ANEXOS

MODELO DE LISTA DE CANDIDATOS APTOS PARA SER ELEGIDOS COMO REPRESENTANTES TITULARES Y SUPLENTES DE LOS
TRABAJADORES ANTE EL COMITÉ DE INTERVENCIÓN FRENTE AL HOSTIGAMIENTO SEXUAL DE ACAF POR EL PERIODO 20XX –
20XX

Período de inscripción: Del XX de XXXXX del 20XX al XX de XXXXX del 20XX.

Nº NOMBRE DNI1 CARGO ÁREA FECHA

01

02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12

Nombre y firma Nombre y firma Nombre y firma Nombre y firma

Presidente de la Junta Electoral Secretario de la Junta Electoral Vocal 1 de la Junta Electoral Vocal 2 de la Junta Electoral

1
Documento Nacional de Identidad (DNI) o carné de extranjería (CE), según corresponda.
 MODELO DE CARTA DE CANDIDATURA COMO MIEMBRO DEL COMITÉ DE
INTERVENCIÓN FRENTE AL HOSTIGAMIENTO SEXUAL

, de de 20XX

Señores
ACAF
Presente.-

Asunto: Postulación como candidato para representante de los trabajadores

ante el Comité de Intervención Frente al Hostigamiento Sexual de la
ACAF . para el período 20XX – 20XX

Sirva la presente para dirigirme a ustedes a fin de solicitar se sirvan considerarme como
representante ante el Comité de Intervención Frente al Hostigamiento Sexual para el
período 20XX – 20XX.

Asimismo, declaro encontrarme apto para la postulación del asunto.

Adjunto los documentos que los acreditan:

Anexo 1: Copia del documento que lo acredita como trabajador acaf.

Anexo 2: Copia simple de su Documento Nacional de Identidad para acreditar su
edad.
Anexo 3: Declaración Jurada de no registrar antecedentes policiales, penales y
judiciales, y no haber sido sentenciado y/o denunciado por violencia
contra las mujeres y los integrantes del grupo familiar.

Sin otro particular, valga la ocasión para expresar a usted los sentimientos de
consideración y estima.

Atentamente,

NOMBRE Y FIRMA
(Candidato que se postula)
 MODELO DE DECLARACIÓN JURADA

Yo, XXXXXXXXX, identificado con Documento Nacional de Identidad N° XXXXXXXXXX,

con domicilio ubicado en XXXXXXXXXXXXX en calidad de postulante a Candidato para
representante de los trabajadores ante el Comité de Intervención Frente al
Hostigamiento Sexual de ACAF para el período 20XX – 20XX declaro no registrar
antecedentes policiales, penales y judiciales, y no haber sido sentenciado y/o
denunciado por violencia contra las mujeres y los integrantes del grupo familiar.

En caso de comprobarse la falsedad de la presente declaración, me someteré a los

procedimientos sancionadores que la empresa estime conveniente, sin perjuicio de las
acciones legales que puedan realizarse en mi contra.

Lima, XXX de XXXXXX del 20XX

_____________________________________________
NOMBRE Y FIRMA DEL TRABAJADOR
 PADRON
ELECTORAL

Apellido Apellido Número

N° Nombres Tipo de Doc Puesto HUELLA
Paterno Materno Documento

Presidente

Secretario

Vocal 1

Vocal 2
 CÉDULA DE SUFRAGIO

Marque con una cruz (+) o un aspa (X) dentro del recuadro de la foto y/o nombre de su preferencia.
ELECCIONES DEL COMITÉ DE
INTERVENCIÓN FRENTE AL
HOSTIGAMIENTO SEXUAL

CÉDULA DE SUFRAGIO

SOLO PARA ELECCIONES DE LOS MIEMBROS

REPRESENTANTES DE LOS TRABAJADORES

Periodo XXXX-XXXX
 ACTA DE INICIO DEL PROCESO DE VOTACIÓN PARA LA ELECCIÓN DE LOS
REPRESENTANTES TITULARES Y SUPLENTES DE LOS TRABAJADORES ANTE
EL COMITÉ DE INTERVENCIÓN FRENTE AL HOSTIGAMIENTO SEXUAL DE
ACAF POR EL
PERIODO 20XX – 20XX

En , siendo las horas del de de 20______ en el

local ubicado en , se procede a dar inicio al proceso de votación
para la elección de los representantes ante el Comité de Intervención Frente Al
Hostigamiento Sexual, para el período .

Con la presencia de:

, Presidente de la Junta Electoral

, Secretario de la Junta Electoral
, Vocal 1 de la Junta Electoral
, Vocal 2 de la Junta Electoral

Se procede a contabilizar el número de cédulas de sufragio, dando un total de ,

lo que coincide con el número total de inscritos en el padrón de electores.

Habiéndose verificado la concordancia entre el número de cédulas de sufragio y el

número de inscritos en el padrón de electores, se procede a la firma del acta en señal
de conformidad, a efectos de dar inicio al proceso de votación, a las horas del
de de 201….

Nombre y firma Nombre y firma

Presidente de la Junta Electoral Secretario de la Junta Electoral

Nombre y firma Nombre y firma

Vocal 1 de la Junta Electoral Vocal 2 de la Junta Electoral
 ACTA DEL PROCESO DE ELECCIÓN DE LOS REPRESENTANTES TITULARES Y
SUPLENTES DE LOS TRABAJADORES ANTE EL COMITÉ DE INTERVENCIÓN
FRENTE AL HOSTIGAMIENTO SEXUAL DE ACAF S.A POR EL PERÍODO 20XX- 20XX

En , siendo las horas del de de 20__________, en las

instalaciones ubicadas en , se procede a dar inicio al proceso de
escrutinio de votos y determinación de los candidatos elegidos como representantes
titulares y suplentes ante el Comité De Intervención Frente al Hostigamiento Sexual, para
el período comprendido entre el al .

Con la presencia de:

, Presidente de la Junta Electoral

, Secretario de la Junta Electoral
, Vocal 1 de la Junta Electoral
, Vocal 2 de la Junta Electoral

1. Habiendo concluido el proceso de votación a las horas, de acuerdo al Acta

respectiva, se procede a escrutinio de los votos.

2. Una vez realizado el escrutinio de los votos se han obtenido los siguientes resultados:

CANDIDATO NÚMERO DE VOTOS

CANDIDATO 1

CANDIDATO 2

CANDIDATO 3

CANDIDATO 4

VOTOS EN BLANCO:

VOTOS ANULADOS:

TOTAL VOTOS:

3. Tomando en consideración los resultados del escrutinio de los votos, en estricto orden
de mérito, los candidatos elegidos como representantes titulares y suplentes ante el
Comité de Intervención Frente Al Hostigamiento Sexual por el periodo son:
 REPRESENTANTES TITULARES

Nº NOMBRE DNI1 CARGO ÁREA

REPRESENTANTES SUPLENTES

Nº NOMBRE DNI2 CARGO ÁREA

De esta manera se da por concluido el proceso de elección de los representantes de los

trabajadores ante el Comité de Intervención Frente Al Hostigamiento Sexual por el periodo
de ACAF, siendo las horas, del de de 202…, se procede a la firma del
acta en señal de conformidad.

Nombre y firma Nombre y firma

Presidente de la Junta Electoral Secretario de la Junta Electoral

Nombre y firma Nombre y firma

Vocal 1 de la Junta Electoral Vocal 2 de la Junta Electoral

______________________
Nombre y firma
Jefe de Recursos Humanos

1
Documento Nacional de Identidad (DNI) o carné de extranjería (CE), según corresponda.

2
Documento Nacional de Identidad (DNI) o carné de extranjería (CE), según corresponda.
 ACTA DE CONCLUSIÓN DEL PROCESO DE VOTACIÓN PARA LA ELECCIÓN DE
LOS REPRESENTANTES TITULARES Y SUPLENTES ANTE EL COMITÉ DE
INTERVENCIÓN FRENTE AL HOSTIGAMIENTO SEXUAL DE ACAF POR EL
PERIODO 20_______– 20_______

En , siendo las horas del de de 2012, en las instalaciones

ubicadas en , se da por concluido el proceso de votación para la
elección de los representantes titulares y suplentes ante el Comité de Intervención Frente
al Hostigamiento Sexual, para el período .

Con la presencia de:

, Presidente de la Junta Electoral
, Secretario de la Junta Electoral
, Vocal 1 de la Junta Electoral
, Vocal 2 de la Junta Electoral

1. Se toma nota que el proceso de votación ha concluido a las horas,

habiéndose registrado lo siguiente:

De la participación en la votación:
Número de trabajadores que emitieron su voto %

Número de inasistentes %

Número total de trabajadores que conformaron el padrón 100%

electoral

De las cédulas de sufragio utilizadas:

Número de cédulas de sufragio utilizadas

Número de cédulas de sufragio no utilizadas

Número total de cédulas de sufragio contabilizadas al inicio del proceso de

votación

Existiendo concordancia entre el número de personas que asistieron a votar y cédulas de

sufragio utilizadas, a las horas, del de de 20XX se procede a la
firma del acta en señal de conformidad.

Nombre y firma Nombre y firma

Presidente de la Junta Electoral Secretario de la Junta Electoral

Nombre y firma Nombre y firma

Vocal 1 de la Junta Electoral Vocal 2 de la Junta Electoral

______________________
Nombre y firma
Jefe de Recursos Humanos
 San Isidro XX de XXXX de 201X

CARTA Nº -20XX-

Señor
XXXXXXXXXX
XXXXXXXXXX

Presente.-

Asunto: Nombramiento como miembro

del Comité de Intervención Frente Al
Hostigamiento Sexual

De mi mayor consideración:

Tengo el agrado dirigirme a usted para saludarlo cordialmente y en atención al

asunto de la referencia, poner en vuestro conocimiento que ACAF viene
desarrollando actividades a favor de la promoción y prevención que intervenir
y sancionar cualquier tipo de acto que podría constituir en hostigamiento
sexual

En ese sentido y como parte de las actividades para conformar el Comité De

Intervención Frente Al Hostigamiento Sexual Ud. ha sido nombrado en calidad
de miembro «(TITULAR O SUPLENTE» por el periodo 20_____- 20____ .

Sin otro particular y esperando su compromiso y participación activa en la

tarea de prevención y sanción del hostigamiento sexual, hago propicia la
oportunidad para renovarle los sentimientos de consideración y estima
personal.

Atentamente
 ACTA DE NOMBRAMIENTO DE COMITÉ DE INTERVENCIÓN Y SANCION
FRENTE AL HOSTIGAMIENTO SEXUAL TRANSITORIO 2019

En , siendo las horas del de de 20______ en el

local ubicado en , se procede a dar inicio al nombramiento de
los representantes del Comité Temporal de Intervención Frente al Hostigamiento
Sexual, para el período setiembre-diciembre del año 2019.

Miembros del Comité Temporal :

, miembro del área de recursos humanos

, miembro del área de recursos humanos
, trabajador del área de …………………..
, trabajador del área de ……………….

Siendo las horas del de de 201….

Nombre y firma Nombre y firma

Nombre y firma Nombre y firma