Colección

Artículos Comentados

Serie

Temas de
Gastroenterología

AC
Vínculo entre la Enfermedad Inflamatoria Intestinal y el Riesgo Coronario. Pág. 3
Gut 62(5):689-694, May 2013

Asociación entre la Obesidad y el Cáncer Colorrectal. Pág. 5

Gut 62(6):933-947, Jun 2013
Comentario crítico
Dr. Walter Cerdá

Mortalidad por Cáncer Esofágico en Pacientes con Esófago de Barrett. Pág. 8

Gastroenterology 144(7):1375-1383, Jun 2013

Revisión y Actualización sobre el Uso Clínico de Probióticos. Pág. 10

Gut 62(5):787-796, May 2013
Comentario crítico
Dr. Nicolás Liturri

Actualización sobre la Pancreatitis Aguda Secundaria a Hipertrigliceridemia. Pág.13

Gut 62(6):933-947, Jun 2013
Comentario crítico
Dr. Benito Saúl Fiszman

Síntesis del Consenso Español sobre la Infección por Helicobacter pylori. Pág. 16
Gastroenterología y Hepatología 36(5):340-374, May 2013

Vínculo entre la Enfermedad Inflamatoria Intestinal
y el Riesgo Coronario
En este estudio poblacional con gran cantidad de participantes se demostró un incremento del riesgo de enfermedad
coronaria en los pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal, con predominio en el primer año del diagnóstico.
El tratamiento antiinflamatorio se relacionó con una reducción de este riesgo vascular.
Introducción
La enfermedad inflamatoria intestinal (EII) comprende la co-
litis ulcerosa (CU) y la enfermedad de Crohn (EC). Estas
afecciones crónicas se asocian con inflamación local y sisté-
mica, en el marco de períodos de exacerbación y remisión.
Si bien no se ha definido el origen específico de la EII, se
postula que tanto la EC como la CU son consecuencia de
una respuesta inmunitaria no controlada en individuos con
predisposición genética. Asimismo, la inflamación sistémica
se relaciona con un mayor riesgo de enfermedad cardio-
vascular. De todos modos, los resultados de los estudios
acerca del riesgo cardiovascular en sujetos con EII son
contradictorios. Se presume que la definición del tiempo
trascurrido desde el diagnóstico de la EII y la aparición de
enfermedad coronaria podría constituir una herramienta
para confirmar la potencial relación entre estas afecciones.
No obstante, no se dispone de ensayos en los cuales se
haya investigado la repercusión de la terapia antiinflamato-
ria (5-aminosalicilatos [5-ASA], tiopurinas, antagonistas del
factor de necrosis tumoral alfa [TNF-alfa]) o quirúrgica sobre
el riesgo inflamatorio y la enfermedad coronaria. En este es-
tudio se describe una evaluación del riesgo de cardiopatía
isquémica e infarto de miocardio en una cohorte nacional de
sujetos con EII o sin ella.
Pacientes y métodos
Se reunieron los datos de los pacientes con EII identifica-
dos en el Danish Civil Registration System, sobre la base
de la información individual de las consultas, diagnósticos
y procedimientos efectuados en los hospitales daneses. Se
obtuvieron contenidos detallados de los tratamientos farma-
cológicos y quirúrgicos indicados para la EII, así como de
las covariables de interés (edad, sexo, nivel socioeconómi-
co, uso de antidiabéticos, antiarrítmicos, antihipertensivos,
hipolipemiantes y fármacos antitrombóticos). Se consideró
como criterio principal de valoración la enfermedad corona-
ria, definida por los códigos diagnósticos 120 a 125 de la
décima edición de la International Classification of Diseases.
Se llevó a cabo un análisis de sensibilidad para la definición
específica del riesgo de infarto de miocardio.
Los datos reunidos se procesaron con métodos de regre-
sión de Poisson para el cálculo del cociente de la tasa de
incidencia (CTI) con un intervalo de confianza del 95% para
el riesgo de enfermedad coronaria e infarto de miocardio en
sujetos con EII.
Resultados
La cohorte de análisis incluyó 4 570 820 individuos; a 28 833
pacientes se les diagnosticó EII, ya sea EC (n = 7 521) o CU
3
Artículos Comentados
(n = 19 990). En 13 años de seguimiento se reconocieron
245 019 casos de enfermedad coronaria (97 501 infartos de
miocardio), incluidos 1 175 eventos en sujetos con EII.
Según manifiestan los investigadores, los participantes con
EII se caracterizaron por un incremento significativo del
riesgo de enfermedad coronaria (CTI: 1.59; IC 95%: 1.50 a
1.69), en comparación con los pacientes sin EII. Esta mayor
probabilidad de enfermedad coronaria fue muy acentuada
en los primeros tres meses del diagnóstico de EII (CTI: 4.57;
IC 95%: 3.89 a 5.36), así como durante el primer año
(CTI: 2.13; IC 95%: 1.91 a 2.38). Cuando se excluyó el pri-
mer año de evolución de la EII, el CTI se estimó en 1.40
(IC 95%: 1.31 a 1.50) y se redujo después del ajuste estadís-
tico en función de los fármacos empleados para el enfoque
de las comorbilidades.
Tras la exclusión del primer año de seguimiento a partir del
diagnóstico de EII y el ajuste estadístico para las covaria-
bles, se comprobó que el riesgo de enfermedad coronaria
fue superior en las mujeres (CTI: 1.38; IC 95%: 1.21 a 1.46)
en relación con los hombres (CTI: 1.14; IC 95%: 1.04 a 1.26;
p = 0.03). El incremento global del riesgo de cardiopatía is-
quémica se comprobó con todos los grupos etarios, si bien
se demostró un efecto más acentuado entre los individuos
con diagnóstico de EII a edades más jóvenes.
Además, se observó un riesgo significativamente menor
de enfermedad coronaria entre los individuos tratados con
5-ASA, en comparación con los pacientes que no recibían
esta terapia. Asimismo, los enfermos con requerimientos
de corticoides se caracterizaron por un riesgo significativa-
mente más elevado de enfermedad coronaria, en relación
con los pacientes que nunca recibieron estos fármacos; esta
tendencia fue similar al considerar por separado a los casos
de CU y EC, si bien sólo alcanzó niveles de significación
estadística en los pacientes con CU.
Se describió que el riesgo de enfermedad coronaria fue le-
vemente inferior en los enfermos medicados con azatioprina
o antagonistas del TNF-alfa, si bien esta diferencia no alcan-
zó niveles de significación estadística. Además, se demostró
un riesgo significativamente menor de enfermedad corona-
ria en los pacientes tratados mediante cirugía mayor, tanto
al considerar la totalidad de la cohorte de individuos con EII
como el subgrupo de participantes con CU.
En un análisis de sensibilidad, se sustituyó la enfermedad
coronaria como criterio de valoración por el infarto de mio-
cardio; en este modelo, la EII se correlacionó con un mayor
riesgo de esta complicación cardiovascular, tanto en el pri-
mer año del diagnóstico, pese al ajuste estadístico por la
presencia de comorbilidades, como en etapas posteriores
de evolución de la enfermedad (CTI: 1.88; IC 95%: 1.56 a
Artículos Comentados. Temas de Gastroenterología
2.28 y CTI: 1.17; IC 95%: 1.05 a 1.30, en ese orden). La pro-
babilidad de infarto de miocardio fue similar para los subgru-
pos de sujetos con CU o EC.
Discusión
En este estudio de cohortes que incluyó una gran cantidad
de participantes, se comprobó que el riesgo de enfermedad
coronaria fue dos veces mayor en el primer año del diag-
nóstico de la EII. Asimismo, se comprobó un incremento del
20% en el riesgo de esta afección entre el primer año y los
13 años del diagnóstico de EII, aun luego del ajuste estadís-
tico por la edad, el sexo, el año calendario, el nivel socioeco-
nómico y la terapia con hipoglucemiantes, fármacos car-
diovasculares e hipolipemiantes. Este aumento del riesgo
fue similar para los participantes con CU o EC. Se advierte
que el riesgo fue significativamente menor en los individuos
tratados con 5-ASA, incluso tras el ajuste estadístico por el
uso de corticoides, el cual se interpretó como un marcador
de gravedad de la EII. En ese contexto, se reconoció una
tendencia similar en las personas tratadas con tiopurinas o
antagonistas del TNF-alfa y, en el caso de los pacientes con
CU, con intervenciones quirúrgicas.
Si bien se reconocen las limitaciones metodológicas vincu-
ladas con la ausencia de datos sobre tabaquismo o el índice
de masa corporal, entre otros, los autores destacan como
fortaleza del ensayo la aplicación de un diseño poblacional
con gran cantidad de participantes mediante una base de
datos de alcance nacional. En este protocolo, se hace hin-
capié en que una proporción relevante del incremento global
de enfermedad coronaria se identificó en el primer año del
diagnóstico de la EII. Sin embargo, se señaló un incremento
persistente de este riesgo durante 13 años de seguimiento,
por lo cual se postula un efecto a largo plazo de la inflama-
ción. En este contexto, se acota que el uso de corticoides
por vía oral representa un marcador y un factor predictivo
Título: Riesgo de Enfermedad Coronaria en Pacientes con Enfermedad Inflamatoria Intestinal: un Estudio de una Cohorte Danesa Nacional
Título original: Risk of Ischaemic Heart Disease in Patients with Inflammatory Bowel Disease: A Nationwide Danish Cohort Study
Autores: Rungoe C, Basit S, Jess T y colaboradores
Fuente: Gut 62(5):689-694, May 2013
4
de la actividad de la EII. En esta cohorte, el riesgo de en-
fermedad coronaria fue más elevado en los individuos que
habían recibido corticoides por vía oral en algún momen-
to de la progresión de la EII; esta diferencia se mantuvo a
pesar del ajuste estadístico por el uso de antihipertensivos,
hipolipemiantes o antidiabéticos, que podrían constituir equi-
valentes de las complicaciones asociadas con la terapia con
corticoides.
Como contrapartida, la indicación de 5-ASA se correlacionó
con un menor riesgo de enfermedad coronaria. Estos com-
puestos se vinculan con propiedades similares a las de la
aspirina; la estratificación de los enfermos permitió demos-
trar que el efecto protector de la 5-ASA sólo se comprobaba
en los sujetos con necesidad de terapia con corticoides. En
concordancia con estos resultados, se advirtió una tenden-
cia a un menor riesgo de enfermedad coronaria entre los
individuos que recibían otros antiinflamatorios, como las tio-
purinas y los antagonistas del TNF-alfa. Además, los sujetos
con CU que requirieron cirugía mayor del tubo digestivo se
caracterizaron por un menor riesgo de enfermedad corona-
ria durante el seguimiento; se acota que esta asociación no
parece haber sido informada en modelos previos y permite
fundamentar que la reducción de la actividad inflamatoria
podría ejercer efectos protectores contra la enfermedad co-
ronaria en los pacientes con EII.
Conclusiones
En este estudio poblacional con gran cantidad de partici-
pantes se demostró un acentuado incremento del riesgo de
enfermedad coronaria en los pacientes con EII, con predo-
minio del primer año del diagnóstico. El tratamiento antiinfla-
matorio, con especial énfasis en la 5-ASA, se relacionó con
una reducción de este riesgo vascular. Se concluye que la
disminución de la inflamación reduce el riesgo coronario en
los individuos con EII.
Copyright © Sociedad Iberoamericana de Información Científica (SIIC), 2013
www.siicsalud.com

Asociación entre la Obesidad y el Cáncer Colorrectal
De acuerdo con los resultados de esta revisión sistemática, la obesidad se asocia con mayor prevalencia de
carcinoma colorrectal y con repercusiones sobre el pronóstico.
Introducción
De acuerdo con la Organización Mundial de la Salud (OMS),
el sobrepeso y la obesidad se definen como la acumulación
anormal o excesiva de grasa en el tejido adiposo, lo cual
puede inducir deterioro de la salud. En esta definición, la
OMS define el sobrepeso a partir de un índice de masa cor-
poral (IMC) > 25 kg/m2, mientras que considera la obesi-
dad a partir de un IMC > 30 kg/m2. Según datos estadouni-
denses, la prevalencia de obesidad en hombres y mujeres
adultos es de 35.5% y 35.8%, en ese orden, mientras que
la proporción de casos en niños y adolescentes se estima
en 16.9%. Asimismo, alrededor de las dos terceras partes
de los sujetos con síndrome metabólico (SM) son obesos,
mientras que algunos pacientes con obesidad no presentan
alteraciones metabólicas. El SM vincula la obesidad con sus
complicaciones y con otras enfermedades como la diabe-
tes, las afecciones cardiovasculares y un mayor riesgo de
cáncer.
La acumulación de adiposidad ectópica en el músculo es-
quelético y el hígado se asocia en forma acentuada con el
SM. La recomendación de determinar la circunferencia de
la cintura o sus índices derivados, en lugar de la medición
del IMC, obedece al reconocimiento de la relevancia de la
obesidad abdominal en el SM. Sin embargo, los valores um-
brales definidos para la circunferencia de la cintura no se
fundamentan en datos epidemiológicos o metabólicos defi-
nitivos, al tiempo que los factores étnicos pueden alterar la
relación entre la adiposidad visceral y el SM.
En este contexto, se señala que el cáncer colorrectal (CCR)
se caracteriza por tener un riesgo acumulado del 5% en la
población general a lo largo de la vida; esta neoplasia se
considera la tercera causa de mortalidad por cáncer. Se ha
observado una relación entre el peso corporal y diversas
neoplasias malignas, entre las que se destaca el CCR. En
esta revisión, los autores se propusieron definir el vínculo
entre la obesidad y el CCR, en relación con su incidencia y
comportamiento tumoral, así como la repercusión sobre los
tratamientos médicos y quirúrgicos.
Métodos
Se efectuó una revisión sistemática de las bases de datos
biomédicas sobre contenidos relacionados con la obesidad
y el CCR. Se incluyeron metanálisis, revisiones sistemáti-
cas, estudios de casos y controles y protocolos observa-
cionales. Se adoptó la definición de obesidad de la OMS
(IMC > 30 kg/m2), si bien se consideraron también artículos
con participantes de origen asiático en quienes el IMC era
no menor de 25 kg/m2. Se obtuvieron los datos informados
en los distintos estudios, incluidos los contenidos epidemio-
lógicos vinculados con la obesidad y el CCR, así como la
5
Artículos Comentados
potencial asociación con los adenomas colorrectales, la pér-
dida ponderal, el pronóstico, los procedimientos quirúrgicos
y la respuesta a la quimioterapia o a las terapias dirigidas.
En el modelo final se consideraron 20 metanálisis, cinco
revisiones sistemáticas, 113 estudios de observación y 50
artículos adicionales.
Datos acerca de la asociación entre obesidad y
CCR
En función de los datos de cinco metanálisis y revisiones
sistemáticas, se demostró que la incidencia de CCR, cáncer
de colon y cáncer de recto fue significativamente superior
en los hombres con obesidad. De igual modo, se demostró
una asociación significativa entre la incidencia de estas neo-
plasias y la obesidad en algunos subgrupos de pacientes,
definidos por la localización de la lesión en el colon, el IMC
o el país de origen. Tanto la circunferencia de cintura como
el cociente cintura/cadera se correlacionaron también con
una incidencia significativamente mayor de cáncer de colon
y CCR.
Esta asociación entre la obesidad y el CCR, el cáncer de
colon y el cáncer de recto fue de menor magnitud en las
mujeres. Esta discrepancia entre los sexos podría explicarse
en función de las diferencias en la prevalencia y la edad de
comienzo del SM, o bien a un presunto efecto protector de
los estrógenos en relación con la inducción de la apoptosis y
la inhibición de la proliferación celular.
En otro orden, en cuatro de los metanálisis incluidos se ha-
bía evaluado la asociación entre los adenomas colorrectales
y la obesidad. A pesar de las diferencias metodológicas en-
tre los distintos protocolos, se describió en todos los casos
una correlación leve pero significativa entre ambas afeccio-
nes, en forma independiente de la raza, el país de origen y
el IMC. Asimismo, esta correlación fue similar en varones y
mujeres con obesidad, a diferencia de lo informado para el
CCR.
En escasos estudios se analizó la incidencia de CCR des-
pués de la reducción ponderal. Se señaló en esos protoco-
los que el descenso de peso podría asociarse con un menor
riesgo de CCR. Se postula que la reducción ponderal me-
diada por la dieta o por la cirugía bariátrica se vincula con
modificaciones en la interacción entre la flora intestinal y el
hospedero, con reducción del SM y de los niveles circulan-
tes de factores como la insulina y la leptina.
En cambio, la evaluación de la asociación entre la obe-
sidad y el pronóstico de los pacientes con CCR ha dado
lugar a interpretaciones contradictorias. Se ha informado
que el IMC previo al diagnóstico de cáncer constituye un
factor de riesgo asociado con la mortalidad global y con la
neoplasia.
Artículos Comentados. Temas de Gastroenterología
Factores de confusión
En dos metanálisis se comprobó que el ejercicio físico se co-
rrelacionaba con reducción significativa del riesgo de CCR.
Los efectos positivos del ejercicio y las acciones deletéreas
de la obesidad se mantienen incluso tras el ajuste estadís-
tico por factores como el menor consumo de fibras y folatos
o el incremento de la ingesta de carnes rojas o procesadas.
Asimismo, los menores niveles de vitamina D de los pacien-
tes obesos constituirían otros mecanismos subyacentes en
el vínculo entre la obesidad, la actividad física y el CCR.
Se señala que la menor adhesión a los programas de pes-
quisa de estas neoplasias, en especial en las mujeres, no
parece explicar la asociación entre la obesidad y el mayor
riesgo de CCR en los hombres o el de adenomas colorrec-
tales en pacientes de uno u otro sexo. De todos modos, se
reconocen limitaciones en los datos disponibles para funda-
mentar esta hipótesis.
Obesidad, tratamiento del CCR y pronóstico
No se identificaron revisiones sistemáticas ni metanálisis de
evaluación del pronóstico a corto plazo de los pacientes con
CCR y obesidad. De acuerdo con los datos de un metanálisis
de ocho estudios y de una revisión narrativa de 33 ensayos,
la obesidad se asoció con una mayor tasa de conversión de
cirugías laparoscópicas a procedimientos convencionales, pro-
longación del tiempo quirúrgico e incremento de la morbilidad
posoperatoria. Se verificó en distintos protocolos una tenden-
cia a una mayor incidencia global de complicaciones, si bien se
reconoce la ausencia de datos acerca de una relación directa
entre la obesidad y el pronóstico quirúrgico y posquirúrgico.
Por otra parte, la obesidad y la adiposidad visceral se han
relacionado con anomalías metabólicas que inducen mayor
angiogénesis. Por consiguiente, se presume que los pacien-
tes obesos podrían caracterizarse por una menor respuesta
a la quimioterapia que incluye terapias dirigidas. De acuerdo
con datos obtenidos de diversos estudios, el IMC y la pre-
sencia de adiposidad se han relacionado con falta de res-
puesta a fármacos como el bevacizumab.
Fundamentos de la asociación
La incidencia de SM se asocia en forma directa con el tejido
adiposo visceral y se vincula con factores hormonales. Sin
embargo, la obesidad es una afección heterogénea, dado
que no todos los sujetos obesos presentan comorbilidades o
SM. En función de los datos disponibles, se postula la exis-
tencia de una correlación entre el SM, por un lado, y la inci-
dencia y pronóstico del CCR y los adenomas colorrectales,
por el otro. Esta asociación parece más destacada en los
hombres que en las mujeres, aunque se admite la necesidad
de descartar factores de confusión que permitan explicar
esta diferencia. Entre las variables que podrían fundamen-
tar la participación del SM en la patogenia y evolución del
Título: Obesidad y Cáncer Colorrectal
Título original: Obesity and Colorectal Cancer
Autores: Bardou M, Barkun A, Martel M y colaboradores
Fuente: Gut 62(6):933-947, Jun 2013
6
CCR, se destaca la resistencia a la insulina; otros potencia-
les marcadores incluyen la mayor producción del factor de
crecimiento tipo 1 similar a la insulina (IGF-1), los factores
de crecimiento endotelial y las concentraciones de distintas
adipocitoquinas. En este contexto, se hace énfasis en que
la adiponectina es una hormona originada en los adipocitos,
cuyos niveles circulantes se correlacionan de modo inverso
con la obesidad. La reducción de su concentración se ha
vinculado con un mayor riesgo de CCR, si bien se admiten
discrepancias en los estudios disponibles. Como contra-
partida, la leptina es una hormona sintetizada por el tejido
adiposo y se caracteriza por un incremento de sus niveles
circulantes en los individuos obesos. Mientras que se ha su-
gerido en estudios experimentales que la concentración de
leptina se asocia con el riesgo de CCR, se presume que
esta hormona podría estar involucrada en los procesos de
crecimiento tumoral.
En relación con el IGF-1, se reconoce un papel en el creci-
miento y la homeostasis tisular, la apoptosis y los procesos
de adherencia y migración celular. En modelos de experi-
mentación se ha señalado que las concentraciones eleva-
das de insulina e IGF estimulan la carcinogénesis. Se dispo-
ne de datos epidemiológicos acerca de la relación entre los
IGF y el CCR, pero no se cuenta con información específica
para los pacientes obesos. Se admite la necesidad de llevar
a cabo mayor cantidad de ensayos epidemiológicos para
confirmar la probable asociación entre la resistencia a la in-
sulina, el IGF-1 y las neoplasias colorrectales.
Otras variables
Se ha sugerido que la microflora intestinal podría formar
parte del estado de inflamación leve que caracteriza a la
obesidad. Sin embargo, ciertas cepas bacterianas especí-
ficas parecen asociarse con propiedades antiinflamatorias.
En este contexto, se advierte que la microflora se reconoce
como un factor de riesgo para la obesidad, por la cual se la
señala como una de las principales variables relacionadas
con la fisiología y metabolismo del hospedero. Se postula
que la obesidad y la microflora pueden inducir inflamación,
mientras que tanto la obesidad como la dieta rica en grasas
provocan cambios en la flora intestinal. Los ácidos grasos
biliares secundarios sintetizados por la microflora se han
asociado con variaciones en la composición de estos mi-
croorganismos comensales, con facilitación de la aparición
de neoplasias.
Conclusiones
La obesidad se asocia con mayor prevalencia de CCR y se
vincula con repercusiones sobre el pronóstico y la respuesta
al tratamiento. La pérdida de peso, con especial énfasis en
la cirugía bariátrica, se relaciona con cambios significativos
en la evolución de esta neoplasia.
Copyright © Sociedad Iberoamericana de Información Científica (SIIC), 2013
www.siicsalud.com

Comentario crítico
Relación entre obesidad y cáncer colorrectal (CCR)
Dr. Walter Cerdá
Especialista en Clínica Médica, Geriatría y Gerontología
Hospital Privado de Mar del Plata; Clínica Colón, Mar del Plata, Argentina
En el presente trabajo se efectúa una revisión sistemática
de la relación entre obesidad y cáncer colorrectal (CCR),
para lo cual se tomaron datos a partir de metanálisis, re-
visiones, estudios de casos y protocolos observacionales.
Se adoptó la definición de obesidad de la Organización
Mundial de la Salud: índice de masa corporal > 30 kg/m2.
Asimismo, se tuvo en cuenta que alrededor de dos tercios
de los sujetos con síndrome metabólico (SM) son obesos
y que los factores étnicos pueden alterar la relación entre
adiposidad visceral y SM.
En función de los datos obtenidos se observó una clara
relación entre obesidad y SM, por un lado, y la incidencia
y el pronóstico de CCR por otro lado. Esta asociación es
mucho más significativa en hombres que en mujeres.
La primera cuestión a tener en cuenta es el papel de la
alimentación en la prevención del CCR. Se considera que
entre el 29.3% y el 40.6% de la incidencia de neoplasias
podría prevenirse con medidas relacionadas con la dieta,
el control del peso y la actividad física. A pesar de décadas
de investigación epidemiológica sobre las relaciones cau-
sales entre la nutrición y el cáncer, la información científica
sólo es suficiente para pocos factores alimentarios. Para
muchos alimentos los datos son aún insuficientes e impi-
den establecer conclusiones sólidas.
Los estudios epidemiológicos realizados tienen en su mayor
parte limitaciones metodológicas, la presencia de sesgos, la
falta de poder estadístico y la falta de homogeneidad de los
individuos participantes. Además, la investigación ha estado
orientada a identificar relaciones simples entre alimentos y
cáncer, cuando en realidad es un proceso más complejo en
el que patrones alimentarios interactúan con factores meta-
bólicos, hormonales y genéticos (como se describen en el
7
Artículos Comentados
presente trabajo). Con respecto al CCR, se ha confirmado
un efecto protector del consumo elevado de fibras (cereales,
vegetales, frutas) y una clara asociación entre consumo de
carnes procesadas y mayor riesgo de CCR.
En relación con la cirugía bariátrica, los pacientes obesos
tienen un riesgo aumentado de presentar complicaciones
luego de una cirugía abdominal. Por ejemplo, infección y
dehiscencia de suturas, aparición de otros cánceres y com-
plicaciones relacionadas con las enfermedades crónicas
que se observan con frecuencia en sujetos obesos. Más
allá de que la pérdida de peso vinculada con este tipo de
cirugía puede relacionarse con cambios significativos en la
evolución de esta neoplasia, hay que mencionar un artículo
publicado en abril de 2013 en el que se establece una aso-
ciación entre cirugía bariátrica y riesgo aumentado de cán-
cer de colon, tras evaluar a más de 77 000 sujetos obesos.
Un estudio efectuado en Suecia e Inglaterra detectó que el
riesgo de manifestar CCR en aquellos que se sometieron a
una operación para adelgazar era 2 veces más alto que en
la población general. Son necesarios muchos estudios más
para confirmar estos resultados, ya que en la investigación
que se comenta en sí no prueba que la cirugía sea la causa
del aumento del riesgo mencionado.
En resumen, las diferencias existentes en los estilos de
vida de las diferentes poblaciones a nivel mundial podrían
desempeñar un papel importante en la aparición de CCR.
En las sociedades occidentales, el número de personas
con sobrepeso y obesidad ha aumentado en los últimos
años y se proyecta que seguirá en ascenso. Es posible
que en los próximos años el exceso de peso sea el factor
relacionado con el estilo de vida que determine la mayor
frecuencia de aparición de tumores, en especial de CCR.
Artículos Comentados. Temas de Gastroenterología
Mortalidad por Cáncer Esofágico en Pacientes
con Esófago de Barrett
Se admite que existe una mayor mortalidad absoluta por cáncer esofágico en los pacientes con esófago de Barrett,
en comparación con individuos de control. No obstante, se postula que la vigilancia de otras causas de mayor
repercusión numérica sobre la letalidad, como la enfermedad cardiovascular, podría resultar más eficaz que la
pesquisa de la neoplasia en estos enfermos.
Introducción
La pesquisa del cáncer esofágico en los pacientes con esó-
fago de Barrett es motivo de debate, como principal conse-
cuencia de la falta de información directa acerca de los be-
neficios de esta estrategia. Incluso cuando se asume que el
diagnóstico precoz se relaciona con ventajas en el enfoque
del cáncer, no se dispone de datos precisos acerca de la
incidencia de adenocarcinoma esofágico en estos enfermos.
Sin embargo, en el análisis de los resultados combinados
de distintos ensayos, se advirtió que el riesgo anual de esta
neoplasia en los pacientes con esófago de Barrett es del
0.2%. Aunque la pesquisa podría no resultar rentable, se
admite que esta incidencia anual no puede extrapolarse con
sencillez en el cálculo del riesgo acumulativo de mortalidad.
La disponibilidad de estimaciones no sesgadas de los índi-
ces de letalidad por causas específicas en las personas con
esófago de Barrett permitiría apreciar con precisión los ries-
gos y beneficios de las intervenciones en estos pacientes.
En este ensayo, se presentan los resultados de un análisis
de bases de datos con información relacionada con las cau-
sas de mortalidad en estos enfermos.
Pacientes y métodos
Se llevó a cabo un estudio de cohortes con datos obteni-
dos de tres fuentes. La Clinical Practice Research Datalink
constituye una base de datos prospectiva con información
brindada por más de 600 médicos de atención primaria en
el Reino Unido. Asimismo, la Hospital Episodes Statistics re-
presenta una base de datos del nivel de atención secundaria,
con información acerca de los diagnósticos y procedimientos
realizados durante la internación de pacientes en ese país.
Por otra parte, se reunieron datos de la Office of National Sta-
tistics en relación con los certificados de defunción.
Se identificaron los pacientes con diagnóstico de esófago
de Barrett y se conformó un grupo de control con hasta 20
individuos por cada caso positivo, de igual sexo y grupo eta-
rio. Se recolectó información acerca del consumo de tabaco
y alcohol, así como del índice de masa corporal. Se reco-
nocieron los pacientes con cáncer esofágico, con posterior
exclusión de estos registros de la información de los certifi-
cados de defunción. Se evaluó el riesgo a partir del primer
año del diagnóstico de esófago de Barrett en los pacientes
afectados. Se calculó el exceso del riesgo absoluto (ERA)
de mortalidad por cada 1 000 pacientes al año, mediante la
diferencia entre la tasa de letalidad en la población general
y los correspondientes índices en la cohorte de enfermos
con esófago de Barrett, con estimación de los intervalos de
confianza (IC) del 95%. Los hazard ratios (HR) para las cau-
sas específicas de mortalidad, en comparación con el grupo
de control, se calcularon por medio de un modelo de riesgo
8
proporcional de Cox con ajuste estadístico para la edad al
momento del diagnóstico, el sexo, el índice de masa corpo-
ral y el consumo de tabaco y alcohol.
Resultados
Tras la exclusión de los casos de mortalidad durante el pri-
mer año de seguimiento, se identificaron 16 560 eventos de
letalidad en los datos vinculados, de los cuales se dispo-
nía de información sobre la causa específica en el 95.1%
de los casos (n = 15 750). El 62% de los pacientes eran
de sexo masculino, con una media de edad al momento
del diagnóstico de 62 ± 14 años para los hombres y de 67
± 14 años para las mujeres. En el subgrupo de pacientes
con esófago de Barrett, el 78% de los enfermos contaban
con endoscopias del tubo digestivo proximal durante el pe-
ríodo de seguimiento.
De acuerdo con los investigadores, los pacientes con esófa-
go de Barrett se caracteriza por un incremento del riesgo de
mortalidad por todas las causas del 21%, en comparación
con los sujetos de control (HR ajustado: 1.21; IC 95%: 1.14 a
1.30). En los individuos con esófago de Barrett, se describió
que en el 28% de los casos la mortalidad eran atribuibles
a neoplasias, mientras que las enfermedades circulatorias,
respiratorias y digestivas se asocian con un 32%, un 15% y
un 8% de los eventos de letalidad, en ese orden. En compa-
ración con el grupo de control, el incremento del riesgo se
estimó en 1.23, 1.35 y 2.23 veces para las neoplasias, las
enfermedades respiratorias y las enfermedades digestivas,
respectivamente.
El aumento en la mortalidad de origen neoplásico se de-
bió en su totalidad al cáncer esofágico. En los individuos
con esófago de Barrett, el 4.5% de los casos de mortalidad
fueron atribuibles a cáncer de esófago, con un aumento re-
lativo del riesgo de 4.55 veces en relación con el grupo de
control (HR: 12.77; IC 95%: 6.11 a 26.69). En estos enfer-
mos, el riesgo acumulativo de mortalidad por cáncer eso-
fágico se estimó en 0.5% a los 5 años y en 1.9% a los 10
años. Entre los pacientes con esófago de Barrett con causas
respiratorias de mortalidad, los casos atribuibles a neumo-
nías resultaron más frecuentes cuando se los comparó con
los pacientes de control (HR: 1.58; IC 95%: 1.22 a 2.04).
Se señala que la causa de mortalidad de mayor prevalencia
entre los pacientes con esófago de Barrett fue la enfermedad
coronaria (5.64 eventos cada 1 000 personas/año; IC 95%:
4.85 a 6.56), si bien no se observó un incremento relativo al
comparar estos datos con los valores del grupo de control.
El ERA de mortalidad global en los sujetos con esófago de
Barrett se estimó en 4.1 casos cada 1 000 personas/año
(IC 95%: 2.0 a 6.2); las principales causas asociadas con
esta tasa fueron el cáncer de esófago (ERA: 1.1 cada

1 000 personas; IC 95%: 0.7 a 1.6), las neumonías (ERA:
0.7 cada 1 000 pacientes; IC 95%: 0.1 a 1.2) y las hepatopa-
tías (ERA: 0.7 cada 1 000 casos; IC 95%: 0.4 a 1.1).
En un análisis de sensibilidad, se incorporaron al modelo los
sujetos con cáncer de esófago previo; con esta modalidad,
el 7.7% de las muertes entre los pacientes con esófago de
Barrett eran atribuibles a neoplasias esofágicas, con un in-
cremento relativo del riesgo de 7.07 veces en comparación
con los sujetos de control y una tasa de mortalidad anual
estimada de 0.26% anual.
Discusión
Se destaca que el 4.5% de los casos de mortalidad en los
pacientes con esófago de Barrett después del primer año
de diagnóstico son atribuibles a cáncer esofágico. Estos
resultados se correlacionan con una tasa de mortalidad de
0.14% anual y un riesgo acumulativo de letalidad de 2% en
un período de 10 años. En comparación con la población
general, se confirmó un incremento de 4.5 veces en el riesgo
de mortalidad por cáncer de esófago y un aumento relativo
de 13 veces en la probabilidad de letalidad por adenocarci-
noma esofágico en los individuos de quienes se disponía de
datos histológicos.
En forma global, los pacientes con esófago de Barrett se ca-
racterizaron por un incremento relativo del 21% para todas
las causas de mortalidad, aunque la mayor parte de estos
eventos no correspondían a cáncer esofágico. Además de
esta neoplasia, en estos enfermos se verificó un aumento
del riesgo relativo de afecciones respiratorias y digestivas
en relación con la población general. No obstante, el ERA de
mortalidad por todas las causas se calculó en sólo 4.1 even-
tos cada 1 000 personas/año, equivalente al 0.41% anual;
la mayor parte de este exceso del riesgo no fue atribuido al
Título: Mortalidad Específica por Causa en Pacientes con Esófago de Barrett en Comparación con la Población General: un Estudio
Poblacional de Cohortes
Título original: Cause-Specific Mortality of People with Barrett's Esophagus Compared with the General Population: A Population-Based
Cohort Study
Autores: Solaymani-Dodaram M, Card T, West J
Fuente: Gastroenterology 144(7):1375-1383, Jun 2013
9
Artículos Comentados
cáncer esofágico. Los estudios previos similares consistían
en ensayos con datos de un único centro o de grupos de
hospitales. En una revisión sistemática de 12 protocolos,
la tasa de mortalidad global por cáncer esofágico en suje-
tos con esófago de Barrett se había estimado en 7%. Esta
tasa se consideró congruente con los resultados de otros
ensayos posteriores, pero resulta menor a la informada en
el presente análisis. En la mayor parte de estos protocolos,
el esófago de Barrett se definió como una combinación de
epitelio columnar esofágico con signos de metaplasia in-
testinal en la biopsia. A pesar de que se trataba de estudios
con escasa cantidad de pacientes, la distribución global de
las causas de mortalidad resultó semejante a la informa-
da en este modelo de análisis. En coincidencia, la morta-
lidad anual estimada de 0.14% para el cáncer esofágico
fue comparable a los datos combinados de incidencia de
adenocarcinoma esofágico de un metanálisis de estudios
previos.
Conclusiones
Los expertos aseguran que la incidencia anual de morta-
lidad por cáncer esofágico entre los pacientes con esófa-
go de Barrett era reducida, con una tasa acumulativa de
letalidad de 1.9% después de diez años del diagnóstico.
La inclusión de sujetos con cáncer esofágico previo in-
crementó el índice acumulativo a sólo 2.6% en diez años
de seguimiento. Se ha confirmado un ERA de mortalidad
por cáncer esofágico en estos enfermos en comparación
con individuos de control; no obstante, se postula que la
vigilancia de otras causas de mayor repercusión numérica
sobre la letalidad, como la enfermedad cardiovascular, po-
dría resultar más eficaz que la pesquisa de complicaciones
esofágicas en estos pacientes.
Copyright © Sociedad Iberoamericana de Información Científica (SIIC), 2013
www.siicsalud.com
Artículos Comentados. Temas de Gastroenterología
Revisión y Actualización sobre el Uso Clínico
de Probióticos
Se verifica una asociación entre las alteraciones de la microflora y la progresión de la salud a la enfermedad. La
reducción del riesgo de distintas enfermedades mediante la indicación de probióticos se considera promisoria,
pero sus efectos aún deben evaluarse mediante criterios de valoración específicos.
Introducción
Los probióticos son microorganismos vivos que, cuando se
administran en la cantidad adecuada, se asocian con bene-
ficios sobre la salud del hospedero. Los probióticos actúan
mediante diversos mecanismos que involucran la microflora,
con el potencial de modificar la función de este microbioma.
Se admite que los probióticos son el objetivo de numerosos
trabajos de experimentación, al tiempo que se describe su
incorporación a diversos alimentos, suplementos nutriciona-
les y productos farmacéuticos.
Aunque los ensayos se han enfocado en los beneficios de
los probióticos en el contexto de la enfermedad, se observan
recientes estudios acerca de sus repercusiones en sujetos
saludables. Esta distinción entre la preservación de la salud
y el tratamiento de una afección tiene relevancia desde el
punto de vista de la regulación. En esta revisión, se presenta
una actualización de los efectos de los probióticos sobre la
profilaxis o la terapia del síndrome de intestino irritable (SII),
las diarreas infecciosas, la enfermedad inflamatoria intesti-
nal (EII), la enterocolitis necrotizante (EN) y las neoplasias,
entre otras.
Probióticos en la salud y la enfermedad
El SII es una de las enfermedades intestinales de mayor pre-
valencia y se asocia con elevados costos para los sistemas
de salud. El diagnóstico de SII se establece en función de
criterios clínicos, que incluyen los episodios crónicos de do-
lor abdominal recurrente en asociación con alternancia del
ritmo evacuatorio y en ausencia de enfermedad orgánica.
Se describe también la sensación de distensión abdominal,
acompañada o no de distensión visible, así como con ten-
dencia a la ansiedad y presencia de síntomas no abdomi-
nales. Si bien se dispone de datos acerca de una probable
alteración de la microflora intestinal en los pacientes con SII,
no se ha definido si estas anomalías son una causa o una
consecuencia de las variaciones en la motilidad y la secre-
ción intestinal. Se ha informado que tanto la microflora como
los probióticos parecen modificar la actividad del sistema
nervioso entérico y las vías cerebrales de señalización.
En diversos metanálisis se obtuvieron conclusiones con-
tradictorias en relación con la eficacia de los probióticos en
los pacientes con SII, atribuidas en parte a la utilización de
distintos probióticos y a un diseño inadecuado de los estu-
dios incluidos. Dadas las controversias relacionadas con la
patogenia del SII, la heterogeneidad de los pacientes y la
falta de datos reproducibles acerca de las alteraciones de
la microflora en estos enfermos, se reconoce la necesidad
de realizar nuevos ensayos aleatorizados y controlados para
10
definir los subgrupos de individuos que podrían beneficiarse
con el uso de estos productos.
En otro orden, se destaca que las enfermedades diarreicas
son una causa relevante de morbimortalidad a nivel mundial
en los pacientes de menos de 5 años, con predominio de
los niños de las naciones de ingresos bajos a intermedios.
Las infecciones repetidas se relacionan con desnutrición
aguda y crónica, déficit en el crecimiento y desarrollo y alte-
raciones cognitivas y físicas que persisten en la edad adulta.
Las investigaciones acerca de la microflora intestinal y sus
potenciales mecanismos de interacción con los probióticos
han dado lugar a estudios de evaluación de la eficacia de
estos productos en pacientes con diarrea, dada la posibi-
lidad de reducir las repercusiones de esta afección en los
niños. Los probióticos se han asociado con una reducción
de la duración de las enfermedades diarreicas agudas en
distintos estudios.
Asimismo, la diarrea intrahospitalaria se asocia con acen-
tuadas repercusiones en relación con los costos en salud.
En diversos ensayos, el uso de probióticos pareció vincu-
larse con una menor incidencia de esta complicación, así
como con reducción de los índices de recurrencia. Estos
efectos se describieron también para la tasa de diarrea aso-
ciada con el uso de antibióticos, si bien se admite que los
estudios acerca de la disminución de los casos de diarrea
por Clostridium difficile son escasos y con resultados contro-
vertidos. La administración de probióticos se ha relacionado
con resultados promisorios en términos de la reducción de
la incidencia de infecciones intrahospitalarias en algunos
grupos de pacientes; no obstante, aún no se recomiendan
como una estrategia de prevención en sujetos internados
gravemente enfermos.
Se hace énfasis en que la indicación de probióticos todavía
no ha logrado satisfacer las expectativas generadas en mo-
delos experimentales de EII. Mientras que en ensayos con
pacientes con enfermedad de Crohn no se han informado
beneficios en el tratamiento o la prevención de las recaídas,
se han señalado efectos positivos de diversas combinacio-
nes de probióticos en sujetos con colitis ulcerosa. En este
sentido, la prevención primaria de la pouchitis y la reducción
de la probabilidad de recidivas después del tratamiento anti-
biótico eficaz se consideran recomendaciones para la admi-
nistración de probióticos en estos individuos. Entre los mo-
tivos para fundamentar las discrepancias entre el potencial
terapéutico de estos productos y los resultados observados
en la práctica clínica, se postulan la elección inadecuada de
probióticos, la falta de interpretación correcta de los meca-
nismos vinculados con la enfermedad, el uso de productos

con reducida potencia o su administración en un momento
inadecuado de evolución de la enfermedad.
Se advierte que en las enfermedades complejas como la EII,
las neoplasias colorrectales y gástricas, la esteatohepatitis
no alcohólica y los procesos autoinmunitarios, entre otras, la
interacción entre variables genéticas, microbianas y ambien-
tales tiene como consecuencia la expresión de fenotipos
heterogéneos, con respuestas específicas ante la manipu-
lación microbiológica. Por consiguiente, se proponen como
estrategias la extracción o síntesis de moléculas derivadas
de los probióticos o de especies entéricas protectoras, así
como la inducción de rápida remisión clínica mediante la
asociación de corticoides y terapias biológicas, sucedida de
la indicación de probióticos, prebióticos o ambos como tra-
tamiento de mantenimiento. Estos recursos requieren más
evaluación, pero podrían asociarse con una potencial mejo-
ría de los resultados de la terapia y con una disminución de
los costos y la toxicidad a largo plazo.
Se verifica que las diferencias en la microflora entre los lac-
tantes prematuros y los niños nacidos a término permiten
explicar la mayor predisposición a la EN de los niños prema-
turos. Se observa menor proporción de especies del género
Firmicutes y un mayor recuento de proteobacterias gamma.
La EN se asocia con una tasa de mortalidad del 30%, así
como con secuelas graves. El tubo digestivo inmaduro se
caracteriza por una mayor predisposición a la inflamación y
a la pérdida de la integridad de la mucosa. Dado que los pro-
bióticos se vinculan con un potencial para interferir con esa
progresión, se ha sugerido su utilización en niños con esta
afección. Se recomienda la realización de más estudios para
definir la dosis y la cepa más adecuada antes de establecer
normativas para su administración en la práctica clínica.
El cáncer colorrectal es una de las neoplasias de mayor pre-
valencia en todo el mundo. Entre los factores ambientales
relacionados con esta afección, se incluyen la dieta y la obe-
sidad; ambas variables se asocian con modificaciones en la
microflora intestinal. Si bien se admite un vínculo entre la flora
del tubo digestivo y el cáncer colorrectal, no se ha establecido
una relación de causalidad. En estudios de biomarcadores en
seres humanos, se informó que el uso de simbióticos (prepa-
rados de probióticos e inulina enriquecida con oligofructosa)
se asocia con reducción de la genotoxicidad inducida por las
heces e incremento de la resistencia transepitelial. En distin-
tos protocolos se comprobó que las preparaciones de sim-
bióticos parecen más eficaces que la administración de pro-
bióticos o prebióticos por separado. Se admite la necesidad
de más estudios antes de emitir recomendaciones formales.
Asimismo, los probióticos podrían resultar útiles para reducir
los efectos tóxicos en personas con cáncer colorrectal que
reciben quimioterapia o radioterapia.
Además, en función de la información disponible en la ac-
tualidad, los probióticos parecen vincularse con beneficios
Título: Actualización del Uso e Investigación sobre Probióticos en la Salud y la Enfermedad
Título original: An Update on the Use and Investigation of Probiotics in Health and Disease
Autores: Sanders M, Guarner F, Mayer E y colaboradores
Fuente: Gut 62(5):787-796, May 2013
11
Artículos Comentados
en pacientes con diversas enfermedades infecciosas. De
todos modos, se postula la importancia de un abordaje de
la información disponible en el modelo de medicina basada
en la evidencia para definir las cepas de elección, la dosis
eficaz, la identificación de los pacientes con respuesta al
tratamiento, la cuantificación de la magnitud del efecto es-
perado y la caracterización de las deficiencias subyacentes
en la microflora.
Desafíos para estudiar los efectos de los probió-
ticos
Aunque la mayoría de los mecanismos propuestos para la
actividad de los probióticos requieren el crecimiento y el me-
tabolismo de estos microorganismos en el sitio de acción, la
confirmación de su viabilidad por medio de estudios clínicos
podría mejorar el conocimiento acerca de sus beneficios.
Los probióticos no viables podrían incluirse en la categoría
de farmabióticos, entre los que se citan los microorganismos
no vivos y las sustancias promotoras de la salud de origen
bacteriano.
La investigación acerca de la terapia con probióticos requie-
re rigor científico, así como la verificación de las normas
de regulación, en términos de los criterios de valoración
definidos para esta categoría específica. En este sentido,
la comunicación de los beneficios de los probióticos sobre
la salud se considera un desafío para las empresas fabri-
cantes, ya que muchas de las afecciones para las cuales
se evalúa su uso no presentan biomarcadores validados.
Los productos que contienen probióticos son definidos por
los consumidores como alimentos o suplementos, pero son
considerados como medicamentos por parte de los organis-
mos de regulación.
Conclusiones
Se verifica una asociación entre las alteraciones de la micro-
flora intestinal y la progresión de la salud a la enfermedad.
No obstante, la relación causal y la reversibilidad de estas
alteraciones ante la terapia con probióticos aún requieren ser
demostradas. Además de los efectos beneficiosos observa-
dos sobre la diarrea (infantil, asociada con antibióticos, pro-
vocada por C. difficile), la pouchitis, la colitis ulcerosa, el SII y
la enteritis actínica, entre otras, se reconoce un creciente nú-
mero de potenciales usos de estos productos en afecciones
de otros órganos. La reducción del riesgo de distintas enfer-
medades mediante la indicación de probióticos se considera
promisoria, pese a la ausencia de biomarcadores validados
para afecciones como la alergia, la diarrea infecciosa y el SII.
Los efectos del uso difundido de probióticos seguros y efica-
ces sobre la economía y los indicadores de la calidad de vida
aún deben evaluarse mediante criterios de valoración como
la reducción de las enfermedades infecciosas frecuentes en
naciones industrializadas y no industrializadas.
Copyright © Sociedad Iberoamericana de Información Científica (SIIC), 2013
www.siicsalud.com
Artículos Comentados. Temas de Gastroenterología
Comentario crítico
El uso clínico de probióticos
Dr. Nicolás Liturri
Especialista en Clínica Médica
Centro Médico Vilella, ex Médico del Hospital Pirovano, Ciudad de Buenos Aires, Argentina
Los probióticos son microorganismos vivos que confieren un
beneficio para la salud del hospedero cuando se los admi-
nistra en cantidades adecuadas.
La utilización de probióticos se asocia con efectos beneficio-
sos tanto en sujetos que padecen enfermedades como en
individuos sanos.
Aunque los ensayos en su gran mayoría se han enfocado en
los beneficios de los probióticos en el contexto de la enferme-
dad, nuevos estudios se están enfocando en población sana.
Estos efectos beneficiosos sólo se pueden atribuir a los pro-
bióticos específicos estudiados para una indicación y dosi-
ficación correcta. También es importante tener en cuenta el
sistema inmune del individuo.
En el campo de la investigación se presentan varios desa-
fíos como establecer dosis adecuadas, duración de la inges-
ta, interacción con fármacos, seguridad a corto, mediano y
largo plazo, su uso en situaciones especiales (embarazo,
prematuridad, inmunodeficiencia, etc.) y efectos adversos
potenciales como el desiquilibrio de la micorbiota normal,
entre otros.
La principal utilidad de los probióticos es el tratamiento y la
prevención de las infecciones gastrointestinales y otras en-
fermedades digestivas (síndrome de intestino irritable, dia-
rreas infecciosas, enfermedades inflamatorias intestinales,
neoplasias, entre otras).
Son el objetivo de numerosos trabajos de experimentación y
se han incorporado a diversos alimentos, suplementos nutri-
cionales y productos farmacéuticos.
En relación con el síndrome de intestino irritable, que es una
de las enfermedades intestinales de mayor prevalencia, vin-
12
culada con una alteración importante de la calidad de vida y
elevado costo para los sistemas de salud, faltarían más es-
tudios para definir a los pacientes o individuos que podrían
beneficiarse con el uso de estos productos.
En distintos estudios, los probióticos se han asociado con
una reducción de la duración de la enfermedad diarreica
aguda.
Se verifica que las diferencias en la microflora entre lactan-
tes prematuros y niños de término permiten explicar la mayor
predisposición a la enterocolitis necrotizante de los niños pre-
maturos. El tubo digestivo inmaduro se caracteriza por mayor
predisposición a la inflamación y a la pérdida de integridad
de la mucosa; dado que los probióticos se vinculan con un
potencial para interferir con esa progresión, se ha sugerido
su utilización en niños con esta afección. Se recomienda más
estudios para definir las dosis y la cepa más adecuada antes
de establecer normativas para su administración.
Se verifica, también, una asociación entre las alteraciones
de la microflora y la progresión de la salud a la enfermedad.
No obstante, la relación causal y la reversibilidad de estas
alteraciones ante la terapia con probióticos aún requiere ser
demostrada.
En diversos metanálisis se obtuvieron conclusiones contra-
dictoras en relación con la eficacia de los probióticos, atri-
buidas en parte a la utilización de distintos probióticos y a un
diseño inadecuado de los estudios incluidos.
Por todo lo expuesto, pese a que aún faltaría un largo ca-
mino por recorrer en la determinación de protocolos, tipos,
dosis, marcadores, indicadores de calidad de vida, etc. de
los probióticos, su futuro es muy promisorio.

Actualización sobre la Pancreatitis Aguda Secundaria
a Hipertrigliceridemia
La pancreatitis aguda secundaria a hipertrigliceridemia es la tercera causa de esta grave complicación. Si bien
el tratamiento general es similar al de otras formas de pancreatitis, se dispone de recursos para el enfoque de la
dislipidemia, como la plasmaféresis o la administración de insulina o heparina.
Introducción
La pancreatitis aguda por hipertrigliceridemia (PATG) se defi-
ne por la presencia de incremento de los niveles de triglicéri-
dos, plasma lechoso, o ambos, en ausencia de otros factores
causales de pancreatitis, como la litiasis biliar o el consumo
de alcohol. La hipertrigliceridemia es la causa del 1% al 3,8%
de los casos de pancreatitis, según diferentes series.
Etiología y patogenia
La PATG se describe en general en personas con niveles
de triglicéridos por encima de 1 000 mg/dl, en el contexto
de alteraciones subyacentes del metabolismo de los lípi-
dos. La hipertrigliceridemia familiar (dislipidemia tipo IV,
en la clasificación de Frederickson) se caracteriza por el
predominio del exceso de lipoproteínas de muy baja den-
sidad (VLDL), relacionado con el aumento de la síntesis
o la reducción del catabolismo. Se admite que la dislipi-
demia tipo V es una variante de mayor magnitud, en la
cual se describe además un aumento de los quilomicro-
nes; esta forma de alteración del metabolismo lipídico es
la más habitual en pacientes con PATG. En estos suje-
tos, los factores desencadenantes (ingesta excesiva de
lípidos, hidratos de carbono, alcohol o algunos fármacos)
puede precipitar un aumento de la producción de VLDL
o quilomicrones, con inducción de PATG. En cambio, en
individuos con hiperquilomicronemia primaria (dislipidemia
tipo I) puede verificarse pancreatitis en ausencia de facto-
res desencadenantes.
Se advierte que, en los pacientes con diagnóstico de PATG,
deben descartarse otras situaciones que se asocian con hi-
pertrigliceridemia, como el embarazo (segundo y tercer tri-
mestre), el uso de ciertos fármacos (estrógenos, corticoides,
betabloqueantes, tamoxifeno, entre otros) y la presencia de
ciertas afecciones (diabetes, obesidad, hipotiroidismo, sín-
drome nefrótico, hepatopatías, síndrome de Cushing, acro-
megalia, lipodistrofia).
No se conoce el mecanismo subyacente exacto por el
cual la hipertrigliceridemia puede provocar pancreatitis.
La hipótesis más difundida postula que la actividad de la
lipasa pancreática sobre el plasma con exceso de trigli-
céridos desencadena acumulación de ácidos grasos en
el páncreas, con producción de radicales libres y lesión
pancreática a nivel vascular y de los acinos. Como teoría
alternativa, se propone que la hiperviscosidad secundaria
a la hipertrigliceridemia podría precipitar la isquemia pan-
creática.
Clínica
La PATG se asocia con una presentación clínica semejante
a la de otras formas de pancreatitis. Se observa epigastral-
13
Artículos Comentados
gia irradiada al dorso, de instalación rápida, con náuseas y
vómitos frecuentes. Los contextos posibles comprenden a
los pacientes diabéticos, con antecedentes de hipertrigliceri-
demia o sin ella, los enfermos alcohólicos con plasma lecho-
so, los sujetos con dislipidemia familiar sin factores secun-
darios y los pacientes sin diabetes, obesidad o alcoholismo
con hipertrigliceridemia de otra causa.
Laboratorio
Aunque la elevación leve de los triglicéridos plasmáticos se
describe en la pancreatitis aguda de diversas causas, esta
forma secundaria de hipertrigliceridemia rara vez alcanza va-
lores por encima de los 1 000 mg/dl. A partir de ese umbral,
el riesgo de pancreatitis se incrementa de modo acentuado.
Se advierte que, en estos pacientes, la amilasa puede en-
contrarse falsamente reducida, los niveles de lipasa no pa-
recen afectarse como consecuencia de artefactos, tanto en
muestras séricas como urinarias. En algunos pacientes se
verifica seudohiponatremia, dado que el sodio presente en
la fase acuosa del plasma es desplazado por el exceso de
triglicéridos; en estos casos, se dispone de técnicas de la-
boratorio para definir el valor exacto de la natremia. Como
contrapartida, los niveles de lipoproteínas de baja densidad
pueden encontrarse falsamente incrementados, por lo que
se propone su medición directa por medio de la centrifuga-
ción o la inmunoprecipitación.
Pronóstico y tratamiento
Se ha informado que la PATG se asocia con peor pronós-
tico en comparación con las pancreatitis atribuidas a otras
causas, aunque la bibliografía disponible parece contradic-
toria. El fundamento del tratamiento de las PATG es similar
al propuesto para otras variantes de pancreatitis aguda, con
suspensión de la dieta, analgesia, prevención de la hipoxe-
mia y adecuado aporte de líquidos.
Si bien la necesidad de reducir la trigliceridemia es motivo
de debate, se reconoce un descenso de estos lípidos en
las primeras 24 a 48 horas, como consecuencia del ayuno.
Asimismo, la administración de alimentación parenteral hi-
pocalórica se correlaciona con menor producción hepática
de VLDL y disminución de los quilomicrones circulantes. Se
sugiere la implementación de medidas específicas en caso
de fracaso terapéutico, en el contexto de una valoración in-
dividualizada de cada paciente.
La plasmaféresis consiste en la separación del plasma de
la sangre para su depuración, con posterior reinfusión o
sustitución por soluciones de características similares. En
los estudios disponibles acerca de la aplicación de esta
técnica en sujetos con PATG, se ha descrito un resultado
favorable cuando la terapia se indica en las primeras 48
Artículos Comentados. Temas de Gastroenterología
horas. La técnica se considera segura, con efectos adver-
sos derivados de las variaciones hemodinámicas, las alte-
raciones de la coagulación o las complicaciones del acceso
venoso. Aunque no se dispone de estudios comparativos
entre la conducta expectante y la plasmaféresis en suje-
tos con PATG, se considera razonable su implementación
cuando la terapia convencional no logra reducir los trigli-
céridos o en caso de ausencia de mejoría clínica de los
pacientes en un tiempo prudencial.
En relación con la administración de insulina, se postula
su utilidad en función de la potenciación de los efectos de
la lipoproteína lipasa. La experiencia disponible permite
fundamentar la insulinoterapia en sujetos con PATG con
diabetes o sin ella; se advierte la necesidad de realizar
controles estrictos ante el riesgo de alteraciones de la
glucemia. En cambio, a pesar de los efectos reconocidos
para la heparina sobre la lipoproteína lipasa, se admite
que su acción es transitoria y su indicación permanece
incierta.
Título original: Pancreatitis Aguda por Hipertrigliceridemia
Autores: Lalastra S, Hernández T, Cuño Roldan J y colaboradores
Fuente: Gastroenterología y Hepatología 36(4):274-279, Abr 2013
14
Terapia a largo plazo
En los individuos en quienes se detecta una dislipidemia pri-
maria se recomienda el estudio del grupo familiar. Se desta-
ca la importancia de la educación del paciente, en términos
de la necesidad de un estilo de vida saludable. Los enfermos
estables requieren un tratamiento hipolipemiante, en el cual
los fibratos constituyen la alternativa de primera elección.
Las estatinas se indican sólo en combinación con otros pro-
ductos para acción sinérgica. Se agrega que los ácidos gra-
sos omega-3 y los triglicéridos de cadena media se asocian
con acciones inmediatas y sin limitaciones.
Las embarazadas representan un grupo de riesgo para la
PATG, dada la elevación gradual de los niveles de triglicéri-
dos durante la gestación. De todos modos, la pancreatitis se
observa en general en pacientes con una dislipidemia subya-
cente; la prevención de esta complicación consiste en la dieta
baja en grasas con alto contenido en ácidos grasos omega-3.
Existen casos publicados de terapia con plasmaféresis, sin
efectos secundarios aparentes fetales o maternos.
Copyright © Sociedad Iberoamericana de Información Científica (SIIC), 2013
www.siicsalud.com

Comentario crítico
Pancreatitis aguda por hipertrigliceridemia
Dr. Benito Saúl Fiszman
Especialista en Clínica Médica
Sanatorio Loiácono, Ciudad de Buenos Aires, Argentina
Se ha observado que los pacientes con hipertrigliceridemia y
pancreatitis presentan valores falsamente bajos de amilasas
y de actividad de la lipasa. Las manifestaciones clínicas de
la pancreatitis aguda, la pancreatitis crónica y la insuficiencia
pancreática, son variables. Así, los pacientes pueden pre-
sentar hipertrigliceridemia, malabsorción de vitamina B12,
hipercalcemia, hipocalcemia, hiperglucemia, ascitis, derrame
pleural y dolor abdominal crónico con valores normales de
amilasa en sangre. Las manifestaciones clínicas de la pan-
creatitis, como también sus causas son muy variadas aunque
se reconoce que a menudo es secundaria al abuso de alcohol
y a enfermedades de las vías biliares. También puede ser
causada por fármacos, traumatismos y trastornos metáboli-
cos como la hipertrigliceridemia. Además, en un 30% de los
pacientes con pancreatitis aguda y en un 25 a un 40% de los
enfermos con pancreatitis crónica, no se determina la causa.
La hipertrigliceridemia es la causa de pancreatitis aguda el
1,3 al 3,8% de los casos. Los valores de triglicéridos séricos
por lo común, son mayores de 1 000 mg /100 ml. Muchos de
los sujetos con hipertrigliceridemia, cuando se los estudia con
mayor detalle, muestran signos de una alteración básica en el
metabolismo de los lípidos, probablemente, sin relación con
la pancreatitis. Además los individuos con diabetes mellitus o
que reciben algunos fármacos, pueden presentar hipertrigli-
ceridemia. La pancreatitis y la hipertrigliceridemia constituyen
una asociación de la que aún no se comprenden bien, las
causas y el efecto que provocan.
La hipertrigliceridemia puede preceder y ser la causa de la
pancreatitis. Sin embargo, más del 80% de los pacientes con
pancreatitis aguda no presentan hipertrigliceridemia. Ade-
más, casi todos los pacientes con pancreatitis e hipertriglice-
ridemia tienen alteraciones previas en el metabolismo de las
lipoproteínas.
Muchos enfermos con esta asociación, tras recuperarse de
la pancreatitis, son propensos a padecer episodios recu-
rrentes de pancreatitis.
15
15
Artículos Comentados
Cualquier factor, por ejemplo, fármacos o alcohol, que pro-
voque un aumento brusco de los valores séricos de triglicé-
ridos hasta más de 1 000 mg/100 ml puede desencadenar
un episodio de pancreatitis. Para prevenir esta posibilidad
antes de iniciar un tratamiento hormonal sustitutivo de es-
trógenos en mujeres posmenopáusicas, se debe determi-
nar los niveles séricos de trigliceridos en ayunas. Valores de
300 mg/100 ml no conllevan riesgo alguno, mientras que
los que superan los 750 mg/100 ml tienen gran posibili-
dad de provocar una pancreatitis. Los sujetos con afección
de la apolipoproteína CII, tienen mayor incidencia de pan-
creatitis pues la misma activa la lipoproteinlipasa que es
importante en la eliminación de los quilomicrones de la co-
rriente sanguínea. Existen 2 rasgos diferenciales de la pan-
creatitis asociada con la hipertrigliceridemia: primero, los
ataques de pancreatitis no suelen asociarse con aumento
de los niveles séricos de amilasa; segundo, las recurren-
cias pueden prevenirse mediante un tratamiento destinado
a evitar picos de niveles séricos de triglicéridos. Por últi-
mo, el tratamiento preventivo de los pacientes con PATG,
consiste en las siguientes medidas: pérdida de peso has-
ta el ideal; dieta baja en grasas; ejercicio; evitar alcohol y
fármacos que puedan elevar los triglicéridos; control de la
diabetes mellitus.
La PATG tiene una morbilidad importante pues se pre-
senta en pacientes que tienen varios componentes del
síndrome metabólico. La plasmaféresis es una estrategia
eficaz para lograr una disminución rápida de estas frac-
ciones de lípidos, lo que permite una recuperación más
rápida que evita un desenlace adverso por la persisten-
cia de niveles elevados de triglicéridos. Es importante,
en todos los pacientes con pancreatitis aguda, medir los
niveles de triglicéridos, ya que la hipertrigliceridemia se
presenta también como epifenómeno de esta afección, lo
cual puede empeorar el pronóstico de esta grave compli-
cación.
Artículos Comentados. Temas de Gastroenterología
Síntesis del Consenso Español sobre la Infección
por Helicobacter pylori
En este resumen de la III Conferencia Española de Consenso sobre la Infección por Helicobacter pylori se presentan
las principales recomendación vinculadas con el enfoque diagnóstico y terapéutico de esta afección gastrointestinal.
Introducción y métodos
La infección por Helicobacter pylori se considera un compo-
nente relevante en distintas enfermedades del tubo digesti-
vo. En 2012 se llevó a cabo la Tercera Conferencia Espa-
ñola de Consenso sobre la Infección por H. pylori, con el fin
de establecer las indicaciones de diagnóstico y tratamiento,
definir la utilidad de los métodos diagnósticos y evaluar la
terapia más adecuada.
Se convocó a los profesionales que habían participado de
consensos previos y se efectuó una búsqueda de la biblio-
grafía publicada por investigadores españoles en la base
de datos biomédicos PubMed. Se priorizaron las revisio-
nes sistemáticas y otros documentos de síntesis de infor-
mación, con posterior consulta en otras bases de datos de
referencia. En una segunda fase, se completó la búsqueda
de estudios individuales y ensayo clínicos observacionales
o aleatorizados.
La información reunida se clasificó mediante el sistema Gra-
ding of Recommendation Assessment, Development and
Evaluation Working Group (GRADE). Los datos se procesa-
ron mediante metodología Delphi y se definió el porcentaje
de acuerdo, el grado de recomendación ([GR]: fuerte o débil)
y la calidad de la evidencia ([CE]: alta, moderada, baja o
muy baja).
Indicaciones de tratamiento
En los sujetos con infección por H. pylori y úlcera péptica
activa (o antecedentes de esta afección), se recomienda el
tratamiento de erradicación de esta bacteria (GR fuerte, CE
alta, acuerdo del 100% de los votos). La duodenitis erosiva
se vincula con infección por H. pylori en casi la totalidad de
los casos, por lo cual también se define como una indicación
de terapia de erradicación.
Por otra parte, en individuos de menos de 55 años que con-
sultan por dispepsia no investigada y no presentan signos
de alarma, se recomienda una prueba no invasora y trata-
miento como primera elección, antes de la administración
empírica de terapia antisecretora o de la realización de una
endoscopia (GR fuerte, CE alta, acuerdo del 100% de los
votos). En diversos estudios prospectivos y no aleatorizados
se ha señalado que esta estrategia es viable y eficaz en la
práctica clínica. La edad elegida como umbral se conside-
raba inicialmente de 45 años, pero, en función de la infor-
mación disponible, se propone el incremento de ese límite
hasta los 50 o incluso los 55 años. Se hace énfasis en que,
en comparación con la terapia antisecretora empírica, la
estrategia de prueba no invasiva sucedida de tratamiento
parece un abordaje rentable. La modalidad de evaluación
sugerida es la prueba de aliento con 13C-urea, la cual se
16
considera eficaz y rentable en relación con la serología. Si
bien la detección de antígenos fecales de H. pylori podría
representar una alternativa, se precisan más estudios para
validar su uso en estos casos.
Asimismo, en pacientes con infección por H. pylori y dis-
pepsia funcional, se propone el tratamiento de erradicación
(GR fuerte, CE alta, acuerdo del 94% de los votos). Se ad-
mite que, para definir a la dispepsia como funcional, se re-
quiere al menos una endoscopia normal y la exclusión de
causas orgánicas, sistémicas o metabólicas. En distintos
estudios se ha descrito que la erradicación de H. pylori en
estos pacientes induce mejoría prologada de la dispepsia en
el 8% al 14% de los enfermos, al tiempo que la curación de
la infección disminuye el riesgo ulterior de úlcera y, a largo
plazo, de potenciales neoplasias gástricas.
En cambio, no se recomienda la investigación y la terapia
sistemática de la infección por H. pylori en los individuos que
requerirán el uso continuo de aspirina o antiinflamatorios no
esteroides ([AINE]; GR débil, CE baja, acuerdo del 87% de
los votos). Sin embargo, en los enfermos con antecedentes
de úlcera que recibirán terapia permanente con aspirina o
AINE se propone la investigación y eventual tratamiento de
la infección por H. pylori (GR fuerte, CE baja, acuerdo del
94% de los votos). Se advierte que no se dispone de datos
acerca la utilidad de la erradicación en pacientes que reci-
ben tratamiento con inhibidores selectivos de la ciclooxige-
nasa 2.
Se destaca que, en sujetos con linfoma de tejido linfoide
asociado con mucosas (MALT) de bajo grado y localización
gástrica, se recomienda la investigación y erradicación de
H. pylori como terapia de primera elección (GR fuerte, CE
alta, acuerdo del 100% de los votos). Esta normativa se fun-
damenta en la presencia de la bacteria en la mayoría de los
pacientes con linfoma gástrico, la relación temporal entre la
infección por H. pylori y la aparición del MALT y el efecto de
la intervención de erradicación sobre la regresión histológica
de esta neoplasia. Se reconoce también que, en aquellos
individuos con resección quirúrgica o endoscópica de un
cáncer gástrico, se recomienda la investigación y tratamien-
to de la infección por H. pylori como estrategia preventiva
de las recidivas (GR fuerte, CE alta, acuerdo del 100% de
los votos).
En relación con los familiares de primer grado de pacientes
con cáncer gástrico, se recomienda investigar y tratar la in-
fección por H. pylori (GR fuerte, CE muy baja, acuerdo del
100% de los votos). Esta propuesta se basa en datos epide-
miológicos e histopatológicos, aunque se admite la ausencia
de información acerca de la eficacia o la rentabilidad de esta
estrategia.

En aquellos enfermos con atrofia de la mucosa gástrica o
presencia de metaplasia intestinal asociada con infección
por H. pylori, se recomienda el tratamiento de erradicación
(GR fuerte, CE moderada, acuerdo del 94% de los votos).
Ambas alteraciones se consideran lesiones preneoplásicas
asociadas con esta infección y se vinculan con incremento
significativo del riesgo de cáncer gástrico. Aunque el tipo de
metaplasia podría relacionarse con distintas formas de esta
neoplasia, esta correlación no modificaría la recomendación
global de tratamiento de la infección en presencia de es-
tos cambios tisulares. Se advierte que, en sujetos de edad
avanzada con atrofia gástrica y reducción de la expectativa
de vida, parece razonable la abstención del tratamiento ante
la posible falta de beneficios de la erradicación de H. pylori.
No se recomienda la pesquisa sistemática de la infección
por H. pylori en aquellos pacientes que requerirán terapia
continua con inhibidores de la bomba de protones ([IBP];
GR débil, CE moderada, acuerdo del 100% de los votos).
En cambio, se propone la investigación y tratamiento de la
infección por H. pylori en los individuos con anemia ferropé-
nica de causa incierta. Aunque H. pylori no es la única causa
de esta afección hematológica, se ha demostrado que la in-
fección contribuye a su patogenia y puede constituir un fac-
tor causal; la asociación entre la infección por H. pylori y la
anemia ferropriva de origen incierto ha sido demostrada en 4
metanálisis. También se propone esta estrategia de pesqui-
sa y tratamiento en pacientes con deficiencia no explicable
de vitamina B12 (GR fuerte, CE moderada, acuerdo del 88%
de los votos), en virtud de la asociación entre la infección por
H. pylori y la malabsorción de distintos micronutrientes. Del
mismo modo, se recomienda la pesquisa y tratamiento de
esta infección en los pacientes con púrpura trombocitopéni-
ca idiopática (GR fuerte, CE moderada, acuerdo del 100%
de los votos), dado que, a pesar del origen incierto de esta
enfermedad, se ha demostrado un efecto beneficioso como
consecuencia de la erradicación de H. pylori.
En cambio, no se recomienda la investigación y tratamien-
to de esta infección en pacientes con rosácea (GR débil,
CE baja, acuerdo del 100% de los votos) o urticaria crónica
(GR débil, CE baja, acuerdo del 94% de los votos). Por otra
parte, aunque se propone el tratamiento de erradicación a
todo individuo con diagnóstico de infección por H. pylori (GR
fuerte, CE moderada, acuerdo del 88% de los votos), esta
recomendación debe acompañarse de información detalla-
da acerca de los riesgos y beneficios de esta intervención.
Diagnóstico de la infección
Para el diagnóstico no invasivo de la infección por H. pylo-
ri se recomienda la realización de la prueba de aliento con
13C-urea, precedida por la administración de ácido cítrico
(GR fuerte, CE alta, acuerdo del 100% de los votos). Se
agrega que se trata de un método simple, de costo mode-
rado y adecuados índices de sensibilidad y especificidad.
Como recurso alternativo se sugiere la detección de antí-
geno en heces mediante radioinmunoensayo monoclonal
(GR fuerte, CE alta, acuerdo del 100% de los votos). Por el
contrario, los investigadores no recomiendan la utilización
sistemática de pruebas serológicas para el diagnóstico de
infección por H. pylori (GR fuerte, CE alta, acuerdo del 100%
de los votos), ya que la confiabilidad de esta estrategia es
variable en función del método comercial y resulta, en gene-
ral, inferior a la de otros métodos diagnósticos. Se reconoce
17
Artículos Comentados
la utilidad de la serología en otros contextos, como los pa-
cientes con atrofia, metaplasia intestinal o linfomas de tipo
MALT, en los cuales la densidad de la infección por H. pylori
se reduce en forma acentuada.
Se advierte que, tanto para las pruebas invasivas como no
invasivas de diagnóstico, se recomienda la suspensión de
los IBP al menos 2 semanas antes de la evaluación (GR
fuerte, CE alta, acuerdo del 100% de los votos), así como la
interrupción del uso de antibióticos en las 4 semanas previas
(GR fuerte, CE baja, acuerdo del 100% de los votos).
En todos los casos, se propone la demostración de la cura-
ción de la infección después del tratamiento (GR fuerte, CE
muy baja, acuerdo del 94% de los votos). Esta recomenda-
ción procede de opiniones de expertos y se fundamentan en
la sencillez de la prueba del aliento para detectar en forma
rápida la persistencia de la infección. En cambio, no se re-
comienda la pesquisa de la curación mediante la serología
(GR fuerte, CE alta, acuerdo del 100% de los votos). Se hace
énfasis en que las pruebas diagnósticas para comprobar la
curación de la infección se realicen al menos 4 semanas
después de la finalización del tratamiento (GR fuerte, CE
alta, acuerdo del 100% de los votos). Esta recomendación
tiene una base empírica, fundamentada en el tiempo nece-
sario para una nueva colonización de la cavidad gástrica por
H. pylori después de un tratamiento fallido de erradicación.
De todos modos, el control puede posponerse más allá de
ese lapso en función de las preferencias del profesional y de
la disponibilidad de recursos.
Tratamiento de la infección por H. pylori
Como terapia de primera elección se recomienda la combi-
nación de un IBP, claritromicina, amoxicilina y metronidazol
por al menos 10 días (GR débil, CE moderada, acuerdo del
76% de los votos). El triple esquema con IBP, claritromicina
y amoxicilina se define como recurso aceptable en aquellas
áreas en las que la eficacia de este protocolo sea superior
al 80% (GR débil, CE moderada, acuerdo del 100% de los
votos). La reducción observada en la utilidad del esquema
triple se atribuye al incremento de los índices de resistencia
de H. pylori a la claritromicina. Cuando las tasas locales de
resistencia no superan el 15% al 20% se postula la posibili-
dad de indicar un triple esquema.
Entre las alternativas al esquema con 4 fármacos se sugie-
ren la terapia con la asociación de bismuto, tetraciclina, IBP
y metronidazol, o bien la indicación de tratamiento cuádru-
ple secuencial (inducción de 5 días con IBP y amoxicilina,
sucedida de la administración de IBP, claritromicina y me-
tronidazol por un lapso similar). El tratamiento cuádruple
concomitante también es una alternativa de interés cuando
la eficacia de la terapia triple clásica es muy reducida.
Los expertos advierten que, ante la indicación de un triple
esquema con claritromicina y amoxicilina, se recomienda
una duración del tratamiento de 10 a 14 días (GR fuerte, CE
alta, acuerdo del 100% de los votos). Entre otras fuentes,
esta propuesta se fundamenta en un metanálisis de 26 en-
sayos, en el que se demostró un beneficio de los tratamien-
tos de mayor duración en relación con aquellos más breves.
En los esquemas triples que incluyen claritromicina y amoxi-
cilina, el IBP se administra en dosis elevadas (GR fuerte, CE
alta, acuerdo del 100% de los votos), dado que esta opción
parece incrementar las tasas de curación. Si bien los IBP
de nueva generación parecen más eficaces en los pacientes
Artículos Comentados. Temas de Gastroenterología

con mayor tasa de metabolismo de estos fármacos, se re- tras la erradicación de H. pylori (GR fuerte, CE alta, acuerdo
quieren estudios de farmacoeconomía antes de proponer del 100% de los votos).
recomendaciones al respecto. No se recomienda el uso de Para obtener una tasa de cicatrización apropiada de estas
prebióticos o probióticos en conjunto con el tratamiento de lesiones, parece suficiente la indicación de los IBP duran-
erradicación (GR fuerte, CE baja para ambas modalidades, te el período de tratamiento antibiótico. En cambio, en los
acuerdo del 100% y del 88% de los votos, respectivamente). pacientes con complicaciones asociadas con las úlceras
En los sujetos con fracaso de un primer tratamiento que incluya duodenales, se aconseja la continuidad de los antagonis-
claritromicina, se recomienda un esquema triple con un IBP, tas de la secreción ácida hasta confirmar la eliminación de
amoxicilina y levofloxacina durante 10 días (GR fuerte, CE mo- H. pylori. Asimismo, se recomienda el mantenimiento de los
derada, acuerdo del 100% de los votos). Cuando este modelo antisecretores durante 4 a 8 semanas en los enfermos con
con fluoroquinolonas no se asocia con curación, se propone úlcera gástrica de al menos 1 cm de diámetro (GR fuerte,
una terapia cuádruple clásica con IBP, bismuto, tetraciclina y CE moderada, acuerdo del 100% de los votos). Se advierte
metronidazol (GR fuerte, CE muy baja, acuerdo del 100% de que los individuos que recibirán en forma prolongada ya sea
los votos); un triple esquema con levofloxacina constituye un aspirina o AINE utilizan gastroprotectores en función de la
recurso ante el fracaso de esta terapia cuádruple (GR fuerte, presencia de factores de riesgo de complicaciones, de modo
CE moderada, acuerdo del 100% de los votos). independiente de la terapia de la infección por H. pylori (GR
Se advierte que los pacientes alérgicos a las penicilina pue- fuerte para ambos fármacos, CE alta o moderada para los
den recibir un esquema de primera línea con la asociación AINE y la aspirina, en ese orden). Entre esos factores de
de IBP, claritromicina y metronidazol, o bien un protocolo riesgo sobresalen el antecedente de complicaciones de la
cuádruple con metronidazol, tetraciclina, IBP y bismuto du- úlcera y de tratamiento con anticoagulantes; asimismo, se
rante 10 días (GR débil, CE baja, acuerdo del 100% de los incluyen el uso de aspirina o AINE, la prescripción de antia-
votos). Se admite que la experiencia en el tratamiento de gregantes plaquetarios o corticoides, la edad y la presencia
erradicación en individuos alérgicos a la penicilina es reduci- de comorbilidades graves. En ese sentido, en pacientes con
da, pese a la relativa prevalencia de esta circunstancia en la antecedentes de hemorragia digestiva secundaria a una úl-
práctica cotidiana. Cuando en estos enfermos no se logran cera péptica, la erradicación de H. pylori elimina casi por
resultados adecuados con estos esquemas, la terapia reco- completo la probabilidad de recidiva del sangrado. Por con-
mendada de segunda línea es el triple esquema con IBP, siguiente, en los casos en los que se confirma la eliminación
levofloxacina y claritromicina durante no menos de 10 días del germen patógeno y no se requiere el uso de aspirina
(GR débil, CE muy baja, acuerdo del 100% de los votos). o AINE, no se recomienda la continuidad del tratamiento
Además, en los individuos con úlcera duodenal no complica- antisecretor (GR fuerte, CE alta, acuerdo del 100% de los
da, no se propone la continuidad de la terapia antisecretora votos).

Copyright © Sociedad Iberoamericana de Información Científica (SIIC), 2013

www.siicsalud.com

Título original: III Conferencia Española de Consenso sobre la infección por Helicobacter pylori
Autores: Gisbert J, Calvet X, Sánchez-Delgado J y colaboradores
Fuente: Gastroenterología y Hepatología 36(5):340-374, May 2013

Los artículos del presente fascículo fueron seleccionados por los siguientes especialistas:

Dr. Walter Cerdá Dr. Néstor Hofmann

Especialidad: Clínica Médica, Geriatría, Gerontología. Especialidad: Clínica Médica
Institución: Hospital Privado de Mar del Plata; Clínica Colón, Mar del Plata, Argentina. Institución: Hospital Ramos Mejía, Ciudad de Buenos Aires, Argentina

Dra. Rita Voscoboinik Dr. Nicolás Liturri

Especialidad: Gastroenterología y Endoscopia. Especialidad: Clínica Médica.
Institución: Consultorio Particular. WM (Mataderos), Sanatorio Santa Isabel, Institución: Centro Médico Vilella, ex médico del Hospital Pirovano,
Ciudad de Buenos Aires, Argentina. Ciudad de Buenos Aires, Argentina.

Dr. Benito Fiszman Dr. Carlos Ibarrola

Especialidad: Clínica Médica. Especialidad: Neumonología.
Institución: Sanatorio Loiácono, Ciudad de Buenos Aires, Argentina Institución: Consultorio particular.

Los artículos de la colección AC son objetivamente resumidos por el Comité de Redacción Científica de SIIC. El contenido de AC es responsabilidad de los autores que escribieron los textos originales. Los médicos redactores no emiten
opiniones o comentarios sobre los artículos que escriben.
Prohibida la reproducción total o parcial por cualquier medio o soporte editorial sin previa autorización expresa de SIIC. Impreso en la República Argentina, septiembre de 2013. Colección Artículos Comentados (AC) Registro Nacional de
la Propiedad Intelectual en trámite. Hecho el depósito que establece la Ley Nº 11.723.

18