PLAN DE INGRIJIRE DERMATOLOGIE

CULEGEREA DE DATE

Informatii generale:

Nume si prenume: O.M.

Sexul: masculin

Varsta: 64 ani

Starea civila: casatorit

Ocupatia: pensionar

Religia: ortodoxa

Surse de sustinere: sotia si copiii

Nivel de instruire: studii medii

Cetatenie: romana

Domiciliul: Sibiu, Jud. Sibiu

Perioada internarii: 05.06.2012 - 11.06.2012

ANAMNEZA

a) Antecedente heredo-colaterale:

- mama – cardiaca

1
 b) Antecedente personale:

- operatie hernie inghinala

c) Conditii de viata si de munca:

- locuieste in mediul urban, intr-un apartament de 2 camere/3 persoane

- pensionare de boala din 1996

- fost fumator

- consuma alcool si cafea ocazional

d) Comportare fata de mediu:

- coopereaza

ISTORICUL BOLII
Boala actuala a debutat in urma cu aproximativ 7 saptamani cu aparitia la nivelul
patului unghial haluce stang, o formatiune tumorala insotita de dureri locale de
intensitate medie.

In prezent acuza persistenta formatiunii tumorale la nivelul patului unghial

haluce stang pe marginea interna dar fara dureri locale. Se adeseaza medicului
specialist DV care decide internarea in vedea rezolvarii chirurgicale a formatiunii
si in vederea investigatiilor necesare.

2
 DIAGNOSTIC LA INTERNARE: Granulom periunghial + HVS Gr. I

Interventie chirurgicala principala: electroexcizie si cauterizarea

formatiunii granulomatoase sub anestezie locala: 06-06-2012

Motivele internarii:
- Formatiune pseudotumorala la nivelul halucelui stang, marginea libera a
unghiei

EVALUAREA LA INTERNARE PE CELE 14 NEVOI FUNDAMENTALE

1. Nevoia de a respire si de a avea o buna circulatie:

- Torace normal conformat

- Murmur vezicular prezent bilateral fara raluri supraadaugate

- Fost fumator

- Nu teseste, nu expectoreaza

T.A. 130/90 mmHg

AV= 82b/min

Examene paraclinice:

a) Examen pulmonar
b) Examan de laborator – examenul sangelui:

VDRL – negativ
VSH – 2 mm/ h
Glicemie – 88 mg%
Uree – 31 mg%
Creatinina – 0,82mg%
TGO – 18 u/L
TGP – 24 u/L
APTT – 29,8 “
INR – 1,03”

3
 2. Nevoia de a manca si de a bea

- mananca de obicei cand ii este foame, mananca orice

- inaltime 1,78m

- greutate 83kg

- ne prezita leziuni la nivelul mucoasei bucale

- nu prezinta greturi sau varsaturi

3. Nevoia de a elimina

-mictiuni fiziologice 4-5/zi

-semnul Giordano negativ

-scaun normal

4. Nevoia de a se misca

-sistem osteo-articular integru, mobil

-sistem muscular normoton, normokinetic

-se deplaseaza singur fara ajutor

5. Nevoia de a dormi si a se odihni

-numar obisnuit de ore de somn: 8

- nu obisnuieste sa doarma dupa-masa

6. Nevoia de a se imbraca si a se dezbraca

4
 -se imbraca si se dezbraca fara ajutor

- imbracamintea este curata

7. Nevoia de a mentine temperatura corpului in limite normale

-temperatura corpului la internare este de 36,60C

8. Nevoia de a mentine tegumentele si mucoasele integre si curate

-parul este tuns, ingrijit

-isi efectueaza igiena personala o data la 2 zile sic ea buco-dentara zilnic

- nu necesita ajutor in efectuarea igienei personale

9. Nevoia de a evita pericolele

-prezinta durere locala minima la nivelul halucelui stang care devine medie in
ortostatism sau in deplasare

-bolnavul este anxios

10. Nevoia de a comunica

-reactii senzoriale prezente si integre

-vorbeste si scrie in limba romana

-limbaj coerent, adecvat

11. Nevoia de a actiona conform propriilor credinte si valori

5
-este de regie ortodoxa

-participa la serviciul religos duminica, impreuna cu sotia

12. Nevoia de a fi ocupat in vederea realizarii

-fiind pensionar isi ajuta sotia la treburile casnice

-este un om realizat, isi ajuta copiii

13. Nevoia de a se recrea

-se uita la televizor, citeste ziare

-se plimba foarte rar

14. Nevoia de a invata

-doreste sa invete cat mai multe lucruri

- prezita deficit de cunostinte despre ingrijirea postoperatorie.

Nevoi prioritare alterate preoperator

(05-06. 06.2012)

1. Nevoia de a evita pericolele

Diagnostic de ingrijire

6
 1. a) Dificultate minima in deplasare datorata durerii scazute la nivelul
halucelui stang, manifestata prin repaos prelungit la pat.

b) Deficit de cunostinte datorita lipsei sursei de informatie, maninfestat prin

anxietate.

Obiective Interventii Interventii Evaluare

autonome delegate
a)pacientul sa nu - am pansat -am administrat -durerea se
mai prezinte durere halucele stang in medicamentele amelioreaza odata
conditii perfecte de prescrise de medic: cu administrarea
asepsie Algocalmin – medicamentelor
pentru calmarea
durerii, Cefalexin
si Fluconazol
b)pacientul sa nu -am favorizat un -pacientul nu mai
mai prezinte climat de liniste prezintă anxietate
anxietate -am explicat -are încredere în
pacientului că are echipa operatorie
nevoie de o
intervenţie
chirurgicală
-am insuflat
încredere în echipa __________
operatorie
-am explicat
pacientului ce se
întâmplă în timpul
transportului ,în
sala de anestezie
-am ajutat bolnavul
să-şi exprime
gândurile,teama
-am asigurat
pacientul că e în
siguranţă , că va fi

7
 însoţit şi ajutat
-am măsurat şi
notat în F.O.
funcţiile vitale

Îngrijiri postoperatorii imediate :

- Pregătirea salonului :
-Salonul se aeriseşte
-Se schimbă lenjeria de pat
- Transportul pacientului în salon
- Se urmăresc funcţiile vitale
- Supraveghez în continuare starea pacientului

Nevoi prioritare alterate postoperator

(06-11.06.2012)

1. Nevoia de a evita pericolele

2. Nevoia de a se misca si de a avea o buna postura

3. Nevoia de a mentine tegumentele si mucoasele integre si curate

Diagnostic de ingrijire

8
1.Durere legată de intervenţia chirurgicală efectuată,manifestată prin anxietate.

2. Disconfort legat de plaga, manifestat prin repaos prelungit la pat.

3. Dificultate in intretinerea igienei corporale datorita durerii manifestata prin

miros dezagreabil.

Obiective Interventii Interventii Evaluare

autonome delegate
1. pacientul să nu -am efectuat -am administrat in -obiectiv realizat
mai prezinte durere toaleta si continuare
dezinfectia plagii, tratamentul
urmata de prescris de medic:
pansament adeziv Cefalexin,
cu unguent Fluconazol si
Kanamicina Algocalmin pentru
-am discutat cu calmarea durerii.
pacientul despre
evoluţia bolii
2. pacietul sa -psihoterapie -am administrat -obiectiv realizat
inceapa sa faca -i-am explicat zilnic, la indicatia
plimbari scurte bolnavului ca a medicului, 2 fiole
doua zi dupa de Algocalmin
interventia pentru calmarea
chirurgicala este durerii
bine sa inceapa sa
faca plimbari
scurte pentru a
favoriza circulatia
sangelui avand o
perioada destul de
lunga de repaos la
pat
3.pacientul sa-si -ajut pacientul in -obiectiv realizat:
poata efectua efectuarea igienei pacientul reuseste
corect igiena personale sa-si efectueze
personala fara a -ii arat cum sa-si correct si singur
uda pansamentul protejeze __________ igiena personala.

9
 pansamentul cu o
folie de plastic,
pentru a nu uda
pansamentul si a
incetini vindecarea

Grila de stabilire a gradului de dependenta la externare

(11.06.2012)

Nr.Crt Nevoia fundamentala Dependent Independent

1. Nevoia de a respira şi de a avea o

bună circulaţie X
2. Nevoia de a mânca şi a bea X
3. Nevoia de a elimina X

4. Nevoia de a se mişca şi a X
avea o bună postură
5. Nevoia de a dormi şi a se odihni
X
6. Nevoia de a se îmbrăca X
/dezbrăca
7. Nevoia de a menţine temperature
corpului în limite normale X

8. Nevoia de a fi curat,îngrijit, de a
proteja tegumentele şi mucoasele X
9. Nevoia de a evita pericolele X

10. Nevoia de a comunica X

11. Nevoia de a acţiona conform X
propriilor convingeri şi valori
12. Nevoia de a fi preocupat în X

10
 vederea realizării
13. Nevoia de a se recreea X
14. Nevoia de a învăţa X

11.06.2012 – Externare
Pacientul in varsta de 64 de ani, se interneaza in sectia de dermatologie pentru o
formatiune pseudotumorala la nivelul halucelui stang, marginea libera a unghiei.
Medicul specialist decide rezolvarea chirurgicala a formatiunii.

Sub anestezie locala cu Xilina 2% in conditii de asespsie si antisepsie s-a practicat

electroexcizia formatiunii pseudotumorale, enuclearea marginii interne a unghiei
halucelui stang, urmata de cauterizarea formatiunii granulomatoase cu obtinerea
hemostazei.Se efectueaza toaleta si dezinfectia plagii, urmata de pansament adeziv
cu unguent Kanamicina.

Evolutia fiind favorabila, pacientul se externeaza cu urmatoarele recomandari:

- Regim igieno-dietetic;

- Supravegherea si ingrijirea ulceratiei post DTC (pansament ocluziv +

Unguent cu Kanamicina) pana la epitalizare completa;

- Control in policlinica DV cu programare;

- Luare in evidenta prin cabinetul medicului de familie.

T.A anu 2 AMG

11