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NOUVEAU PROGRAMME

ITEM 265
TROUBLES DE L’EQUILIBRE ACIDO-BASIQUE ET DESORDRES
HYDRO-ELECTROLYTIQUE
- Prescrire et interpréter un examen des gaz du sang et un ionogramme sanguin en fonction d'une situation clinique donnée.
- Savoir diagnostiquer et traiter : une acidose métabolique, une acidose ventilatoire, une hypokaliémie, une hyperkaliémie, une hyponatrémie, une
hypernatrémie, une hypocalcémie.
Zéros ANOMALIE DU BILAN DE L’EAU ET DU SODIUM
- DEC : 1. Introduction :
o Dg clinique - Formation de l’ultra-filtrat glomérulaire
o Hémoconcentratio Glomérule - Dépend des pressions hydrostatiques et oncotiques
n, IRA - Filtration des protéines > 68kDa (Albumine)
o Pertes sodées Tube - Réabsorption des 2/3 de l’eau filtrée, du Na+ et du K+
rénales : Physiologie proximal - Réabsorption du glucose jusqu’à 10mmol/L
natriurèse > rénale Anse de - Imperméable à l’eau : gradient de concentration des urines
20mmol/L Henlé - Réabsorption Na+ et K+, siège d’action des diurétiques de l’anse
- HEC : Tube distal - Réabsorption de Na+ inhibée par les diurétiques thiazidiques
o Œdèmes - Réabsorption d’eau sous l’action de l’ADH
o Ttt : régime
Tube - Réabsorption d’eau sous l’action de l’ADH
désodé, restriction
collecteur - Réabsorption de Na+ contre K+ sous l’action de l’aldostérone
hydrique +/-
Liquidien - Eau = 60% du poids : 40% intracellulaire et 20% extracellulaire
diurétiques de
- [Na+] = 135-145mmol/L [Cl-] = 95-105mmol/L
l’anse
Valeurs Ionogramme - [K+] = 3,5-4,5mmol/L [HCO3-] = 22-28mmol/L
- DIC : ++
normales - [Ca ] = 2,00-2,60mmol/L [P] = 0,9-1,35mmol/L
o Hypernatrémie
o 1ière étape : Osmolalité - Osmolalité extracellulaire = intracellulaire = 285 mosmol/kg
regarder le SEC
o Diabète insipide 2. Déshydratation extracellulaire :
o TTT : G5 IV, Mécanisme - Diminution du compartiment extracellulaire : bilan sodé négatif
correction lente - Baisse du Na et d’eau en quantité iso-osmotique : osmolalité inchangée
- HIC : - Perte de poids
o Hyponatrémie - Pli cutané persistant
o Attention aux - Cernes
fausses hypoNa Clinique - Hypotonie des globes oculaires
o Osmolarité = Nax2 - Hypovolémie : Hypotension artérielle
+ gly = 285 Diagnostic Tachycardie
mosmol/kg Oligurie
o Na corrigé = (Na Signes de choc
mesuré + - Hémoconcentration : élévation protidémie / hématocrite
protides) / 40 - Insuffisance rénale aiguë fonctionnelle
o HIC isolée = Paraclinique - Alcalose métabolique de contraction
SIADH - Ionogramme urinaire : Na > 20mmol/L : étiologie rénale
o Traitement : Na < 20mmol/L : extra-rénale
restriction - Intrinsèque : Insuffisance rénale chronique, néphropathie
hydrique, Syndrome de la levée d’obstacle
correction lente : Rénales - Fonctionnel : Insuffisance surrénalienne aiguë
risque de Diurèse osmotique : diabète, mannitol
myélinolyse Etiologies Diurétiques
centropontine Hypercalcémie
- Digestives : Vomissements
Diarrhée, laxatifs
Aspirations digestives (sonde naso-gastrique)
Extra-rénales - Cutanée : Fièvre
Sport
Brulure
Mucoviscidose
- Péritonite
3ème secteur - Pancréatite aiguë
- Occlusion digestive
- Rhabdomyolyse
- Réhydratation IV et per os
Prise en Symptomatique - Remplissage en cas de choc
charge - 1L NaCl / kg perdu : 20% x poids x [(Ht/0,45) - 1]
Etiologique - Selon étiologie retrouvée : arrêt diurétique, insuline…
Préventif - Surveillance des diurétiques et des régimes hyposodés
NOUVEAU PROGRAMME
3. Hyperhydratation extracellulaire :
Mécanisme - Augmentation du volume extracellulaire : bilan sodé positif
- Baisse de la pression oncotique ou élévation de la pression hydrostatique
- Prise de poids
Clinique - Œdèmes mous, blanc, prenant le Godet
Diagnostic - Epanchement des séreuses
- OAP
Paraclinique - Signes inconstants
- Hémodilution : baisse de la protidémie, anémie
Pression - Cirrhose
oncotique - Syndrome néphrotique
Etiologies Pression - Insuffisance cardiaque
hydrostatique - Insuffisance rénale chronique
Autres - Vasodilatation périphérique excessive
- En fonction de la prise de poids et du risque thromboembolique
Prise en - Régime désodé (< 2g/24h)
charge - Restriction hydrique modérée
- Repos au lit : mobilisation des œdèmes
- Diurétiques de l’anse
4. Déshydratation intracellulaire – Hypernatrémie :
Mécanisme - Diminution du volume intracellulaire : bilan hydrique négatif
- Hyper-osmolalité plasmatique : mouvement d’eau des cellules vers le SEC
Natrémie corrigée
- Perte de poids
- Na + 1,6(gly-1) en - Troubles neurologiques : Trouble de l’humeur
g/L Clinique Somnolence, coma
Convulsions
- Na + 0,3(gly-5) en - Soif et sécheresse muqueuse
mmol/L - Accident thromboembolique périphérique ou central
- Estimation de - Hyperosmolalité plasmatique > 300 mosmol/kg
l’élévation de la - Osmolalité calculée = (Na x 2) + glycémie (mmol/L)
natrémie par appel Paraclinique - Hypernatrémie > 145 mmol/L
d’eau intracellulaire - Natrémie corrigée : Na + 1,6 (glycémie - 1) en g/L
après correction de Diagnostic Na + 0,3(glycémie - 5) en mmol/L
la glycémie - Déficit en eau = 0,6 x poids x [1 - (Natrémie / 140)]
- Test de restriction hydrique : diagnostic positif de diabète
Réalisé en milieu hospitalier
Polyuro-polydipsie Restriction hydrique totale
Mesure de l’osmolalité urinaire
- HTA maligne
Bilan Diabète insipide : absence de concentration des urines
- Hypercalcémie étiologique - Test à l’ADH : permet de localiser le diabète insipide
Administration d’ADH et contrôle de l’osmolalité urinaire
- Hyperglycémie Concentration des urines : Déficit en ADH
- Hypokaliémie Etiologie centrale
Absence de concentration : Insensibilité à l’ADH
- Hyperthyroïdie Etiologie rénale
- Insensible : cutanée, respiratoire
Perte d’eau - Rénale : Diabète insipide
Diabète insipide : Etiologies Polyurie osmotique : diabète
Central : Déficit - Soif non ressentie : hypodipsie primitive
- Traumatisme et d’apport - Difficultés d’accès à l’eau : nourrisson et vieillard
chirurgie Iatrogène - Perfusion de NaCl en excès
hypophysaires Evaluer le secteur extra-cellulaire
- Néoplasie
- Sarcoïdose Diminué Normal Augmenté
Déshydratation globale DIC pure DIC + HEC
- Méningite et
méningo-encéphalite Orientation
étiologique Diabète Défaut Apports
- Idiopathique Natriurèse insipide d'apport en excessifs de
Périphérique : eau NaCL
Basse < 10 mmol/L Normale > 20 mmol/L
- Iatrogène : lithium
Pertes cutanées ou Diurèse osmotique
- Néphropathie digestives
interstitielle - Déshydratation intracellulaire pure : Eau pure per os
- Hypercalcémie Symptomatique - Déshydratation globale : soluté hypo-osmotique
Prise en - Baisse prudente de la natrémie : 1mmol/L/h
- Hypokaliémie Etiologique - Diabète insipide : Central : Desmopressine Ŕ Minirin® à vie
charge
- Levée d’obstacle Périphérique : diurétiques thiazidiques
Préventif - Chez les patients qui n’ont pas accès à l’eau
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5. Hyperhydratation intracellulaire – Hyponatrémie :
Physiopathologie - Augmentation du volume intracellulaire : contenu en H2O > Na
- Hypo-osmolalité plasmatique : transfert d’eau du SEC vers le SIC
- Troubles neurologiques : Trouble de l’humeur
Clinique Somnolence, coma
SIADH Diagnostic Convulsions
- Absence de soif, dégoût de l’eau
Hypothalamique : - Baisse de l’osmolalité plasmatique < 270mosmol/kg
- Système nerveux Paraclinique - Hyponatrémie < 135 mmol/L
central : - Excès d’eau = 0,6 x poids x [1 - (Natrémie / 140)]
o AVC Excès d’apport - Potomanie
o Méningite Excès d’ADH - Reset osmostat : seuil de sensibilité faible à l’ADH
o Sclérose en - Sécrétion inappropriée d’ADH (SiADH)
plaques - Hypovolémie vraie : déshydratation extra-cellulaire
o Traumatisme Etiologies - Hypovolémie efficace : Cirrhose
Excrétion
Insuffisance cardiaque
- Pneumopathies diminuée
Syndrome néphrotique
- Tuberculose - Insuffisance rénale chronique
Fausse - Calcul du trou osmotique
- Postopératoire hyponatrémie - Soluté anormal : mannitol, éthylène glycol
- Iatrogène
Mesure de l'osmolalité
Tumoral :
- Cancer du poumon Normale Basse Augmentée

Endocrinopathie Orientation Hyperprotidémie Secteur Soluté anormal


- Hypothyroïdie étiologique Hypertriglycéridémie extracellulaire

- Insuffisance Diminué Normal Augmenté


surrénale
- Adénome Natriurèse SiADH
- Insuffisance cardiaque
hypophysaire - Cirrhose
Basse : pertes Haute : diurèse Potomanie
Apport exogène digestives ou cutanées osmotique - Syndrome néphrotique

- Restriction hydrique : 500 cc/j


Prise en charge - Correction prudente : risque de myélinolyse centro-pontine
- 1 mmol/L/h au début et < 10 mmol/L/24h
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ANOMALIE DU BILAN DU POTASSIUM
- Hyperkaliémie : 1. Hyperkaliémie :
o ECG Clinique Digestif - Nausées, vomissements, iléus
o Gluconate de Ca Neurologique - Paresthésies puis faiblesse musculaire voire paralysie
o Insuline + G5 + - Ondes T amples, pointues et symétriques
alcalinisation - Diminution, disparition de l’onde P : bloc sino-auriculaire
o Kayexalate ECG en
- Bloc auriculo-ventriculaire
Paraclinique urgence
- Conduction ventriculaire : Elargissement des QRS
- Hypokaliémie : Puis tachycardie ventriculaire et FV
o ECG Biologie - Ionogramme sanguin avec kaliémie
o Diffu-K
Excès d’apport - Rare : administration massive PO ou IV
Acidose - Transfert extracellulaire de K+
Fausse métabolique - 0,5mmol de K+ par baisse de 0,1 de pH
hyperkaliémie : - Rhabdomyolyse, hémolyse
Transfert - Brûlure étendue
- Hémolyse lors exagéré Lyse cellulaire
Etiologies - Syndrome de lyse tumorale
d’un prélèvement - Revascularisation postopératoire
par garrot serré
Iatrogène - bloquants, digitaliques, succinylcholine
- Centrifugation Diminution - Insuffisance rénale aiguë ou chronique
tardive d’excrétion - Hypoaldostéronisme : Insuffisance surrénalienne
Iatrogène : ARA II, IEC
- Hyperleucocytose
Orientation - Hospitalisation en urgence
majeure
Mise en - Scope cardio-tensionnel
- Thrombocytémie condition - Pose de voie veineuse périphérique
- Arrêt des apports potassiques et traitement hyperkaliémiant
Antagonistes - Gluconate de Calcium 10mL
Digitalique : membranaires - En cas de signes ECG d’hyperkaliémie
- Insuline : G5 + insuline
- Contre-indication Transfert de
Prise en Traitement - 2-mimétiques : salbutamol
du gluconate de K+
charge hyperkaliémie - Bicarbonate : si acidose sévère
calcium : risque de Elimination de - Diurétiques de l’anse
troubles la surcharge - Résines échangeuses : Kayexalate® per os
ventriculaires accru potassique - Epuration extra-rénale si sévère
- Remplacé par Etiologique - Selon la cause retrouvée
chlorure de Surveillance - Clinique et paraclinique : ECG et kaliémie
magnésium
2. Hypokaliémie :
Musculaire - Faiblesse, crampes, myalgies
Pertes excessives Clinique Digestif - Constipation, iléus paralytique
de K+ : Rénal - Polyuro-polydipsie liée à une résistance à l’ADH
- Alcalose métabolique par réabsorption augmentée de HCO3-
Digestives :
kaliurèse adaptée - Allongement du PR et BAV
- Sous-décalage ST
< 20mmol/L
ECG en - Inversion de l’onde T
- Diarrhée aiguë urgence - Apparition d’une onde U et allongement du QT
Paraclinique - Ventriculaire : Elargissement des QRS
- Diarrhée chronique
Extrasystoles, tachycardie ventriculaire
Rénale : kaliurèse Torsade de pointe, fibrillation ventriculaire
inadaptée Biologie - Ionogramme avec kaliémie
> 20mmol/L - Ionogramme urinaire avec kaliurèse
Carences - Exceptionnelle
- Hyper-
d’apport - Anorexie mentale et nutrition parentérale
aldostéronisme : cf.
Alcalose - 0,5mmol de K+ par hausse de 0,1 de pH
item 130
Insuline - Acidocétose sans supplémentation en K+
- Acidose Transfert - - Endogènes : phéochromocytome…
excessif adrénergiques - Exogène : salbutamol (asthme ou MAP)
- Alcalose :
o Chlorurie < Autres - Forte stimulation de l’hématopoïèse
Etiologies - Paralysie périodique familiale
10mmol/L :
kaliurèse par Digestives - Kaliurèse < 20mmol/L
bicarbonaturie - Diarrhée aiguës et chroniques
obligatoire Pertes - Kaliurèse > 20mmol/L
induite par les excessives - HTA : Hyperaldostéronisme
vomissements Rénales - HTA : Acidose métabolique ou tubulaire
o Chlorurie > Alcalose métabolique : vomissements
20mmol/L : Iatrogénie : Diurétiques
diurétiques Etiologique - Selon l’étiologie retrouvée
thiazidiques et Prise en - Supplémentation orale : Aliments, Diffu-K®, Kaléorid®
de l’anse charge Spécifique - Menaçante : hospitalisation avec supplémentation IVSE lente
Surveillance - ECG et kaliémie
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Hypokaliémie

Recherche une redistribution :


- Insuline
- Stimulation 2 adrénergique
- Alcalose
- Régénération cellulaire rapide
- Paralysie familiale

Comportement rénal

Approprié Inapproprié
Kaliurèse < Kaliurèse > 20mmol/24h
20mmol/24h

HTA Tension artérielle normale


Pertes extra-rénales
- Carence d'apport
- Diarrhée et laxatifs
- Tumeur villeuse Hyperaldostéronisme Acidose métabolique Alcalose
- Hypersudation primaire - Acido-cétose métabolique
- Acidose tubulaire

Pertes rénales
antérieures en Hyperaldostéronisme Chlorurie < 10mmol/L : pertes
récupération secondaire : extra-rénales de chlore :
- Sténose des artères rénales - Vomissements
- Tumeur à rénine - Diarrhée à chlore
- HTA maligne - Mucoviscidose

Pseudo-hyperaldostéronisme : Chlorurie > 20mmol/L : pertes


- Cusching rénales de chlore :
- Intoxication à la réglisse - Diurétiques
- Syndrome de Liddle - Syndrome de Bartter et
Gitelman
- Toxiques
- Hypomagnésémie
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TROUBLES DE L’EQUILIBRE ACIDO-BASIQUE
- TA = 1. Introduction :
Na Ŕ (Cl+HCO3-) Définition - Acidémie = acidose décompensée = pH < 7,38
= 12+/-4mmol/L - Alcalémie = alcalose décompensée = pH > 7,42
pH PCO2 HCO3-
- Acidose métabolique Valeurs normales Artériel 7,38-7,42 36-44 22-26
à TA élevé : Veineux 7,32-7,38 42-50 23-27
o Acidose lactique
pH PCO2 HCO3-
o Acidocétose
Acidose Métabolique   
o intoxication à
Physiopathologie Alcalose Métabolique   
l’éthylène glycol
o Insuffisance rénale Acidose Respiratoire   
Alcalose Respiratoire   

Indications de 2. Acidose métabolique :


l’alcalinisation : - Hyperventilation
Clinique - Dyspnée de Küssmaul : respiration ample et profonde
- Discutée dans les - Troubles de la conscience si trouble sévère
acidoses lactiques et - Bandelette urinaire
acidocétoses - Gaz du sang + lactatémie
- Acidose - Trou anionique sanguin : [Na+ + K+] - [Cl- + HCO3-] = 16 +/- 4mmol/L
hyperchlorémique Paraclinique - Créatininémie
- Ionogramme urinaire : trou anionique urinaire : [Na+ + K+]u - [Cl-]u
- Hyperkaliémie - Acidocétose : Glycémie, glycosurie et cétonurie
- Intoxication par Alcoolémie
stabilisant de - Toxiques sanguins et urinaires : éthylène glycol, méthanol, salicylés
membranes : Trou - Acidose lactique : lyse, IHC, biguanides
tricycliques ++ anionique - Acidocétose : diabète, OH, jeûne
augmenté - Intoxication exogène : salicylés, méthanol
- Insuffisance rénale aiguë ou chronique
Etiologie - TAU < 0 : perte de bases digestives : diarrhée
Trou - TAU > 0 : baisse de l’excrétion rénale : acidose tubulaire
anionique Type I (distale) : défaut d’excrétion des H+
normal Type II (proximale) : défaut de réabsorption HCO3-
Type IV : hypoaldostéronisme
Etiologique - Selon l’étiologie retrouvée
- Elimination du CO2 : ventilation artificielle
Prise en - Antidote : fomépizol pour l’intoxication à l’éthylène glycol
charge Spécifique - Alcalinisation selon les indications
- Epuration extra-rénale : Si insuffisance rénale associée
Jamais si trou anionique normal
Surveillance - Clinique et paraclinique

3. Alcalose métabolique :
- Le plus souvent asymptomatique
Clinique - Troubles de conscience si sévère
- Etiologique : Evaluation du secteur extracellulaire
Mesure de la pression artérielle
- Gaz du sang
Paraclinique - Ionogramme sanguin
- Ionogramme urinaire
- Alcalose de contraction par déshydratation extracellulaire
- Rénale : Diurétiques
Déshydratation Héréditaire : syndrome de Bartter et Gitelman
- Extra-rénal : Vomissements
Tumeurs villeuses
Etiologies - Primaire : Adénome de Conn
Hyper- Hyperplasie bilatérale des surrénales
aldostéronisme - Secondaire : HTA réno-vasculaire et HTA maligne
- Intoxication à la glycyrrhizine
- Syndrome de Liddle : hypersensibilité à l’aldostérone
Post- - Compensation rénale d’une hypercapnie
hypercapnie - Alcalose par correction trop rapide de l’acidose respiratoire
Excès d’apport - Administration de bicarbonates à fortes doses
Prise en Etiologique - Traitement adapté à l’étiologie
charge - Jamais d’acidification
Surveillance - Clinique et paraclinique
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HYPERTHERMIE - COUP DE CHALEUR
1. Introduction :
Définition - Température > 40°C et dysfonction neurologique
- Syndrome de réponse inflammatoire systémique
- Ages extrêmes de la vie
- Conditions socio-économiques défavorisées
- Défaut d’acclimatation
Facteurs - Déshydratation, obésité, OH
prédisposants - Efforts soutenus (militaires…)
- Dermatoses : psoriasis, eczéma, sclérodermie, brulures
- Hyperthyroïdie, phéochromocytome
- Iatrogénie : diurétiques, anticholinergiques, neuroleptiques…
- Troubles de la thermorégulation : Pathologie cardio-vasculaire
Déplétion hydro-sodée
Iatrogénie
Physiopathologie - Exagération de la réponse aiguë : Hypersécrétion de cytokines
Endotoxines
- Déficit des protéines du choc thermique : Age
Défaut d’acclimatation

2. Diagnostic :
- Température corporelle > 40°C
- Céphalées, fatigue extrême et soif
Clinique - Neurologique : confusion, délire, coma, épilepsie
- Cardiovasculaire : Tachycardie, arythmie, hypotension
- Respiratoire : hyperventilation, SDRA
- Digestif : nausées, vomissements, diarrhée
- NFS : CIVD, thrombocytopénie
Hémoconcentration
Paraclinique - Fonction rénale et hépatique
- Ionogramme sanguin et urinaire : Insuffisance rénale aiguë fonctionnelle
Hypokaliémie
- Enzymes musculaires : rhabdomyolyse
- Gaz du sang Ŕ lactates : acidose métabolique, alcalose ventilatoire
- Syndrome malin des neuroleptiques
Diagnostic - Sepsis et infections du SNC
différentiel - Hyperthermie maligne per-anesthésique : survenue en per-opératoire
- Syndrome sérotoninergique
- Crise aiguë thyréotoxique, phéochromocytome
- Syndrome de manque, Intoxication

3. Prise en charge :
Orientation - Hospitalisation en urgence en réanimation
- Voie veineuse périphérique
Conditionnement - Scope cardio-tensionnel et oxymétrie de pouls
- Libération des voies aériennes supérieures
- Réhydratation et rééquilibration hydroélectrolytique
Symptomatique - Remplissage vasculaire
- Oxygénothérapie
- Objectif : baisse de la température en dessous de 39°C en 60 minutes
- Conduction : Application de poches glacées sur les axes vasculaires
Lavage gastrique à l’eau glacée
Refroidissement Dialyse péritonéale à l’eau froide
Perfusion de fluide glacé
- Convection
- Evaporation : vaporisation d’eau sur la peau
- Contre-indication des antipyrétiques : aggravation de la défaillance hépatique
- Sujet âgé,
Population - Classe sociale économiquement faible
ciblée - Maladies cardio-vasculaires
Prévention - BPCO
- Refroidir l’air ambiant : climatisation
Mesures - Boire
- Effort mesuré
- Pas d’espace confiné