CÓDIGO

ORDEN DE REMISION A EXAMEN MEDICO OCUPACIONAL

VERSION

INGRESO PERIODICO POST-INCAPACIDAD REUBICACION EGRESO ALTURAS

Autorizamos al portador de la presente orden, previa presentación de su documento de identidad ante el médico evaluador, para que le sea
practicado el examen médico ocupacional con cargo a nuestra cuenta.

RVO IPS
Ciudad y fecha BCA/JA MARZO 31 DE 2016 Centro Médico
S.A.S
Dirección CALLE 52 Nº 20 - 04 Teléfono 6 22 9234
Nombre y
JAIRO RAMOS ESPARRAGOSA Doc. identidad 91,444,340
Apellido
Cargo ELECTRICISTA CONTRATO: SUBESTACIONES
Actividad Trabajo en alturas Línea energizada Otra
Osteomuscular Neurológico Evaluación de sistema
Examen Médico propioceptivo y
ocupacional con vestibular
RX Columna Cardiovascular Capacidad de concentración
énfasis en:
Evaluación de fobias Coordinación visual y motora
Audiometría Visiometría Espirometría
Glicemia basal Perfil lipídico C.Hemático
Para clínicos Koh de uñas Parcial de Orina Frotis Faringeo
Creatinina BUN Pruebas Hepaticas TGO,TGP,FA Vertigo
Electrocardiograma Coprológico Otro Cual?

Aplicación de Tetano Fiebre Amarilla Influenza Otra

Vacunas ______________________________________

Cordialmente,

Firma autorizada Firma del Trabajador

 Administrador (a) Recursos Humanos C.C. No.

Cuando el examen es de retiro, según el código sustantivo del trabajo artículo 57 numeral 7, el trabajador tiene 5 días hábiles para asistir a
realizarse los mismos, si no lo hace se entenderá que eludió o dilato la realización del mismo.