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Les monographies amplifon
Béatrix BARRY
Béatrix BARRY
Romain KANIA
Christian-Adrien RIGHINI
Béatrix BARRY
Romain KANIA
Christian-Adrien RIGHINI
Béatrix BARRY
Romain KANIA
Christian-Adrien RIGHINI
Auteurs et co-auteurs p. 5
Préface p. 7
I. Les Angines p. 9
1 Définition p. 9
2 Etiologies p. 11
3 Physiopathologie p. 13
4 Diagnostic clinique p. 13
5 Les formes cliniques p. 15
6 Tests biologiques p. 20
7 Les complications p. 25
8 Traitement p. 27
9 Diagnostics différentiels p. 31
10 Conclusion p. 32
11 Références p. 34
II. P
hlegmons périamygdaliens et péripharyngés p. 37
1 Définition : p. 37
2 Physiopathologie p. 37
3 Anatomie p. 38
4 Diagnostic Clinique p. 40
5 Examens complémentaires p. 45
6 Traitement p. 48
7 Références p. 51
III. C
ellulites cervico-faciales p. 53
1 Nosologie p. 54
2 Anatomie p. 54
3 Facteurs prédisposants p. 59
4 Microbiologie p. 60
5 Etiologie p. 60
6 Présentation clinique p. 61
7 Prise en charge thérapeutique p. 65
8 Complications particulières p. 71
9 Les points clés p. 78
10 Références p. 80
3
4
AUTEURS et CO-AUTEURS
I. L
es Angines III. Cellulites cervico-faciales
Christian-Adrien RIGHINI, Romain KANIA,
PU-PH,
PU-PH,
Service d'ORL et de chirurgie cervico-faciale,
Clinique Universitaire d’ORL,
Hôpital Lariboisière, Paris
CHU de Grenoble
Jean-Pierre GUICHARD,
PH,
Service Neuroradiologie,
Hôpital Lariboisière, Paris
5
6
LES INFECTIONS PHARYNGÉES
Préface
PREFACE
L
’angine est un motif de consultation très fréquent. Il va
sans dire que cette pathologie reste une préoccupation
quotidienne pour les médecins généralistes et les Orl en
consultation et aux urgences. En effet les complications sont
rares mais une prise en charge adaptée est un enjeu important.
Je tiens à remercier la société Amplifon de nous avoir permis
l’élaboration de cette monographie dont j’espère qu’elle sera un
outil précieux pour les praticiens. Je veux également remercier le
Pr. Tran Ba Huy pour son aide dans l’organisation et la relecture
ainsi que le Pr. Kania et le Pr. Righini et leurs équipes pour la
qualité de leur travail.
Il n’est pas possible de parler de l’angine et de ses complications
sans avoir une pensée émue pour Pierre Gehanno qui aurait adoré
participer à un travail sur un sujet qui lui tenait particulièrement à
cœur. Je lui dédie cet ouvrage avec toute mon affection.
7
8
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LES INFECTIONS PHARYNGÉES
Les Angines
LES ANGINES
Christian Adrien RIGHINI, Patricia PAVESE, Ihab ATALLAH
L
’angine est une affection banale, fréquente et constitue l’une des causes les plus
fréquentes de consultation médicale. Dix à douze millions de cas sont diagnostiqués
chaque année en France [1]. L’origine peut être virale ou bactérienne.
Les angines sont majoritairement virales, notamment chez l’adulte. Les virus incriminés
sont nombreux, alors que la principale bactérie responsable d’angines est le streptocoque
ß-hémolytique du groupe A (SGA) ou Streptococcus pyogenes (nom taxonomique) [2],
les autres angines bactériennes étant beaucoup plus rares [3]. Si même en l’absence de
traitement, la guérison des angines virales est rapide et spontanée, la gravité des angines
bactériennes à SGA est liée aux risques de complications locorégionales et générales,
justifiant un traitement par antibiotique.
1 / Définition :
Le terme « angine » vient du mot latin angina, dérivé du verbe angere du grec ancien
(agchéin) qui signifie « serrer », « étouffer » [4]. L’angine aiguë (amygdalite ou tonsillite) est
une inflammation d’origine infectieuse localisée au tissu lymphoïde des amygdales palatines
(photo N°1). La pharyngite, plus rare, est une inflammation aiguë d’origine infectieuse de
10
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LES INFECTIONS PHARYNGÉES
Les Angines
2 / Etiologies :
Se référer également au tableau N°1.
11
La diphtérie est due à Corynebacterium diphteriae ou bacille de Löffler-Klebs, un
bacille Gram positif sécrétant une toxine à l’origine d’un syndrome général sévère.
L’angine de Plaut-Vincent (habituellement dénommée angine de Vincent) est due à
une infection par deux bactéries : Fusobacterium necrophorum et un spirochète appelé
Borrelia vincenti [9, 10].
De façon exceptionnelle, on pourra rencontrer un tableau d’angine au cours des
infections suivantes : infection à Yersinia enterocolita ou pestis, Francisella tularensis [11],
Mycoplasma pneumoniae, Chalmydia psittaci ou pneumoniae [9], et à Prevotella disiens
[12].
Les virus les plus fréquents sont à l’origine d’infections bénignes [13]. Les principaux
virus en cause sont : l’adénovirus, le virus influenza, le virus respiratoire syncitial (VRS),
le virus parainfluenza, le rhinovirus, et le coronavirus.
L’Epstein Barr virus (EBV) serait responsable de 5 % de toutes les angines [14].
L’angine s’associe généralement à d’autres symptômes constituant la mononucléose
infectieuse (MNI). L’herpangine est due aux virus Coxsachie du groupe A. Cette pathologie
touche les enfants de 1 à 7 ans. Elle est à l’origine d’épidémies estivales.
Enfin l’angine herpétique (virus Herpes Simplex -1 (HSV1), plus rarement par le HSV-2)
se présente le plus souvent comme une gingivo-stomatite au cours de la primo-infection,
généralement dans l’enfance, et récidive ensuite sous la forme d’angine moins invasive [9].
Les angines peuvent être dues à des infections sexuellement transmissibles. Il faut
noter 2 étiologies très rares mais dont l’impact du diagnostic est important : la syphilis et
l’infection VIH. Ces deux étiologies doivent être évoquées lorsque les symptômes d’angine
durent plus de 5 jours.
La syphilis est due à un tréponème, Treponema pallidum. Cette infection avait quasiment
disparu au cours des années 2000 en France. Elle ré-émerge de façon importante depuis
cette date en rapport avec un relâchement de la prévention des infections sexuellement
transmissibles. Elle fait suite à un rapport oral.
La primo-infection VIH n’est symptomatique que dans 50% des cas. Elle s’exprime
alors dans près de deux tiers des cas par une angine erythémateuse ou érythémato-
pultacée. Cette angine peut-être associée à une altération de l’état général, à une fièvre
au long cours, et à un syndrome mononucléosique rendant le diagnostic plus facile. [15].
De la même façon, on décrit des angines à Neisseria gonorrhoeae transmises au
cours de rapport oral.
12
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LES INFECTIONS PHARYNGÉES
Les Angines
3 / Physiopathologie
Les infections virales sont généralement responsables de l’atteinte de l’ensemble de
la sphère ORL et respiratoire.
L’angine à SGA résulte de la colonisation de l’oropharynx acquise principalement par
voie aérienne au contact d’un porteur sain ou malade.
Les complications des angines bactériennes peuvent être de plusieurs ordres :
1. loco-régionales conséquence d’une dissémination locale et/ou régionale par
contiguïté due à une nécrose septique des tissus environnants ou à partir des vaisseaux
lymphatiques ;
2. générales suppuratives ou non avec des emboles septiques à distance à partir
d’une thrombophlébite septique de la veine jugulaire interne ou de l'une de ses branches,
ou par relargage de toxines, ou d’origine immunitaire.
4 / Diagnostic clinique :
En fonction du type de germe impliqué, les symptômes (locaux et généraux) et l’examen
clinique peuvent varier.
Les symptômes sont d’apparition progressive ou, au contraire, rapide voire brutale.
Ils constituent un syndrome qui associe une fièvre (modérée ou élevée), une douleur à
la déglutition (odynophagie) associée ou non à une otalgie uni ou bilatérale, et à des
modifications de l’aspect de l’oropharynx.
D’autres symptômes et signes cliniques peuvent être diversement associés en
fonction de l’agent infectieux et de l’âge du patient. Il peut s’agir d’une conjonctivite,
d’une rhinorrhée, d’une toux, d’une dysphonie, d’arthralgies, de myalgies, de douleurs
abdominales associées ou non à des diarrhées, d’une éruption cutanée, d’un syndrome
pied-main-bouche.
L’association d’une fièvre modérée, d’apparition progressive, de plusieurs symptômes
ou signes cliniques extrapharyngés, et d’une odynophagie modérée est évocatrice d’une
infection virale.
En revanche, un tableau clinique associant une fièvre élevée, d’apparition brutale, une
odynophagie importante, sans signe extra-pharyngé, est plutôt en faveur d’une infection
bactérienne.
La valeur prédictive positive des ces symptômes et signes cliniques est faible en
dehors de certains d’entre eux (tableau N°2).
L’examen clinique de l’oropharynx permet le diagnostic d’angine. Plusieurs aspects sont
possibles (photo N°3) :
13
> Tableau N°2 : S
ignes fonctionnels et cliniques orientant le clinicien vers une infection
virale ou bactérienne.
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LES INFECTIONS PHARYNGÉES
Les Angines
Les amygdales palatines sont augmentées de taille. Il s’y associe très fréquemment
un aspect inflammatoire et congestif de l’ensemble de la muqueuse de l’oropharynx, en
particulier du voile du palais.
15
> Photos N°3 : Les différentes formes cliniques d’angines.
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LES INFECTIONS PHARYNGÉES
Les Angines
> Photos N°4 : Adénopathies cervicales antérieures de grosse taille et éruption cutanée
en cas de MNI.
A B
: polyadénopathie cervicale antérieure, bilatérale
* : rash cutané sur tout le corps
17
La diphtérie est une maladie toxi-infectieuse qui associe une angine, une rhinite
avec jetage nasal généralement unilatéral, des ganglions cervicaux (de grande taille,
douloureux, bilatéraux, sous-angulo-maxillaires, associés à un œdème cervical (aspect
de cou proconsulaire), une fièvre généralement modérée (≤ 38,5°C), une asthénie avec
pâleur et, en l’absence de traitement, un syndrome toxinique.
L’examen de l’oropharynx met en évidence une atteinte bilatérale des amygdales
palatines, recouvertes par un exsudat fibrinoleucocytaire parfois nécrotique, présent en
grande quantité, formant des fausses membranes, blanches-nacrées ou grisâtres, qui
s’étendent au voile du palais et se rejoignent sur la ligne médiane. Elles sont épaisses,
adhérentes aux tissus sous-jacents, entraine un saignement en nappe lorsqu’on les décolle
et se reconstituent en quelques heures après leur ablation. Ces membranes peuvent
s’étendre à la muqueuse respiratoire nasale et pharyngolaryngée à l’origine d’une rhinite
hémorragique, d’une dysphonie (voix rauque), d’une toux aboyante, d’un stridor et, dans
certains cas, d’une dyspnée laryngée avec asphyxie (croup diphtérique) qui nécessite une
intubation trachéale et/ou une trachéotomie [17].
L’extension des membranes peut concerner la trachée et les bronches rendant
l’intubation et/ou la trachéotomie inefficaces. La gravité de la diphtérie, avec ou sans
signes de gravité locaux, est liée à la diffusion de l’exotoxine du bacille diphtérique par
voie hématogène [18].
Cette toxémie peut être à l’origine de troubles de coagulation avec saignements diffus
liés à une thrombopénie, d’une insuffisance rénale, de signes digestifs avec diarrhées,
d’une insuffisance surénnalienne, d’une défaillance cardiaque (myocardite avec ou sans
troubles du rythme) à l’origine d’un décès dans 2 à 20% des cas. Secondairement, dans
les 3 à 6 semaines qui suivent la primo-infection, se développe une polyradiculonévrite
ascendante avec atteinte progressive des membres, des muscles respiratoires et des
paires crâniennes. Ce tableau neurologique constitue le syndrome malin tardif de Grenet,
responsable de la majorité des décès liés à la diphtérie.
La vaccination rendue obligatoire par la loi du 25 juin 1938, effective depuis 1945, a
permis d’éradiquer cette maladie en France. Toutefois, quelques cas peuvent être observés
chez des patients issus de l’immigration en provenance de l’Amérique du Sud, de l’Afrique
sub-saharienne, du Moyen Orient, de Madagascar, de l’Europe de l’Est (en particuliers
des pays de l’ex-URSS) et de l’Asie du Sud-Est [19, 20] (La vaccination contre la diphtérie
tirée du Guide des vaccinations, 2012, http:// www-Inpes-Santé.fr).
Dans ces pays, où la vaccination est inexistante ou insuffisante (nombre de patients
vaccinés ≤ 75% de la population, taux à partir duquel la maladie est éradiquée), l’endémie
reste importante avec un risque élevée d’épidémie. La gravité de cette infection est telle
qu’il faut continuer à y penser pour les voyageurs revenant depuis moins de sept jours de
ces pays. Cependant il s’agit d’événements exceptionnels. Ainsi, en France, 10 cas ont été
rapportés depuis 2002. (Guide des vaccinations INPES, 2012, http:// www.inpes.santé.fr).
18
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LES INFECTIONS PHARYNGÉES
Les Angines
Enfin, de rares cas sont rapportés chez des sujets vaccinés, mais il s’agit toujours de
formes bénignes. En France, cette maladie est sur la liste des maladies infectieuses à
déclaration obligatoire.
Elles sont caractérisées par une exulcération du revêtement épithélial, faisant suite à
une éruption vésiculeuse, généralement fugace (quelques heures), au niveau des amygdales
palatines mais également du voile du palais et de ses piliers. La très grande majorité de
ces angines est d’origine herpétique.
Le début est généralement brutal avec une température élevée, à 39-40°C, des
frissons, une asthénie et une dysphagie douloureuse intense. Dans les premières heures,
sur des amygdales rouge vif, des bouquets de petites vésicules hyalines sont observés
puis apparaissent des tâches blanches d’exsudat entourées d’un halo rouge qui peuvent
confluer et constituer une fausse membrane à contour polycyclique, parfois nécrotique
[21]. Dans la très grande majorité des cas, cet exsudat se décolle facilement permettant
de visualiser des érosions superficielles, à bords nets. Un herpès labial et/ou nasal est
fréquemment associé.
En cas d’herpangine, l’examen clinique retrouve le même aspect que l’angine herpétique
mais étendu à l’ensemble de l’oropharynx. Cette pathologie touche les enfants de 1 à 7
ans. Elle est à l’origine d’épidémies estivales. Lorsque cette stomatite est associée à une
éruption maculo-papuleuse des mains et des pieds, on parle de syndrôme pied-main-
bouche. Ce sont les Coxsachies du groupe A16 qui sont le plus souvent associés à cette
entité clinique.
Une angine ulcéreuse doit faire évoquer en premier lieu une angine de Vincent. Dans
la majorité des cas, l’angine de Vincent débute insidieusement chez un adolescent ou un
adulte jeune qui présente une altération de l’état général avec asthénie marquée dans un
contexte de surmenage (période d’examen, en autres).
La succession dans le temps, angine dans le cadre d’une MNI - angine de Vincent,
et inversement, est rapportée dans la littérature [10]. En dehors de l’asthénie, les signes
généraux sont peu marqués, avec une fièvre comprise entre 38°C et 38.5°C. Il existe très
souvent une halitose, parfois marquée, faisant évoquer une infection à germes anaérobies.
L’examen des amygdales palatines retrouve une ulcération, en règle générale,
unilatérale, à bords irréguliers et surélevés, plus ou moins profonde et recouverte d’un enduit
blanc-grisâtre, nécrotique et friable. La palpation est douloureuse mais ne retrouve pas
d’induration. Les ganglions sont généralement de petite taille et non douloureux. L’examen
19
retrouve souvent un point de départ buccodentaire (gengivite, carie, péricoronarite d’une
dent de sagesse inférieure).
Beaucoup plus rarement, des angines ulcéreuses avec ulcération unilatérale d’une
amygdale palatine peuvent être causées par deux autres germes : Prevotella disiens et
Treponema pallidum.
En cas de syphilis primaire, l’examen retrouve une ulcération amygdalienne unilatérale
à bord surélevés, propre et rosée, atone, dont le fond est dur, non douloureuse, et qui
ne saigne pas à la palpation. Il s’agit du « chancre d’inoculation » qui peut également se
situer au niveau du voile du palais ou de la paroi latérale de l’oropharynx. La palpation
cervicale retrouve généralement un ganglion de grosse taille, légèrement inflammatoire
mais indolore, situé dans le territoire sous-digastrique homolatéral, qui peut persister
jusqu’à plusieurs mois.
6 / Tests biologiques :
En pré-requis, il convient de mentionner que l’oropharynx n’est pas stérile et qu’il
existe une flore commensale qu’il faut connaître pour pouvoir interpréter les résultats
biologiques qui sont à disposition pour le clinicien [22].
Cette flore est essentiellement constituée par des streptocoques ß-hémolytiques, des
Neisseria species non pathogènes et à une moindre fréquence par des corynébactéries
et des staphylocoques epidermidis.
En dehors de toute pathologie, des germes potentiellement pathogènes sont retrouvés
chez des sujets sains (= portage sain) :
- Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae et para-influenzae, Haemophilus
species, Branhamella catarrhalis (ex Moraxella catarrhalis), pneumocoque, germes
anaérobies (entérobactéries), chez 15 à 30% des patients ;
- streptocoques ß-hémolytiques des groupes B, C, G, E et F chez 5% des patients ;
- Arcanobacterium haemolyticum ;
- SGA (exceptionnel).
Ces germes ont un rôle pathogène mineur (à l’exception du SGA) et sont
exceptionnellement responsables d’angines. Si tel est le cas, c’est généralement dans le
cadre d’une épidémie.
Peu d’examens complémentaires sont nécessaires lors d’une angine. Certains, comme
l’hémogramme sont indiqués en cas d’ulcération amygdalienne bilatérale (cf chapitre
diagnostics différentiels). En cas de MNI, un hémogramme et le dosage des transaminases
hépatiques (TGO-TGP) sont recommandés. Si le contexte n’évoque pas d’emblée une
mononucléose infectieuse, un MNI-test ou une sérologie EBV peuvent être demandés
20
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LES INFECTIONS PHARYNGÉES
Les Angines
dans un but diagnostic. En cas de syndrome de choc toxique (SCT), des hémocultures
sont recommandées pour optimiser l’isolement du SGA [23].
Comme nous l’avons déjà mentionné, la très grande majorité des angines sont
érythémateuses ou érythématopultacées, sans que l’examen clinique seul puisse faire la
différence entre une angine virale ou bactérienne, notamment streptococcique (en dehors
d’un purpura du voile du palais ou d’une scarlatine typique).
Parmi ce type d’angines d’origine bactérienne, seule l’angine à SGA, chez les enfants >
3 ans et les adultes, doit être traitée en première intention par antibiotique compte tenu des
complications locales et/ou générales potentielles inhérentes à ce germe (recommandations
afssaps 2005, http : www.afssaps.santé.fr, rubrique RBP).
Pour cibler au mieux la prescription d’antibiotiques, plusieurs auteurs ont proposé des
scores cliniques. En 1981, Centor et coll. [24], à partir d’une cohorte de 286 sujets adultes,
ont été les premiers à proposer une score basé sur 4 items cliniques en attribuant 1 point
pour chaque item présent : 1) fièvre > 38°C ; 2) présence d’un exsudat sur les amygdales
palatines ; 3) adénopathies cervicales antérieures (sous-maxillaires) ; 4) absence de toux.
En 1998, McIsaac et coll. [25], à partir d’une cohorte de 521 patients, ont proposé une
variante de ce score en y rajoutant la variable âge.
Dans les 2 cas, les auteurs, en se basant sur le pourcentage de cultures positives pour
le SGA correspondant à chaque score, proposent de traiter les patients avec une angine
érythémateuse ou érythématopultacée, lorsque le score est ≥ 2 (tableau N°3).
21
> Photos N°5 : Réalisation du test de dépistage rapide (TDR).
• Matériel à préparer
a-A
baisse langue pour éviter
de contaminer l’écouvillon avec la salive
b-E
couvillon stérile
c-T
ube d’extraction
d-R
éactif A
e-R
éactif B
f-B
andelette du TDR
1 min.
Exprimer l’écouvillon en pressant Introduire l’écouvillon dans le tube Déposer 4 gouttes du réactif B
les parois du tube d’extraction et réaliser une dizaine dans le tube d’extraction
de rotations
5 min.
22
1
LES INFECTIONS PHARYNGÉES
Les Angines
Ces scores ont fait l’objet, en 2012, d’une nouvelle réévaluation à partir d’une étude
observationnelle rétrospective de plus de 200 000 patients, qui a parmi de les valider [26].
En France, c’est le score de McIsaac qui est utilisé.
Néanmoins aucun de ces 2 scores n’ayant une valeur prédictive positive ou négative
suffisante pour affirmer l’origine streptococcique d’une angine, il est recommandé de faire,
lorsque le score de McIsaac est ≥ 2, un test de dépistage rapide (TDR), réalisable par les
praticiens de médecine générale.
Il existe plusieurs tests, mais tous ont une sensibilité supérieure à 90% et une spécificité
très voisine des cultures bactériologiques [27]. Ils sont distribués gratuitement par les
Caisses Primaires d’Assurance Maladie (CPAM). Ils permettent, à partir d’un prélèvement
oropharyngé et après extraction, de mettre en évidence les antigènes de paroi (protéine
M) du SGA présent dans un prélèvement de gorge (photo N°5).
Les résultats sont disponibles en 3 à 5 minutes. A partir des résultats obtenus et en
fonction du contexte, une prescription ou non d’antibiotique est réalisée (organigramme
N°1).
Le prélèvement de gorge est indiqué en cas de suspicion d’angine diphtérique,
d’angine de Vincent et lorsqu’il existe la nécessité de confirmer le caractère viral ou
bactérien d’une angine (notamment après un TDR négatif chez les sujets de moins de 25
ans avec un risque de RAA). Il se fait par écouvillonnage appuyé d’une amygdale à l’autre
et de la paroi pharyngée postérieure en évitant de toucher la langue et la face interne de
joue. Un écouvillonnage nasal y est associé en cas de suspicion de diphtérie. En cas de
syphilis, le diagnostic repose sur la sérologie et le prélèvement bactériologique du fond
de l’ulcération grâce à un écouvillon en demandant au bactériologiste de faire un examen
direct avec un microscope à fond noir.
Le prélèvement à visée virologique n’est en principe pas nécessaire, le diagnostic
étant évoqué sur l’aspect clinique pour les angines herpétiques et à virus coxsackie.
23
>O
rganigramme N°1 :
TDR
Positif Négatif
Culture
Positive Négative
* Antibiothérapie :
- 1ère intention, amoxicilline
- Allergie pénicilline sans allergie céphalosporine, cefotiam, cefpdoxime ou cefuroxime-axetil
- Contre indication aux ß-lactamines, macrolides
** Facteurs de risque de RAA :
- antécédent personnel de RAA
- âge compris entre 5 et 25 ans associé à la notion de séjours en régions d’endémie de RAA (Afrique, DOM-TOM) ou
éventuellement à certains facteurs environnementaux (conditions sociales, sanitaires et économiques, promiscuité,
collectivité fermée) ou à des antécédents d’épisodes multiples d’angine à SG.
*** Antalgique et/ou antipyrétique (paracétamol) et/ou antiseptiques locaux
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1
LES INFECTIONS PHARYNGÉES
Les Angines
7 / Les complications :
On différencie, que ce soit chez l’enfant ou l’adulte, les infections suppuratives et
non suppuratives.
Parmi les infections suppuratives, on distingue les infections localisées qui peuvent
être collectées (phlegmon péri-amygdalien, abcès rétropharyngé, adénophlegmon) ou
non (cellulites), des infections extensives à point de départ pharyngé :
1) fascéites nécrosantes ou cellulites extensives avec ou sans extension médiastinale ;
2) syndrome de Lemierre [28]. Ces différentes complications sont traitées dans les
autres chapitres.
Les complications non suppuratives sont essentiellement dues aux angines à SGA non
ou mal traitées. Il peut s’agir de complications dont la pathogénie est d’origine immunitaire
ou toxinique (relargage de toxine dans la circulation sanguine).
25
• La glomérulonéphrite post-streptococcique
Elle survient 10 à 20 jours après une angine à SGA. En fonction des études, sa fréquence
est comprise entre 0 et 10%. Seules certaines souches néphritogènes (groupes A12 et
A49) de SGA sont responsables de glomérulonéphrite aiguë d’évolution généralement
favorable chez l’enfant mais qui, chez l’adulte, en l’absence de traitement adapté, peut
se compliquer d’une insuffisance rénale irréversible [31].
• La scarlatine
Le SGA et exceptionnellement les streptocoques des groupes C et G sécrètent une
toxine dite érythrogène ou exotoxine pyrogène. Il en existe plusieurs types nommées A,
B, C et D. Ces toxines sont immunogènes et responsables d’une vasodilatation, associée
à un œdème dermique et à un infiltrat lymphocytaire.
Les formes bénignes de scarlatine sont associées aux toxines B et C, et les rares
formes plus virulentes sont associées à la toxine A. Les signes cliniques de la scarlatine
comportent plusieurs phases. En premier lieu, on constate une angine fébrile de début
brutal, puis au bout de 24 ou 48 heures s’installe une éruption cutanée et muqueuse
typique [32]. Il s’agit de l’exanthème scarlatiniforme, coloration rouge diffuse de la peau,
recouverte d’un fin granité, qui débute souvent et prédomine au niveau des plis de flexion
(genoux, coudes, hanches), puis s’étend au thorax et à la racine des membres et enfin
gagne progressivement l’ensemble du revêtement cutané sans intervalle de peau saine,
à l’exception des paumes et des plantes (photo N°6A).
L’éruption est maximale en 2-3 jours, et disparaît en 6 jours. Elle est suivie par une
desquamation entre le 7e et le 15e jour qui se fait dans le même sens que l’éruption. Un
énanthème, coloration des muqueuses, associe à l’angine une langue d’abord saburrale
(recouverte d’un enduit blanc) puis desquamant de la périphérie vers le centre pour aboutir
à un aspect rouge framboisé au 7e ou 8e jour (photo N°6B).
Les formes atténuées sont fréquentes, avec une fièvre peu marquée, une éruption
rosâtre, restreinte aux plis de flexion. Par contre, l’aspect de l’oropharynx et de la langue
reste souvent caractéristique.
26
1
LES INFECTIONS PHARYNGÉES
Les Angines
A B
de bactéries Gram-négatif. Etant donné que tous les patients présentant une infection
streptococcique avec production de toxines ne développent pas un SCT, l’interaction entre
le système immunitaire de l’hôte et le SGA joue certainement un rôle essentiel. La présence
ou l’absence d’anticorps dirigés contre les antigènes constitue un facteur déterminant.
Des facteurs génétiques ainsi que les oestrogènes ont une influence sur l’ampleur de la
réaction immunitaire déclenchée par les antigènes. Les femmes développent une réaction
immunitaire nettement plus marquée.
Le SCT se manifeste généralement par une réaction inflammatoire systémique (SIRS)
aiguë d’évolution rapide avec température élevée (> 39°C), une éruption cutanée diffuse
(érythrodermie maculeuse puis desquamation cutanée diffuse prédominant au niveau des
paumes des mains et de la plante des pieds), une hypotension sévère et une défaillance
multiviscérale évolutive, qui peut atteindre tous les organes et conduire au décès [34].
8 / Traitement :
◗ Généralités
L’angine est une pathologie fréquente. Elle entrainait jusque récemment 8 millions
de prescriptions antibiotiques annuelles. L’impact écologique d’une telle prescription est
important et a imposé de discuter la prescription systématique qui était réalisée jusque là.
Aucune étude ne prouve l’utilité d’un traitement antibiotique pour les angines d’origine
virale [35].
Seules les angines à SGA documentées par un TDR, l’angine diphtérique, gonococcique
et les angines de Vincent justifient une antibiothérapie systématique.
27
◗ Traitement antibiotique des angines à SGA (tableau N°4)
28
1
LES INFECTIONS PHARYNGÉES
Les Angines
Le traitement doit être au mieux réalisé de façon précoce pour accélérer la disparition
des symptômes. Cependant, un traitement réalisé de façon retardé garde son action
de protection vis-à-vis du RAA. Ainsi, l’antibiothérapie peut-être débutée jusqu’au 9ème
jour après le début des signes (recommandations de bonne pratique dans les infections
respiratoires hautes de l’adulte et l’enfant, 2011, http:www.infectiologie.com). Cela autorise
un délai d’évaluation diagnostique avant la mise en place de l’antibiothérapie.
Les traitements de durée courte sont à privilégier dans l’angine à SGA pour améliorer
l’observance et réduire la pression de sélection sur la flore bactérienne. Les critères
« raccourcissement de la durée des symptômes » et « éradication du streptocoque »
sont désormais privilégiés par rapport au critère « prévention du RAA » pour le choix de
l’antibiothérapie.
Les béta-lactamines restent la famille antibiotique de choix. Les souches de SGA y
sont sensibles [39]. La pénicilline G injectable est le traitement historique de référence car
son efficacité est démontrée dans la prévention du RAA. Pendant de nombreuses années,
par extension, la pénicilline V orale est devenue le traitement de référence.
Ce traitement a été validé pour une durée de 10 jours. Des études sur des durées
plus courtes (5 à 7 jours) montrent des taux d’éradication plus bas et plus de rechutes
[40]. Même si ce traitement est efficace et à spectre étroit, la durée de traitement de 10
jours ne permet plus de le recommander en première intention.
Un traitement par amoxicilline pendant 6 jours est aussi efficace que 10 jours de
traitement par pénicilline V [41]. C’est donc ce schéma de 6 jours d’amoxicilline qui est
désormais le traitement de référence.
Les céphalosporines orales ont une efficacité comparable à celle de la pénicilline
V [42]. L’impact écologique de cette classe antibiotique est cependant trop important
pour l’utiliser en première intention. Les céphalosporines de deuxième génération et de
troisième génération permettent des durées de traitement raccourcies et donc une meilleure
observance : cefuroxime-axetil 4 jours ; cefpodoxime 5 jours ; cefotiam 5 jours. Ces
antibiotiques doivent être utilisés pour les patients allergiques à la pénicilline mais pas aux
céphalosporines. Les céphalosporines de première génération ne sont pas recommandées
car elles nécessitent des durées de traitement trop longues [recommandations de bonne
pratique infections respiratoires hautes. 2011].
Les macrolides ont la même efficacité que la pénicilline V pour traiter les angines à SGA
[43]. Certains macrolides à demi-vie prolongée permettent un traitement court (josamycine
et clarithromycine 5 jours ; azithromycine 3 jours). Cependant des résistances des SGA
aux macrolides augmentent dans la plupart des pays européens. Cette augmentation
est inquiétante en Italie ou en Espagne (>34%) [44]. En France, la résistance maximum
constatée était de 14% [45]. Mais cela ne permet pas d’utiliser cette classe en première
intention dans le traitement des angines.
29
Parmi les synergistines, seule la pristinamycine a l’AMM dans les infections ORL.
Elle reste sensible même si les SGA sont résistant aux macrolides. Mais le taux d’échec
bactériologique est trop important et cet antibiotique ne doit pas être utilisé pour le
traitement des angines à SGA.
L’activité de la télithromycine est satisfaisante dans le traitement des angines à SGA.
Mais son mécanisme de résistance est proche de celui des macrolides et doit rendre son
utilisation prudente.
En résumé, l’amoxicilline est le traitement de référence pour les angines à SGA. En cas
d’allergie vraie à la pénicilline sans allergie aux céphalosporines, on propose d’utiliser les
céphalosporines de 2ème et 3ème générations (enfants : cefpodoxime ; adultes : cefuroxime-
axetil/ cefpodoxime/ cefotiam). En cas d’allergie vraie à toutes les béta-lactamines, on
propose d’utiliser des macrolides (azithromycine, clarythromycine ou josamycine).
• Angine diphtérique
Le traitement de la diphtérie repose sur l’amoxicilline pour une durée de 14 jours. En
cas d’allergie les macrolides constituent l’alternative. L’antibiothérapie doit être associée à
la sérothérapie et à la vaccination à la phase de convalescence car cette infection est très
peu immunisante (Conduite à tenir devant une diphtérie. Haut Conseil de Santé Publique,
2011, http : www.sante.gouv.fr).
• Angine gonococcique
Le gonocoque doit être traité par une injection minute de ceftriaxone. En effet, la
sensibilité à la pénicilline a diminué au cours des dernières années, ainsi que celle aux
cyclines et aux fluoroquinolones. Les céphalosporines orales sont moins efficaces sur le
portage pharyngé du méningocoque.
• Angine de Vincent
Le traitement de référence de cette angine nécrotique est l’amoxicilline-clavulamate.
• Chancre syphilitique
Le traitement repose sur la benzathine benzylpénicilline à la dose de 2.4 millions d’UI
en une injection intramusculaire. En cas d’allergie à la pénicilline, on choisit de préférence
la doxycycline.
30
1
LES INFECTIONS PHARYNGÉES
Les Angines
inflammatoires ni des corticoïdes par voie générale. Les corticoïdes peuvent être utilisés
dans certaines formes sévères de mononucléose.
9 / Diagnostics différentiels :
Ce chapitre concerne essentiellement les angines vésiculeuses et les angines
ulcéreuses [12, 28].
Certaines pathologies, au stade initial, peuvent être confondues avec une angine :
• Le zona pharyngien
En cas d’atteinte du nerf glosso-pharyngien (IX), cette forme de zona est très rare et
se caractérise par une éruption vésiculeuse strictement unilatérale, siégeant sur le voile,
le tiers supérieur des piliers amygdaliens, le palais osseux, respectant généralement
l’amygdale palatine homolatérale.
• Le cancer de l’amygdale.
L’âge (> 55 ans), un contexte éthylo-tabagique, l’absence de signes infectieux
généraux, la présence d’une ulcération unilatérale qui dépasse les limites de l’amygdale
palatine, l’induration profonde, le saignement au toucher, la présence d’une ou plusieurs
adénopathies homo-latérales, dures, non douloureuses, plus ou moins fixées aux plans
profonds doivent faire évoquer systématiquement un cancer de l’amygdale et conduire à
une biopsie pour étude histologique.
• Les hémopathies
- En cas de neutropénie isolée
L’origine peut être d’origine toxique, médicamenteuse ou idiopathique. L’examen de
l’oropharynx retrouve, dans les formes évoluées, des lésions ulcérées, recouvertes d’un
enduit nécrotique, étendues à toute la muqueuse oropharyngée et d’extension rapide
(photo N°7). Ces lésions ne saignent pas et ne suppurent pas. Il n’y a pas de ganglions
cervicaux. L’hémogramme et le myélogramme retrouvent une agranulocytose sans atteinte
des autres lignées sanguines.
31
> Photo N°7 : Ulcération amygdalienne bilatérale en cas de neutropénie isolée.
10 / Conclusion
Les angines correspondent à une pathologie très fréquente. La majorité sont virales.
Les angines bactériennes concernent essentiellement l’enfant et sont majoritairement
causées par le SGA. Le traitement doit être adapté et une antibiothérapie doit être prescrite
de façon raisonnée.
La planche mnémotechnique jointe à ce document permet d’avoir un récapitulatif des
points importants à connaître pour le diagnostic et le traitement des angines.
32
1
LES INFECTIONS PHARYNGÉES
Les Angines
TRAITEMENT
SYMPTOMATIQUE
• Pas d’anti-inflammatoires
Angine • Antalgiques (paracétamol)
EXAMENS
Traitement
COMPLÉMENTAIRES
• TDR
• Prélèvement Bactériologique
• Sérologie si suspicion
d’angine virale
ANTIBIOTIQUES SI
• Imagerie si complications
ANGINE BACTÉRIENNE
• Amoxicilline
• Céphalosporines
• Macrolides
Ne pas oublier
COMPLICATIONS COMPLICATIONS
LOCALES ET À DISTANCE SYSTÉMIQUES
• Phlegmon péri-amygdalien • Toxiniques
• Abcès para-pharyngé • Glomérulonéphrite post-
• Adénophlégmon streptococcique
• Cellulite cervicale • Rhumatisme articulaire aigu
• Médiastinite • Complications cardiaques
• Syndrome de Lemierre • Complications neurologiques
33
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LES INFECTIONS PHARYNGÉES
Les Angines
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35
36
2
LES INFECTIONS PHARYNGÉES
PHLEGMONS PÉRIAMYGDALIENS
ET PÉRIPHARYNGÉ
Béatrix BARRY, Caroline HALIMI
1 / Introduction
L
es phlegmons pharyngés sont le plus souvent péri-amygdaliens. Leur incidence
est estimée à environ 15 à 30 cas pour 100000 adultes [1,2]. Les phlegmons
latéropharyngiens sont encore plus rares avec une incidence estimée à 1 cas
pour 100.000 personnes [3]. Ces infections, sont souvent secondaires à une infection
pharyngée. Elles sont plus rarement spontanées ou après ingestion d’un corps étranger.
Le phlegmon décrit normalement un tissu infecté, œdématié, non encore nécrosé. On utilise
aujourd’hui ce terme pour désigner des infections circonscrites non collectées alors que les
atteintes collectées sont des abcès et les infections diffuses sont dénommées cellulites.
Chez l’enfant, le phlegmon périamygdalien est rare avant 10 ans. A cet âge et jusque
l’âge de 6/7 ans, il y a une grande prédominance d’abcès rétropharyngés dont le point
de départ est ganglionnaire. Une étude américaine récente montre une augmentation
significative des abcès rétropharyngés de l’enfant ces dix dernière années, passant de
0,10 cas pour 10.000 enfants en 2000 à 0.22 en 2009 (p=0.02) sans augmentation des
phlegmons péri-amygdaliens et latéropharyngiens [4].
2 / Physiopathologie
Le mécanisme de survenue des phlegmons est assez mal connu. Les phlegmons
péri-amygdaliens compliquent souvent des angines mais l’expérience montre qu’il s’agit
parfois d’une infection unilatérale d’emblée sans pharyngite ou angine préalable. Les
études cliniques qui sont le plus souvent rétrospectives ne précisent jamais le mode de
survenue. Pour Page et al, 90% des phlegmons sont secondaires à une angine [5]. Dans
une étude prospective, Costales –Marcozs et al. ont mis en évidence qu’il y avait près
de la moitié des phlegmons secondaires à une pharyngite virale ou bactérienne et l’autre
moitié survenant d’emblée avec une physiopathologie mal connue [6].
Certains auteurs évoquent une infection à partir des glandes salivaires accessoires,
dites glandes de Weber, situées à la partie supérieure de l’amygdale et dans le palais mou.
Cette hypothèse pourrait expliquer les formes unilatérales d’emblée et les localisations
37
variables de la collection purulente. En effet, si la localisation la plus fréquente de l’abcès
est au pôle supérieur de l’amygdale et au contact du muscle constricteur supérieur, on
observe parfois des abcès ayant d’autres localisations postérieures, inférieures parfois
même intra-amygdaliennes ou exceptionnellement des abcès bilatéraux [7]. L’étude des
abcès survenant chez des patients ayant des antécédents d’amygdalectomie montrent
les différentes causes possibles outre les infection des glandes de Weber : les infections
dentaires, surinfection exceptionnelle d’un kyste branchial parapharyngé [8] (photo N°1
T1 GADO) ou les infections survenant après un traumatisme par corps étranger. Comme
toujours, la constitution de l’infection est progressive et le phlegmon évolue, s’il n’est pas
traité, vers un abcès (formation d’une collection de pus). Les stades divers d’avancée de la
maladie lors du diagnostic expliquent que le pourcentage d’abcès et de phlegmons varie
énormément avec des disparités importantes. Dans certaines études on observe 80%
d’abcès et 20% de phlegmons [9] alors que dans d’autres il y a seulement 38% d’abcès
et 62% de phlegmons [6].
3 / Anatomie
La région oropharyngée est constituée sur la face latérale par l’amygdale platine et
est entourée d’une capsule fibreuse qui la sépare du muscle constricteur du pharynx.
Cette capsule est séparée de la paroi pharyngée par un espace celluleux décollable en
continuité avec celui des piliers. Entre l’amygdale et les piliers (muscles palatopharyngien
en arrière et palatoglosse en avant) se trouvent des récessus dont le plus important est
le récessus palatin (figure N°1). C’est dans l’espace péri-amygdalien entre l’amygdale
et le muscle constricteur du pharynx qu’il y a un espace de décollement dans lequel se
constituent les phlegmons péri-amygdaliens. Le trismus s’explique par l’inflammation du
muscle ptérygoïdien médial et toute la paroi amygdalienne est refoulée médialement en
bloc sous la pression du pus, ce qui est responsable d’une latéro-déviation de la luette.
38
2
LES INFECTIONS PHARYNGÉES
Sinus de
Tourtual
Récessus
palatin
Luette
Tonsille
palatine Sillon
amygdalo-glosse
Pilier
antérieur Base de langue
V. lingual
Trigone
rétromolaire
Muscle masseter
Espace paratonsillaire
Muscle ptérygo��dien médial
Muscle constricteur du pharynx
et fascia bucco-pharyngien
Région rétro-pharyngienne Muscle digastrique
Nerf pneumo-gastrique
Diaphragme stylien
Muscle digastrique
Région parotidienne
39
L’espace péripharyngien est cloisonné en trois espaces (figures N° 2 et 3) : l’espace
rétropharyngien et les deux espaces latéropharyngiens. L’espace rétropharyngien est
compris entre le fascia buccopharyngien et la lame prévertébrale du fascia cervical. Cet
espace qui est médian est virtuellement fermé latéralement par les lamelles pharyngo-
prévertébrales (anciens septa de Charpy). Des ganglions lymphatiques sont présents
dans cet espace jusque l’âge de 7-8 ans ce qui explique les adénophlegmons et abcès
rétropharyngés observés chez le jeune enfant au décours d’une rhinopharyngite. C’est
l’inflammation de la lame prévertébrale du fascia cervical qui est responsable d’un torticolis.
En dehors de ces muscles constricteurs se trouve l’espace latéropharyngien. Cette
région est divisée en deux espaces préstylien et rétrostylien par le rideau stylien (constitué
par le ventre postérieur du muscle digastrique, les muscles stylo-hyoïdien, stylo-pharyngien
et stylo-glosse, et les ligaments stylo-hyoïdien et stylo-mandibulaire et du fascia qui les
unit). L’espace préstylien comporte la région paratonsillaire et parotidienne. La région
paratonsillaire (ancienne région para-amygdalienne) est occupée essentiellement par de
la graisse et est limitée dehors par le muscle ptérygoïdien médial.
La région rétro-stylienne contient l’artère carotide interne, la veine jugulaire interne,
les quatre paires crâniennes (IX,X,XI,XII) et le ganglion sympathique cervical.
L’infection de la région rétro-stylienne peut être due à une adénite satellite d’une
infection rhinopharyngée ou d’une angine qui évolue en adénophlegmon de l’espace
rétrostylien. L’autre mécanisme plus dangereux est l’extension d’un phlegmon rétropharyngé
ou paratonsillaire qui, par contiguïté, forme une collection purulente dans la région rétro-
stylienne.
4 / Diagnostic Clinique
◗ Interrogatoire
Un phlegmon peut survenir à tout âge mais l’âge le plus fréquent de survenue est entre 20-40
ans [7]. Les études montrent un taux équivalent d’hommes et de femmes ou une prédominance
masculine. La plupart des patients n’ont pas d’antécédents d’angines à répétition (mais on
peut en observer jusqu'à 23% dans l’étude de Costales [6]). Un peu plus de 10% des patients
ont des antécédents de phlegmons et on observe exceptionnellement un phlegmon chez des
patients qui ont des antécédents d’amygdalectomie. La prise d’antibiotiques préalable est
fréquente (environ la moitié des patients) et n’empêche donc pas forcément la survenue d’un
phlegmon [10]. Il est cependant difficile de préciser, sur des études qui sont rétrospectives, si
les prises d’antibiotiques ont été inadaptées et/ou tardives par rapport au délai de consultation.
Il semble néanmoins que l’antibiothérapie systématique devant toute pharyngite n’empêche pas
la survenue de complications [11]. Il n’a pas été possible sur une étude prospective portant sur
14600 patients porteurs d’une pharyngite de mettre en évidence les facteurs cliniques prédictifs
d’une complication infectieuse [12].
Les patients consultent en moyenne 3 jours après le début des symptômes. Dans une étude
anglaise rétrospective portant sur 606 patients ayant une infection péri-amygdalienne, [13] Dunn
40
2
LES INFECTIONS PHARYNGÉES
et coll. ont mis en évidence que l’âge (21-40 ans), le sexe masculin, la consommation de tabac
et les antécédents d’angine plutôt que de rhinopharyngite sont des facteurs de risque clairement
identifiés. Le tabac est un facteur de risque qui revient souvent dans les études [14] [15]. Il est
bien entendu nécessaire d’être particulièrement attentif à la survenue d’un phlegmon amygdalien
chez un patient fumeur, notamment au-delà de 45 ans, pour ne pas laisser évoluer un cancer de
l’oropharynx dont la présentation initiale serait atypique.
La prise d’AINS (anti inflammatoires non stéroïdiens) et de corticoïdes est probablement un
facteur favorisant dans la survenue d’une cellulite. Cela n’est pas démontré pour les infections
péri-amygdaliennes et parapharyngées car les résultats des études sont discordants. Dans une
étude prospective, multicentrique, menée sur une période de 18 mois dans 13 centres par le Pr
Gilles Potel, responsable du service des urgences du CHU de Nantes, il a été étudié 412 cas
d'abcès péri-amygdaliens. Dans 39% des cas, les patients n'avaient pas reçu d'antibiotiques et
65% des patients avaient reçu au moins un AINS (dont 25% deux AINS et 25% des corticoïdes).
Le pourcentage de patient ayant reçu des AINS est donc important. Il faut cependant attendre
la publication de cette étude et les résultats de l’étude cas- témoins pour conclure.
La responsabilité du diabète est rarement évoqué dans la littérature ; il est cependant évoqué
comme facteur favorisant dans les cellulites cervicales [16].
◗ Présentation clinique
Un phlegmon est le plus souvent une complication d’une angine ou d’une pharyngite mais
peut, dans au moins dix pour cent des cas, être inaugural. La caractéristique principale est
l’importance de la douleur et son caractère unilatéral.
Les symptômes évocateurs de phlegmons sont proches de ceux observés au cours d’une
angine avec une odynophagie, une voie couverte, une hypersalivation et une otalgie reflexe.
Les adénopathies cervicales sont fréquentes (80%), la fièvre est inconstante même si elle est
fréquente (70%). Le trismus est un signe important mais parfois non retrouvé (23%), l’absence
de trismus n’élimine pas la possibilité d’un abcès collecté.
L’examen clinique retrouve la plupart du temps des ganglions cervicaux. Le trismus gène
l’examen endo-buccal qui recherche l’aspect caractéristique d’un pilier antérieur bombant,
masquant l’amygdale et refoulant la luette œdématiée vers le côté opposé (photos N°2 et 3).
Amygdale Bombement
du palais mou
Luette
Langue
41
>O
rganigramme N°2 :
Phlegmon périamygdalien
Clinique évocatrice et examen clinique complet avec
nasofibroscopie pour extension et diagnostics différentiels
Incision et Hospitalisation
Aphagie ou Dysphagie selon la tolérance et
dysphagie intense modérée l’amélioration clinique
TTT IV si hospitalisation
Amélioration Pas
d’amélioration
42
2
LES INFECTIONS PHARYNGÉES
L’existence d’un trismus est le signe d’une infection au contact des muscles
ptérygoïdiens soit d’un phlegmon péri-amygdalien ou d’une infection pré-stylienne. La
palpation cervicale est importante car l’association des signes précédents à une tuméfaction
sous-mandibulaire mal limitée oriente vers une infection pré-stylienne (photos N°4 et 5).
De même l’existence d’une tuméfaction sous-angulomandibulaire avec comblement
douloureux de l’angle mandibulaire doit faire craindre une collection parapharyngée,
rétrostylienne. L’association d’un torticolis fébrile à des douleurs pharyngées, parfois avec
un empâtement latéro-cervical haut, doit faire craindre une infection rétropharyngée ; elle
s’observe le plus souvent chez l’enfant (photo N°6).
> Photo N°4 : Image tomodensitométrique > Photo N°5 : Empâtement sous
injectée d’un phlegmon périamygdalien mandibulaire au cours d’un phlegmon
compliqué d’un abcès pré-stylien ( TDM périamygdalien compliqué d’un abcès
de la patiente de la photo 5) pré-stylien
43
Le (tableau N°1) regroupe les symptômes qui permettent de différentier la localisation
de l’infection.
> Tableau N°1 : Symptômes et données de l’examen clinique qui permettent de différentier
la localisation de l’infection.
44
2
LES INFECTIONS PHARYNGÉES
Une dyspnée est rarement associée lorsqu’il n’y a pas de cellulite mais peut être
réactionnelle à une infection rétropharyngée par un œdème réactionnel du plan glottique
. Il est parfois observé une orthopnée lorsque la tuméfaction pharyngée est responsable
d’une obstruction sus-glottique (photo N°7).
5 / Examens complémentaires
◗ Bactériologie
Les bactéries responsables de ces infections sont le plus souvent des bactéries
commensales de la flore oropharyngée. C’est un déséquilibre de l’équilibre physiologique
(infection virale ou bactérienne de l’oropharynx, infection dentaire ou corps étranger
responsable d’une plaie muqueuse) qui permet la diffusion des germes dans les espaces
cervicaux latéraux puis profonds. En fonction de multiples facteurs (faisant intervenir la
virulence des germes, la réponse immunitaire de l’hôte et le délai et la nature de la prise
en charge médicale) l’infection peut rester locale ou se propager et devenir diffuse et
extensive.
Le prélèvement bactériologique est en théorie peu utile lors d’un phlegmon péri
-amygdalien [2,15] mais il est recommandé par les experts de la SFORL [17] dès lors
que du pus est retrouvé lors de la ponction afin de documenter l’infection et d’adapter le
traitement en cas d’évolution non favorable.
Ce prélèvement est souvent peu contributif car polymicrobien ou « stérile » lorsque
le patient a déjà pris des antibiotiques ou lorsque des bactéries anaérobies n’ont pas
pu être isolées. En effet, l’isolement de germes anaérobies nécessite des conditions de
prélèvement, de transport et de culture strictes qui ne sont pas souvent respectées.
Dans une revue de la littérature, Powell et al. suggèrent que les phlegmons péri
-amygdaliens ne sont pas liés à des complications d’angines car ce sont des populations
différentes (angines chez l’enfant, phlegmon entre 20 et 40 ans) et que le streptocoque B
hémolytique du groupe A est inconstamment retrouvé dans les pus des abcès alors que
c’est le principal germe des angines [15].
Un bilan sanguin comportant une NFS, une VS et une CRP est demandé lorsque le
patient est hospitalisé. Il n’y a lieu de le répéter que si l’évolution n’est pas favorable [17].
45
Les autres examens sont demandés en fonction du terrain et de la décision thérapeutique
(notamment un bilan pré-opératoire avec bilan d’hémostase, groupe et RAI si un geste
chirurgical est envisagé).
◗ Imagerie
Une imagerie n’est pas nécessaire lorsque le tableau de phlegmon péri-amygdalien
est typique et franc. Elle est demandée quand :
- le tableau est atypique, notamment en cas de doute sur un abcès latéropharyngien
pré- ou rétro-stylien avec un empâtement cervical douloureux associé,
- l’abcès difficile à visualiser (notamment lorsque le trismus gêne l’examen endo-buccal),
- en l’absence d’amélioration clinique sous traitement antibiotique,
- chez les enfants de moins de 5 ans.
L’examen pratiqué est un scanner avec injection. Il permet de voir si le phlegmon est
collecté sous forme d’une zone hypodense avec une hyperdensité périphérique (référencer
photo N°8) et de préciser la localisation de l’abcès afin d’orienter la ponction ou la voie
d’abord d’un drainage chirurgical (figure N°4). C’est notamment la localisation de l’abcès
par rapport à la carotide interne qui va dicter la voie d’abord chirurgicale endobuccale ou
cervicale.
5
R L
1
2
6 3
4
P
> Photo N°8 : aspect typique de > Figure N°4 : Répartition des espaces
tomodensitométrie injectée d’un anatomiques en tomodensitométrie :
phlegmon périamygdalien (1) Espace périamygdalien,
(2) Espace para tonsillaire,
(3) Espace parotidien,
(4) Espace rétrostylien,
(5) Espace masticateur,
(6) Espace rétropharyngien,
Espace préstylien 2+3
46
2
LES INFECTIONS PHARYNGÉES
Il est en effet préférable de faire une voie d’abord cervicale lors des abcès rétrostyliens
au contact des vaisseaux. La voie d’abord endobuccale est conseillée pour les abcès
rétropharyngés lorsque l’abcès est en dedans de la carotide. Un scanner avec injection
est systématique chez les enfants de moins de 5 ans [17]. Il retrouve une collection
prévertébrale lors des abcès rétro-pharyngés (référencer photo 10).
> Photos N°9 et 10 : Aspect clinique et tomodensitométrique injectée en coupe axiale
d’un phlegmon péri amygdalien
> Tableau N°2 : Dénomination des espaces anatomiques péripharyngiens en fonction des
disciplines. (d’après réf. 17)
Graisse et glandes
paratonsillaire Préstylien parapharyngé
salivaires accessoires
Vaisseaux, nerfs
rétrostylien Rétrostylien carotidien
et ganglions
47
6 / Traitement
◗ Traitement médical
• Antibiotiques
L’antibiothérapie est prescrite par voie orale (si le traitement est ambulatoire) ou
intraveineuse (s’il est prescrit au cours d’une hospitalisation). La posologie des antibiotiques
doit être élevée compte tenu du caractère ischémique des lésions. En cas d’antibiothérapie
intraveineuse initiale, un relais est rapidement pris par une antibiothérapie orale lorsque
le patient peut avaler et lorsque le retour à domicile est envisagé. Page et coll. [5]
recommandent en première intention l’association amoxiciline–acide clavulanique. Il est
donc nécessaire de proposer l’amoxicilline à forte dose (150 mg/kg/j chez l’enfant 4 à 6 g/
jr chez l’adulte) en 3 ou 4 prises ou injections par jour. La durée totale de l’antibiothérapie
préconisée est de dix à quatorze jours. En cas d’allergie avérée à la pénicilline, il est
recommandé d’utiliser l’association intraveineuse d’une céphalosporine de troisième
génération (céfotaxime ou ceftriaxone) avec le métronidazole ou la clindamycine, relayée
par un traitement per os par de la clindamycine ou de la pristinamycine [5, 17].
• Traitements associés
48
2
LES INFECTIONS PHARYNGÉES
◗ Traitement chirurgical
• Ponction/incision
La ponction est systématique avant toute incision car elle permet d’éviter la plaie
d’une carotide, dont le trajet serait anormal, ou d’un pseudo-anévrysme carotidien. La
ponction est pratiquée avec une aiguille à ponction lombaire montée sur une seringue.
Elle se fait le plus souvent au fauteuil chez l’adulte. On pique dans le pilier antérieur en
dehors et au-dessus de l’amygdale à l’aplomb de la tuméfaction (figure N°5). En cas
d’échec de la ponction, celle-ci est renouvelée au bout de 24 à 48 heures s’il n’y a pas
d’amélioration clinique sous antibiotiques. Classiquement, la ponction, si elle est productive
avec prélèvement de pus, permet de localiser l’abcès et de pratiquer une incision pour
drainer l’abcès. Pour certaines équipes il est maintenant préférable de proposer des
ponctions itératives plutôt qu’une incision. Les études montrent des résultats similaires
de la ponction/drainage par rapport aux ponctions itératives mais la ponction est moins
douloureuse [20].
> Figure N°5 : incision d’un abcès par ponction puis incision au bistouri et drainage avec
une pince de Lubet Bardon
Le taux de récidive d’un phlegmon après incision et/ou drainage est de 10 à 15% et
monte à 40% chez les patients qui ont des antécédents d’angines à répétition [20].
◗ Amygdalectomie à chaud
L’amygdalectomie à la phase aiguë de l’infection est une manière radicale mais efficace
de traiter le patient. Elle nécessite une anesthésie générale, de ce fait elle ne peut pas
être systématique. En revanche lorsqu’une anesthésie générale est indiquée pour drainer
49
l’abcès elle peut être discutée, s’il n’y a pas de troubles de la coagulation, car elle permet
de drainer l’abcès de manière efficace et définitive et a un effet antalgique très rapide. Elle
a notamment un intérêt évident chez les patients dont le phlegmon est peu accessible à un
drainage sans anesthésie générale (notamment lorsque la collection est postérieure). [21].
L’induction de l’anesthésie générale doit se faire en présence de l’ORL et il est souvent
prudent de recourir à une intubation en position semi-assise et/ou au fibroscope lorsque
le patient présente un trismus. Il n’y a aucun risque de propager l’infection et les suites
opératoires sont simples. De nombreuses études ont montré que le risque d’hémorragie
post-opératoire n’est pas significativement augmenté par rapport à une amygdalectomie
à froid, que ce soit chez l’adulte ou chez l’enfant [22]. Il est d’usage pour de nombreuses
équipes qui pratiquent souvent l’amydalectomie à chaud de faire une amygdalectomie
bilatérale si le patient a des antécédents d’angines à répétition [22]. La durée moyenne
d’hospitalisation est alors de 3 jours.
◗ Hospitalisation
La discussion d’une hospitalisation va dépendre d’une part de la gravité des symptômes
et des modalités du traitement. Un patient qui présente un phlegmon non collecté (ponction
blanche) avec une odynophagie modérée qui lui permet de boire et de prendre ses
antalgiques et ses antibiotiques ne nécessite pas forcément une hospitalisation. De la
même manière un patient qui a eu une ponction ou un drainage en consultation efficace
et qui est très soulagé peut rentrer au domicile avec une prescription d’antalgiques et
d’antibiotiques. Dans les deux cas, une consultation dans les 48 à 72 heures est nécessaire
pour confirmer l’amélioration clinique.
Il est habituel de proposer une hospitalisation aux patients qui sont très algiques et
de ce fait ne peuvent absorber leur traitement quel que soit le résultat de la ponction.
L’hospitalisation permet alors de soulager le patient, de lui donner des antibiotiques
par voie intraveineuse et d’évaluer la réponse au traitement. L’hospitalisation permet
de discuter en cas d’aggravation une imagerie, une nouvelle ponction et/ou un abord
chirurgical.
Les patients présentant une suspicion de phlegmon para-pharyngé (pré ou rétrostylien)
ou de phlegmon rétro-pharyngé sont systématiquement hospitalisés.
La durée moyenne d’hospitalisation est de 72 heures.
Chez l’enfant l’hospitalisation est systématique.
◗ Amygdalectomie à distance
Autrefois la notion de survenue d’un phlegmon amygdalien était synonyme d’indication
d’amygdalectomie à distance. Les récidives de phlegmons sont en réalité rares et il est
maintenant admis que l’indication n’est maintenue que chez les patients qui font des
angines à répétition (car ils sont à risque de présenter une récidive de phlegmon) ou les
patients qui ont fait un deuxième épisode de phlegmon [25].
50
2
LES INFECTIONS PHARYNGÉES
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Cellulites cervico-faciales
CELLULITES CERVICO-FACIALES
Dan VO-TAN, Jean-Pierre GUICHARD, Benjamin VERILLAUD,
Huong DANG, Pierre VIRONNEAU, Jean-Philippe BLANCAL,
Elisabeth SAUVAGET, Philippe HERMAN, Romain KANIA
L
es cellulites cervico-faciales sont des infections des espaces profonds de la face et
du cou qui diffusent le long des espaces aponévrotiques. Même si les antibiotiques
ont largement diminué leur incidence, le traitement des cellulites cervicofaciales reste
un véritable challenge. Les plans aponévrotiques constituent des espaces et des voies de
diffusion de l’infection. L’extension rapide d’un espace à un autre en fait sa dangerosité.
La maladie peut être rapidement grave, engageant le pronostic vital par extension de
l'infection de la base de crâne au diaphragme. Les espaces et les tissus infectés peuvent
donner naissance à une collection nécrotique (abcès) voire une gangrène gazeuse. Un
choc septique ou une défaillance multi-viscérale peuvent survenir. La porte d’entrée est le
plus souvent dentaire ou pharyngée. Les germes sont souvent d’espèces multiples avec
des résistances antibiotiques. Les facteurs favorisants sont le terrain immunodéprimé ou
un traitement immunosuppresseur, corticoïde ou anti-inflammatoire.
Le but du traitement est le contrôle de la maladie pour éviter les complications et l’extension
vers le médiastin. Il s’agit d’une prise en charge multidisciplinaire avec un traitement
chirurgical et une réanimation active. Le but du traitement chirurgical est d’obtenir le
contrôle local et régional de l’infection en traitant la porte d’entrée pour le contrôle local, les
espaces aponévrotiques initialement et secondairement atteints pour le contrôle régional. Le
drainage chirurgical, en premier lieu au bloc opératoire, est poursuivi par des pansements
quotidiens. Les reprises chirurgicales sont régulières durant le séjour en réanimation. Elles
visent à débrider les tissus nécrotiques et drainer des nouvelles collections purulentes
détectées par l’imagerie (TDM avec injection). L’identification des germes responsables
de la cellulite est fondamentale. A part le syndrome infectieux, le principal risque immédiat
est la dyspnée à cause d’une obstruction mécanique de la filière respiratoire. La liberté
des voies aériennes est fondamentale à évaluer devant chaque cellulite cervicofaciale.
Un(e) patient(e) atteint(e) de cellulite du plancher buccal ou de l’espace parapharyngé
peut développer un œdème important menant à une dyspnée dont l’évolution peut être
rapide vers l’obstruction des voies aériennes et l’arrêt cardiorespiratoire. L’intubation peut
être difficile surtout en cas de trismus associé. Les modalités d’intubation doivent donc
être discutées de concert entre le chirurgien et l’anesthésiste réanimateur afin d’effectuer
le choix d’intubation le plus adapté notamment par nasofibroscopie, avec le matériel de
trachéotomie à disposition. Après un séjour en réanimation qui peut être long, la prise en
charge doit assurer les séquelles fonctionnelles postréanimatoires, celles sur la déglutition
et les séquelles esthétiques.
53
1 / Nosologie
Le terme de « cellulite », est parfois utilisé pour désigner une infection des tissus
« cellulaires » cutanés et sous-cutanés alors qu’il s’agit en réalité d’une dermohypodermite
pouvant être d’origine infectieuse (érysipèle) ou non infectieuse (« cellulite éosinophile
de Wells »). La cellulite est en réalité définie par l’infection des espaces aponévrotiques
désignant une fasciite, c’est-à-dire une infection des fascias. L’hypoderme est séparé des
muscles par une aponévrose superficielle, solide, fermement adhérente au muscle. C’est le
siège électif de la nécrose dans les fasciites. La (figure N°1) [1] illustre la différence entre
une dermohypodermite et une cellulite. Une fois les espaces aponévrotiques infectées, il
existe une diffusion de l’infection aux autres structures anatomiques voisines au niveau des
muscles provoquant ainsi une myosite, une infiltration des espaces graisseux profonds, et
des collections des espaces profonds de la tête et du cou, voire une gangrène gazeuse.
La diffusion de l’infection se fait également le long des espaces aponévrotiques en hauteur
avec une diffusion de l’infection pouvant atteindre en haut la base du crâne et en bas le
médiastin jusqu’au diaphragme.
Épiderme
Derme
Dermohypodermite
Muscle
2 / Anatomie
La prise en charge des cellulites nécessite la connaissance de l’anatomie des espaces
cervicaux. Ces derniers se délimitent par des aponévroses cervicales. Les deux principales
aponévroses du cou sont l’aponévrose cervicale superficielle et l’aponévrose cervicale
profonde qui elle-même se divise en trois lames.
◗ Les aponévroses cervicales (figures 2,3)
• Aponévrose cervicale superficielle
Elle se situe en dessous du derme, enveloppant le peaucier et les muscles de la
mimique de la face, allant du zygoma à l’aisselle, à la clavicule, et à la région deltopectorale.
54
3
LES INFECTIONS PHARYNGÉES
Cellulites cervico-faciales
Espace pré-vertébral
Espace
masticateur Espace prévertébral
Espace de danger
Espace parapharyngé
Espace de danger
Espace carotidien
Espace sub-lingual et
sous-mandibulaire
Espace viscéral Espace viscéral
1
2
3
4
>F
igure N°3 a : Espaces profonds > Figure N°3 b :
aponévrotiques vus sur une section 1 : Espace carotidien
transverse inclinée, représentée 2 : Espace rétropharyngé
Figure 3b 3 : Espace parapharyngé
4 : Espace masticateur
5 : Espace sublingual
6 : Espace sous-mandibulaire
7 : Espace sous-mental
8 : Espace pré-vertébral
9 : Espace de danger
55
Entre cette aponévrose cervicale superficielle et l’aponévrose cervicale profonde se situe
un espace composé de tissus adipeux, vasculaires (veine jugulaire externe et antérieure)
et nerveux (plexus cervical superficiel, nerf grand auriculaire, branche mentonnière du
nerf facial).
• Aponévrose cervicale profonde.
La lame superficielle entoure entièrement le cou. Elle s'attache à la ligne nucale
supérieure, aux ligaments nucaux des vertébres cervicales et à la mastoïde. Elle se divise
en deux, formant la gaine du trapèze et du sternocléidomastoïdien. Elle engaine la parotide,
les muscles masticateurs et la glande sous-mandibulaire. Elle se termine sur l’os hyoïde,
la clavicule, l’acromion, et l’épine scapulaire.
La lame moyenne (fascia viscéral) est composée d’une division musculaire et
d’une division viscérale. La division musculaire engaine les muscles sternohyoïdiens,
sternothyroïdiens, thyrohyoïdiens et omohyoïdiens. La division viscérale engaine la
thyroïde, les parathyroïdes, le larynx et l’œsophage. La lame moyenne participe à la gaine
de l’espace carotidien.
La lame profonde (fascia prévertébral) est constituée de 2 raphés : le fascia alaire et
la lame prévertébrale. La lame prévertébrale couvre les muscles longs et profonds du cou,
passant devant les vertèbres de la base du crâne au coccyx et attachée latéralement aux
processus transverses. Elle enveloppe aussi les muscles scalènes. Plus médialement, elle
constitue la partie postérieure de l’espace carotidien dont elle se sépare pour former le
fascia alaire. Le fascia alaire se situe entre la lame prévertébrale et le fascia buccopharyngé
en haut et la couche moyenne viscérale en bas. C’est le fascia alaire qui sépare l’espace
rétropharyngé en arrière de l’espace de danger en avant.
L’espace carotidien s’étend depuis la base du crâne jusqu’au thorax, constituée par
la lame profonde et le fascia alaire et comprenant la carotide, la veine jugulaire interne,
et le nerf vague.
56
3
LES INFECTIONS PHARYNGÉES
Cellulites cervico-faciales
• L’espace rétropharyngé
L’espace rétropharyngé (figure 2, 3, 15) s’étend de la base du crâne jusqu’au médiastin
au niveau de la bifurcation trachéale. Sa limite antérieure est le muscle constricteur du
pharynx supérieur et sa limite postérieure est le fascia alaire. L’espace carotidien est latéral
à cet espace. L’espace rétropharyngé est typiquement atteint à partir d’une infection de
l’espace parapharyngé ou par diffusion lymphatique à partir des sinus paranasaux ou de
la région nasopharyngienne notamment chez l’enfant.
• L’espace de danger
L’espace de danger (figure 2, 4) dénommé ainsi pour le risque potentiel de diffusion
rapide dans le médiastin postérieur s’étend de la base du crâne au diaphragme. L’espace de
danger se situe entre les espaces rétropharyngés et prévertébraux. La lame prévertébrale
forme sa limite postérieure et le fascia alaire sa limite antérieure. Latéralement les processus
transverses des vertébres ferment cet espace de danger. L’infiltration infectieuse à partir
des espaces rétropharyngés, parapharyngés ou prévertébraux constitue les principales
voies de diffusion à l’espace de danger.
• L’espace prévertébral
Il s’étend du clivus au coccyx. Il est circonscrit par les fascias prévertébraux. Il contient
les corps vertébraux, les muscles prévertébraux, scalènes, paraspinaux, le plexus brachial,
le nerf phrénique, l’artère et la veine vertébrale. Les principales voies de dissémination de
57
A
B
Épiglotte
Rachis cervical
Trachée
> Figure N°4b (à droite) :
Lumière œsophagienne
Coupe tomodensitométrique en
reconstruction sagittale montrant
l’étendue de la cellulite au niveau
de l’espace de danger.
cet espace sont l’infection des corps vertébraux et les plaies pénétrantes. Le mal de Pott
est une infection tuberculeuse de cet espace.
• L’espace masticateur
L’espace masticateur contient la mandibule et les muscles masticateurs (ptérygoïdien
médial, ptérygoïdien latéral, masseter et temporal). Il contient également la troisième
portion du nerf trijumeau qui rentre dans le foramen ovale, l’artère maxillaire interne et de
la graisse de l’espace buccal. Cet espace occupe une place antérolatérale par rapport
à l’espace parapharyngé. L’espace masticateur est constitué par l’espace massétérin,
ptérygomandibulaire et temporal. Ces trois espaces constituent l’espace masticateur
car ils contiennent les muscles masticateurs. L’espace massétérin est localisé entre la
face externe de la mandibule et le muscle masseter. L’espace ptérygomandibulaire est
compris entre la face interne de la mandibule et le muscle ptérygoïdien médial. L’espace
temporal (ET) comprend le muscle temporal qui le sépare en deux : l’ET superficiel entre
l’aponévrose temporale et le muscle temporal : cet espace communique en bas avec
l’espace massétérin. L’ET profond est situé entre le muscle temporal et l’os temporal.
L’ET profond est en continuité avec la fosse infratemporale.
58
3
LES INFECTIONS PHARYNGÉES
Cellulites cervico-faciales
• L’espace péri-amygdalien
L’espace périamygdalien est situé entre la capsule de l’amygdale et le muscle
constricteur supérieur du pharynx et principalement comblé par du tissu conjonctif mou.
Les piliers antérieur et postérieur constituent ses limites antérieures et postérieures.
Une infection de l’amygdale qui rond la capsule amygdalienne dans cet espace crée un
phegmon périamygdalien. Cliniquement, il existe un bombement des piliers de l’amygdale
et une extension possible vers le palais dur en haut, vers la région sous-amydalienne et
le sinus piriforme en bas.
• L’espace parotidien
Cet espace contient la glande parotide et le nerf facial, des adénopathies, la veine
rétromandibulaire et les branches de la carotide externe. La glande parotide recouvre la
partie postérieure du muscle masseter. L’espace parotidien est situé en arrière de l’espace
masticateur. L’espace parapharyngé et carotidien est en profondeur de l’espace parotidien.
• L’espace carotidien
L’espace carotidien (figure 2, 16) s’étend de l’os temporal et la base du crâne au
médiastin. Il est situé en arrière de l’espace parapharyngé, en avant de l’espace prévertébral
(EPV), en-dehors de l’espace rétropharyngé et en-dedans de l’espace parotidien. Il contient
l’artère carotide et ses branches, la veine jugulaire interne, les paires crâniennes IX à XII,
le sympathique et des adénopathies. L’importance clinique de l’espace carotidien est
due au fait qu’il est constitué de portions aponévrotiques issues des trois couches (lames
superficielle, moyenne et profonde) de l’aponévrose cervicale profonde. L’infection de cet
espace est généralement secondaire à l’infection de l’espace parapharyngé, une plaie
pénétrante ou l’injection de drogues intraveineuses.
• L’espace viscéral
L’espace viscéral est contenu entre les muscles sous-hyoïdiens en avant, l’espace
carotidien latéralement et l’espace rétropharyngé en arrière. L’espace viscéral antérieur
contient le larynx, la trachée, la thyroïde, les parathyroïdes et les nerfs récurrents tandis
que l’espace viscéral postérieur est situé autour du pharynx et de l’œsophage cervical.
L’espace viscéral contient l’aire ganglionnaire VI située entre les artères carotides, la
trachée, l’œsophage et étendue en hauteur de l’os hyoïde jusqu’au manubrium sternal et
les clavicules. Les perforations de la paroi antérieure de l’œsophage ou les corps étrangers
peuvent induire une infection de cet espace.
3 / Facteurs prédisposants
Certains facteurs de comorbidité ont été rapportés dans la littérature : diabète,
artériosclérose, alcoolisme, insuffisance rénale chronique, cancer, obésité,
immunodépression, postpartum [2,3]. L’action anti-inflammatoire des corticoïdes et
59
des AINS peut prédisposer à des infections graves [4]. Les AINS peuvent masquer les
signes et les symptômes [5]. Le risque accru de développer une cellulite par la prise d’AINS
ou d’une aggravation d’une infection streptococcique est discuté [6]. Les corticoïdes
constituent un facteur de risque favorisant une extension vers la médiastinite en cas de
cellulite cervicofaciale [7].
4 / Microbiologie
Les germes généralement mis en évidence sont souvent un mélange de germes
aérobies et anaérobies issus de la flore commensale oropharyngée [8-13]. L’analyse
bactériologique par culture montre habituellement des bactéries responsables d’une
infection odontogénique: Streptococcus viridans, Streptococcus pyogenes, Staphilococcus
epidermidis, Staphylococcus aureus, Bacteroides, Fusobacterium, et Peptostreptococcus.
Occasionnellement, la culture révèle : Neisseria, Pseudomonas, Escherichia et Haemophilus.
Les Staphylococcus aureus methicilline-résistant (SAMR) sont souvent retrouvés dans les
cellulites cervicales chez les patients jeunes [7]. Fusobacterium necrophorum, bactérie
filamenteuse anaérobie, est connu pour provoquer le syndrome de Lemierre (angine avec
thrombophlébite septique d'une veine jugulaire interne entraînant des emboles septiques).
Les organismes atypiques pouvant déclencher une cellulite cervicale sont (i) Mycobacterium
et mycobacterium atypique associés à des adénopathies cervicales avec nécrose caséeuse
et cellules géantes (cellule de Langerhans), (ii) Bartonella henselae, bacille gram-négatif de la
maladie des griffes du chat, provoquant de grosses adénopathies cervicales douloureuses,
(iii) Actinomyces, organismes saprophytiques endogènes de la cavité buccale, devenant
pathologique et engendrant une actinomycose formant des processus inflammatoires sous
forme de lésions granulomateuses avec nécrose centrale [19].
5 / Etiologie
L’infection et l’inflammation des voies aérodigestives supérieures sont les principales
sources de cellulite. Plusieurs publications ont rapporté que l’infection dentaire est la plus
fréquente porte d’entrée suivie des infections oropharyngées [8-14]. La dissémination de
l’infection se fait par voie lymphatique, par voie vasculaire et par infection directe des tissus
adjacents. L’angine (amygdalite aiguë de cause bactérienne) et la pharyngite aiguë sont
les principales causes chez l’enfant, comme l’adénite phlegmoneuse, qui diffuse ensuite
dans les espaces profonds. Toute intervention chirurgicale endoscopique peut provoquer
un traumatisme iatrogénique et constituer une porte d’entrée évoluant vers une cellulite.
Les sialoadénites sont également des portes d’entrée infectieuse. Le processus infectieux
peut se propager au niveau du plancher buccal, en arrière atteint l’espace parapharyngé,
l’espace sous et sus-hyoïdien, la gouttière jugulo-carotidienne en bas, voire le médiastin.
Les corps d’étrangers entravés des VADS, une arête de poisson implantée dans l’œsophage
60
3
LES INFECTIONS PHARYNGÉES
Cellulites cervico-faciales
sont des sources potentielles d’une infection grave pouvant provoquer une médiastinite. De
la même façon, une infection cutanée, une plaie cervicale, un cathéter veineux cervical sont
susceptibles de provoquer une cellulite, tout comme un kyste du tractus thyréoglosse, des
kystes des fentes branchiaux, une laryngocèle. Une mastoïdite aiguë notamment compliquée
d’abcès de Bézold peut provoquer une infection cervicale disséminée. Enfin, une adénopathie
cervicale maligne, métastase ganglionnaire d’un carcinome épidermoïde peut se surinfecter.
6 / Présentation clinique
Le tableau clinique d’une cellulite cervicale est marqué des signes locaux et généraux.
Peuvent s’associer une fièvre, une asthénie, une perte d’appétit et plus tardivement, un
choc septique avec risque de défaillance multi-organique.
• Signes locaux
Les signes locaux dépendent de la porte d’entrée (Tableau 1). Le principal signe local
est l’inflammation et l’infiltration cutanée. La peau est chaude, rouge, tendue et lisse. Le
patient est le plus souvent fébrile avec une fièvre élevée. La tuméfaction de la face et du
cou est le plus souvent progressive de façon rapide sans fluctuation, ni adénopathies
palpables à l’examen (figure 5,6,7,8). Les autres signes (crépitation cutanée, nécrose cutanée)
sont tardifs et plus rares révélant une gangrène gazeuse à germes anaérobies (figure 9).
Cependant, comme le processus cellulitique atteint les espaces aponévrotiques profonds,
il peut exister une très nette discordance entre un état clinique cutané ne montrant qu’une
infiltration minime et une atteinte majeure des espaces profonds au niveau des tissus
musculoaponévrotiques et graisseux (Figure 5).
Au stade débutant, la clinique peut se résumer uniquement à la porte d’entrée infectieuse.
L’examen de la cavité buccale et l’oropharynx peut montrer un mauvais état dentaire, du
pus au niveau des ostiums des glandes salivaires principales (Wharton et Sténon), un
bombement de la paroi latérale de l’oropharynx au niveau de la loge amygdalienne. Si le
patient présente un trismus, il existe une irritation des muscles de l’espace masticateur
(masseter et ptérygoïdiens). La nasofibroscopie est un examen important devant un patient
présentant d’une dysphonie, une dyspnée, un trismus ou une dysphagie/odynophagie. Le but
de cet examen est d’évaluer l’atteinte de la filière aérienne. La nasofibroscopie peut déceler
une lésion suspecte de malignité. L’examen des paires crâniennes permet d’évoquer une
complication intracrânienne (thrombophlébite du sinus caverneux, méningite, empyème).
Dans le cas d'une cellulite orbitaire, on recherche aussi un chémosis, un trouble oculomoteur,
une perte de l’acuité visuelle. Le tableau I résume les signes cliniques en fonction des
espaces aponévrotiques atteints.
• Signes généraux
Le processus cellulitique peut altérer le fonctionnement d’autres organes comme le
rein, le cœur et les poumons conduisant à une défaillance multiviscérale. Ceci peut être
61
> Tableau N°1 : S
ignes cliniques en fonction des espaces aponévrotiques atteints
Cellulite de l’espace
Tuméfaction et douleur à l’angle
Espace parotidien parapharyngée par atteinte du
de la mandibule sans trismus
lobe profond de la parotide
Enrouement, dyspnée, odynophagie.
Erythème, inflammation et crépitation
Espace viscéral Médiastinite
antérieure du cou. Erythème et
œdème de l’hypopharynx
62
3
LES INFECTIONS PHARYNGÉES
Cellulites cervico-faciales
A B
> Figure N°6 :
Corrélation clinique
(Figure 6A) et
tomodensitométrique
(Figure 6B) d’une
cellulite latérocervicale
gauche au niveau de
l’espace carotidien.
63
> Figure N°8 : TDM avec injection d’une cellulite
à cause dentaire, flèche noire : abcès d’origine
dentaire, flèche blanche : suspicion d’une
thrombose jugulaire. Patient présente une
dyspnée associée de trimus, nécessitant une
intubation par nasofibroscopie.
64
3
LES INFECTIONS PHARYNGÉES
Cellulites cervico-faciales
L’IRM est loin d'être l'examen de routine d’une cellulite malgré sa qualité supérieure
pour la visualisation des tissus mous à celle de la TDM. A cause du temps d'acquisition
prolongé et du besoin d'immobilisation du patient pouvant être agité et instable, l'IRM
peut être difficile à réaliser [17].
Toute cellulite cervicale doit faire craindre une atteinte de la filière respiratoire. La
décompensation respiratoire peut être brutale [18]. Le danger est évident lorsque le patient
présente une tuméfaction cervicale volumineuse. C’est le cas dans un contexte d’abcès
cervical important, surtout au niveau du plancher buccal (angine de Ludwig), de l’espace para-
pharyngé et de l’espace rétropharyngé. Le bilan d’imagerie est nécessaire pour évaluer le
degré d’oblitération de la filière respiratoire (figure 8). Même en présence d’un cou normal,
en l’absence de dyspnée, il faut évaluer si la filière respiratoire est rétrécie. Une obstruction
d’origine supraglottique peut être longtemps bien tolérée jusqu'à l'arrêt cardiorespiratoire.
Voilà pourquoi l’analyse de l’imagerie est fondamentale pour évaluer le degré d’obstruction
et/ou le degré de décompensation pouvant se produire. Dans tous les cas, une surveillance
respiratoire stricte en salle de réveil est recommandée avec monitorage de la saturation
d’oxygène. Le bilan d’imagerie sera réalisé une fois que le contrôle des voies respiratoires
est assuré. On ne transporte pas un patient dyspnéique en examen radiologique sans avoir
pris des mesures nécessaires (oxygénothérapie, canule de Guedel, intubation …).
L’examen fibroscopique occupe une place primordiale dans l’évaluation de la filière
respiratoire. Il devrait être réalisé systématiquement devant toute suspicion d’atteinte de
la filière respiratoire. Une réduction de moins de 50% de la filière respiratoire au niveau
65
> Figure N°10 : Intubation sous fibroscopie. Notez la sonde
d’intubation placée à travers le fibroscope
glottique et supraglottique est considérée comme une atteinte non sévère. Lorsqu’une
sténose de plus de 50 % est constatée, une intubation et/ou une trachéotomie chirurgicale
sont recommandées [19]. L’intubation est souvent réalisée par un médecin anesthésiste-
réanimateur sous fibroscope souple par voie nasale sous anesthésie locale par xylocaïne
adrénalinée, au mieux au bloc opératoire, avant le geste de drainage chirurgical et le matériel
de trachéotomie nécessaire à disposition (figure 10). La sonde d’intubation est introduite
dans le fibroscope. Une fois le plan glottique visualisé, il est franchi et le patient est sédaté
pour mise en place de la sonde d’intubation. Il est important de bien expliquer au patient la
procédure, afin qu’il soit tranquille et coopératif. Il est souhaitable aussi, dans le cas difficile
où l’intubation endoscopique risque d’échouer, que le chirurgien ORL soit disponible pour
une trachéotomie d’urgence. Une fois que la sonde d'intubation est bien mise en place, il
faut la fixer prudemment pour éviter une extubation accidentelle.
66
3
LES INFECTIONS PHARYNGÉES
Cellulites cervico-faciales
sera remplacée par une canule fenêtrée de plus petit diamètre. Elle sera obstruée pour
tester la reprise de ventilation par les voies naturelles puis enlevée en cas de bonne
tolérance. En cas d’intubation, on réalise un contrôle endoscopique pour constater une
bonne qualité de la filière avant d’extuber.
• Traitement antibiotique
Le traitement antibiotique débute sans tarder (Tableau 2). Il couvre non seulement
les cocci gram plus et les bacilles gram négatif, mais aussi les anérobies. Classiquement
on associe une céphalosporine de 3ème génération (ceftriaxone, cefotaxime) et une
nitroinidazolée (métronidazole, ornidazole). Dans le cas d’une allergie connue aux
betalactamines, la clindamycine est le substitut [20].
67
La surinfection par des germes nosocomiaux n’est pas rare, surtout en milieu de soins
intensifs, avec multirésistances fréquentes aux antibiotiques. Le changement des
molécules antibiotiques sera guidé en fonction de l’identification bactériologique et de
l’antibiogramme.
Cetriaxone 2g/jour
Cefotaxime 1g x 3fois/jour
Infections acquises
Alternative : (allergie à betalactam)
cummunes
Clindamycine 300mg x 3fois/jour
(cocci gram-plus, bacilles
Associé à :
gram-moins, anérobies)
Metronidazole 500mg x 3 fois/jour
Ornidazole 1g x 3fois/jour
Ticarcilline-clavulanate 3g x 4fois/jour
Piperacilline-tazobactam 3g x 4fois/jour
Infections nosocomiales
Imipenem-cilastatine 500mg x 4fois/jour
ou Infections chez les
Alternative: (allergie à betalactam)
immunodépresseurs
Ciprofloxacine 400mg x 2fois/jour
Levofloxacine 750mg/jour
Ceftriaxone 2g x 3fois/jour
Fasciite nécrotique +/- Clindamycine 600 – 900mg x 3fois/jour
Plus Metronidazole 500mg x 4fois/jour
68
3
LES INFECTIONS PHARYNGÉES
Cellulites cervico-faciales
69
L’abcès du plancher buccal (sous-mental et sous-mandibulaire) de cause dentaire ou
par surinfection d’une pathologie lithiasique est aussi abordable par la voie orale. Le drainage
est associé à une extraction dentaire. Une lame de Delbé est souvent laissée en place dans
la loge opératoire pour permettre les irrigations post-opératoires.
L’angine de Ludwig est un cas particulier. On réalise une cervicotomie bi-mastoïdienne
pour le drainage bilatéral du plancher buccal (sous-mental et sous-mandibulaire). Des lames
de Delbé seront mise en place de façon transfixante entre la cavité buccale et les espaces
cervicaux. Dans le cas de lithiase salivaire, des publications récentes prônent un nouveau
concept thérapeutique en utilisant l’endoscopie à l’intérieur des canaux salivaires [26, 27].
Il est conseillé de refroidir l’infection par traitement médical dans un 1er temps, puis une
extraction du calcul par voie endoscopique. Cette procédure permet de préserver la fonction
de la glande salivaire. Dans le cas de calcul volumineux, certains auteurs proposent une
voie combinée (une endoscopie salivaire préalable pour identifier le siège du calcul, suivi par
une incision micro-invasive afin de l’extraire). En absence de matériel endoscopique, une
alternative est l’extraction du calcul par ouverture du canal suivi d’une marsupialisation et
de cathéterisation du canal [26, 27].
• La cervicotomie
La cervicotomie offre un accès direct vers les espaces cervicaux profonds. La location
de la cervicotomie dépend de la position anatomique de l’espace atteint.
La cervicotomie bi-mastoïdienne (figure 11) est le traitement de choix. On soulève le
lambeau de peaucier le plus souvent jusqu’à l’os hyoïde, puis on contrôle d'abord l’espace
carotidien qui ouvre l’accès aux autres espaces connectés : l’espace rétropharyngé et
l’espace pré-vertébral en arrière et en-dedans, l’espace parapharyngé en haut et en dedans,
l’espace sous-mandibulire et sous-mental en haut et en avant. La dissection s’étend au doigt
sur la ligne médiane, faisant communiquer les espaces rétropharyngés et prévertébraux de
chaque coté. En suivant les espaces postérieurs on draine en haut jusqu’à la base du crâne
et en bas le médiastin postérieur. On ouvre ensuite l’aponévrose cervicale superficielle en
avant de l’espace viscéral pour drainer le médiastin antérieur. Ainsi de nombreux cas de
médiastinite souvent limités au-dessus de la crosse aortique peuvent être traités. Le recours
à la thoracotomie est principalement indiqué pour des collections médiastinales antérieures
sous la crosse de l’aorte.
70
3
LES INFECTIONS PHARYNGÉES
Cellulites cervico-faciales
contrôle local de l’infection est obtenu, généralement par des tissus bourgeonnants, sains
et bien vascularisés. La cervicotomie sera alors fermée sur lames.
La voie d’abord de parotidectomie permet un accès de l’espace parotidien et temporal.
Une canthotomie latérale ou une voie paralatéronasale est nécessaire pour un drainage
intra-orbitaire. L’abord endonasal est possible pour des abcès sous-périostés limités.
• Les pansements de cellulite
Ils constituent une étape très importante dans la prise en charge des cellulites cervicales.
Suite au drainage chirurgical, le site opéré devra être maintenu dans un état propre, bien
drainé, en évitant toute nouvelle reformation d’abcès. Les pansements sont effectués sous
anesthésie générale en réanimation plusieurs fois par jour (figure 12). On réalise une irrigation
abondante au sérum bétadiné, un débridement, une ablation de la fibrine, en terminant
par un lavage au sérum physiologique (figure 13-18). Il arrive parfois que de nouvelles
collections soient constatées et drainées. En cas d’évolution favorable, en l’absence
d’état fébrile associé et une normalisation des marqueurs biologiques de l’inflammation, la
cervicotomie sera fermée sur lames et le patient pourra sortir de réanimation. Le pansement
en salle consiste en un lavage sur lame. Les lames sont ensuite mobilisées et retirées,
permettant une fermeture complète.
8 / Complications particulières
> Figure N°11 : Cervicotomie bi- > Figure N°12 : Pansement de la cellulite au
mastoïdienne permettant un accès pour service de réanimation en condition stérile
le drainage chirurgical des espaces
aponévrotiques
71
> Figure N°13 : Corrélation radioclinique pour le drainage chirurgical
de l’espace parapharyngé.
72
3
LES INFECTIONS PHARYNGÉES
Cellulites cervico-faciales
73
• Angine de Ludwig
Il s’agit d’une cellulite sous-mentale et sous-mandibulaire bilatérale. Elle débute le plus
souvent à partir de l’espace sublingual. Elle diffuse ensuite aux espaces mandibulaires
de chaque côté, il n’y a pas d’abcès ni adénopathie, le syndrome septique est franc. Au
niveau du plancher buccal, il existe une induration et une tuméfaction franche de la totalité
du plancher. La langue est soulevée, provoquant une odynophagie avec altération majeure
de la parole. Si l’extension de l’œdème se propage en arrière vers la base de la langue,
le risque est une obstruction de la filière respiratoire avec suffocation. Au niveau cervical,
il existe une diffusion franche de la tuméfaction, de l’érythème et de l’œdème à la partie
antérieure du cou (Figure 5,7).
• Cellulites orbitaires
Le risque des cellulites orbitaires est la diminution de l’acuité visuelle jusqu’à la
cécité. La tomodensitométrie avec injection permet de distinguer la cellulite orbitaire de
l’abcès sous-périosté et de l’abcès orbitaire [28]. La cellulite orbitaire est un œdème diffus
du contenu orbitaire visualisé par une augmentation de densité de la graisse orbitaire
(Figure 19). Il existe généralement un érythème important des paupières, une protrusion
oculaire, un ptosis, un chémosis. Si la cellulite progresse, le chémosis se majore avec
une ophtalmoplégie et une congestion veineuse à l’examen du fond d’œil, jusqu’à aboutir
à une diminution de l’acuité visuelle. L’abcès sous-périosté est un détachement de la
périorbite se manifestant par un déplacement du globe oculaire. L’abcès orbitaire est une
collection purulente à l’intérieur de l’orbite, avec chémosis, ophtalmoplégie et diminution
d’acuité visuelle.
74
3
LES INFECTIONS PHARYNGÉES
Cellulites cervico-faciales
• Syndrome de Lemierre
Le syndrome de Lemierre associe une
thrombose de la veine jugulaire interne
à des emboles septiques pulmonaires
(figure 21). Cliniquement, on peut retrouver
un cordon induré en avant du muscle
sternocleïdomastoïdien (thrombose de
la veine jugulaire interne). Les emboles
septiques peuvent se manifester par une
toux, dyspnée, hémoptysie ou douleur
thoracopleurale. L’extension vers le haut
dans le sinus latéral est fréquente. La
> Figure N°21 : Abcès parapharyngé thrombose de la veine jugulaire interne peut
associé à une thrombose de la veine se produire généralement par diffusion de
jugulaire homolatérale
l’infection à partir de l’espace parapharyngé
ou de l’espace carotidien. Chez des patients toxicomanes, il peut s’agir d’une atteinte directe
par injection de drogue intraveineuse au niveau du cou [19]. Le scanner cervicothoracique
avec injection de produit de constraste est l’examen le plus sensible pour faire le diagnostic
et apprécier la formation de nouveaux thrombus. Le germe le plus souvent en cause est
le Fusobacterium necroforum.
Le traitement est basé sur une antibiothérapie prolongée durant 3 à 6 semaines à large
spectre anaérobie [30]. Les traitements complémentaires consistent à inciser et drainer tout
autre foyer infectieux. En cas de thrombophlébite septique avérée, une anticoagulation à
doses efficaces doit être réalisée [31].
75
• Médiastinite
Une médiastinite est potentiellement mortelle. La gravité des médiastinites est liée
aux atteintes cardiovasculaires et pulmonaires avec possible défaillance multiviscérale.
Le scanner injecté confirme le diagnostic en montrant une infiltration des tissus mous
avec perte des plans graisseux normaux. On peut retrouver des collections ou densités
liquidiennes avec ou sans présence de bulles de gaz (Figure 17,18,22). Le scanner
cervicothoracique montre l’extension de la cellulite cervicale au médiastin [32]. L’infection
peut diffuser au médiastin par l’intermédiaire de l’espace rétropharyngé, prévertébral,
carotidien et viscéral. Les médiastinites touchent le plus souvent le médiastin supérieur
(figure 20). La prescription préalable de corticoïdes est un facteur associé à la présence
d’une médiastinite [34]. Le diagnostic précoce d’une médiastinite est souvent difficile à
cause du caractère non spécifique des symptômes.
Le drainage chirurgical porte sur les collections cervicales et médiastinales, l’excision
des tissus nécrotiques et des lavages médiastinaux. La voie d’abord chirurgicale est
classiquement une cervicotomie bi-mastoïdienne mais elle peut être réalisée par sternotomie,
thoracotomie postérolatérale ou sous-xyphoïdienne. Le drainage par cathéters percutanés
placés sous échographie et fluoroscopie est une alternative thérapeutique efficace et
moins invasive [24]. Le pronostic vital dépend de la qualité du drainage. Dans la série de
l’hôpital Lariboisière, le drainage médiastinal par cervicotomie est le plus souvent utilisé
pour le drainage du médiastin supérieur [34]. Une thoracotomie ou une sternotomie sont
généralement réalisées en cas d’atteinte en dessous de la crosse de l’aorte.
76
3
LES INFECTIONS PHARYNGÉES
Cellulites cervico-faciales
77
9 / Les points clés
Trismus
A
ggravation/ apparition de symptômes: douleur cervicale, dysphagie, odynophagie,
limitation des mouvements latéraux du cou, torticolis
Crépitation sous-cutanée
Prise de corticoïdes
Automédication
Contexte d’immunodépression
78
3
LES INFECTIONS PHARYNGÉES
Cellulites cervico-faciales
E
valuer l’obstruction de la filière respiratoire, le risque de dyspnée et les modalités
d’intubation (intubation sous fibroscope ?)
C
ollection: zone mieux délimitée hypodense, avec prise de contraste périphérique
intense.
P
résence de gaz ou emphysème au sein de l’infiltration ou de la collection témoignant
signes de gravité.
N
écrose tissulaire (zones tissulaires hypodenses sans rehaussement après injection
de produit de contraste).
P
résence d’adénopathies inflammatoires (> 15 mm) avec prise de contraste
hétérogène.
M
édiastinite associée, infiltration de la graisse médiastinale voire extension d’une
collection au médiastin, le plus souvent par l’espace rétropharyngé
Espace parapharyngé.
79
10 / Références
80
3
LES INFECTIONS PHARYNGÉES
Cellulites cervico-faciales
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Ann Fr Anesth Reanim 2006; 25: 975-7.
81
MONOGRAPHIES AMPLIFON
L’impédancemétrie Les surdités génétiques Handicap de communication
J.J. Valenza G. Lina-Granade, H. Plauchu, A. Morgon B. Frachet, P. Thoumie, E. Vormès
Cette collection est l'oeuvre d'un collectif supervisé par la Direction d'Amplifon France
82
Liste des centres Amplifon
ENGAGEMENT N°4
Depuis 2002, en partenariat avec deux associations humanitaires,
DES ACTIONS Amplifon collecte et reconditionne les aides auditives usagées,
HUMANITAIRES en vue d’équiper les enfants malentendants de pays d’Asie ou d’Afrique.
LES CENTRES AMPLIFON
EN FRANCE
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Questionnaire
BÉNÉFICE APPAREILLAGE
n le data-logging : enregistrement, par l’aide auditive, des temps d’utilisation et des situations d’écoute
Cependant, aucun moyen rigoureux ne permettait de mesurer le bénéfice réellement perçu par le patient et sa satisfaction dans la
vie quotidienne.
◗ UN QUESTIONNAIRE NORMALISÉ
Le groupe Amplifon France a choisi d’utiliser un questionnaire de santé qui mesure les résultats du point de vue du patient : le
GHABP (Glasgow Hearing Aid Benefit Profile), développé par Stuart Gatehouse [2] au MRC Institute of Hearing Research de Glasgow.
Amplifon a réalisé une normalisation auprès de 140 personnes malentendantes, en collaboration avec le laboratoire de statistiques
de l’université de Montpellier.
QUESTIONNAIRE PRÉ-APPAREILLAGE
d’écoute dont certaines sont prédéfinies (TV, conversations en groupe, etc.), tandis que
2 QUESTIONNAIRE
Suivre une conversation avec une autre personne sans bruit de fond : BÉNÉFICE APPAREILLAGE
OUI NON
Si oui, quel degré de difficulté Les difficultés liées à cette situation vous
Avant d'être appareillé, vous nous aviez indiqué rencontrer des difficultés dans certaines situations
éprouvez-vous dans cette situation ? causent-elles de l’inquiétude ou de la contrariété ?
(case OUI cochée). Afin de mesurer l'amélioration apportée par votre appareillage auditif, nous
Aucun Grand Nullement Beaucoup
vous remercions de répondre aux questions correspondant à ces gênes auditives.
d’autres situations de gêne sont déterminées librement par le patient (réunions de famille…),
Faible Insurmontable Très peu Enormément
Merci de compléter ce questionnaire avec un stylo bille et de cocher les cases à l’aide de croix.
Moyen Moyennement
Ecouter la télévision avec votre famille ou des amis lorsque le volume
1 est réglé pour convenir aux autres : OUI NON
Suivre une conversation dans une rue ou une boutique animée :
3
Suivre une conversation avec une autre personne sans bruit de fond :
Suivre une conversation avec plusieurs personnes dans un groupe
4 2 OUI NON
(repas de famille, restaurant…) : OUI NON
Dans cette situation, quel Votre appareillage Lorsque vous portez votre Etes-vous satisfait(e)
personne appareillée 1,5 mois après l’acquisition de l’appareillage. Ce délai est nécessaire
Si oui, quel degré de difficulté Les difficultés liées à cette situation vous
est le temps d'utilisation auditif vous appareillage, avez-vous de votre appareillage ?
éprouvez-vous dans cette situation ? de votre appareillage ?
causent-elles de l’inquiétude ou de la contrariété ? aide-t-il ? encore des difficultés ?
Jamais Pas du tout Non pas du tout Pas satisfait(e)
Aucun Grand Nullement Beaucoup
Environ ¼ du temps Très peu Un peu Assez satisfait(e)
Faible Insurmontable Très peu Enormément
Environ ½ du temps Moyennement Pas mal Satisfait(e)
Moyen Moyennement
pour que le patient ait une expérience prothétique suffisante. Toutes les situations citées par
Environ ¾ du temps Beaucoup Beaucoup Très satisfait(e)
Tout le temps Enormément Enormément Tout à fait satisfait(e)
le patient sont reprises dans cette deuxième partie qui interrogera le patient sur le temps
Dans cette situation, quel Votre appareillage Lorsque vous portez votre Etes-vous satisfait(e)
est le temps d'utilisation auditif vous appareillage, avez-vous de votre appareillage ?
2011070086_Questionnaire_PRE_Appareillage.indd 1 de votre appareillage ? 09:36
22/11/11 aide-t-il ? encore des difficultés ?
Jamais Pas du tout Non pas du tout Pas satisfait(e)
Environ ¼ du temps Très peu Un peu Assez satisfait(e)
Le process informatique permet à l’audioprothésiste de visualiser le résultat du questionnaire sur la fiche patient dans le
logiciel qu’il utilise, et ainsi, de positionner les réponses de son patient par rapport aux seuils standard définis.
En cas de résultat insuffisant, le patient pourra être convoqué pour une reprise des réglages ou pour un
accompagnement spécifique.
Cette démarche de la mesure du bénéfice de l’appareillage permet
à l’audioprothésiste de disposer d’une mesure personnalisée
du bénéfice perçu par le patient au quotidien dans les situations
spécifiques dans lesquelles il avait exprimé avoir des difficultés
auditives.
[1] Rapport de l’HAS « Appareils électroniques correcteurs de surdité », révision des descriptions génériques de la liste des
produits et prestations remboursables, avril 2008. [2] A self-report outcome measure for the evaluation of hearing aid fittings
and services. Gatehouse, S. Health bulletin. 1999;57(6):424-436.
2à
DE L’APPAREILLAGE AUDITIF
3
✓ Initiation à l’utilisation et à l’entretien de la solution auditive
✓ Prêt gratuit de la solution auditive neuve et personnalisée
visi
1
te
pendant la 1ère semaine
è re
✓B ilan de la 1ère semaine et ajustement des réglages
✓ Prêt gratuit pendant la 2ème semaine
années suiv
e
a
VISITES ILLIMITÉES ET GRATUITES*
1 v is i t
n
✓ Contrôle, ajustement, réglage
tes
v is i tes i l l imi t
✓ S uivi prothétique – Passeport de l’Audition ✓ Acquisition de la solution auditive
✓ Aide à la finalisation des démarches administratives
ée
✓ L e patient peut se présenter autant de
s
fois qu’il le souhaite et pour tout motif ✓ Remise du Passeport de l’Audition nécessaire au suivi prothétique
(nettoyage, contrôle, réglage, adaptation, 3 ✓ Envoi de l’Amplicompte-rendu au médecin ORL
réparation, …)
à4
v is
✓V
isite de contrôle conseillée tous les s
ite
trimestres (minimum obligatoire 2 fois
4 ÈME ÉTAPE – ADAPTATION
par an).
✓ L ’audioprothésiste conseille une visite chez ✓ Visite d’adaptation à 1,5 mois après l’acquisition et évaluation
l’ORL chaque année. du bénéfice perçu au quotidien – Ampliquestionnaire n° 2
(Bénéfice Appareillage)
✓ Suivi prothétique à 3 mois, 6 mois et 12 mois –
*En moyenne chez Amplifon, comptez entre 10 et 15 visites sur 5 ans Passeport de l’Audition
Secteurs commerciaux
IDF OUEST 95
Lionel Negre 93
78 92 75
06 24 35 09 54 94
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Jean-François Mouraux 59
06 24 26 42 62 80
jeanfrancois.mouraux@amplifon.com 76 02 08
60
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NORD OUEST 61 54 67
22
Julien Agenais 29
35 28 10
53 52 88
06 13 76 11 20 56 72 45 68
julien.agenais@amplifon.com 89 70 90
44 49 41 21
37 25
18 58
RHÔNES ALPES 85 36 39
71
Franck Piot 79 86 03
06 30 27 55 29 01 74
23
franck.piot@amplifon.com 17 87 63 42 69
16 73
19 38
SUD OUEST 24 15 43
26 05
Patrick Daraignes 33 46 48 07
06 12 06 57 93 47 12
82 30 84 04 06
patrick.daraignes@amplifon.com 40 81
32 34 13
31 83
64
SUD EST 65 11 2a
09
Henri Serre 66 2b
06 12 04 49 74
henri.serre@amplifon.com
Amplifon (Siège)
22 av. Aristide Briand - 94110 Arcueil - Tél. : 01 49 85 40 40 - Fax 01 49 85 40 50
infofr@amplifon.com
Amplifon
CD 40 -30980 Langlade - Tél. : 04 66 81 53 00 - Fax 04 66 81 40 74
Services techniques :
Nord de la France : Mrs Poncey, Dantin au 01 49 85 40 70
Sud de la France : M. Bailot au 04 66 81 69 64
Responsable Dpt. Équipement Médical :
Pierre de Trentinian : 01 49 85 40 36 - pierre.detrentinian@amplifon.com
Dépistage néonatal
de la surdité,
la solution avec Amplifon
Amplifon
22 AVENUE ARISTIDE BRIAND - 94110 ARCUEIL
Tél. : 01 49 85 40 40 - Fax 01 49 85 40 50
Retrouvez tous les produits sur notre site : www.amplifon.fr
Vous pouvez également nous contacter par mail à : infofr@amplifon.com
VNG USB
Veonys portable
iVNS
Disponible également
en modèle vidéonystagmoscopie
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Les accessoires
de l'exploration
vestibulaire
Aircal
Stimulateur calorique à air
¬O toscope intégré !
¬S ystème de refroidissement par circuit interne
¬ Température : de 12° à 50°
¬D urée : de 1 à 99s
¬D ébit : de 4 à 10 litres par minute
Vario Dry
Stimulateur calorique à air
¬S ystème : Système indépendant contrôlé par microprocesseur
¬T empératures : 27°C, 44°C, 38°C, froid, Vario réglable individuellement
¬ I ntervalle de temps : 1 à 99 secondes
¬P récision de température : < ± 0,3°C (car sonde intégrée dans la pièce à main)
¬D ébit d’air : 5 l/min
Vario Water
Stimulateur calorique à eau
¬T empératures : 30, 38 et 44 °C
¬ I ntervalle de temps : 1 à 99 secondes. Signal acoustique
¬P récision de température :
< 0.3 °C, variation de température linéaire <0,1°C/100°C
¬D ébit : 10-650 ml/min. Circulation d’eau 800 ml/min
Boule optocinétique
pilotée en bluetooth
¬ Elle est articulée en rotation sur 2 axes et la sphère tourne à 360°
¬ La vitesse de rotation est réglable selon chaque axe
¬ La boule est commandée à distance via une télécommande HF
¬ Les actions combinées peuvent être mémorisées dans trois programmes
¬V itesse : 10°/s à 120°/s
Amplifon
22 AVENUE ARISTIDE BRIAND - 94110 ARCUEIL
Tél. : 01 49 85 40 40 - Fax 01 49 85 40 50
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Des solutions
complètes pour
l'imagerie ORL
Compatible
avec vos optiques
ou nasofibroscopes
Camera USB
Légère et sans boîtier.
Très pratique pour l'aide
au diagnostic ORL.
Logiciel
d'acquisition
compatible windows
XP, 7 et 8
Source de
Câble de lumière à LED :
silencieuse, puissante
lumière froide et sans entretien
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NOX-T3™
Polygraphe ventilatoire
de 3e génération
UN CONFORT INÉGALÉ
NOX-T3™ a été créé pour les médecins et les patients.
La pose du polygraphe a été facilitée et la lecture du
tracé a été rendue dynamique et claire pour le médecin
spécialiste (encodage des événements rapide et intuitif ).
L’oxymontre Wrist Ox® permet une mesure L’absence de fils, la taille compacte et légère du
précise et sans gêne du patient grâce au polygraphe augmente le confort et la réussite de la
Bluetooth®. polygraphie nocturne pour le patient.
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Donnez du son à la vie™
COPYRIGHT
Tous droits de traduction et de reproduction par tous procédés réservés pour tous pays.
Loi du 11 mars 1957 n’autorisant, aux termes des alinéas 2 et 3 de l’article 41, d’une part, que les « copies ou reproductions strictement réservées à l’usage privé du
copiste et non destinées à une utilisation collective », et d’autre part, que les analyses et les courtes citations dans un but d’exemple et d’illustration, « toute représentation
ou reproduction intégrale, ou partielle faite sans le consentement de l’auteur ou de ses ayant droit ou ayant cause, est illicite » [alinéa 1er de l’article 40]. Cette
représentation ou reproduction, par quelque procédé que ce soit, constituerait donc une contrefaçon sanctionnée par les articles 425 et suivants du Code pénal.
ISBN 978-2-917390-14-6 Imprimé en France
Dépôt légal 4e trimestre 2014
DEJA LINK - Tél. : 01 75 62 04 75
numéro
56
Les monographies amplifon
Béatrix BARRY
Béatrix BARRY
Romain KANIA
Christian-Adrien RIGHINI
Béatrix BARRY
Romain KANIA
Christian-Adrien RIGHINI