CASO CLÍNICO: SÍNDROME NEFROTICO

Bania V. C, paciente de 5 años 7 meses de edad, Madre refiere que más o menos 3 semanas antes de su
ingreso presento edema palpebral.
7 dias antes padre refiere: “mi hija se cansa mucho, no descansa bien por las noches, le duele sus
piernas“,”su barriga ha crecido, y le duele”
Al examen físico, paciente en AREG, AREH, AREN, glasgow 15 pts. palidez (†/†††), presenta edema
palpebral, ruidos cardiaco regulares rítmicos, no soplos, de buena intensidad, abdomen globuloso, edema
en pared abdominal, leve edema a nivel de miembros superiores, se evidencia marcado edema en
miembros inferiores (fóvea †/†††), flujo urinario disminuido (1 vez al día),

Control de signos vitales: T°= 36,4°C; FR= 23x’; FC=100x’; P.A. = 90/50 mm Hg.: Oximetría: SpO2 98%.
Peso=32,200Kg Talla:112 cm.: normal para su edad. --- IMC: 25,7 --- SOBREPESO
Proteinuria: 52mg/Dl.
Creatinina: 2,45 mg/Dl.

TRATAMIENTO

1. Dieta seca, hiposodica, normoproteica, 4. Furosemida 35 mg ev a mitad de la

sin grasas saturadas. infusión de albumina y al finalizar 35
2. Leche, avena, quinua. mg. Ev.
3. Albumina 20gr ev pasar en 4 horas 5. Deambulación
6. Monitorización de la diuresis

DESARROLLAR
I.- VALORACION
a.- DATOS GENERALES
 Nombre del Paciente: Bania V. C. Edad:5 años Sexo: F
 Servicio: EMERGENCIA
 Diagnóstico médico: Síndrome Nefrótico
 Condición de ingreso al Servicio:
Paciente en AREG, AREH, AREN, glasgow 15 pts. palidez (†/†††), presenta edema
palpebral, ruidos cardiaco regulares rítmicos, no soplos, de buena intensidad, abdomen
globuloso, edema en pared abdominal, leve edema a nivel de miembros superiores, se
evidencia marcado edema en miembros inferiores (fóvea †/†††), flujo urinario disminuido
(1 vez al día),
 Seguro: Si (X) NO ( ) Especifique: S.I.S.
 Entrevistado:
 LIC. TATIANA LA ROSA Fecha: 01/10/2019

b.- VALORACIÓN POR DOMINIOS

DOMINIO 02: NUTRICIÓN

Clase 01 Ingestión:
Vía de ingesta: Oral (x) SN6 ( ) SO6 ( ) SNY ( ) Gastrostomía ( ) NPT ( ) NPP ( )
Apetito: Normal ( ) Disminuido (x) Aumentado ( ) NPO ( ) Necesita ayuda para comer y beber
Tipo de dieta: Líquida ( ) Blanda ( ) Completa (x ) Alimentación complementaria I () II ( ) III ()
Peso=32,200Kg Talla:112 cm.: normal para su edad. --- IMC: 25,7 --- SOBREPESO
¿Ha perdido peso cuánto? NO.
Clase 05 Hidratación: Ojos: Hundidos, Lágrimas: presentes, Mucosa oral: seca, Edema: Si ( ) No (x )
Electrolitos séricos (Na, K y Cl)………………………………………………

DOMINIO 03: ELIMINACIÓN E INTERCAMBIO

Clase 01 Sistema Urinario: Normal () Polaquiuria ( ) Poliuria () Oliguria (X) Anuria () Hematuria ()
Nicturia () Disuria () Incontinencia () Tenesmo vesical () Pérdidas involuntarias de orina con espasmo
vesical () Presenta globo vesical ( ) Características de la orina: Amarillo ámbar () Colúrica (X)
Hematúrica()
Flujo urinario: DISMINUIDO. Resultados de exámenes de laboratorio y/o auxiliares (Examen de orina,
sedimento urinario y urocultivo. Ecografía Renal): Proteinuria: 52mg/Dl.; Creatinina: 2,45 mg/Dl.
Clase 02 Sistema gastrointestinal: Abdomen: Blando ( ) Depresible ( ) Distensión (X) Timpánico ( )
Doloroso ( ) Ascitis (X) Matidez (X)
RHA: Normal (x) Aumentado () Disminuido () Ausente () Uso de laxantes () Enemas ()
Clase 04 Función Pulmonar: MV pasa bien en ACP: SI (x) NO () Disminuido () Ausente () Cianosis ( )
Aleteo nasal ( ) SpO2: 97%. Presenta secreciones: Si () No ( ).

DOMINIO 04: ACTIVIDAD Y REPOSO

Clase 01 Reposo / Sueño: Se Levanta Más de 3 veces por la noche (x) Insatisfacción con el sueño (x)
Sonambulismo () () Bruxismo () Pesadillas () Somnolencia excesiva ( )
Clase 02 Actividad/ejercicio: Tiene discapacidad física () Limitación para deambular () Uso de silla de
rueda ( ) Limitación para moverse en la cama ( ) Movilización de los miembros: Si () No (x) Contracturas
( ) Fuerza muscular: Normal ( ) Hipertonía () Hipotonía (x)
Clase 03 Equilibrio de la energía Incapacidad para mantener las actividades diarias (x) Cansancio al
menor esfuerzo ()

DOMINIO 11: SEGURIDAD Y PROTECCIÓN

Clase 01 Infección: (CVP, CVC, SNG Sonda Foley) Si (X) No ( ) CVP, Herida quirúrgica () Tratamiento
inmunosupresor ( ) Traumatismos ( ) Vacunas: Completas (X) Incompletas ( )
Clase 06 Termorregulación: Tº: 36.7°C Fluctuaciones de la Temperatura si ( ) No ( )

DOMINIO 12: CONFORT

Clase 01 Confort físico:Dolor () características: EVA 3/10pts. Localización: cuello Presenta
adenopatías submaxilares y cervicales dolorosas a la palpación.
2. DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA PRIORIZADOS
a) Exceso de volumen de líquidos r/a mecanismos de regulación comprometido e/p edema en miembros superiores e inferiores.
Dominio 2: Nutrición, clase 5: hidratación
b) Riesgo de deterioro de la integridad cutánea r/a acumulación de líquidos en tejidos
Dominio 11: Seguridad/protección, clase 2: lesión física.
c) Deterioro de la eliminación urinaria r/a trastorno renal e/p oliguria
Dominio 3: eliminación e intercambio, clase 1: función urinaria
d) Deprivacion de sueño r/a disconfort prolongado s/a trastorno renal m/p padre: “mi hija se cansa mucho, no descansa bien por las noches, le
duele sus piernas “.
Dominio 04: Actividad - reposo, clase 01: sueño-reposo

3.- PLANEAMIENTO
Diagnóstico de Criterios de Evaluación
Intervenciones de enfermería (NIC) Fundamento de las actividades de enfermería
enfermería evaluación del Logro
Actividades de enfermería
NANDA NOC NOC
Manejo de la eliminación urinaria
Eliminación La eliminación urinaria es una necesidad básica
- Control periódico de la eliminación
urinaria fisiología que poseen los seres humanos y esta es
urinaria, incluyendo la frecuencia,
- Patrón de llevada a cabo en el aparato urinario, es muy
consistencia, olor, volumen y color, si
Deterioro de la eliminación en importante conocer que la orina es el producto de un
procede.
eliminación urinaria el rango proceso de filtración de la sangre que se lleva a cabo Eliminación
- Observar si hay signos y síntomas de
esperado. en los riñones y posteriormente es expulsado a través urinaria
r/a trastorno renal retención urinaria.
- Entradas y de la uretra. adecuada
e/p oliguria - Remitir al médico si se producen signos
salidas La eliminación urinaria es una función básica que
y síntomas de infección del tracto
durante 24 consiste en la eliminación de los residuos que produce
urinario.
horas el cuerpo humano y esta depende de la función de los
- Enseñar a responder inmediatamente a
equilibradas riñones, los uréteres, la vejiga y la uretra.
la urgencia de orinar, si procede.
Exceso de volumen Un desequilibrio de líquidos puede suceder cuando
Manejo de líquidos
usted pierde más agua o líquido del que consume. Mantener un
de líquidos r/a Equilibrio - Pesar a diario y controlar la evolución.
También puede suceder cuando usted consume más adecuado
mecanismos de hídrico - Evaluar la ubicación y extensión del
agua o líquido del que su cuerpo es capaz de eliminar. equilibrio
regulación - Peso corporal edema.
La eliminación urinaria es una función básica y suele hídrico, peso
estable - Administrar los diuréticos prescritos, si
comprometido e/p ser un proceso privado. Muchos pacientes necesitan corporal
- Ausencia de procede
edema en miembros asistencia fisiológica y psicológica por parte de la estable y
edema - Controlar la ingesta de alimentos /
superiores e enfermera. Si un paciente tiene un problema urinario, ausencia de
periférico líquidos y calcular la ingesta calórica
real o potencial, se debe ser sensible a sus edemas.
inferiores. diaria
necesidades de eliminación
 Dolor: Es experiencia sensacional y emocional
Manejo de dolor
desagradable que obedece a una lesión histica real o
- Valoración del dolor.
potencial y es la causa que con mayor frecuencia
Deprivacion de Nivel del dolor - Considerar el tipo y la fuente del dolor,
ocasiona que las personas soliciten servicios
- Dolor referido seleccionar una estrategia de alivio del
sueño r/a disconfort asistenciales.
- Duración de mismo.
prolongado s/a La administración correcta del analgésico de elección
los episodios - Proporcionar a la persona un alivio del
trastorno renal m/p colaborara a la disminución del dolor brindando Nivel de dolor
de dolor dolor óptimo mediante analgésicos.
padre: “mi hija se confort al paciente. bajo.
Fomentar el sueño
Existe muchas escalas de valoración del dolor cada Descanso
cansa mucho, no Descanso - Ajustar el ambiente, para favorecer el
una se adapta a la necesidad del niño según su edad apropiado.
descansa bien por - Tiempo del sueño.
y entendimiento
las noches, le duele descanso - Facilitar el mantenimiento de las rutinas
El descanso adecuado es un elemento vital en la
- Patrón del habituales del paciente a la hora de irse
sus piernas “. recuperación del paciente. Numerosos estudios
descanso a la cama.
confirman que la luz excesiva, el ruido y la rutina de
- Ayudar a eliminar las situaciones
los cuidados de enfermería alteran el sueño de las
estresantes antes de irse a la cama.
personas hospitalizadas.
Control del
Vigilancia de la piel La piel cumple importantes funciones en el
riesgo
- Observar su color, calor, pulso, textura y funcionamiento del organismo entre las más
- Reconoce el
si hay inflamación, edema y ulceraciones importantes podemos mencionar: la protección frente Control de
Riesgo de deterioro riesgo
en las extremidades. a organismos y cuerpos extraños así como frente a riesgo
de la integridad - Observar si hay fuentes de presión y traumatismos físicos. adecuado.
Integridad
cutánea r/a fricción. La piel intacta hace referencia a la presencia de una
tisular: piel y
acumulación de - Observar si hay infecciones, piel normal y unas capas cutáneas no alteradas por Integridad
membranas
líquidos en tejidos especialmente en las zonas heridas. En el aspecto de la piel y en la integridad tisular
mucosas
edematosas. cutánea influyen factores internos como los factores mantenida.
- Hidratación
- Instaurar medidas para evitar mayor genéticos, la edad, la salud previa de las personas,
- Elasticidad
deterioro, si es necesario. además de factores externos, como la actividad
- Piel intacta