Curs 2 Torace

Sdr. Alveolar
Caractersitici sindrom alveolar clasic (pneumonii):
- Opacitatile alveolare sunt opacitati cu contururi sterse,
care din loc in loc pot avea contur net, datorita
structurilor anatomice (septuri, scizuri), ce vor
contribui la delimitarea opacitatii.
- prezinta bronhografie aerica (BA) (alveolele sunt
inundate cu lichid, deci arborele bronsic, cu aer, se va
vedea)
- au o evolutie rapida – opacitatile se schimba de la o zi
la alta, evoluand rapid si ca instalare a patologiei, dar si
ca rezolutiei
- sunt sistematizate – cresc din aproape in aproape,
pana cand ocupa un segment/lob – vor ocupa un
teritoriu anatomic (atentie la exprimare, sdr. alveolare
sunt singurele care ocupa, restul se gasesc la nivelul)
- vor avea forma triunghiulara, cu varful spre hil si baza
spre periferia campurilor pulmonare

Caz particular de sindrom alveolar = Edem pulmonar acut – este tot o opacitate, dar prezinta un set de
diferente
- nu e sistematizat, trecerea lichidului se produce difuz, spre
deosebire de insamantarea locala a pneumoniilor
- se dezvolta difuz, bilateral (dar nu neaparat simetic), centrifug
→ initial se va gasi doar perihilar, iar intensitatea maxima va
ramane acolo
- contururile sunt difuze
- va avea aspectul de “aripi de fluture” ( anglosax: bat wing
appearance/ bat wing sign)
- se respecta ideea de evolutie rapida, poate chiar mai rapida in
cazul EPA

Exista si un tip 3, mult mai rar = imaginea in geam mat (ground-glass opacity)= apare prin
existenta unei multitudini de opacitati foarte foarte mici (punctiforme), distribuite pe un teritoriu
mare. Acestea nu se unesc, sunt mai mici decat micronodulii ( <1,5 mm) si sunt expresia
radiologia a alternantei intre alveole cu lichid si alveole fara lichid. Intalnim aspectul de geam
mat:
- sdr. alveolar sistematizat, la debut
- alveolita alergica
Sdr. Interstitial
Interstitiul pulmonar, desi e format din tesut conjunctiv peste tot, el e format din 3 componente:
- componente peribronhovasculara → sunt niste tuburi ce inglobeaza ramuri de
artera/arteriola, bronhie/bronhiola
- lamele care se gasesc interlobular
- lamele mult mai fine, sub forma de retea, formand componenta parietoalveolara
Pe o radiografie, in conditii fiziologice, componenta interstitiala nu se vede. Desenul pulmonar e dat de
componenta vasculara, de sangele din vase, nu de structura tubulara care inconjoara patul vascular.
Lamelele nu se pot observa deoarece sunt prea fine, iar structura peribronhovasculara este siluetata,
prin contactul cu vasele.
Daca pe o radiografie se observa tesut interstitial, inseamna ca s-a ingrosat. Se poate vedea in 2 feluri:
- benzi
- micronoduli (1,5 – 3 mm) – apar in doua feluri
 intersectia a doua benzi
 aparitia ppz a ceva cu aspect nodular → de ex, granulom.
*Cand sunt multi micronoduli, numim aspectul radiologic ca fiind aspect miliar
Aceste aspecte intersitiale (benzi, micronoduli) au margini bine trasate, evolutia este foarte lenta, nu
sunt confluente, nu sunt sistematizate si nu dau BA. Frecvent, se dezvolta pe teritorii extinse.
Trebuie sa le diferentiez de desenul vascular. Amintim caracteristicile desenului vascular:
- benzi radiale care pleaca din hil
- se impart dicotomic
- sunt din ce in ce mai subtiri si mai putin opace
- se pierd in totalitate in mantaua pulmonara, unde sunt prea fine pentru a fi identificate
radiologic
Un exemplu in acest sens – liniile Kerley din staza
venoasa pulmonara care duce la accentuarea
structurii reticulare, prin evolutia la staza limfatica si
edem interstitial.

* Nu vom avea sdr. interstitial la examen (partea de

imagine) pentru ca toate patologiile se asociaza cu o
componenta intersitiala.

Sdr. Bronsic
Arborele bronsic s-ar putea traduce, in conditii fiziologice, in aer peste aer, cu pereti prea fini →
practic, nu vad nimic. Daca vad arborele bronsic, atunci peretii s-au ingrosat sau bronhiile nu mai au
aer in ele (varianta cea mai frecventa).
In BRONSITE – este rezultatul ambelor componente fiziopatologice (si ingrosarea peretelui si umplerea
bronhiei).
In sindromul bronsic exista semne directe si semne indirecte.
Semnele directe vor fi sistematizate mai jos:
Situatiile in care vom vedea doar peretii bronhiolari sunt rare, sau se poate intampla doar la inceput ,
insa le pot vedea:
 in sina de tramvai
 in ochelari ( cand le surprind transversal, langa
componenta vasculara)
Ulterior, urmeaza impactarea mucoidala, cand se vor umple
cu lichid si se vor si dilata → voi vedea pe radiografie benzi,
saculeti.
In bronsiectazie, este caracteristic aspectul de buchete in baza
→ bronhiile vor avea un aspect grupat in buchetel.
Sindromul bronsic se asociaza frecvent cu sindromul
interstitial.
Totusi, daca suspicionam afectarea bronsica, nu ne oprim
niciodata la radiografie, ci cerem CT.

Semnele indirecte sunt reprezentate de tulburarile de

ventilatie ale teritoriul afectat.
 atelectazie – seamana cu condensarea alveolara, doar
ca nu are BA, de intensitate mult mai mare, este
retractila, si este bine sistematizata (este obstruat un teritoriu)
 o totusi, desi este bine sistemtizata, atelctaza trage de
structuri, motiv pentru care scizurile si septurile care o
delimiteaza nu vor fi la locul lor
o *exista si o forma specifica de atelectazie, care nu e
generata de obstructie, ci se produce prin ineficienta
miscarilor respiratorii = Atelectazia Fleischner sau
Atelectazia lamelara – in baza campurilor pulmonare,
alveolele raman “lipite” intre ele, nefiind compliante la
inspir. Radiologic, observam opacitati in banda. O
intalnim la pacientii care respira superficial, gravide,
ascita, postoperator etc.
 daca obstructia se produce doar in expir, atunci vom intalni emfizem localizat cu fenomenul de
air trapping
o daca e foarte mic, este discret, ca o hipertransparenta, iar semnele clinice apar tardiv,
asa ca nu ne vor directiona neaparat spre asta
o totusi, in cazul in care suspicionam existenta unui emfizem localizat, radiografia se va
face in expir blocat, identificand astfel regiunea afectata care va ramane “umflata”
 emfizem difuz

Sindrom parenchimatos

Frecvent, consta in aparitia de noduli (>3mm)/micronoduli, deci de opacitati. Pot avea imagini mixte,
adica si hipertransparente suprapuse → atunci cand exista cavitati, hipertansparenta traducand
distructia localizata de tesut (daca exista hipertansperenta, nu se mai numesc noduli, ci cavitate)
Intotdeauna, patologia despre care vorbim va avea parenchim in jur → inseamna ca mereu va forma
unghi ascutit cu peretele toracic, deci nu va avea racord in panta lina.
Descriem mai multe tipuri de leziuni.
1. noduli solitari
 ne intrebam daca sunt cancer sau nu
o peste 5 cm → malign (frecvent)
o conturul este neregulat in patologia maligna, datorita naturii infiltrative – acest lucru
e valabil pentru tumora primitiva, metastazele au contururi regulate, rotunjite, la fel
ca formatiunile benigne. (insa, de obicei, metastazele nu sunt solitare)
o calcificarile intense sugereaza benignitatea
o daca in jurul lui exista sdr intestitial, ne gandim la ceva inflamator, un abces
o daca exista adenopatie asociata sau distructii costale, ne gandim la ceva malign

2. noduli multipli – frecvent, metastaze

 de obicei, bilateral
 arata asemanator in ambii plamani
 conturul este net
 sunt omogene
 inensitatea este mica spre medie, nu sunt calcificate (sunt nediferentiate)
  frecvent, mai multe in baza, unde vascularizatia este mai bogata

3. cavitatile - daca are gaura e cavitate → nu ii mai spun nodul, opacitatile fiind doar peretii
cavitatii (chiar si daca sunt foarte grosi). La o cavitate descriem:
 grosimea peretilor (calitativ: gros/subtire)
 peretele intern (net/flu, regulat/neregulat)
 peretele extern (net/flu, regulat/neregulat)
Etiologia cavitatilor, frecvent, este:
 abces
 TBC
 Aspergilom
 tumora necrozata – cu fluidificarea interiorului prin necroza
 chist hidatic (partial evacuat) – daca e evacuat totatl, atunci nu i vad, peretii fiind foarte fin
Nivelul hidroaeric de la nivelul acestor cavitati este dependent de
evacuarea bronsica.
a. abces
 peretele intern este net delimitat
 peretele extern flu (nu prea pot spune ce grosime are)
 se formeaza frecvent prin lichefierea sindromului de condensare

b. caverna TBC
 veche
 peretii foarte bine vizibili, neti, subtiri
 in jur exista modificari de tip interstitial – de
multe ori, fibroza perilezionala
 se gaseste frecvent apical
 recenta
 pereti relativi subiriri, mai putini intensi, mai fini

c. tumora necrozanta
 ambii pereti sunt bine delimitati, cel intern este
anfractuos
 cel extern poate fi si el neregulat, insa pentru
cel intern este regula
 d. aspergilom
 aspect pseudotumoral
 pereti bine delimitati si grosi
 in interior se gaseste o structura nodulara, atasata de perete, aspect de “limba de clopot”,
care e ,libera in cavitate, modificandu-si pozitia cu cea a pacientului
 = fungus ball, conglomerari de micelii
 daca e foarte vechi, peretii se subtiaza si bila se detaseaza
 pot fi solitare, multiple si chiar bilaterale

4. Hipertransparente
Se refera la zone de parenchim avascular, mult mai bine vizibil la CT, deoarece in imaginea radiografica
se vor suprapune cu anteriorul/posteriorul. Uneori, aceste hipertransparente pot fi in contextul unor
niveluri hidroaerice.
Emfizemul este una din cele mai clasice modificari de acest fel, si
poate fi de doua feluri, dpdv radiologic:
- cu air trapping/cu supapa
 fac Rx in expir blocat
 volumul zonei ramane la fel, ramane neagra, pe
cand regiunile din jur isi vor modifica nuanta,
devenind mai opace
- fara air trapping/fara supapa
 regiunea afectata isi reduce volumul, se
turteste in expir
Emfizemul este mult mai frecvent difuz, decat localizat, si il
recunoastem dupa:
- turtirea cupolelor diafragmatice
- cresterea diametrului anteroposterior
- largirea spatiilor intercostale
5. Calcificari
Le intalnim in cadrul structurilor inflamatorii sau la nivelul tumorilor benigne, insa exista o problema
atunci cand ele nu sunt solitare si se asociaza si cu alte opacitati. De exemplu, o tumora maligna poate
ingloba niste calcificari mai vechi, din acest motiv nu vom asocia intotdeauna o calcificare cu natura
benigna a unei opacitati asociate.