CAPITOLUL I

ANATOMIA ȘI FIZIOLOGIA
APARATULUI GENITAL FEMININ

Obstetrica şi ginecologia sunt ramuri ale ştiinţelor medicale, care se

preocupă cu morfofiziologia normală şi patologică a organelor feminine în
legătură cu întregul organism şi cu mediul extern, având scopul de a asigura
profilaxia şi terapia stărilor patologice ale acestor organe şi mai ales în scopul de
a controla procreația atât cantitativ cât şi calitativ.
Ginecologia în perioada primitivă era total independentă, era o preocupare
a medicilor în ceea ce priveşte patologia organelor genitale feminine.
Perioada ştiinţifică iniţială începe cu şcoala de la Alexandria cu trei sute
de ani î.e.n., când se dezvoltă îndeosebi cunoştinţele anatomice datorită
preparării mumiilor, în secolul I. şi al Il-lea e.n. se dezvoltă Şcoala Romană sub
influenţa studiilor fiziologice ale lui Galen. Obstetrica şi ginecologia rămân
separate una de alta.
Perioada de stagnare se întinde de la secolul al IV-lea până la începutul
secolului al XVI-lea. Către anul 1000 Şcoala Arabă de la Bagdad redă un mic
suflu obstetricii şi ginecologiei prin Avicenna.
În perioada renaşterii apar cărţile medicului Rossliu (1513), ale
chirurgului Reif (1545) şi ale gravurului Ruff (1554). În Franţa se dezvoltă o
şcoală dinamică cu anatomiştii de Vasale şi Falope, chirurgul bărbier Ambroise
Pare, apoi Guilleneace.
Perioada dezvoltării şi difuzării în spaţiu a ştiinţei ginecologice. Apar
două descoperiri epocale: antisepsia şi anestezia care permit o dezvoltare
remarcabilă în ginecologie. Dezvoltarea ginecologiei operatoare este favorizată
de preconizarea poziției operatorii declive de către Trendelenburg.

6
 Primul profesor de ginecologie și obstetrică a fost doctorul Capsa, care a
predat la Şcoala Carol Davilla (1854-1864) şi apoi la Facultatea de Medicină
Bucureşti (1869-1885). El este primul conducător al Clinicii de la Filantropia
(1883-1889).
În anul 1888 se înfiinţează Institutul de Ginecologie la Filantropia, sub
conducerea lui Asaki, căruia îi urmează Chiriac Ionescu. Clinica Ginecologică a
Facultății de Medicină se creează mai târziu cu profesorul Constantin Daniel.
Perioada modernă (sec. XX) se caracterizează prin sporirea rațiunilor de
fiziologie ginecologică, a cercetărilor de biochimie şi farmacologie, în a doua
jumătate a sec. XX survin progrese considerabile: descoperirea antibioticelor şi
larga aplicare a antibioticoterapiei, chimioterapiei, dezvoltarea anesteziei şi
reanimării, mari progrese în endocrinologia ginecologică.
Obstetricienii - ginecologi au putut înţelege că boala nu trebuie
considerată localicist, ci interindependentă neurohormonal şi humoral cu
întregul organism; că trebuie să caute repercursiuni la locul leziunii dominate de
influențele organismului în general şi, de asemenea, să caute repercursiuni la
distanţa oricărei boli ce pare localizată în sfera genitală. Iniţial s-a înţeles că o
afectare este o tulburare funcţională neurohormonală reversibilă, însă ulterior se
creează leziuni ireversibile, fiind remarcată astfel importanţa profilaxiei şi a
diagnosticului precoce. S-a înţeles astfel, rolul cuvântului medicului şi
personalului mediu în favorizarea sau defavorizarea vindecării; rolul mediului
extern ca regim de protecţie, ca regim complementar în complexul terapeutic.
La prima vedere, aparatul reproducător al femeii este foarte diferit de cel
al bărbatului, structurile lor sunt omoloage (având aceeaşi origine embrionară).
Fiecare joacă un rol vital în asigurarea continuităţii speciei umane și în
generarea și păstrarea caracteristicilor sexuale secundare.
Datorită influențelor hormonale, organele genitale, pelvisul și sânii se
dezvoltă până în stadiul în care este posibilă procreerea. Atât sistemul
reproducător al femeii cât și al bărbatului se compun din următoarele
componente principale:
7
 ► Organele genitale externe;
► O pereche de glande sexuale primare (gonadele);
► Canalele de legătura între gonade și organele externe;
► Glandele sexuale anexe;
În mod normal viața începe și se dezvoltă într-o perioadă de nouă luni, în
mediul protector matern. De aceea, sistemul de reproducere al femeii va fi
descris primul, începând cu organele sexuale externe.

SISTEMUL DE REPRODUCERE AL FEMEII

Sistemul reproductiv al femeii constă din organele genitale interne,

localizate în cavitatea pelviană și susţinute de centura pelviană, și organele
genitale externe localizate în perineu. Organele genitale interne și externe ale
femeii evoluează și se maturizează sub influența hormonilor estrogeni și
progesteroni, începând cu viața intrauterină și continuând pe parcursul
copilăriei și al adolescentei. Sistemul reproductiv se atrofiază odată cu vârsta și
cu scăderea activităţii hormonilor ovarieni. O foarte bogată reţea nervoasă și
vasculară stimulează și întreţine funcţionarea acestei structuri.
Aspectul organelor externe feminine diferă mult de la femeie la femeie
din moment ce forma, culoarea și mărimea lor sunt determinate de factori
genetici, vârsta, rasa și numărul de copii pe care femeia i-a născut.

8
  ORGANELE GENITALE EXTERNE

Organele genitale externe ale femeii sunt localizate în perineu.

Ele sunt prezentate în ordinea următoare:
⇒ Muntele lui Venus;
⇒ Labiile mari și labiile mici;
⇒ Clitorisul;
⇒ Prepuțul clitorisului;
⇒ Vestibulul;
• Meatusul urinar;
• Vestibulul mic parauretral sau glandele Skene;
• Himenul și intrarea în vagin sau intrarea vaginală;
• Vestibulul mare, vulvovaginal sau glandele Bartholin;
⇒ Frâul labiilor mari;
⇒ Perineul;
Muntele lui Venus. Muntele lui Venus este un ţesut adipos, de forma
ovală, subcutanat, situat deasupra simfizei pubiene. Aceasta conţine multe
glande sebacee și este acoperit de părul pubian, care începe să crească cu 1-2 ani
înainte de prima menstruaţie.
Menarha apare, de obicei, la vârsta de 13 ani. Pentru majoritatea femeilor
pilozitatea pubiană este de forma triunghiulară, cu vârful triunghiului orientat în
jos, înspre simfiza pubiană. La bărbați forma este cea de romb, cu diagonala
mare orientată pe axa longitudinală a organismului. La 25% dintre femei
pilozitatea începe de la baza buricului. Caracteristicile fizice ale pilozităţii
variază de la densitatea scăzută și grosime mică a firului de păr, întâlnită la
femeile orientale, până la o densitate mare și grosime crescută a firului de păr la
femeile de culoare.
Funcțiile Muntelui lui Venus în sistemul de reproducere sunt: de
sexualitate și de protecție a simfizei în timpul coitului.
9
 Labiile mari. Labiile mari sunt două pliuri de ţesut conjuctiv de formă
alungită, îmbinate anterior la nivelul muntelui lui Venus. Ele sunt aşezate în
jurul labiilor mici și se termină în perineu. Au rol de protecţie a labiilor mici,
meatului urinar și intrării în cavitatea vaginală. Pe partea exterioară pielea
labiilor mari este mai groasă, de obicei pigmentată în culori mai închise decât
ţesuturile din jur și acoperite cu păr fin, similar celui de pe muntele lui Venus.
Partea interioară a labiilor mari este moale, groasă și fără păr. Aceasta este
străbătută de numeroase glande sebacee și vase sanguine. Sensibilitatea extremă
a labiilor mari la atingere, la diferențele de temperatură sau la durere, se
datorează bogatei reţele nervoase, funcţiile lor fiind legate de excitarea sexuală.

Labiile mici. Labiile mici sunt două repliuri de ţesut conjunctiv, înăuntrul
labiilor mari, care se întind de la clitoris până la frâul labiilor mari. Suprafeţele
laterale și anterioare ale labiilor mici sunt, de obicei, pigmentate, iar aspectul
asemănător cu al mucoasei vaginale. Intensa lor vascularizare le conferă
culoarea roșie-violacee. Bogata lor reţea nervoasă le face extrem de sensibile la
stimulii fizici. Glandele din labiile mici au rolul de a lubrifica vulva. Spaţiul
dintre ele se numeşte vestibul. Datorită bogatei inervaţii și vascularizări rolul lor
este cel erotic.

Clitorisul. Clitorisul este un organ erectil de formă cilindrică situat chiar

imediat dedesubtul arcului pubian; suprafaţa lui vizibilă fiind de 6x6 mm în stare
neexcitată. Extremitatea corpului clitorisului se numeşte glandul clitorisului și
este mult mai sensibilă decât restul corpului. La femeile sănătoase lungimea
clitorisului variază în limitele a 2 mm – l cm, iar grosimea este, de obicei, de 4-5
mm. În momentul excitaţiei sexuale, glandul și corpul clitorisului își măresc
volumul. Glandele sebacee ale clitorisului secretă substanța numită smegmă
care este o substanţă grasoasă, cu un miros caracteristic servind de feromon
(substanţa care există la toate creaturile care se înmulțesc prin funcţia de
10
reproducere mascul-femelă și care are rolul de a atrage partenerul). Cuvântul
clitoris provine de la un cuvânt grecesc care înseamnă cheie, deoarece clitorisul
a fost văzut ca și cheia sexualităţii feminine. Bogata sa inervație și reţea
sanguină îl fac foarte sensibil la atingere sau senzaţii de apăsare. El conţine mai
multe terminaţii nervoase decât omologul sau masculin: glandul penisului.
Funcţia sa este cea de stimulare și ridicare a tensiunii sexuale.

Prepuțul clitorisului. Lângă joncţiunea anterioară, labiile mici se

prelungesc în porţiune mediană și laterală. În porţiunea laterală ele se reunesc
deasupra clitorisului pentru a-i forma prepuțul, care este un acoperământ în
formă de glugă al acestuia. În porţiunea mediană acestea se reîntâlnesc
dedesubtul clitorisului pentru a-i forma frenul. Uneori prepuțul acoperă
clitorisul. Această zonă seamănă cu o deschidere, putând fi confundată cu
meatul urinar, dacă asistenta nu identifică cu atenţie structura vulvei.
Eventualele neîndemânări în cazul introducerii unui cateter în aceasta zonă
sensibilă pot cauza microtraumatisme.

Vestibulul. Vestibulul este o zonă de formă ovoidă formată de labiile

mici, clitoris și frâul labiilor mari. Acesta conţine orificiul uretrei, glandele lui
Skene și glandele lui Bartholin. Suprafaţa subţire și sensibilă, aproape ca a unei
mucoase a vestibulului, se irită deosebit de repede în contact cu substanțele
chimice (deodorant, săruri din săpun de baie etc.), cu căldura sau fricțiuni
(pantaloni strâmţi fără chiloţi).
Pe lângă acestea, în continuare este luat în considerare și meatul urinar,
care, deşi nu face parte din sistemul de reproducere, este în strânsă legătură cu
cele prezentate pana acum.
Meatul urinar este un orificiu cu margini de culoare roz, cutate, care
poate avea forme diferite. Acestea constituie partea terminală a uretrei și este
localizat, de obicei, la o distanță de 2,5 cm sub clitoris.

11
 Deschiderile glandelor lui Skene sunt structuri tubulare scurte situate în
partea anterioară a meatului urinar și au rolul de a produce un mucus ce serveşte
la lubrificare.

Himenul este o membrană din ţesut conjunctiv care se întinde circular la

limita dintre orificiul vaginal și vestibulul vaginului. Această membrană
obturează parţial (foarte rar în întregime) orificiul vaginal. La femeile virgine
himenul poate fi o piedică la examinarea vaginală sau la introducerea
tampoanelor igienice. Acesta poate fi elastic și foarte rezistent împiedicând
desfăşurarea actului sexual sau se poate rupe foarte repede, cu o hemoragie
minimă (2-3 picături de sânge). Ocazional, himenul poate să obtureze complet
intrarea în vagin, împiedicând scurgerea sângelui menstrual, actul sexual sau
examinarea vaginală; în aceste cazuri este necesară perforarea acestuia pe cale
artificială (himenotomie). Resturile himenului după deflorare sau după prima
naştere pe cale naturală se numesc carunculi.
În numeroase culturi starea himenului este hotărâtoare pentru stabilirea
virginității femeii, neglijând posibilitatea existenței unui himen foarte rezistent
care să rămână intact și în cazul unei vieţi sexuale intense. În alte cazuri
himenul poate fi rupt neintenţionat, în timpul unor activităţi de muncă fizică
grea, prin exerciţii fizice prea dure, prin utilizarea tampoanelor sterile sau prin
masturbaţie. Cu toate acestea, punerea în evidență a micii hemoragii în timpul
primului act sexual (deflorarea) este un semn evident de virginitate.

Glandele lui Bartholin sunt două glande îmbinate la baza labiilor mari,
de o parte și de alta a orificiului vaginal. Fiecare glandă este străbătută de mai
multe tuburi de aproximativ 1,5 cm lungime care se deschid în șanțul dintre
himen și labiile mici. Aceste glande secretă o mică cantitate de mucus clar și
vâscos, în special în timpul coitului. Alcalinitatea factorului pH-ului acestui
mucus favorizează înaintarea spermatozoizilor.

12
 Frâul labiilor mari. Este o plică transversală, uşor concavă anterior
situată la cormisura posterioară a labiilor mari.

Perineul. Perineul este o zonă de ţesut muscular subcutanat, situat între

orificiul vaginal și anus. Perineul formează baza corpului perineal. Ocazional,
termenii de perineu sau vulvă sunt consideraţi, în mod greşit, ca având acelaşi
înţeles.

 ORGANELE GENITALE INTERNE

Organele genitale interne ale femeii sunt discutate în acest capitol în

ordinea aşezării lor de la interior spre exterior. Ligamentele și ţesuturile care le
susţin sunt prezentate odată cu organul din al cărui sistem de susținere fac parte.
Organele genitale interne sunt :
● ovarele,
● trompele uterine,
● uterul și
● vaginul.

Ovarele, gonadele femeii; localizare si susţinere

Ovarele sunt situate de o parte și de alta a uterului, sub trompele uterine.

Ovarul are o formă ovoidală, uşor turtit și prezintă: o față medială, acoperită de
franjurile sau fimbriile trompei uterine; o față laterală ce vine în contact cu
peretele lateral al pelvisului. De asemenea, are o margine mezoovarică, la
nivelul căreia se află hilul ovarului și care, printr-o plică peritoneală denumită
mezoovar, se leagă de ligamentul lat al uterului, și de o margine liberă, dorsală.
Extremitatea ovariană este legată de uter prin ligamentul propriu al ovarului
(ligamentul utero-ovarian), iar extremitatea tubară este orientată lateral și
superior, spre partea infundibulară a trompei uterine. Fiecare ovar este în
13
greutate de aproximativ 2 g și măsoară 3x2x1 cm. În timpul ovulației
dimensiunea acestuia se poate dubla. Suprafața ovarului este netedă, înainte de
menarhă, iar după maturizarea sexuală suprafaţa acestuia devine neregulată din
cauza numeroaselor rupturi cauzate de expulzia oului nefecundat.

Vascularizare - Artera ovariană aduce un bogat volum de sânge dinspre

artera aortă, răspândindu-l printr-o foarte deasă reţea sanguină. Sângele este apoi
colectat de vena ovariană care se varsă în vena renală stânga și de vena ovariană
dreapta care se varsă în vena cavă inferioară. Sistemul limfatic ovarian este
drenat înspre ganglionii iliaci externi și lombari.

Inervația - Sistemul nervos de la nivelul ovarului este alcătuit din nervi

proveniți din plexul aortic și hipogastric.

Funcțiile - Funcţiile ovarului sunt două: aceea de ovulație și aceea de

producere de hormoni. La naştere, ovarul unei fetițe sănătoase conţine foarte
multe (mii, imposibil de numărat precis) ouă primordiale (primitive). Mai târziu,
după maturizarea sexuală într-un ciclu menstrual obişnuit (28 zile) se
maturizează unul sau două ovule care constituie produsul ovulației. Ovarul este,
de asemenea, producător de hormoni steroizi sexuali (estrogeni, progesteroni și
androgeni), în cantitatea necesară unei femei normale pentru a se dezvolta și
maturiza sexual.

Trompele uterine

Localizare si susţinere. Trompele uterine sunt două conducte lungi de 10-

12 cm care se întind între ovar și uter. Ele prezintă o extremitate laterală,
prevăzută cu un orificiu prin care comunică cu cavitatea peritoneală, denumit
ostiul uterin al trompei și o extremitate medială care prin ostiul uterin al trompei
14
se deschide în uter. Trompei uterine i se disting patru porţiuni: partea uterină,
cuprinsă în peretele uterului, în unghiul superior dintre corp și fundul uterului,
denumită și parte interstițială sau intramurală; istmul trompei uterine, o porţiune
mai strâmtă, căreia îi urmează o parte mai dilatată, ampula trompei uterine, ce se
termină cu extremitatea laterală, în formă de pâlnie, care poartă numele de
infundibulul trompei uterine (pavilionul). La nivelul infundibulului se află ostiul
abdominal, iar pereţii săi crestaţi formează franjurile sau fimbriile trompei
uterine, dintre care una mai lungă, fimbria ovarică, ajunge la ovar.
Ultimele trei porţiuni ale trompei uterine sunt cuprinse în marginea
superioară a ligamentului lat al uterului care îi formează și un mezou, denumit
mezosalpinge, prin care ajung la organ vasele și nervii. În ce prive ște structura,
trompa uterină prezintă la exterior o tunică seroasă. Formată din peritoneul
ligamentului lat, sub care se află tunica adventice, alcătuită din ţesut conjunctiv.
După aceasta urmează tunica musculară, cu fibre longitudinale la exterior și
circulare la interior, tunica submucoasă. Mucoasa formează cute sau plici tubare
și este alcătuită dintr-un epiteliu cilindric ciliat unistratificat.
Vascularizarea - Vascularizarea trompei uterine este dată de ramura
tubară a arterei uterine și ramura tubară a mezosalpingelui, formând un arc
anastomotic din care pleacă ramuri spre peretele tubar.

Inervația - Este alcătuită din ramuri nervoase foarte bogate care au

aceeaşi sursă cu nervii din reţeaua ovarului. Rolul precis al acestei bogate
inervaţii nu se cunoaşte bine deocamdată.

Funcțiile - Trompa uterină este o cale de trecere pentru ovul. Fimbriile

infundului împing ovulul în trompa uterină prin contracţii musculare. Ovulul
este propagat prin trompa uterină parţial de către cili și prin mi șcările
peristaltice ale tunicii musculare până în cavitatea uterină. Mişcările peristaltice
sunt determinate de hormoni estrogeni și de activitatea prostaglandinelor.
Activitatea perisaltică a tunicii musculare a trompelor uterine, precum și secreţia
15
de mucus pentru lubrificare sunt maxime pe durata ovulației. Mucoasa trompei
uterine secretă o substanţă nutritivă care menține în viață ovulul pe durata
parcurgerii sale.

Ureterele

Deşi nu fac parte din sistemul de reproducere ureterele sunt discutate aici
din cauza proximităţii lor față de organele reproductive. După ce ureterele
părăsesc rinichii ele trec chiar prin spatele vaselor sanguine ovariene, aproape de
trompele uterine și prin fața vaselor sanguine uterine.

Uterul

Localizare - Între perioadele de copilărie și pubertate uterul descinde din

abdomenul inferior, în pelvis. El este cel mai dezvoltat organ al căii genitale
feminine și este aşezat între trompele uterine și vagin. Este un organ nepereche,
situat median în cavitatea pelviană, între vezica urinară și rect.

Poziția - Pentru majoritatea femeilor cu vezica urinară golită, uterul este

într-un unghi de anteversiune față de axul pelvisului, cu corpul uterului deasupra
peretelui posterior al vezicii urinare. Cervixul este orientat spre osul sacru, iar
distanța de la orificiul extern al vaginului până la uter este de 7-8 cm. În
abaterile de la normal, uterul poate fi deviat: retroversiune, retroflexie,
lateroversiune, etc. vezica urinară plină împinge uterul în spate, spre rect, iar un
rect plin împinge uterul spre vezica urinară. Poziţia uterului se schimbă, de
asemenea, și în funcţie de poziţia femeii, vârsta ei sau de starea de sarcină.
Marea mobilitate a uterului îi permite acestuia să ia, în timpul actului sexual, o
poziție adecvată unei fertilităţi maxime.

16
 Susținerea - Uterul este susţinut de ligamente și de muşchii bazinului
pelvic. Un total de 10 ligamente stabilizează uterul în cavitatea pelviană: patru
ligamente pereche (ligamentele late, rotunde, uterosacrale și cardinale) și două
nepereche (anterior și posterior). Ligamentele late ale uterului sunt două plici
peritoneale ce se întind transversal între marginile uterului și pereţii laterali ai
pelvisului, unde se continuă cu peritoneul parietal. Împreună cu uterul, ele
subîmpart pelvisul într-un spaţiu anterior și unul posterior. În cel anterior se află
vezica urinară, iar în cel posterior rectul. În grosimea ligamentului lat, la nivelul
marginii sale superioare se află trompa uterină și sub ea mezosalpingele, iar într-
o cută a foiței anterioare este cuprins ligamentul rotund al uterului.
Ligamentele rotunde ale uterului sunt alcătuite din ţesut muscular neted și
ţesut conjunctiv. Acestea plecând de la uter, străbat deci, ligamentul lat, după
care trec prin canalul inghinal și se termină răsfirându-se în labiile mari ale
vulvei. În stare de nongraviditate acesta este un cordon flasc, în graviditate el
devenind întins și crescut în diametru.
Ligamentul nepereche anterior (uretro-vezical sau pubocervical) este o
continuare a peritoneului parietal care formează pliul anterior al ligamentului lat
și care se întinde de la suprafaţa posterioară a vezicii urinare.
Porţiunea mai densă din partea inferioară a ligamentelor late mai este
cunoscută sub denumirea de transversă, cardinală sau ligamentele lui
Mackenrodt. Ureterele și vasele sanguine care alimentează uterul străbat aceste
ligamente prin locul unde ele sunt conectate la marginile laterale ale uterului.
Ligamentele cardinale formează porţiunea superioară a ligamentului posterior.
Ligamentul nepereche posterior sau rectovaginal este o continuare a
peritoneului parietal (pliul posterior a ligamentului lat) care se întinde de la
suprafața uterului până la rect. Ligamentul posterior formează fundul de sac al
uterului cunoscut sub denumirea de fundul de sac al lui Douglas. O incizie
chirurgicală în această zonă se numeşte culdotomie.
Cele două ligamente uterosacrale au forma unor coarde și sunt acele pliuri
ale peritoneului care leagă partea supravaginală a cervixului de ţesutul
17
conjunctiv aflat între a doua și a treia vertebră sacrală și trecând de o parte și de
alta a rectului. Aceste ligamente menţin uterul în poziţie prin păstrarea trac țiunii
constante a cervixului.
În concluzie, susţinerea uterului se face de către ligamente din jurul
cervixului supravaginal:
Anterior;
Cardinal (transversal, sau a lui Mackenrodt);
Posterior (rectovaginal);
Uterosacral.

Structură, dimensiuni și formă - Uterul se aseamănă ca formă cu o pară,

cu extremitatea mare orientată superior, fiind uşor turtit în sens anteroposterior.
Dimensiunile sale variază în jurul valorilor de 7,5x3,5x2 cm. La o femeie adultă
care nu a fost niciodată însărcinată el cântăreşte aproximativ 60 g. În mod
normal, uterul este simetric, neted și palpabil cu mâna. Gradul de duritate al său
la palpare variază în funcţie de mai mulţi factori, de exemplu, în perioada de
secreţie a ciclului menstrual este mai spongios, moale în timpul sarcinii și dur
după menopauză.
Extremitatea superioară, de unde pleacă trompele uterine se numeşte
fundul uterului, după care urmează corpul care se continuă inferior cu istmul, în
prelungirea căruia urmează extremitatea inferioară sau colul uterin.

Structura uterului. Peretele uterin - Peretele uterului are o structură

complexă formată din trei straturi: endometru, miometru și tunica seroasă sau
perimetriumul.
Puternic vascularizată, zona endometrului este mucoasa uterină formată
dintr-un epiteliu cilindric, și care înveleşte suprafaţa internă a organului, fiind
bogată în glande tubulare care pătrund până în miometru. Glandele colului sau
cervicale sunt mai largi și ramificate, comparativ cu glandele uterine sau ale

18
corpului. Endometrul are o evoluţie ciclică lunară și în timpul menstruaţiei se
elimină în cea mai mare parte, urmând ca ciclul următor să se refacă din epiteliul
fundului glandelor uterine care nu se elimină în timpul menstruaţiei. Uterul nu
posedă o tunică submucoasă. Macroscopic, mucoasa cervicală sau a colului
uterin formează numeroase cute transversale, denumite plici palmate. Urmează
apoi cel mai gros strat al peretelui uterin - tunica musculoasă sau miometrul.
Acesta este alcătuit dintr- un strat de fibre radial-spiralate la interior, care apar
mai devreme în ontogeneze, și un strat spre exterior, format din fibre circulare
și longitudinale, provenite din musculatura ligamentelor care se prind pe uter și
cea tubulară. Între aceste două straturi se află un strat vascular, format de
ramurile circulare ale arterelor uterine. Dispoziţia radial-spiralată a fibrelor
musculare permite creşterea dimensiunilor uterului în timpul sarcinii. Aceste
fibre musculare formează un model de friză în opturi și atunci când se contractă
funcţionează ca un sfincter. El previne regurgitarea sângelui menstrual pe timpul
menstruaţiei, acţiunea lui în jurul orificiului colului ajută la menţinerea sarcinii,
leziunile provocate în această zonă alterând puterea lui de sustenație. Structura
miometrului care îi conferă acestuia elasticitate și forţă este un exemplu de
adaptare la următoarele funcţii:
 Funcţia de a deschide colul uterin prin contracţii puternice ale acestei
musculaturi;
 Contracţia acestor fibre musculare și presiunea exercitată de ele asupra
vaselor sanguine din zonă opresc hemoragiile intervenite în timpul avortului sau
a naşterii. Din cauza proprietăţii lor de a putea face o stază foarte bună a vaselor
de sânge prin contracţie, mai sunt cunoscute și sub denumirea de ligaturi
energice. Fibrele musculare din miometru sunt în prelungirea celor din colul
uterin și vagin și cu fibrele musculare din ligamentele ovariene, rotunde și
cardinale; ele au și o mică legătură cu cele din ligamentele uterosacrale.
Stratul de la suprafaţă al peretelui uterin îl formează peritoneul sau tunica
seroasă, purtând și denumirea de perimetrium care, lateral, formează
ligamentele late. Sub acesta se află un strat de ţesut conjunctiv, mai subţire la
19
nivelul fundului și mai gros la nivelul corpului. Deoarece acesta nu acoperă în
întregime organul este posibil ca unele diagnostice vizând uterul sau unele
tehnici chirurgicale să poată fi efectuate fără a inciziona cavitatea abdominală.

Cervixul. Partea cea mai joasă a uterului (de lângă vagin) este cunoscută
sub denumirea de cervix sau gât (în literatura românească de specialitate, col) al
uterului. Acesta se deschide în vagin prin orificiul extern al uterului, mărginit de
o buză anterioară și una posterioară.
Lungimea colului uterin este de 2,5-3 cm din care aproximativ l cm
pătrunde în vagin, la femeile care nu sunt gravide.
Cervixul sau colul este format dintr-un ţesut conjunctiv suprapus peste un
țesut muscular mai sărac care împreună îi conferă o structură elastică. Colul
uterin al femeilor nulipare este rotund, aproape conic, mai degrabă decât elastic,
de aproximativ 2-2,5 cm în diametru la exterior. Orificiul care face legătura între
cavitatea uterului și canalul endocervical (canalul de legătură al cavităţii uterine
cu vaginul care este interior cervixului) reprezintă orificiul intern al colului
uterin. Acesta este un orificiu mic, circular la femeile care nu au născut
niciodată pe cale naturală. Naşterea schimbă forma acestui orificiu într-o fantă
trasversală care împarte cervixul în buza anterioară și buza posterioară.
Când femeia nu este în cursul ovulației sau nu este însărcinată,
extremitatea cervixului poate fi simţită prin palpare și este asemănătoare la
pipăit cu vârful nasului având o mică adâncitură în mijloc. Adâncitura
marchează locul orificiului extern.
Cea mai semnificativă proprietate a cervixului este aceea de dilatare în
timpul naşterii normale. Mai mulți factori contribuie la elasticitatea cervixului:
compunerea sa din ţesut conjunctiv, elastic și din fibre musculare în proporţie de
aproximativ 10% și în special cele două creste longitudinale de pe fe țele sale și
spre dreapta o serie de pliuri longitudinale care în totalitate constituie ceea ce se
numeşte arborele vieţii.

20
 Canale. În componența uterului există două cavităţi cunoscute sub
numele de canalul uterin și canalul cervical. În starea de nongraviditate, canalul
uterului este comprimat de pereţii săi musculari foarte groşi ce îl fac să fie doar
o cavitate potenţială plată și cu secţiunea longitudinală în formă de triunghi.
Baza triunghiului este formată de fundul sacului.
Trompele uterine se deschid în ambele părţi ale acestei baze triunghiulare.
Vârful triunghiului este orientat în jos și constituie orificiul intern al canalului
endocervical.
Canalul endocervical, cu multiplele lui pliuri longitudinale are o suprafață
constituită dintr-o mucoasă cu celule în formă de coloane. Acest epiteliu
cilindric este roşu aprins și după menarhă acoperă exteriorul cervixului
(ectocervixul); el mai este cunoscut și sub numele de învelişul scuamos. Acest
înveliş exterior al cervixului format din celule cu o configuraţie de plici palmate
îi conferă o culoare roz acesteia. O culoare roşu închis poate fi văzută însă în
cazul în care femeia este în ovulație sau este însărcinată. Dacă se poate distinge
o culoare roşu aprins a acestui epiteliu, acesta poate fi un semn de inflama ție
locală.
Cele două tipuri de epitelii (scuamos și cilindric) se întâlnesc în cadrul
joncţiunii scuamocilindrică. De obicei, această joncţiune este situată în interiorul
orificiului extern al canalului endocervical, dar poate fi găsit și în endocervix la
unele femei. Joncţiunea scuamocilindrică este cea mai comună exemplificare de
refacere celulară și de aceea, celulele pentru studii citologice, și ţesutul lui
Papanicolau, sunt recoltate din această zonă. Țesutul epitelian cilindric secretă
un mucus inodor și neiritant ca reacţie la activitatea hormonală a estrogenilor și
progesteronilor.
Vascularizare. Artera aortă abdominală se desparte în două cam la nivelul
ombilicului și formează cele două artere iliace. Fiecare dintre cele două artere se
divide la rândul ei în două formând alte două artere, dintre care cea mai mare
este artera hipogastrică. Arterele uterine se deschid din arterele hipogastrice.

21
Apropierea uterului de artera aortă îi conferă acestuia un bogat volum sanguin
necesar dezvoltării acestuia, dar și funcţiei sale de a crește fătul.
În plus, arterele ovariene, care sunt o subdiviziune a aortei, mai întâi irigă
cu sânge ovarele, după care se alătura arterelor uterine pentru a contribui la
alimentarea cu sânge a uterului. În timpul nongraviditatii vasele uterine de sânge
au un diametru mai mic și un traseu mai sinuos.
Pe măsură ce sarcina avansează și uterul se măreşte, diametrul lor crește
iar traseul devine mai scurt. Venele uterine urmăresc îndeaproape traseul
arterelor și se varsă în vena iliacă interioară.

Vasele limfatice - Limfaticele uterului sunt foarte numeroase și se

constituie în trei reţele: la baza endometrului, înăuntrul miometrului și imediat
sub tunica peritoneală. Nu există vase limfatice în straturile superficiale ale
endometrului. Vasele limfatice ale uterului merg o parte împreună cu cele ale
ovarelor, în ganglionii lombari, cele ale colului în ganglionii iliaci și altele,
reduse ca număr, ajung prin ligamentele rotunde, la ganglionii inghinali.

Inervația – Inervația organelor genitale interne feminine este foarte

bogată în nervi motori și senzitivi.

 Nervii motori. Ramurile sistemului parasimpatic sunt probabil

răspunzătoare de vasodilatație și de inhibarea contracţiilor musculare. Căile
aferente nervoase simpatice provin din bulbii dintre T-5 (toracic 5) si T-10,
împreună cu nervul sacru, și ating uterul prin intermediul bulbului care se
găsește lângă baza ligamentului uterosacral. Aceste fibre nervoase, simpatice,
motoare sunt considerate răspunzătoare de vasoconstricție și contracțiile
musculare. Nervul autonom tocmai descris mai sus reglează activitatea uterului,
dar acesta are și o mobilitate proprie (se poate contracta și relaxa chiar dacă
nervii care sunt în legătură cu el sunt tăiaţi). Aceasta înseamnă că, chiar dacă o

22
femeie suferă leziuni care îi pot afecta zona T-5 sau de mai jos, ea poate avea
contracţii uterine care să îi permită o naştere normală.

 Nervii senzitivi. Fibrele nervoase care creează senzaţia de durere la uter

pornesc împreună din zona paracervicală și continuă pe deasupra bifurcației
aortei, apoi întâlnesc măduva spinării în zona T-11 și T 12. Din cauza acestui
amplasament, o durere care își are originea în ovare sau în uter poate fi resimţită
ca o durere în uter sau în flancuri și chiar mai jos, în zona vulvei sau inghinală.
Funcții. Cele trei funcţii ale uterului sunt vitale pentru supravieţuirea
speciei, dar nu pentru supravieţuirea individului. Aceste trei funcţii se referă la
ciclul menstrual și reîntreținerea endometrului, păstrarea și întreţinerea sarcinii
și naşterea naturală.

Vaginul (sau vagina)

Localizare si susţinere. Vaginul este un organ cavitar de forma unui tub

turtit în sens anteroposterior, care la extremitatea superioară se inserează pe
colul uterin, și inferior, prin orificiul vaginal, se deschide în spaţiul dintre labiile
mici, denumit vestibulul vaginului. La limita dintre orificiul vaginal și
vestibulul vaginului se află himenul care închide incomplet acest orificiu.
Vaginul are o lungime de 7-8 cm și prezintă un perete anterior și unul
posterior. La inserţia pe colul uterin, între pereţii vaginului și col se află fundul
sau fornixul vaginului subîmpărțit în fornixul anterior, lateral, posterior, drept și
stâng. Din cauza că peretele posterior al vaginului se insereaza pe col mai sus
decât cel anterior, fornixul posterior este mai adânc.
Peretele anterior al vaginului are legături cu fundul vezicii urinare și cu
uretra. Peretele posterior are raporturi cu rectul, iar în partea superioară (fornixul
posterior), cu excavația rectouterină sau fundul de sac Douglas, unde peritoneul
este în contact cu peretele vaginal.

23
 Fundurile de sac laterale corespund cardinalului și în această regiune vin
în raport cu ureterul, care trece spre vezică. În părţile laterale, vaginul aderă de
marginea mediană a muşchilor anali ridicători, iar în partea inferioară vine în
raport cu bulbii vestibulari și glandele vestibulare mari.

Structura. În ceea ce priveşte structura, peretele vaginal, mult mai subțire

decât peretele uterin, este alcătuit din:
 tunica adventice la exterior (formată din ţesut conjunctiv);
 tunica musculară, alcătuită din ţesut muscular neted, în peretele
anterior fiind mai gros (fibrele au dispoziţie mai ales circulară);
 tunica mucoasă, este formată dintr-un epiteliu pavimentos stratificat și
prezintă pe cei doi pereţi o serie de creste transversale, denumite rugae vaginalis,
și câte o creastă longitudinală, denumită columna rugarum, dintre care cea
anterioară se termină sub orificiul extern al ureterei printr-o proeminență
denumită carina uretrală.

Vascularizația - Vascularizația vaginului este asigurată de ramuri

vaginale provenind din artera uterină, artera rectală mijlocie, artera vezicală
inferioară și artera pudincă internă. Limfaticile merg la ganglionii iliaci interni
pentru partea superioară, și la cei inghinali pentru porţiunea inferioară.

Inervația - Inervația este asemănătoare cu cea a uterului din plexul

hipogastric și nervul pelvic, care dau ramuri ce formează un plex perivaginal.
Sensibilitatea termică și cea dureroasă sunt diminuate la nivelul vaginului.
Nervul ce asigură inervația este autonom, senzaţiile care își au originea aici se
termină în zona S-2, S-3 și S-4.

Punctul G. Punctul G este o zonă din peretele vaginului anterior,

dedesubtul uretrei, descoperit de Grafenberg, ca fiind analogul glandei prostată
de la aparatul genital masculin. În timpul excitaţiei sexuale, acesta poate fi
24
stimulat până la punctul de orgasm prin introducerea în vagin, în punctul G a
unei secreţii care seamănă cu secreţia glandei prostatice (Droegemueller, 1987;
Ladas Whipple și Perry, 1982).

Funcții - Funcţiile vaginului sunt de organ pentru copulaţie și canal

pentru trecerea fătului la naştere.

Planșeul vaginal și perineul. Nivelul pelvian și perineul se compun din

diafragma pelviană, diafragma urogenitală sau triunghiul, din muşchii organelor
genitale externe și din anus. Perineul este câteodată definit ca și cum ar conţine
toţi muşchii împreună cu ligamentele și tendoanele din diafragma pelviană și
cea urogenitală.

Diafragma pelviană. Diafragma pelviană este formată din muşchiul

ridicător anal, muşchiul coccigian și muşchiul sfincterului anal extern.

Mușchiul ridicător anal formează cu cel de partea opusă o pâlnie cu

deschidere în sus prin care trec din pelvis spre exterior organele urogenitale și
rectul. El își are originea pe fața posterioară unghiului pubelui până la spina
ischiatică; de aici, fibrele musculare se îndreaptă posterior și medial înconjurând
organele genitale și rectul. Muşchiul ridicător anal se inserează pe părțile
laterale ale sacrului, pe coccis și pe un rafeu fibros care se întinde de la anus la
vârful coccisului, denumit rafeu ano-coccigian. Între cei doi muşchi, în partea
anterioară, există un spaţiu care corespunde diafragmei urogenitale, prin care
trec spre exterior uretra și vaginul. Ridicătorul anal este inervat de o ramură din
a patra pereche de nervi sacrali și de o alta din nervul pudic.
Mușchiul coccigian se găseşte posterior și lateral de muşchiul ridicător
anal și își are originea pe spina ischiatică, iar inserţia pe marginea laterală a
coccisului și sacrului. Împreună cu muşchiul ridicător anal, el contribuie la
închiderea părții posterioare a pelvisului.
25
 Mușchiul sfincter anal extern înconjoară porţiunea terminală a rectului,
înăuntru găsindu-se sfincterul anal intern, muşchi cu fibre netede. El este inervat
de o ramură din nervul pudic.

Trigonul perineal anterior. La nivelul trigonului perineal anterior,

deasupra fasciei perineale superficiale, se găseşte muşchiul transvers superficial
al perineului, care pleacă de pe tuberozitățile ischiatice și se prinde, medial, de
centrul fibros al perineului, înaintea anusului și înapoia vaginului. De la centrul
fibros al perineului pleacă anterior muşchiul bulbocavernos, care trece de o parte
și de alta a vaginului, la corpii cavernoși ai clitorisului. Lateral se află muşchiul
ischiocavernos, care pleacă de la ramurile ischiopubiene și merge anterior spre
corpii cavernoși ai clitorisului. Muşchiul transvers profund al perineului, învelit
în fascia perineala profundă, se găsește pe un plan superior, deci mai în
profunzime. El pleacă de pe ramurile ischiopubiene și se întâlneşte pe un rafeu
tendinos median cu cel de partea opusă, înapoia vaginului. Tot în această
regiune, în jurul uretrei membranoase se găseşte un muşchi sfincter extern al
uretrei. Muşchii perineului sunt inervaţi de nervul pudic, prin ramura sa
perineală. Perineul anterior corespunde vulvei.

Perineul - Perineul este o regiune de formă triunghiulară situată sub

diafragma pelviană, între rădăcinile coapsei. Unghiurile triunghiului perineal
sunt:
- anterior - marginea inferioară a simfizei pubiene;
- lateral –tuberozitățile ischiatice și
- posterior - vârful coccisului.
El se împarte într-un trigon perineal anterior și altul posterior, despărţite
de linia transversală care unește tuberozitățile ischiatice sau unghiurile laterale
ale perineului. Trigonul perineal anterior este denumit și urogenital, fiind
străbătut de organele urogenitale, iar cel posterior se mai numeşte și trigon anal
deoarece este străbătut de canalul anal. Sub pielea regiunii perineale se găseşte
26
fascia perineală superficială și anterior de anus prezintă o îngroșare mediană
denumită centrul fibros al perineului. Fascia perineală superficială se continuă
cu fasciile regiunilor învecinate: fascia coapsei, fascia fesieră etc.

Trigonul perineal posterior. La nivelul trigonului perineal posterior,

deasupra fasciei perineale superficiale se găseşte fosa ischiorectală. Fosa
ischiorectală este mărginită lateral de muşchiul obturator intern și muşchiul
fesier mare, marginea sa inferioară, iar medial și în sus de muşchii sfincterului
anal extern și de fața inferioară a muşchiului ridicător anal; planșeul acesteia
este format de fascia perianală superficială. Fosa ischiorectală conţine ţesut
adipos, iar spre peretele lateral, nervul și vasele pudice. Ea poate constitui sediul
unor supurații, denumite abcese sau flegmoane ischiorectale.

Oasele centurii pelviene. Asistenta trebuie să fie familiarizată cu

anatomia sistemului osos al centurii pelviene pentru a putea înţelege sistemul
reproductiv al femeii. Centura pelviană îndeplineşte trei funcţii:
 cavitatea ei osoasă este un mediu protectiv pentru structurile din pelvis;
 arhitectura sa este de o importanță deosebită pentru a putea permite
trecerea fătului prin canalele uterului și ale vaginului;
 ea este o structură de rezistentă pentru muşchii, fasciile și ligamentele
cavităţii pelviene.

Structura osoasă. În studierea structurii osoase a centurii pelviene,

următoarele elemente sunt foarte importante:
 creasta iliacă superioară, spira iliacă anterioară;
 promontoriul sacral;
 osul sacru;
 osul coccis;
 simfiza pubiană;

27
  arcul subpubian;
 spirele ischiale;
 tuberozitatile ischiale;
Centura pelviană este formată din patru oase: oasele coxale drept și stâng
care la rândul lor sunt formate din osul pubian, ilion și ischion, care se sudează
după pubertate; osul sacru; coccisul, cele două oase cocsale formează partea
anterioară a centurii pelviene, iar oasele sacru și coccis formează partea din
spate.
Dedesubtul ilionului se află ischionul care este alcătuit dintr-un corp,
situat superior, și două ramuri: una superioară și alta inferioară, unite aproape
într-un unghi drept cu deschiderea anterioară. Unghiul corespunde tuberozității
ischiatice.
Pubele formează partea anterioara și inferioară a osului coxal, fiind
alcătuit dintr-un corp superior și două ramuri: una superioară și alta inferioară,
unite într-un unghi aproape drept cu deschidere posterioară. Unghiul lor
corespunde simfizei pubiene. Ramurile ishionului și ale pubelui mărginesc între
ele gaura obturatoare.
Osul sacru este alcătuit din trei vertebre sudate. Partea superioară a primei
vertebre, promotoriul formează marginea posterioară a centurii pelviene.
Coccisul este alcătuit din trei vertebre sudate și este articulat cu osul
sacru.

Pelvisul adevărat si pelvisul fals. Pelvisul este împărțit în două secţiuni

de către o strâmtoare, denumită strâmtoarea superioară a bazinului și formată
anatomic de linia terminală, în două etaje: unul superior, numit pelvisul fals și
altul inferior numit pelvisul adevărat.

Planurile pelvisului. Planul strâmtorii superioare este oblic și priveşte în

sus și înainte. Promotoriul este cu 0-10 cm mai sus decât marginea superioară a

28
simfizei pubiene. Între planul oblic al strâmtorii superioare și planul orizontal se
formează un unghi de 50-70 de grade denumit unghiul de înclinaţie al pelvisului.
Planul strâmtorii inferioare este și el oblic, dar priveşte în jos și înainte și are
oblicitatea mai mică. El formează cu planul orizontal un unghi de circa 10 grade.
Axul care leagă centrul planului strâmtorii superioare cu centrul planului
strâmtorii inferioare se numeşte axul pelvisului. El este reprezentat de o linie
curbă paralelă cu curbura sacrului, iar concavității lui care priveşte în jos și
înainte îi corespunde anterior simfiza pubiană.

29
 CAPITOLUL II
ANEXITA

II.1 DEFINIŢIE

Anexitele sunt inflamaţii ale trompelor şi ovarelor, se mai numesc şi

salpingoovarite sau metroanexite, deoarece, de cele mai multe ori inflamaţia
interesează în grade diferite atât uterul, cât şi trompele și ovarele.
Din punct de vedere anatomo-patologic, anexitele se împart în:
- anexite acute (microlezionale);
- anexite cronice (macrolezionale).

III.2 ETIOLOGIE

Cauze determinante:
- germeni patogeni: streptococul, stafilococul, colibacilul, enterococul;
- bacili anaerobi, bacilul perfringens, tricomonas vaginalis, bacilul Koch.
- o excepţională localizare la nivelul anexelor o pot avea: bacilul tific,
pneumococul, virusul gripal, virusul oreionului.

Modalităţi de inoculare:
- naşterile prin examene vaginale în cursul urmăririi travaliului, intervenţii
obstetricale efectuate în condiții de asepsie defectuoasă, travalii lungi şi
membrane rupte;
- avorturile empirice, sunt infectate prin manevrele septice, care le sunt
caracteristice;

30
 - explorările și intervenţiile ginecologice ca: dilatația colului,
histerometrie, histerosalpingografie, chiuretaj bioptic;
- raporturi sexuale.

Căile de propagare a infecției:

- calea canaliculară: mucoasa este calea obişnuită de propagare a
gonococului;
- calea limfatică: calea obişnuită de propagare a streptococului şi a
germenilor anaerobi. Infecția se transmite prin limfaticele pelvisubperitoneale,
abordând trompa. Mucoasa este mai puţin atinsă ceea ce explică posibilitatea
vindecărilor fără sechele de obstrucţie tubară şi sterilitate.
- calea sanguină: este drumul urmat uneori de microbii porniți de la un
focar de infecție situat la distanţe de organism (calea descendentă, metastatică
de însămânţare a anexelor). Ea explică localizările genitale din cursul infec țiilor
acute şi cronice (scarlatină, variolă, gripă, amigdalită, reumatism, sifilis,
rujeolă). Infecția cu coli bacili poate lua și calea sanguină pornind de la intestin
pentru a se localiza la nivelul anexelor (sindrom enterogenital sau
enterourogenital).
- calea de contiguitate: calea cea mai obişnuită de propagare a aportului
de germeni de la nivelul apendicelui şi intestinului până la anexe. Procesul
infecţios cuprinde pe rând peretele apendicelui sau al intestinului şi seroasa
peritoneală. Se creează aderenţe cu anexele, care sunt la rândul lor inoculate și
cuprinse în procesul infecţios.

Cauze favorizante:
- congestia utero-anexială menstruală. Perioada menstruală reprezintă o
fază critică, în care femeia este predispusă mai mult ca oricând infecţiilor. Ea
favorizează atât grefarea infecţiilor noi cât şi reapariţia focarelor latente vechi;
- tulburări în funcția diferitelor organe cu răsunet asupra sferei genitale
(tulburări intestinale, mai ales constipaţia);
31
 - boli infecțioase acute şi cronice;
- tulburări neurohormonale.

Factori favorizanți din mediul extern:

- frigul şi umezeala;
- factorii traumatici (electrocoagulările, excesele sexuale);
- ortostatismul prelungit, mersul, exercițiile fizice, trepidaţiile;
- oboseala, subnutriţia.

II.3 SIMPTOMATOLOGIE

Debutul bolii poate fi brusc, cu simptomatologie acută, sau insidios, luând

aspectul anexitei subacute sau cronice de la început.

Debutul brusc al bolii se caracterizează printr-o simptomatologie

zgomotoasă, cu intensitatea mare a semnelor funcționale (în special a
fenomenelor dureroase) și generale. Pacienta acuză dureri vii în abdomenul
inferior, bilaterale sau unilaterale. Durerile iradiază spre regiunea lombară şi
sacrală, spre coapse sau spre epigastru. Se însoţesc uneori de tenesme rectale și
vaginale și de vărsături. Ascensiunea termică poate să ajungă la 40-41 OC, fiind
însoțită de frisoane, puls accelerat.
Abdomenul este balonat şi foarte sensibil la palpare în etajul inferior,
unde poate prezenta o oarecare contractură sau apărare musculară. Tactul
vaginal este foarte dureros; prin examenul vaginal nu se poate decela, de obicei,
în această fază, decât o impăstare difuză în zonele anexiale, ce traduce
fenomenele inflamatorii locale difuze. În zilele următoare, fenomenele
inflamatorii se localizează şi se constituie în leziuni, luând aspectul fenomenelor
anatomo-patologice descrise mai sus.

32
 Debutul insidios al bolii - se caracterizează prin constituirea insidioasă a
leziunilor locale. Se manifestă prin fenomene dureroase atenuate, exacerbate
prin oboseală, mers, uneori însoţite de stări subfebrile.

Perioada de stare
În faza de constituire a leziunilor, tabloul clinic variază foarte mult după
caz. Semnele generale, funcţionale şi fizice sunt în intensitate diferită si se
grupează diferit.

a) Semne funcţionale:

►Durerea: domină tabloul clinic. Este localizată în abdomenul inferior,

de obicei predominând în una din fosele iliace. Iradiază spre membrele
inferioare, spre regiunea sacrală şi coccis, spre regiunea lombară sau spre vezică.
Pot fi însoţite de tenesme rectale şi cistalgii, de greţuri şi vărsături. Uneori
durerea iradiază spre epigastru sau regiunea hepatică, fiind resimţită cu
predominenţă în aceste regiuni. Este „durerea înaltă" din cursul unor anexite,
care pot duce la erori de diagnostic.
Intensitatea fenomenelor dureroase este variabilă. Durerea apare uneori
intermitent sub formă de crize dureroase provocate de cel mai mic efort, tact
vaginal, etc. Alteori este continuă, fiind exacerbată de mişcări, ceea ce
imobilizează pacienta. În anexitele vechi, durerea spontană poate să dispară
complet, fiind provocată numai prin exerciții obositoare sau prin contact sexual.

► Menometroragiile: sunt frecvente în cursul anexitelor. Traducând

starea de congestie pelviană. Menstruațiile se prelungesc. Uneori, persistă
pierderi de sânge continue sau intermitente pe întreaga perioadă a menstruaţiei.

33
 ► Leucoreea este de obicei prezentă, fiind o manifestare a leziunii
iniţiale care a determinat anexita: vulvo-vaginita, cervicita, endometria. Uneori
poate fi redusă şi neevidentă, leziunea iniţială fiind latentă.

b) Semne generale:

►Febra: prezintă intensitate și caractere variabile după caz. Uneori, în

infecţiile serioase, cu colecţii purulente se menţine foarte ridicată, continuă sau
cu remisiuni matinale. Starea generală este alterată. Alteori, în formele mai
uşoare, reacția febrilă este mai puțin accentuată, se reduce la starea subfebrilă.

► Hemograma: arată în cursul anexitelor, o creştere a leucocitelor în

raport cu severitatea procesului infecțios. În formele cu supurații prelungite,
globulele roşii scad, se instalează o anemie secundară.

►Viteza de sedimentare a hematiilor este crescută şi se menţine mult

timp după scăderea febrei si a numărului de leucocite. Scăderea vitezei de
sedimentare a hematiilor este un criteriu bun pentru aprecierea stingerii
procesului inflamator.

c) Semnele fizice:
Acestea diferă după cum forma anatomo-patologică este acută sau
cronică.

● În formele acute palparea abdomenului ne permite să constatăm, un

punct dureros, localizat de obicei în una din fosele iliace, uneori chiar în ambele
părți. Când procesul inflamator este în fază acută şi aprins şi peritoneul
perianexial, în zona respectivă putem găsi apărare musculară. Tactul vaginal
34
asociat cu palparea abdominală, ne dă datele cele mai importante pentru
stabilirea diagnosticului, a extinderii leziunii şi a formei anatomo-patologice.
În formele acute, prin palparea fundului de sac vaginal, asociată cu
palparea abdominală provoacă uneori o senzație de durere în zona afectată, fără
a putea decela anexita. Alteori anexa este percepută ca un cordon dur, dureros.
Când se asociază cu fenomene de reacţie peritoneală, găsim o zonă de împăstare,
foarte dureroasă. Tactul vaginal ne permite să stabilim și afectarea uterului în
procesul infecțios pelvian, leziuni de metrită şi perimetrită. Astfel, uterul este
mărit de volum, sensibil la presiune, cu mobilitate redusă şi mobilizare foarte
dureroasă când este prins în aderenţe perimetrul anexial. Uneori este deviat,
fiind fixat în aceste situaţii anormale prin aderenţe sau prin retracţie inflamatorie
anexitei.

● În formele cronice palparea abdominală ne permite să decelăm uneori

o tumefacție mai mult sau mai putin întinsă, fixă, împăstată și dureroasă, ce
ocupă una sau ambele fose iliace şi hipogastru. Se poate însoţi de rezistenţă
musculară în faza acută.
La tactul vaginal, în zonele macrolezionale chistice se găsesc tumori
remitente sau fluctuente, dureroase, fixe, care pot bomba în fundurile laterale
sau posterioare. În formele cronice cu predominenţa leziunilor chistice
perianexiale se găsesc mase tumorale împăstate sau chiar dure.
Uterul face uneori corp cu anexa tumefiată, iar delimitarea lui este
dificilă. El poate suferi devieri şi deplasări prin volumul anexei afectate.
Prin puncție vaginală se poate extrage, în formele chistice, un lichid clar
sau tulbure, sau purulent, ceea ce ne ajută să precizăm dacă tumora este un
hidrosalpinx. Puncția ne ajută la identificarea germenilor prin culturi, precum și
la stabilirea antibiogramei.
Tactul rectal ne poate da date asupra formei dimensiunilor anexei, când
aceasta este situată în sacul Douglas.

35
 Examenele cu speculul vaginal, pot decela leziunea cervicală care a
constituit punctul de plecare al infecţiei anexiale.

II. 4 METODE APLICATE ÎN INVESTIGAREA ANEXITELOR

1. Palparea abdominală se face întodeauna cu blândeţe, cu mâna caldă

şi cu toată palma, de sus în jos. Pacienta va fi aşezată în decubit dorsal cu
coapsele îndepărtate şi gambele flectate pe coapse şi va fi rugată se respire
adânc cu gura deschisă. În caz de hiperestezie cutanată vom preciza sediul
durerii: ovar, uter, apendice.

2. Examenul cu valvele - constă în inspectarea vaginului şi colului

uterin, depistându-se culoarea mucoasei vaginale, leziunile profunde, cervicitele,
scurgerile de puroi şi sânge. Valvele cele mai folosite sunt: valva Sims sau valva
posterioară şi valva Simon sau valva anterioară.
Valva Sims se foloseşte pentru a depărta peretele vaginal posterior, iar
valva Simon pentru îndepărtarea peretelui anterior de col. Pacienta este aşezată
în poziție ginecologică. Valvele, dezinfectate și lubrefiate, se introduc paralel cu
labiile mari şi odată ajunse în fundul vaginului se rotesc cu 90°, orientându-se în
sus şi în jos. Se mai folosesc speculele de tipul: Colli, Landau, Trelat. Ele se
introduc închise vertical şi apoi se orientează transversal, deschizându-se lent,
pentru a depăşi colul şi al încadra între cele două valve.

36
 3. Examenul secreţiei vulvo-vaginale se efectuează pe lame, se
cercetează la microscop, pentru depistarea tipului de germen patogen care a
produs infecţia în zona genitală respectivă.

4. Tactul vaginal - este un tact combinat, abdomenovaginal, prin care

explorăm toate segmentele aparatului genital, descriind modificările anatomice.
Tactul vaginal se face cu un deget (indexul mâinii stângi sau drepte sau cu două
degete (index şi medium). Se face întodeauna respectând regulile de igienă şi
asepsie pentru medic, asistentă şi pacientă. Pacienta este invitată de către
asistenta medicală, să meargă la toaletă pentru a-şi evacua conţinutul vezical şi
intestinal, apoi este aşezată în poziţie ginecologică pentru efectuarea tactului
vaginal.

II. 5 DIAGNOSTIC

Diagnosticul pozitiv - este stabilit în urma efectuării tactului vaginal, în

funcţie de varietatea anatomo-clinică a anexitei, care poate fi microlezională sau
macrolezională. În formele microlezionale se găsesc trompe îngroşate, dure,
sensibile la palpare și ovare uşor mărite de volum, chistice. În formele
macrolezionale se găsesc mase anexiale infiltrate sau chistice. Funcţia tumorilor
anexiale ajută la precizarea diagnosticului de hidrosalpinx sau piosalpinx.

Diagnosticul diferențial - se pune diferit în formele microlezionale şi în

formele macrolezionale ale anexitelor.

1. Diagnosticul diferențial al formelor acute

a) Anexitele acute microlezionale, caracterizate prin dureri abdominalo-

pelviene însotite de stare febrilă şi semne locale corespunzătoare leziunii, se pot
confunda cu:
37
 - colecistita acută; confuzia este posibilă când predomină durerea
iradiată, înaltă, în cursul anexitei. Tactul vaginal precizează diagnosticul;
- enterocolita acută; predomină fenomenele urinare: poliurie;
- apendicita acută; apărare musculară cu sediul mai ridicat în fosa iliacă
dreaptă, fenomenele digestive sunt mai accentuate. Tactul vaginal negativ ajută
la precizarea diagnosticului.

b) Anexitele cronice microlezionale, cu predominanţa tulburărilor

funcţionale, cu modificări anatomo-patologice, uneori decelabile clinice, se pot
confunda cu:
- congestiile pelviene neinflamatorii de origine hormonală sau apărute
prin stază sanguină venoasă;
- sigmoiditele, cu alternanţe de constipaţie și diaree, cu dureri pe
traiectul sigmoidului;
- calculi uretrali care se asociază cu fenomene urinare: hematurie,
poliurie;
- apendicita cronică care se asociază cu fenomene digestive, punct
apendicular dureros.
- nevralgii pelviene prin celulita pelvină cronică cu aceeaşi origine
inflamatorie.

2. Diagnosticul diferenţial al formelor macrolezionale:

a) Anexitele acute macrolezionale se pot confunda cu:

- tumorile pelviene torsionate. Acestea au debut brusc, stare sincopală,
cu fenomene de iritaţie peritoneală; tumora pelvină are contur mai net ca masa
anexială inflamatorie. Ascensiunea febrei lipseşte, de obicei, la început;
- sarcina extrauterină cu hematom peritubar. Deşi tactul vaginal relevă
leziuni foarte asemănătoare cu ale anexitelor, antecedentele, micile semne de

38
sarcină, metroragiile, stările lipotimice, absenţa reacţiei febrile ne dau
diagnosticul, pe care puncţia vaginală îi poate preciza;
- pelviperitonita, de multe ori o consecinţă a anexitei, se deosebeşte de
aceasta, mai ales prin extensia procesului inflamator. Pune probleme terapeutice
similare. Când pelviperitonita este datorată unui apendice cu sediul pelvian,
diagnosticul este foarte asemănător, important, de el depinzând atitudinea
terapeutică. Antecedentele, predominanța fenomenelor digestive ne pot orienta
asupra diagnosticului;
- flegmonul ligamentului larg se deosebeşte de anexite prin constituirea
procesului inflamator cu peretele pelvian.

b) Anexitele cronice macrolezionale se pot confunda cu:

- fibromul uterin; contuzia este destul de frecventă când masa tumorală
anexială este aderentă la uter. De multe ori însă, fibromul uterin se complică cu
anexita;
- retroversia uterină fixă se poate confunda cu o anexită aderentă de faţa
posterioară a uterului;
- hematocelul pelvin vechi, organizat. Diagnosticul se poate pune pe
seama antecedentelor, a puncţiei vaginale;
- chisturile ovariene, mai ales chisturile intraligamentare sau fixate prin
aderenţe inflamatorii sau chisturile supurate de ovar sunt adesea greu de
diferenţiat;
- alte tumori ovariene sau ale trompei, sunt cele, de obicei, mai uşor de
diferenţiat, fiind bine delimitate, dure şi mobile. Tumorile maligne, difuze, fixe,
dau confuzii;
- rinichiul ectopic pelvian poate fi confundat cu o anexită, mai ales când
este sediul unei pielonefrite şi devine dureros, în acest caz se însoţeşte de
poliurie. Urografia precizează diagnosticul;
- cancerul rectosigmoidian, poate fi diferenţiat de masele anexiale
inflamatorii prin aspectul irigoscopiei şi fenomenelor intestinale predominante.
39
 Diagnosticul etiologic:

Diagnosticul etiologic este uşor de determinat, când circumstanţele de

apariţie ale procesului inflamator sunt evidente, când anexita apare după o
naştere, un avort, în cursul unei infecţii blenoragice bine precizate sau în urma
unor tulburări intestinale. Precizarea diagnosticului este mai dificilă în anexitele
cronice sau în puseele acute recidivante, îndepărtate de cauza iniţială. În aceste
cazuri interogatoriul atent trebuie să ancheteze antecedentele pacientei, pentru a
stabili condițiile de debut ale bolii.
Noţiunea de nașteri sau avorturi complicate în antecedente, de accidente
blenoragice (vulvo-vaginite, uretrite), de tulburări intestinale colitice sau
sindrom entero-renal, antecedente baciale, se orientează spre diagnosticul de
anexită puerperală, gonococică, colibacilară sau tuberculoză.
Investigațiile de laborator ne pot aduce precizări asupra agentului
patogen. Pentru depistarea naturii gonococice a infecţiei utilizăm examenul
citobacteriologic al secreţiei cervicale, culturi din secreţia cervicală, gonoreacția
(sero-reacţia tip Bordet-Wasserman).
Culturile din secreția uterină pot servi la identificarea germenilor şi
stabilirea antibiogramei în infecțiile post-partum şi post-abortum, precum şi în
unele infecţii anexiale chistice (bacilare). Când există pungi anexiale chistice se
recurge la puncţia acestora şi examenul bacteriologic al produsului extras,
pentru identificarea germenilor şi efectuarea antibiogramei.

II. 6 EVOLUŢIE

În unele cazuri, când infecţia este masivă sau când puterea de apărare a
organismului este scăzută, procesul inflamator poate lua un caracter extensiv de
la început. Cuprinde întreg peritoneul pelvian şi se transformă în pelviperitonită.

40
 Excepțional ia formă supraacută, se extinde spre marea cavitate
peritoneală, determinând peritonita generalizată. Aceste forme cu evoluţie
supraacută se pot întâlni în infecţiile puerperale hiperseptice sau în infecțiile
gonococice ce se dezvoltă la fetiţe pe un teren neimunizat, lipsit de apărare
locală. În aceste cazuri, leziunile tubare sunt primele, ele reprezintă un scurt
stadiu de trecere către infecția peritoneală.
Când diseminarea şi generalizarea infecției se fac pe cale sanguină ia
aspectul de septicemie.
Vindecarea completă a anexitei poate fi obţinută uneori, prin mijloace
moderne de tratament, mai ales dacă acestea sunt instituite precoce şi intensiv.
Temperatura scade, durerile dispar, infiltraţiile anexiale se reduc până la
dispariţia completă.
De cele mai multe ori însă, din faza acută, anexita evoluează spre o formă
acută sau cronică.
Semnele generale (febra) şi funcţionale (durerea) se atenuează şi pot să
dispară; totuşi persistă leziuni decelabile prin tact vaginal: mese anexiale
chistice sau infiltrate, sensibile la presiune (macroleziuni). Acestea sunt uneori
bine suportate din punct de vedere subiectiv şi pacienta îşi poate relua lucrul.
Alteori determină dureri la cel mai mic efort si influențează starea psihică
a pacientei. În sfârşit, ele determină recidive frecvente ale puseului acut,
provocate uneori de cauze minime şi în special de oboseală. Femeile devin
adevărate infirme, în imposibilitatea de a-şi desfăşura activitatea profesională și
starea lor generală se alterează.
Anexitele mai pot evolua spre constituirea unui piosalpinx cronic, cu
febră, supurație și alterarea progresivă a stării generale.
Alteori vindecarea clinică pare completă, masele anexiale dispar. Ea nu
corespunde însă unei vindecări anatomice reale.
Persistă leziuni (microleziuni) salpingo-ovariene şi perianexiale cronice -
sechele de anexită - ce pot determina tulburări menstruale, sterilitate, nevralgii
pelviene si uneori recidive ale procesului inflamator.
41
 Tulburări menstruale - pot fi insuficiențe de flux menstrual - oligo şi
hipomenoree, ca o urmare a leziunilor scleroase atrezice ovariene. Mai frecvente
sunt metroragiile (ce pot alterna cu perioade de amenoree), dismenoreea, criza
intermenstruală. Acestea sunt o consecinţă a ovaritei sclerochistice.
Sterilitatea este o urmare frecventă a anexitei. Rezultă fie din obstrucţia
bilaterală a trompelor, fie din degenerescența sclerochistică a ovarelor. Cauza
cea mai importantă este obstrucția tubară. Ea este mai frecventă în urma
infecţiei gonococice, care determină leziunile cicatriceale endotubare definitive,
decât în urma infecțiilor post-partum sau post-abortum, care determină mai ales
leziuni de perisalpingită. Acestea sunt mai bine influenţate de tratament.
Nevralgiile pelviene - sunt dureri pelvine uni sau bilaterale cu iradiere în
membrul inferior (de obicei, pe traiectul nervului obturator) sau în regiunea
lombară, sunt datorate leziunilor scleroase cicatriceale, perianexiale ce
determină perinevrite pelviene.
Recidivele procesului inflamator, reacutizarea bolii, favorizate de factori
congestivi pelvini (mers îndelungat, staţionare în picioare, excese sexuale etc...)
este întodeauna posibilă, chiar când sechelele sunt reprezentate de microleziuni
anexiale.

II. 7 PROGNOSTIC

În general, prognosticul este favorabil, nu este reţinut, însă depinde foarte

mult de evoluţia anexitei, a tipului de anexită şi a complicaţiilor acesteia. Dacă
administrarea tratamentului se face cât mai precoce anexita este vindecabilă
100%, iar în caz de neaplicare corectă, la timp a tratamentului, anexita va
evolua, ducând la complicaţii care pot genera neplăceri în viaţa femeii.

42
 II. 8 TRATAMENT

Terapeutica localizărilor anexiale diferă atât în formele acute cât şi în

formele cronice.

1. Tratamentul în formele acute

A) TRATAMENTUL MEDICAL:

▬ pacientei i se recomandă repaus la pat;

▬ aplicarea unei pungi cu gheaţă pe abdomen, având ca scop calmarea
durerii şi obligă pacienta la imobilizare.

B) TRATAMENTUL MEDICAMENTOS

Administrarea antibioticelor trebuie să fie ghidată de antibiogramă,

efectuarea din puncţii prin extragerea puroiului. Pentru nu a pierde timp până la
efectuarea antibiogramei sau dacă aceasta nu se poate realiza, se va recurge
totuşi, imediat la administrarea unui antibiotic. Majoritatea infecţiilor genitale
fiind datorate streptococului sau gonococului, se va recurge la administrarea
penicilinei, care este activă mai ales asupra acestor germeni şi care mai are
avantajul de a fi bine tolerată. Se vor utiliza doze mari de 800.000-1.000.000
U.I./zi. Pentru a lărgi sfera de acţiune a terapeuticii, în special a colibacilului si
stafilococului, asupra cărora penicilina este mai puţin activă, este bine să o
asociem cu streptomicina (1g/zi). Dacă fenomenele clinice nu cedează, se trece
la antibioticele cu spectru larg: cloramcetina, având activitate maximă asupra
cocilor gram pozitiv. Sulfamidele şi antibioticele (penicilina şi streptomicina)
pot fi administrate și local, în pungile supurate, după evacuarea puroiului prin
puncție. De aceea, se pot face infiltraţii locale în tumefacţiile inflamatorii
recoltate cu penicilină 200.000 U.I. sau streptomicină 1g, dizolvate în 10 cm 3
43
novocaină 1%. Blocajele novocainice ale zonei inflamate au dat unele
rezultate.Blocajul novocainic reduce excitabilitatea sistemului nervos local,
atenuează fenomenele inflamatorii, durerea dispare, starea generală se
ameliorează şi poate fi împiedicată chiar constituirea leziunilor dacă este
efectuat precoce. Pentru infiltraţii în parametre de o parte şi de alta a colului se
pot utiliza, câte 20 până la 30 cm 3 soluţie novocaină 0,50%, iar pentru infiltraţie
lombară se utilizează 60-80 cm3 soluţie 0,50% sau 150-200 cm3 soluţie 0,25%.
Cortizonul asociat cu antibioticele - acţiunea lui antiinflamatorie poate
împiedica constituirea maselor mari tumorale, leziunile anexiale şi
perimetroanexiale. De asemenea, acţiunea lui fibrolizantă înlesneşte pătrunderea
antibioticului în focarele de infecții, când leziunea este constituită. Terapia cu
cortizon în infecții trebuie aplicată însă cu mare prudenţă, respectând riguros
contraindicațiile (ulcer gastroduodenal, diabet, hipertensiune arterială,
tuberculoză). Înainte de aplicarea acestei terapeutici este necesară efectuarea
unui examen complet al pacientei pentru a împiedica complicațiile.
Administrarea tratamentului prezintă următoarea schemă: se utilizează
administrarea cortizonului, timp de câteva zile cu administrarea de antibiotice.
Acestea vor fi alese conform antibiogramei, când ea poate fi făcută sau nu, se
vor administra antibioticele uzuale: streptomicină, penicilină, cloramcetină, etc...
Se continuă apoi administrarea concomitentă de antibiotice cu cortizon. În prima
zi se administrează 300 mg/zi, în a doua zi 200 mg , iar în a treia zi 100 mg. Apoi
doza se scade treptat la 75 mg, 50 mg şi 25 mg. Se vor lua toate măsurile
necesare administrării de cortizon şi anume: regim desodat, clorură de potasiu
administrată pe cale orală – 2-3 g/zi, dacă tratamentul se prelungeşte.
Tratamentul cu antibiotice trebuie continuat încă o săptămană, după
încetarea administrării cortizonului. Se recomandă, de asemenea, asocierea
ACTH-lui către sfârşitul tratamentului (40-30 mg/zi) pentru a stimula
suprarenala pusă în repaus prin administrarea tratamentului cu cortizon.

C) TRATAMENTUL CHIMIOTERAPEUTIC
44
 Imunoterapia – stimulentă a mijloacelor de apărare a organismului, a
leucocitozei, a fagocitozei şi a elaborării de anticorpi, este indicată după
atenuarea fenomenelor acute, când afecţiunea trece din faza de reacţie intensă a
organismului la infecție, în faza subacută. Proteinoterapia cu preparate de tipul
onodinului ce nu determină reacții brutale poate fi aplicată şi în faza acută,
asociată cu antibiotice (omnamicin, omnacilin), pentru a stimula mijloacele de
apărare ale organismului odată cu distrugerea germenilor. În faza subacută a
bolii se poate aplica vaccinoterapia sub forma vaccinului polimicrobian în doze
progresive, începând cu 0,2 ml la intervale de două zile până la doza maximă de
2 ml.
Sedativele sunt necesare în faza acută a bolii în care fenomenele
dureroase sunt intense. Se vor prescrie supozitoare calmante (extract theobaic
0,02g, extract belladonna 0,02g etc.). Sedativele corticosubcorticale (loţiuni cu
bromuri de sodiu şi barbiturice) pentru a calma durerea şi a micşora reactivitatea
sistemului nervos. Pacientele vor fi supuse unui regim alimentar uşor, hipotoxic
şi bogat în vitamine. O importanţă deosebită se va acorda evacuării regulate a
tranzitului intestinal (clisme).
Terapeutica trebuie să aibă în vedere menținerea echilibrului hidric prin
administrarea de lichide pe cale orală (când pacienta le tolerează) sau prin
seroterapie. Se vor corecta deficienţele de Hb și se va întări puterea
organismului prin transfuzii de sânge, vitamina C forte asociată cu ser fiziologic.
Analepticele cardiovasculare, preparatele de corticosuprarenale sunt necesare în
formele grave cu deficienţă cardiovasculară.

D) TRATAMENTUL CHIRURGICAL

În cursul infecţiilor genitale acute tratamentul chirurgical prezintă

următoarele indicaţii:

45
 - colecţiile purulente mari, în contact cu fundurile de sac vaginale, care nu
pot fi rezolvate prin puncții, trebuiesc evacuate prin colpotomie şi drenaj vezical
cu ajutorul unui tub în formă de „T”.
- peritonitele generalizate prin indicaţiile de urgenţă a laparotomiei cu
drenajul cavităţii peritoneale.
- anexitele cu pungi supurate care nu cedează la administrarea tratamentului
medicamentos, care se prelungesc şi alterează starea generală a pacientei, se
rezolvă prin intervenţie chirurgicală şi prin excizie, sub protecţia antibioticelor,
aceste intervenţii sunt posibile şi dau rezultate bune.

2. Tratamentul în formele anexiale cronice

A) TRATAMENTUL MEDICAMENTOS

Când formele anexiale s-au constituit în leziuni cronice, tratamentul

acestora devine dificil şi de lungă durată, acesta cere perseverenţă și răbdare din
partea pacientei şi este de multe ori decepționant.
Tratamentul medical trebuie impus la maximum, trebuiesc epuizate toate
mijloacele terapeutice, mai ales la femeile tinere, înainte de a ne decide pentru
tratamentul chirurgical. Baza tratamentului este repausul absolut la pat şi relativ.
El trebuie respectat cu stricteţe atâta timp cât leziunile nu au progresat şi trebuie
prelungit un timp după cedarea fenomenelor acute şi subacute.
Putem observa uneori retrocedarea treptată a fenomenelor inflamatorii, în
faza subacută şi cronică numai sub influenţa repausului la pat. Trebuie impuse
anumite prescripţii de igenă pacientelor cu leziuni reziduale de inflamaţii
pelvine, pentru a evita reacutizarea lor. Se va recomanda evitarea oboselii, a
mersului prelungit, a staţionării prelungite în ortostatism, a sportului deoarece
favorizează congestiile pelviene (anexitele).
46
 Tratamentele chimioterapeutice şi administrarea antibioticelor nu dau
aceleaşi rezultate ca în faza acută, deoarece substanţa medicamentoasă nu poate
pătrunde în focarul infecțios. Totuşi ele îşi păstrează unele indicații şi în
formele cronice ale inflamațiior anexiale şi anume:
Infiltrate locale - în asociere cu novocaina (solutie 0,5-1%) în masele
inflamatorii chistice. Se dizolvă 100.000-200.000 U.I. penicilină sau 0,5 - 1 g
streptomicina în 10 cm soluţie novocaină. Novocaina se injectează în plină masă
tumorală prin puncție vaginală. În pungile chistice, antibioticul se injectează
după evacuarea conţinutului. În aceasta se poate introduce şi sulfatizol (1-2
fiole). Administrarea antibioticelor în perioada menstruală, datorită stării
congestive utero-anexiale, pot pătrunde mai uşor la nivelul focarului inflamator.
În primele 2-3 zile ale menstruaţiei se administrează câte 400000 U.I. penicilină
şi 1 g streptomicină /zi, împărțite în două doze de câte 200000 U.I. penicilină şi
0,5 g streptomicină /zi (dimineaţa şi seara).
Tratamentul trebuie repetat în timpul a 2-3 perioade menstruale.
Asocierea cu cortizon, după tehnica descrisă în tratamentul anexitelor acute
poate da unele rezultate în formele cronice mai recente. Nu dă rezultate în
leziunile vechi cicatriceale.

B) IMUNOTERAPIA

Sub formă de vaccin polimicrobian nu dă rezultate în formele vechi

cicatriceale, stinse de mai multă vreme. Poate da unele rezultate în cazul unor
leziuni mai recente. În aceste cazuri stimulează procesul de apărare al
organismului, favorizând rezoluţia procesului inflamator.

C) SOMNOTERAPIA

Este recomandată în asociere cu celelalte tratamente pentru a obţine o

inhibiţie de protecţie a scoarţei cerebrale si de a înlătura reflexele nocive,
47
defavorabile mersului bolii. Metoda constă în administrarea de barbiturice şi
bromuri pentru a se realiza un număr de 12 – 14 h. Trebuie asociat cu un regim
curativ de protecţie; linişte, înlăturarea factorilor emoţionali, alimentaţie bogată
în vitamine. În felul acesta se măreşte puterea de apărare a organismului.

D) TRATAMENTUL LOCAL REZOLUTIV

Tratamentul local rezolutiv care măreşte stimularea resorbţiei exudatelor

şi oprirea proceselor de fibrozare, cuprinde metode multiple, dar care astăzi sunt
aproape complet părăsite, eficacitatea lor fiind redusă (ovule cu glicerină,
tampoane vaginale cu glicerină, spălături vaginale) aplicate când procesul
inflamator este stins. Tratamentul local de bază în inflamațiile pelviene cronice
sunt fizioterapia şi, mai ales, balneoterapia.

MIJLOACELE FIZIOTERAPEUTICE UTILIZATE ÎN

TRATAMENTUL ANEXITELOR SUNT:

Diatermia acţionează prin fenomene calorice şi electrice la nivelul

ţesuturilor lezate, determinând vasodilatație. Are efect net analgezic, însă efectul
rezolutiv este lent și nu influenţează leziunile cicatriceale. Este absolut
contraindicat când procesul inflamator nu este complet stins fiind capabil de a
reacutiza leziunile.
Nu trebuie aplicată înainte de două luni de la scăderea curbei termice la
normal sau când leucocitoza sau viteza de sedimentare se menţin crescute.
Şedinţele se fac la două zile și pot fi prelungite timp de 2 – 3 luni.

1. Undele scurte au indicaţii şi acțiune asemănătoare cu cea a diatermiei.

Au avantajul unei repartiţii mai egale a căldurii în profunzime. Pericolul de

48
acutizare a leziunilor este mai mic prin utilizarea undelor. Ele pot fi aplicate şi în
formele subacute sub formă de unde reci.

2. Razele infraroşii sunt decongestionante şi analgezice. Pot fi utilizate cu

folos în unele forme dureroase congestive și nu dau complicații.

Radioterapia antiinflamatorie dă unele rezultate în tratamentul leziunilor

fizioplastice neinfluenţate de alte tratamente. Se fac 3-4 şedinţe la un interval de
3-4 zile. La femeile tinere, la care întrevedem posibilitatea de procreaţie,
rontgenterapia trebuie evitată pentru a nu influenţa defavorabil ovogeneza,
crescând pericolul de malformaţii congenitale ale fătului în cazul unei eventuale
sarcini.
Balneoterapia constituie o armă importantă de tratament a inflamaţiilor
anexiale cronice. În afară de acţiunea rezolutivă, locală, factorii balneo-
climatici de mediu (aer, soare, repaus) îşi exercită acţiunea solitară asupra
organismului în întregime. Se obţin rezultate bune atât asupra leziunilor locale
cât şi asupra tulburărilor funcționale (durere, tulburări hormonale, sterilitate).
Balneoterapia este indicată atât în inflamațiile genitale pelviene cronice
macrolezionale, cu predominenţa tulburărilor funcționale. Este absolut
contraindicată în procesele inflamatorii complet stinse. Acestea trebuie decelate
cu atenţie prin datele clinice: leucogramă, VSH, înainte de a indica cură
balneoclimaterică. Formele congestice însotite de menometroragii, constituie o
contraindicație a balneoterapiei. Alegerea stațiunii se face în raport cu forma
anatomoclinică a leziunii şi cu starea generală a pacientei, astfel:
- apele clorurate sodice, iodurate de la Bălteşti, Slănic-Prahova,
regularizează circulaţia favorizând resorbţia exudatelor şi influenţează favorabil
starea generală şi anemia asociată ei. Sunt indicate în leziunile infiltrative
scleroase, cu exudate fibrinoase aderențiale, cu deviații uterine, cu nevralgii
pelviene.

49
 Tratamentele locale cu ape clorurate sodice iodurate sau sulfuroase se fac
prin băi de şezut sau băi generale, prin irigații vaginale.
Nămolul de la Amara, Lacul Sărat, Ocna Sibiului, Sovata, are acţiune
rezolutivă intensă asupra inflamaţiilor cronice și influenţează atât formele
macrolezionale cât şi pe cele microlezionale cu nevralgii pelviene și sterilitate.
Se aplică sub formă de cataplasmă sau tampoane vaginale cu nămol cald.

E) TRATAMENTUL CHIRURGICAL

Se recurge la tratamentul chirurgical în inflamațiile pelviene cronice,

când s-a epuizat toată gama tratamentelor, când tulburările funcţionale persistă,
fiind continuu suferinde și alterează starea generală a pacientei.

Tratamentul chirurgical constă în:

►extirparea leziunilor;
►corectarea tulburărilor de statică utero-anexială;
►rezecția nervului presacrat şi fenolizarea pediculului lombo-ovarian. În
cazul leziunilor anexiale se recurge la chirurgia de exereză.
Chirurgia de exereză trebuie să fie o chirurgie conservatoare, ghidată de
principiul extirpării stricte a leziunii, cu conservarea pe cât posibil a funcţiilor
aparatului genital, funcția de reproducere sau cel puțin funcția hormonală. În
adoptarea conduitei conservatoare se va ţine cont de vârsta pacientei.
Se va ţine seama însă de faptul că, dacă chirurgia radicală (extirparea
ambelor anexe şi a uterului), dă tulburări de castrare, chirurgia conservatoare nu
este lipsită de inconveniente.
Ea prezintă următoarele pericole:
50
 ▪ recidivele procesului inflamator;
▪ degenerescențele chistice ale ovarelor sau fragmentelor de ovar rămase.
Aceste degenerescențe chistice sunt o urmare a hipersecreției foliculo-
stimulinelor, prin incitaţiile neuro-umorale consecutiv, intervenţiilor pe anexe.
La pacientele tinere se va pune accentul pe chirurgia conservatoare –
degenerescență chistică a ovarului, cu tulburări funcționale ce le determină,
trebuie luate următoarele măsuri:
• intervenţia se va face în faza de activitate foliculinică minimă (imediat
după menstruaţie) pentru a nu determina o scădere prea brutală a nivelului de
foliculină din organism, care ar putea constitui o incitație a secreţiilor hipofizare
foliculo-stimulentă.
• rezecția nervului presacrat şi fenolizarea pediculului lombo-ovarian, ca
timp complementar al intervenției, pentru a întrerupe calea nervoasă a
incitațiilor diencefalo-hipofizare şi pentru a diminua receptivitatea ovarului la
hormonul hipofizar.
• tratamentul cu testosteron şi alte inhibitoare hipofizare imediat după
intervenţie.

Intervențiile conservatoare constau în:

• operații ce permit conservarea fecundaţiei
• salpingectomia unilaterală sau anexectomia unilaterală sau rezecţii
parţiale ale ovarului. Se pot asocia, dacă este cazul, cu intervenţii de
permeabilizare a trompei rămase (salpingolizis, salpingotomie, implantarea
trompei în uter)
• salpingectomie bilaterală cu implantarea intrauterină a unui fragment de
ovar pediculat. Procentajul de sarcină este foarte mic în urma intervenţiilor când
nu există o trompă întreagă
• operații ce permit numai păstrarea secreţiei interne
• salpingectomie dublă cu păstrarea ambelor ovare, a unui ovar sau a unui
fragment de ovar
51
 Intervenţiile radicale constau în:
◊ anexectomie bilaterală - pentru unele paciente această intervenţie
trebuie asociată întodeauna cu histerectomia, deoarece uterul rămas ar putea
cauza hemoragii în urma traumatismelor hormonale constituite, pentru a evita
tulburările de castrare (implante de foliculină). Pentru alţii, uterul trebuie păstrat,
deoarece posedă el însuşi un rol hormonal;
◊ histerectomie subtotală - ar fi indicată, numai când si uterul prezintă
leziuni - fibrom uterin;
◊ histerectomia totală îşi are indicaţia în cazurile când este necesară
anexectomia bilaterală, dacă colul prezintă leziuni suspecte de degenerescență
malignă.

52
 II. 9 COMPLICAŢII

Salpingita chistică poate da următoarele complicații:

1. Torsiunea anexitei - posibilă numai pentru un hidrosalpinx fără
aderenţe. Ea poate fi laxă, fără ştrangulare, determinând numai o jenă
circulatorie şi hemoragii intrachistice sau poate fi strânsă, cu ștrangulare,
determinând fenomene de apoplexie şi leziuni.
Ca manifestări clinice torsiunea poate fi lentă sau acută.
- Torsiunea lentă se manifestă prin crize dureroase intermitente,
necaracteristice, cu revenire la normal,
- Torsiunea acută se manifestă prin durere bruscă, intensă, vărsături,
stare sincopală.
- Abdomenul este balonat, sensibil. La tactul vaginal se palpează tumora
anexială, mărită de volum, care este foarte dureroasă şi fixă. Tabloul clinic este
al unui abdomen acut si indică intervenţie de urgenţă.

2. Ruptura pungii chistice. Pungile anexiale purulente se pot deschide

printr-un proces de uzură şi ulceraţie a peretelui, în organele vecine sau în
peritoneu, determinând complicații serioase. Deschiderea pungilor anexiale în
vezica urinară, determină poliurie. Poate infecta vezica şi căile urinare dacă
punga nu se goleşte complet şi dacă întreţine supurație. Deschiderea pungilor
anexiale în rect se manifestă prin scaune purulente, determinând fenomene de
rectită. Se poate observa consecutiv, o ameliorare a stării generale şi locale a
pacientei, însă punga se poate reinfecta. Deschiderea pungilor anexiale în vagin
se poate manifesta prin scurgere purulentă, masivă, urmată de ameliorarea stării
pacientei.
Piosalpinxul se poate însă fistuliza prin vagin. Deschiderea în peritoneu
este complicarea cea mai gravă, determinând peritonită generalizată. Rupturile

53
de hidrosalpinx dau consecinţe mai puțin serioase, deoarece conţinutul lor este
aseptic.

54
 CAPITOLUL III

PROFILAXIA ANEXITEI

Profilaxia rațională a infecțiilor genitale se bazează pe înlăturarea

factorilor etio-patogenici. Constituie o importanţă medico-socială date fiind
frecvența şi consecinţele acestor afecţiuni.
Scopul profilaxiei este:
a) de a împiedica apariţia bolilor inflamatorii;
b) de a împiedica depăşirea stadiului iniţial.

A. Pentru a împiedica apariţia bolilor inflamatorii, măsurile de

profilaxie trebuie să se adreseze:
a) microorganismelor;
b) macroorganismelor;
c) mediului extern.

a) Măsuri luate pentru combaterea microorganismelor (agenţi

patogeni):
Aceste măsuri se bazează pe utilizarea asepsiei şi a antisepsiei în secții de
obstetrică și ginecologie. Terapeutica antibiotică preventivă în cazurile suspecte
de contaminare şi administrarea precoce la primele semne ale bolii combate
dezvoltarea infecțiilor. Vaccinoterapia profilactică va fi utilizată pentru
combaterea virulenţei infecţiilor endogene. Educaţia sanitară a bolnavilor,
precum şi o pregătire a întregului personal sanitar sunt necesare pentru a aplica
aceste principii profilactice generale.
Acțiunea profilactică se va axa, îndeosebi, pe combaterea modalităţilor de
inoculare, care constă în:
1. Măsuri de igienă prin efectuarea toaletei zilnice a organelor genitale
externe cu apă şi săpun, evitarea contactului organelor genitale cu obiecte

55
contaminate (lenjerie, obiecte de toaletă), efectuarea corectă a toaletei anale
după defecație şi tratarea oxiurilor şi mai ales o riguroasă igienă din partea
ambilor parteneri, mai ales la primul contact sexual, deoarece leziunile
himenului sunt porţi de intrare pentru infecţii.
2. Măsuri de combatere a infecţiilor venerice prin efectuarea buletinelor
prenupţiale sistematice, depistarea şi tratamentul obligatoriu a tuturor bolnavilor
-purtători de gonococ, tricomonas, sifilis, candida, etc.
3. Măsuri de combatere a infecţiilor post-abortum; se face prin efectuarea
practicilor abortive numai de către persoane competente şi în condiţii de asepsie
perfectă.
4. Măsuri de combatere a infecţiilor post-partum; se face prin asigurarea
tuturor condiţiilor de asepsie în timpul naşterii, atât pentru mamă cât şi pentru
făt. Aceste măsuri trebuiesc asigurate şi în perioada lehuziei, prin efectuarea
toaletei vulvare şi a spălaturilor vaginale.O măsură importantă pentru evitarea
infecțiilor post-partum este administrarea de antibiotice în cazurile suspecte de a
fi contaminate (membrane rupte de multă vreme, nerespectarea condiţiilor de
asepsie).
5. Evitarea explorărilor sau intervenţiilor ginecologice septice. Tactul
vaginal se va efectua după spălarea mâinilor cu apă şi săpun şi apoi se aplică
mănuşi sterile. Explorările genitale sau intervenţiile chirurgicale, ca de exemplu:
histerometrie, histerosalpingografie, chiuretaj etc. se vor efectua numai cu
instrumente sterile, pansamente sterile, respectarea şi menţinerea măsurilor de
asepsie din partea operatorului.

b) Măsuri care se adresează macroorganismelor:

1. Combaterea focarelor de infecţie, prin depistarea şi tratarea lor, în
special dacă sunt de natură cronică (anexite cronice ce pot recidiva cu ocazia
unor cauze favorabile - naşteri, avorturi, congestii pelviene etc.);

56
 2. Combaterea cauzelor morfologice favorizante, prin tratament
chirurgical al rupturilor de col şi perineu, tulburări de statică generală şi al
fistulelor recto-vaginale etc.
3. Combaterea bolilor infecţioase acute şi cronice, capabile de a determina
localizări ale infecţiei la nivelul aparatului genital;
4. Combaterea bolilor organice generale şi echilibrarea neuro-endocrină;
5. Congestia pelviană este o cauză favorizantă a infecţiilor pelviene şi mai
ales a redeşteptărilor infecţiilor latente. Perioada menstruală corespunzând unor
congestii fiziologice anexiale, se recomandă repaus absolut şi evitarea
raporturilor sexuale în această perioadă.

c) Măsuri ce se adresează mediului extern:

1. Reglementarea muncii în raport cu posibilitățile biologice ale
pacientei, antrenamentul prin cultură fizică şi sport, care-i măresc aceste
posibilităţi, constituie măsuri ce întăresc rezistenţa organismului faţă de agenţii
patogeni. Se vor interzice pacientelor care prezintă infecții genitale latente,
sporturile şi muncile care favorizează infecţia pelviană;
2. Combaterea frigului şi a umezelii, prin îmbrăcăminte şi încălţăminte de
protecție;
3. Alimentaţia completă și suficientă, bogată în proteine, hidrocarbonaţi şi
vitamine;
4. Combaterea intoxicaţiilor profesionale prin măsuri de protecţie la locul
de muncă al pacientei, care lucrează în mediul toxic;
5. Utilizarea rațională şi judicioasă a antibioticelor.

B. Profilaxia depăşirii stadiului inițial

Depistarea bolii în faza ei iniţială, diagnosticul precoce şi tratamentul

instituit imediat şi intensiv, împiedică evoluţia spre leziuni, care sunt de cele mai
multe ori ireversibile.
57
 Aceasta se realizează prin:
- consultaţii periodice ce înlesnesc depistarea focarelor de infecție latentă;
- diagnosticul formelor incipiente ale bolii şi preîntâmpinarea lor prin
educaţia sanitară a pacientelor;
- tratamentul instituit precoce şi intensiv prin administrarea antibioticelor;
- aplicarea măsurilor de profilaxie a infecțiilor genitale necesită o muncă
organizatorică susţinută pentru a se pune în practică toate principiile de
profilaxie enunţate anterior, precum şi educația sanitară.

58
 CAPITOLUL IV

ROLUL ASISTENTEI MEDICALE ÎN INGRIJIREA PACIENTEI CU

ANEXITĂ

Pacientele îngrijite la secţia de ginecologie sunt tratate fie pe cale

chirurgicală, fie pe cale conservatoare.
Amplasarea pacientelor se va face în saloane, care trebuie să fie bine
aerisite, bine încălzite, având o temperatură de 18-20°C, să fie luminoase şi să
aibă o bună ventilație.
Asistenta medicală va asigura pacientei repaus absolut la pat. Poziţia se
va lăsa la alegerea pacientei, dar având grijă să fie schimbată frecvent pentru a
evita complicaţiile hipostatice.
Toaleta acestor paciente se efectuează zilnic, cu o pondere deosebită
asupra organelor genitale externe. Toaleta organelor genitale externe se va face
cu soluţii dezinfectante călduţe şi mănuşi sterile. Spălarea suprafeţelor se va face
totdeauna unidirecțional de sus în jos, pentru a nu readuce impurităţile pe
regiunile deja spălate. Schimbarea lenjeriei de pat şi de corp se va face ori de
câte ori va fi nevoie.
Alimentaţia trebuie făcută cu mare atenţie, căci înrăutăţirea condiţiilor
fizice ale bolnavei influenţează nefavorabil procesul de vindecare al afecţiunii
ginecologice.
E necesar ca regimul dietetic să fie alcătuit din alimente uşor digerabile,
dar cu conţinut caloric înalt. Se vor administra şi lichide nutritive reci, din
abundenţă. Necesităţile sporite de vitamine vor satisface o parte din alimentele
corespunzătoare și o parte din preparatele medicamentoase. Este important ca
prin procedee culinare, alimentele să fie cât mai variate şi atrăgător pregătite.
Tranzitul intestinal trebuie să fie, de asemenea, în atenţia asistentei. În
perioada acută a bolii, este contraindicată administrarea purgativelor deoarece
59
accentuează hiperemia organelor din bazin. Ele vor fi înlocuite cu clisme
evacuatoare sau supozitoare cu glicerină şi numai după atenuarea semnelor de
inflamare, se vor putea administra și laxative.
Asistenta medicală va supraveghea funcţiile vitale (puls, tensiunea
arterială, respirația și temperatura), vegetative (cantitatea și aspectul
scurgerilor, a hemoragiei, tulburările de micţiune) şi le va nota în foaia de
observație a pacientei. Va urmări felul şi localizarea durerilor, culoarea
faciesului, precum şi unele tulburări psihice.
Asistenta medicală va recolta produse biologice şi patologice la indicaţia
medicului. Va pregăti materialul necesar pentru recoltarea sângelui pentru
determinarea: hemoleucogramei, VSH, glicemie, creatinină, uree. Va recolta
secreţia vaginală pentru frotiuri colorate, având ca scop identificarea germenilor
patogeni şi determinarea sensibilităţii lor la antibiotice.
La îndrumarea medicului asistenta medicală va pregăti pacienta pentru
examinări colposcopice, citologice, biopsice și pentru explorări radiologice.
Asistenta medicală va efectua, după prescripţia medicului, administrarea
tratamentului.

60
 CAPITOLUL V

PREZENTARE DE CAZURI CLINICE

CAZUL CLINIC 1

Doamna M.S. în vârstă de 34 ani, este căsătorită, vânzătoare, locuieşte în

Tîrgovişte. Se prezintă la camera de gardă a Clinicii de Obstetrică – Ginecologie
a „Spitalului Municipal Oltenita” la data de 18.09.2012, acuzând durere intensă,
continuă în abdomenul inferior, pe partea dreaptă, cu iradiere în membrul
inferior drept.
În urma examenului ginecologic efectuat de către medicul de gardă i se
pune diagnosticul de anexită acută dreaptă.
Antecedente fiziologice: menarhă la vârsta de 15 ani, ciclul menstrual
regulat 28 / 4 zile, iar ca antecedente patologice: apendicectomie la vârsta de 17
ani.

Istoricul bolii:
Pacienta acuză de 4 zile dureri în abdomenul inferior pe partea dreaptă, cu
iradiere în membrul inferior drept. Prezintă hipertermie 400 C, greţuri, vărsături,
metroragie și leucoree abundentă.
S-a prezentat la policlinica teritorială pentru control, unde s-a constatat că
T.A.= 130 / 85 mm. col. Hg. La tuşeul vaginal se constată leucoree abundentă și
tumefacţie anexială, imobilitate utero-anexială.

Durerea provocată prin tactul vaginal este foarte vie.

61
 Starea actuală:
Datorită acestor cauze se indică internarea pacientei pentru investigații și
tratament. De 4 zile prezintă dureri în abdomenul inferior drept cu iradiere în
membrul inferior drept, prezintă hipertermie, aceste simptome determinând
greutate la mers şi efort fizic, obligând uneori pacienta la oprirea efortului fizic.
Pacienta afirmă că nu se poate alimenta şi hidrata corect, datorită
prezenței greţurilor și vărsăturilor. De asemenea ea nu-şi poate efectua
îngrijirile igienice zilnice datorită vărsăturilor, metroragiei, leucoreei abundente
cât şi transpiraţiilor determinate de hipertermie. Ea se simte slăbită, iar durerea îi
provoacă o oarecare greutate în mişcare.
Are un scaun normal, o dată la două zile, fără dificultate, prezintă o
respirație şi circulaţie normală. Este o persoană comunicativă, îşi poate satisface
singură nevoia de a se îmbrăca şi dezbrăca, doarme 7-8 h/noapte, având un somn
odihnitor.

Examene de laborator efectuate:

HLG - hemoglobina 14 g%, leucocite 10000 mm3.
VSH - 26 mm/h şi 56 mm/2h
Glicemia - 0,29 g%
Creatinina - 0,90 mg%
Uree - 0,35%.

Investigații paraclinice:
Ecografia - evidenţiază tumefacția anexială dreaptă;
Tuşeul vaginal - prezintă leucoree abundentă, anexa dreaptă tumefiată,
opalescenţă.

62
 Plan de îngrijire: Cazul I
M.S. 34 de ani
Diagnostic: anexita bilaterală
Nr Manifestări de Sursa de Intervenții
Nevoia fundamentală Problema Obiective Intervenții proprii Evaluare
crt dependență dificultate delegate
- administrarea de
glucoză 10% (500
- toaleta pe regiuni, în
ml/zi i.v.); În urma
special a regiunii genitale;
- ser fiziologic tratamentului
- prezintă vărsături, - schimbarea frecventă a
Ameliorarea scurgerilor sanguilonente în 500 ml/zi; pacienta nu mai
1. Nevoia de a elimina metroragie, leucoree metroragie fizică lenjeriei de corp și de pat;
decurs de 2 zile - spălături prezintă scurgeri
abundentă - administrarea de lichide
vaginale cu sanguilonente
îndulcite;
KMnO4; după 24 ore.
- repaus la pat.
- emetiral 2
supozitoare/zi
- asistenta
medicala va
- asigurarea condițiilor de
administra
mediu;
medicația
- toaleta pe regiuni în
antipiretică: În urma
special a regiunii genitale;
Nevoia de a păstra algocalmin 3 tratamentului
O
Diminuarea temperaturii cu 3O în decurs - schimbarea frecventă a
2. temperatura corpului - febră 40 C hipertermie fizică fiole/zi; temperatura a
de 12 h lenjeriei de corp și de pat;
în limite normale - măsurarea scăzut cu 3OC în
- hidratarea pacientei;
temperaturii 10 h.
- raportul ingesta-excreta;
- perfuzie glucoza
- aplicații reci pe frunte,
10%, 500 ml/zi
axilar sau inghinal.
- ser fiziologic 500
ml/zi.
- asistenta medicală va ajuta
- administrarea de
pacienta în timpul
antiemetice:
vărsăturilor oferindu-i o
- emetiral 2 În urma
tăviță renală şi o compresă;
supozitoare/zi tratamentului
Nevoia de a bea şi a -prezintă greţuri, - asigură igiena cavităţii
3. vărsătură fizică Diminuarea vărsăturilor în decurs de 48 h - i.v. perfuzie cu pacienta nu mai
mânca vărsături bucale şi corporale;
glucoză 10%, 500 prezintă vărsături
- schimbarea lenjeriei de
ml/zi; după 36 h.
corp şi pat;
63 - ser fiziologic
- menţinerea raportului
500ml/zi
ingesta - excreta.
-dureri în - asigurarea condiţiilor de
- administrarea de
abdomenul mediu;
 CAZUL CLINIC 2

Domnişoara T.R. în vârstă de 22 de ani, este necăsătorită, studentă, cu

domiciliul în Bucureşti. Se prezintă la camera de gardă a Clinicii de Obstetrică –
Ginecologie a „Spitalului Municipal Oltenita” la data de 12.02.2013, acuzând
pelvialgii, febră moderată 38,5°C. În urma examenului ginecologic efectuat de
medicul de gardă i se pune diagnosticul de anexită bilaterală.
Antecedente fiziologice: menarhă la vârsta de 14 ani, iar antecedente
patologice neagă că ar fi avut.

Istoricul bolii:
Pacienta în vârstă de 22 de ani, prezintă pelvialgii de trei zile care s-au
intensificat progresiv, fiind însotițe în cursul nopţii de febră şi frisoane. Ea a fost
chiuretată în urmă cu o lună şi jumătate. S-a prezentat la policlinică pentru
control şi i s-a găsit T.A.= 120/80 mm col. Hg, abdomen suplu, dureros la
palpare în fosele iliace, durerea iradiază în membrele inferioare.

Starea actuală:
A fost trimisă spre internare în clinica de Obstetrică-Ginecologie. Bolnava
afirmă că de trei zile se deplasează cu dificultate datorită durerii, care iradiază în
membrele inferioare. Prezintă febră moderată 38,50C și datorită febrei şi
frisoanelor din cursul nopții, pacienta are un somn agitat.
Pacienta afirmă că se poate alimenta şi hidrata fără dificultate, se poate
dezbrăca și îmbrăca singură, îşi poate acorda îngrijirile igienice singură.
Prezintă un scaun normal, zilnic fără dificultate; prezintă o respirație şi o
circulație normală.

64
 Examenele de laborator:
HLG - hemoglobina 10,8 g%, leucocite 4000/mm3;
VSH - 70 mm/h, 100 mm/2h,

Investigații paraclinice:
Examenul cu valve - col închis, vagin congestionat;
Tactul vaginal - ambele anexe inflamate, col inchis.

65
 Plan de îngrijire: Cazul II
T.R. 22 de ani
Diagnostic: anexita bilaterală
Nr Manifestări de Sursa de Intervenții
Nevoia fundamentală Problema Obiective Intervenții proprii Evaluare
crt dependență dificultate delegate
- asigurarea condițiilor de mediu
(evitarea curenților de aer);
- măsurarea În urma
- îmbrăcămintea lejeră;
temperaturii tratamentului,
- aplicarea de comprese reci;
- administrarea febra s-a
Nevoia de a menține 0
Diminuarea temperaturii cu - toaleta pe regiuni;
- febră 38,5 C de algocalmin 3 diminuat cu
1. temperatura corpului hipertermie fizică 2OC în timp de 12 h - schimbarea lenjeriei de corp și de pat;
- frison fiole/zi 2OC, iar
în limite normale Diminuarea frisonului - administrarea de lichide (ceai,
- metronidazol frisonul a
compot, apă);
- oxacilina 3g/zi dispărut după
- menținerea raportului ingesta-excreta;
i.m 6 ore
- reîncălzire cu paturi, buiote cu apă
caldă.
- se mișcă cu În urma
dificultate: tratamentului
- algocalmin 3
dureri ce efectuat,
Nevoia de a se mișca Diminuarea durerii în timp de - repaus la pat; fiole/zi
iradiază în mobilitate intensitatea
2. și a avea o bună fizică 3 zile - aplicarea unei pungi cu gheață pe - metronidazol
membrele redusă durerii s-a
postură Reluarea mobilității abdomen. - penicilina
inferioare diminuat
- polidin
- febră 38,5 C O
simțitor după
- frison 2 zile
- asigurarea mediului de protecție
psihică adecvat stării sale de boală prin Pacienta este
- durerea
Nevoia de evita alterarea Pacienta să prezinte siguranța înlăturarea excitanților psihici; mult mai
3. - febră 38,5OC fizică
pericolele stimei de sine psihologică în decurs de 2 zile - încurajarea pacientei să-și exprime sigură pe sine
- frison
nevoile, sentimentele; dupa o zi
- învață pacienta tehnici de relaxare.
- învață pacientul să practice tehnici de - algocalmin
- adoarme cu
relaxare, exerciții respiratorii; 3 fiole/zi
greutate din dificultate sau Pacienta să beneficieze de Pacienta are
Nevoia de a dormi si a 66 - asigură odihna pacientei prin - diazepam, la
4. cauza durerii, imposibilitate de fizică somn corespunzător calitativ un somn
se odihni suprimarea surselor care îi determina nevoie
febrei și a a se odihni și cantitativ liniștit
disconfort; - polidin
frisonului
- observă și notează schimbările. 2 fiole/zi
 CAZUL CLINIC III

Doamna D.V. în vârstă de 29 de ani, este inginer, căsătorită, are doi copii,
locuieşte în Bucureşti. Se prezintă la camera de gardă a Clinicii de Obstetrică –
Ginecologie a „Spitalului Municipal Oltenita” la data de 02.12.2013, acuzând
durere în abdomenul inferior, în hipogastru şi fosa iliacă stângă. În urma efectuării
examenului ginecologic de către medicul de gardă i s-a pus diagnosicul de anexită
cronică.
Antecedente fiziologice: menarhă la vârsta de 15 ani, ciclul menstrual regulat
28/4 zile, iar antecedente patologice: amigdalectomie la vârsta de 17 ani.

Istoricul bolii:
Pacienta acuză de aproximativ trei zile durere în hipogastru şi fosa iliacă
stânga, care apare după efort fizic. Mai prezintă oboseală, transpiraţii, febră 39 0C,
leucoree abundentă într-un timp scurt, însoțită de colici salpingiene.
S-a prezentat la policlinică pentru control unde i s-a găsit TA = 110/70 mm
col Hg.
Starea actuală:
Pacienta a fost trimisă pentru internare în clinica de Obstetrică-Ginecologie.
Ea afirmă că de trei zile acuză durere în fosa iliacă stângă care apare după un efort
fizic, determinându-i o mişcare limitată atât ca durată cât şi ca intensitate. Starea
generală este uşor alterată, prezentând oboseală; îşi efectuează cu greu îngrijirile
igienice datorită transpiraţiilor şi leucoreei abundente.
Pacienta spune că se poate alimenta şi hidrata singură, se poate îmbrăca şi
dezbrăca singură. Prezintă 1-2 scaune la două zile, eliminând fără dificultăţi.
Examenele de laborator:
HLG - hemoglobina 12,5 g%, leucocite 9000 mm3;
VSH - 20 mm/h şi 32 mm/2 h.
67
 CAPITOLUL VI
CONCLUZII

Recunoaşterea cât mai precoce a inflamaţiilor pelvine (anexita) şi a

tratamentului eficient al acestora este necesară pentru a împiedica afectarea
inreversibilă a sistemului reproductiv. Incidenţa infertilităţii după primul epsisod de
anexită este de 12%, însă diagnosticarea şi instituirea tramentului antibiotic cât mai
precoce şi cu spectru larg va reduce incidenţa complicaţiilor, mai ales dacă ţinem
cont că infertilitatea creşte cu cât procesul inflamator este mai intens.Anexita
cronică este de obicei secundară modificărilor induse de inflamaţia acută iniţială.
Anexitele acute neindetificate şi netratate corespunzător, utilizarea DIU (dispositive
intrauterine) şi menţinerea lui o perioadă îndelungată determină instalarea unui
proces inflamator cronic.
În lucrarea de faţă am conceput trei planuri de îngrijire, individualizate şi
adaptate momentului bolii. Pe perioada petrecută cu cele trei pacienten, acordându-
le îngrijiri atât cu rol propriu cât şi delegat, am ajuns la concluzia că o clipă,o vorbă
în plus la patul pacientului, prin care să dai răspunsul aşteptat, înseamnă foarte
mult.
Totodată am învăţat pacientele cum să se autoîngrijească,
să prevină complicaţiile, prin evitarea frigului, apei reci, contactului sexual
neprotejat, efectuarea unei igiene intime corespunzatoare. La fel de importante sunt
şi controalele regulate la medicul ginecolog care pot ajuta la depistarea precoce a
bolii.

68