Diplôme universitaire

Préparation mentale et Techniques d’optimisation du Potentiel

Demande d’inscription 2020

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IDENTITE

N° de sécurité sociale

Nom et Prénom

Nom de jeune fille

Né(e) le à Age

Département Nationalité

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Tél.

DIPLOMES
Année d’obtention Intitulé du diplôme
 Diplôme universitaire
Préparation mentale et Techniques d’optimisation du Potentiel

Employeur Depuis le

Personne à contacter Tél

Adresse de l’employeur

Secteur d’activité Public Privé Autres

Etes-vous en congé formation ? OUI NON

Poste précédent Durée

Total durée expérience professionnelle

DEMANDEUR D’EMPLOI

Adresse Pole Emploi

Date d’inscription à Pole Emploi Date de l’ouverture de droit

FINANCEMENT DE LA FORMATION

Par l’entreprise Par un fonds collecteur

Nom
Adresse

Autofinancement Fonds social Pole Emploi Autre (précisez)

STATISTIQUES

Avez-vous déjà bénéficié de la Formation continue ? OUI NON

Intitulé de la formation Durée en heures
Comment avez-vous connu ce Diplôme Universitaire ? :

Je déclare sur l'honneur que les renseignements communiqués ci-dessus sont rigoureusement exacts.

Signature :
 Diplôme universitaire
Préparation mentale et Techniques d’optimisation du Potentiel

Joindre un CV (2 pages maximum), une lettre de motivation et le dernier diplôme obtenu :

Les dossiers seront à renvoyer avant le 14 Décembre 2019 à l’adresse suivante :

Contact formation continue

Norine COUSSOT
UFR STAPS – Bâtiment 335 – 91405 Orsay Cedex
01.69.15.30.79 – norine.coussot@u-psud.fr

Responsable de la formation sur Paris-Sud

Christine LE SCANFF UFR STAPS
christine.le-scanff@u-psud.fr