prin combinarea mişcărilor laterale cu
un forceps Steiglitz (figura 4.1.2a ). Canalul mezio-lingual fusese obturat în prealabil cu pastă. Pasta a fost
îndepărtată cu ace Hedstrom şi cu dispozitivul US.

Modelarea şi curăţirea

Camera pulpară a fost curăţată ultrasonic şi a fost explorată din punct de vedere anatomic. După
irigarea cu hipoclorit de sodiu, au fost negociate canalele şi a fost lărgită treimea coronară a canalelor
radiculare cu instrumentar Ni-Ti. Lungimea de lucru a fost stabilită cu ajutorul radiografiei pre-operatorie şi
verificată cu un apex locator. Măsurătorile au fost confirmate radiografic (figura 4.1.2 b). Canalele au fost
instrumentate cu ace de oţel manuale utilizând tehnica forţelor echilibrate şi cu instrumentar rotativ Ni-Ti.
Inserturile US au fost folosite pentru a completa debridarea canalelor.

Restaurarea provizorie

Canalele au fost uscate cu ajutorul conurilor de hârtie sterile după care s-a amplasat intracanalar o
pastă de hidroxid de calciu. Obturaţia coronară temporară s-a realizat cu cimentul eugenat de zinc.

Obturaţia

Două săptămăni mai tarziu, la următoarea şedință, traiectul de fistulă se vindecase. Dintele a fost
izolat ca în şedinţa anterioară, canalele au fost irigate cu hipoclorit de sodiu şi cu EDTA după care canalele
au fost obturate cu gutapercă şi sigilant (figura 4.1.3a).

Restaurarea coronară
 Gutaperca reziduală a fost îndepărtată pe o porţiune de circa 3 mm la nivelul fiecărui orificiu canalar
pentru a facilita amplasarea amalgamului prin tehnica Nayyar. Inainte aplicării obturaţiei din amalgam s-a
adaptat un inel ortodontic coronar. Cum dintele era susceptibil a se fractura, medicul dentistul a decis
realizarea unei restaurări coronare de acoperire. Inelul ortodontic a fost îndepărtat pentru a se amplasa o
coroană dentară între şedinţele de tratament cu scopul de a menţine contactele ocluzale. S-a realizat o
coroană metalo-ceramică care a fost adaptată marginal, interdentar,ocluzal (centric, pe partea lucrătoare şi
pe partea nelucrătoare) si fizionomic. Coroana a fost cimentată definitiv.

Tratamentul într-o şedinţă versus tratament în mai multe şedinţe

Tratamentul într-o singură şedinţă versus tratamentul în multiple şedinţe este un subiect larg
dezbătut, din perspectivă microbiologică şi privind rezultatul pe termen lung. Tratamentul dinţilor vitali ar
trebui realizat intr-o şedinţă datorită absenţei infecţiei în canalul radicular. La dinţii cu necroză pulpară şi la
cei cu parodontită periapicală managementul infecţiei intracanalare este esenţial pentru succesul terapeutic.
Debridarea mecano-chimică a canalului radicular va reduce semnificativ încărcătura microbiană din canalul
radicular fără a le transforma în canale bacteria-free (complet dezinfectate). Tradiţional se aplică pansamente
cu hidroxid de calciu pentru îndepărtarea infecţiei intracanalare, deşi recent această metodă a fost pusă sub
semnul întrebării. Susţinătorii unei singure şedinţe de tratament endodontic au sugerat că nu este posibilă
îndepărtarea tuturor bacteriilor din canal chiar dacă se tratează în şedinţe multiple deoarece vor mai exista
bacterii reziduale în tubulii dentinari după obturarea radiculară. Alţi practicieni sugerează două şedinţe de
tratament pentru a maximiza protocolul de dezinfectare, prin combinarea preparării mecano-chimice,
irigaţiei şi a medicaţiei intracanalare. Studiile au arătat că nu există o diferenţă semnificativă între
protocoalele de tratament realizate într-o singură şedinţă faţă de protocoale realizate în mai multe şedinţe.

Avantajele tratamentului într-o singură şedinţă sau în mai multe şedinţe.

Avantajele tratamentului într-o singură şedinţă:

 Mai puţin consumator de timp,

 Mai puţin traumatizant pentru pacient (o singură anestezie, o singură digă )

 Scade riscul pierderii etanşeităţii obturaţiei provizorii şi riscul de fractură dentară

 Nici o diferenţă raportată privind durerea postoperator

 Nici o diferenţă raportată privind rezultatul final.

Avantajele tratamentului în mai multe şedinţe:

 Reducerea numărului de bacterii din canal cu ajutorul pansamentelor medicamentoase intracanalare (

de exemplu în cazurile de retratament simptomatic)

 Permite reinterventia in spatiul endodontic atunci când nu este posibila uscarea canalele radiculare
datorită prezenţei hemoragiei excesive sau a exudatului

 Creşte timpul pentru o dezinfecţie adecvată

 Permite reintervenţia dacă survine o acutizare cu tumefacţie.

In acest caz clinic aspectul radiografic final a fost satisfăcător. Toate canalele radiculare au fost
identificate, instrumentate şi dezinfectate corect din punct de vedere al lungimii de lucru. Prognosticul
endodontic a fost bun (Figura 4.1.3b). Pacientul s-a prezentat la 12 luni şi la 24 de luni pentru a se
monitoriza evoluţia zonei periapicale. Pacientul nu a mai avut nici un simptom în decursul acestor luni, iar
examenul clinic intraoral nu a relevat nimic semnificativ din punct de vedere patologic. Traiectul de fistulă
s-a vindecat iar radiografic se observă că leziunea s-a micşorat pe parcursul celor 24 de luni (Figura 4.1.4).

Discuţii

Rezultatul unui tratament nu depinde doar de factori endodontici ci şi de cei periodontali şi protetici.
Dinţi trataţi endodontic pot avea o evoluţie nefavorabilă datorită combinaţiei acestor trei factori. Rezultatele
pe termen scurt în acest caz au fost excelente iar rezultatul pe termen lung ar trebui să fie la fel de bun.

Practicieni dentari trebuie mereu să revizuiască toate tratamentele prin următoarele întrebări:

- Planul de tratament este bun?

- S-a desfăşurat tratamentul intr-un mod adecvat?

Prin determinarea prognosticului dentar, atât medicul cât şi pacientul devin mai conştienţi de
rezultatul diverselor opţiuni de tratament. Separand tratamentul în fază de stabilizare şi fază definitivă, se
poate aplica un protocol de tratament standardizat atât în cazurile simple cât şi în cazurile complicate.

In acest caz, traiectul de fistulă s-a vindecat iar simptomele anterioare nu au mai apărut e parcursul
celor 2 ani de dispenzarizare. Din punct de vedere radiologic, radiotransparenţa periapicală la nivelul
rădăcinei distale s-a micşorat în timp până la vindecarea completă. La nivelul rădăcinei meziale leziunea
iniţial s–a micşorat, păstrandu-se o arie redusă de radiotransparenţă periapicală. Una din explicaţiile
pertinente ale acestei zone de radiotransparenţă ar fi bacteriile remanente din zona inter-radiculară şi zona
istmului, care nu au fost complet debridate în timpul preparării mecano-chimice. Aceasta a dus la
întărzierea vindecării zonei periapicale la nivelul rădăcinei meziale. Este necesar să se continue evaluarea
acestui dinte până la 4 ani, iar dacă după această perioadă rezultatul este nefavorabil atunci se justifică
abordarea unui alt tip de tratament, de natură chirurgicală. Calitatea tehnică a tratamentului endodontic a fost
satisfăcătoare în acest caz, ceea ce face improbabilă necesitatea unei intervenţii în viitor. La un interval de 2
ani nu s-a observat nici o carie sau leziune de parodontită marginală la nivelul dintelui restaurat cu coroană
de înveliş. Pacientul nu prezintă un risc crescut de a dezvolta noi leziuni carioase.

Din punct de vedere parodontal, au fost realizate atât detartrajul cât şi instrucţiunile necesare privind
îmbunătăţirea igienei orale. Pacientul a fost informat privind riscul dezvoltării parodontitei marginale
datorită fumatului. Marginile supragingivale ale protezei dentare ar trebui să reducă riscul de dezvoltare a
plăcii bacteriene. Rolul dentistului generalist în menţinerea statusului parodontal a fost discutat cu pacientul
şi prin corespondenţă scrisă cu dentistul curant.
Fig. 1.1 a)Radiografie pre-operatorie. Radiotransparenţă periapicală ce interesează atât rădăcina
mezială cât şi ceea distală. b)Inel ortodontic amplasat la nivelul lui 3.6. Traiect de fistulă vizibil în
vestibulul oral.

Fig.1.2. a) Conul de argint şi conurile de gutaperca indepartate. b) aspect radiografic cu determinarea

lungimii de lucru

Fig. 1.3 a) radiografie post obturare si crearea lojelor radiculare pentru reconstructia coronara
b) radiografie post operatorie cu amplasarea reconstructie coronare prin tehnica Nayyar
Fig. 1.4. a) radiografie post-operator la 12 luni. b) radiografie post-operator la 24 luni.

Bibliografie

1. Orstavik D., Ford Th.Pitt, Essential Endodontology, Ed. Blackwell, 2008;

2. Pitt Ford’s, Shanon Patel, Henry F. Duncan -Problem-Based Learning in Endodontology- Ed.Wiley
Blackwell,2011
3. Rudolf Beer, Michael A.Baumann, Andrej M. Kielbassa- Pocket atlas of endodontics – Ed. Thieme, 2006
4. Donald E. Arens, Alan H. Gluskin, Christine I. Peters, Ove A. Peters- Practical lessons in endodontic
treatment- Ed. Quintessence Publishing, 2009
5. Andrei Iliescu- Tratat de endodontie vol.1-2 - Ed. Medicala, 2017