ENTREVISTA PSICOLOGICA para NIÑOS Y ADOLESCENTES.

I.DATOS GENERALES:

1.Nombre: _______________________________________________________

2.Lugar y Fecha de Nacimiento: __________________________________

3.Edad en años y meses: _______________________ sexo: ___________

4.Dirección y teléfono: ___________________________________________

5.Grado escolar: ____________ Escuela: ___________________________

6.Estado actual (motivo de consulta):

________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

II.HISTORIA FAMILIAR:

1.Padre: ________________________________________ Edad: ___________Ocupación:

_____________________________________________________

Adicciones: _____________________________________________________Relaciones con el

niño: estable, inestable, conflictiva, mucha,poca, ninguna comunicación.

2.Madre: ________________________________________ Edad: __________Ocupación:

_____________________________________________________

Adicciones: _____________________________________________________Relaciones con el

niño: estable, inestable, conflictiva, mucha, poca, ninguna comunicación.

3.Relaciones de pareja: buena, regular, mala, separados, divorciados, abandono total de un

miembro. Especificar razones:
________________________________________________________________________________
____________________________

4.Hermanos: sexo y edad:

________________________________________________________________________________
________________________Relaciones con el niño (cada hermano) estable, inestable,conflictiva,
mucha, poca, ninguna comunicación.

5.Antecedentes familiares: Médicos:

_______________________________________________________Psiquiátricos:
___________________________________________________ Tóxicos:
________________________________________________________

6.Reacción de los padres ante el problema del

niño:____________________________________________________________________________
_________________________________________________

III.HISTORIA PERSONAL.

1.

Antecedentes

1 Embarazo: __________________ hijo deseado: _____________________ Dificultades prenatales

(médicas, intentos aborto, psicológicas):
________________________________________________________________________________
________________________________________________Período perinatal: Parto:
_______________________________________(normal), (anoxia), (cordón umbilical), (placenta),
(malformación),(ictericia), (preclancia materna).Peso al nacer: _________________ talla al nacer:
__________________Lactancia maternal hasta los _____________ meses, con biberónhasta
____________ meses. Tipos de semisólidos introducidos: ______________________________
Tipos de sólidos introducidos: __________________________________Problemas de
alimentación al nacer y hasta el primer año:
________________________________________________________________Dificultades para
dormir: _______________________________________Reacciones del niño: tranquilo,
inquieto.Edad de gateo: __________ edad de ponerse en pie: _______________Edad al caminar:
______________ Inicio del lenguaje: _____________Enfermedades médicas:
________________________________________Hospitalizaciones y cirugías:
____________________________________Problemas visoperceptivomotores:
________________________________________________________________________________
_______________

2.

Antecedentes Escolares: Nivel escolar: _____________________ Índice académico:___________

Escuela: ______________________________________________________¿Cómo fue el proceso
de adaptación a la escuela?:
_______________________________________________________________

Problemas escolares (académicos), (conductuales):

_____________________________________________________________________________
¿Qué le gusta mas de la escuela?:
________________________________________________________________________________
______________¿Qué no le gusta de la escuela?:
________________________________________________________________________________
________________¿Cómo es con las tareas?:
______________________________________¿Cómo maneja los útiles escolares?:
____________________________¿Qué problemas posee a nivel de lectura, escritura,
cálculo?:_________________________________________________________________________
_______________________________________________________¿Cómo se relaciona con la
maestra?:
________________________________________________________________________________
____________¿Cómo se relaciona con los compañeros?:
________________________________________________________________________________
_______

3.

Aspectos de Socialización y afectivos

: ¿Hace amigos con facilidad? (comunicativo, poco comunicativo,participa en grupo, tendencia al

aislamiento, pasivo, agresivo,dependiente, independiente).
________________________________________________________________________________
________________________________________________¿De que edad son los niños con los que
se relaciona?________________________________________________________________¿Qué
tipo de juegos realiza? ____________________________________¿Qué hace con otros niños de
su mismo sexo?:
________________________________________________________________________________
__¿Cómo se relaciona con los niños de otro sexo?:
________________________________________________________________________________
_¿Por qué cosas se pelea con otros niños?:
________________________________________________________________________________
_______¿Qué lo hace feliz?: ____________________________________________¿Qué lo
entristece?: ___________________________________________¿Qué lo enoja?:
________________________________________________¿Sobre que aspectos de la vida
pregunta con mayor
frecuencia?:______________________________________________________________________
__________________________________________________________¿Qué tan bien se baña, se
viste, come, duerme, en la
actualidad?_______________________________________________________________________
_______________________________________________________

4.Intereses y pasatiempos:

¿Qué le gusta hacer en su tiempo libre?:

___________________________________________________________________¿Qué hace
cuando está
solo?___________________________________________________________________¿Qué no le
gusta
hacer?___________________________________________________________________¿Qué tipo
de deportes le
gustan?___________________________________________________________________¿Cuáles
son sus juegos favoritos?, ¿Alguna vez a jugado al doctor,mamá y
papá?___________________________________________________________________¿Qué
programas de televisión
mira?___________________________________________________________________

5.Desarrollo Psicosexual:

Destete: _____________ ¿Qué tipo de alimentos

prefiere?:__________________________________________________________________¿Alguna
vez ha dejado de alimentarse?: ____________________________Control anal: _________ vesical
diurno: _____________Vesicalnocturno: _____________ técnica:
________________________________________________________________________________
____________¿Qué reacciones posee ante la defecación? (asco, vergüenza, miedo,agrado,
desagrado)
___________________________________________________________________Succión del
dedo: _________________ Masturbación: _______________¿Con quien duerme?:
_____________________________________________¿Alguna vez ha observado actos sexuales?:
________________________________________________________________________________
___________¿Qué conocimientos tiene acerca de la
sexualidad?___________________________________________________________________Infor
mación sexual adquirida y fuentes:
________________________________________________________________________________
______________
Preadolescencia y adolescencia:

Menarquia: ______________ experiencia: __________________________Polución:

________________ experiencia: __________________________¿Fue informado?:
_______________________________________________Reacciones emocionales propias de la
adolescencia: (extrovertido, tímido, ansioso, voluntarioso, mal humorado, lábil).
________________________________________________________________________________
__________________________________________________Noviazgo: _________ Aceptación
familiar o restricción familiar ante el noviazgo:
_________________________________________________________________

6.Síntomas Neuróticos:

Pesadillas: __________ Terrores nocturnos: _____________________Sonambulismo:

_____________ Berrinches: _____________________Regresiones: ________________ Enuresis:
_______________________Encopresis: _________________ Onicofagia:
_____________________ Tricotilomanía: ______________ problemas de lenguaje:
______________ Tics: ________________________ Convulsiones: __________________Robo:
_______________________ Mentira: _______________________

7.Castigos:

¿Quién es el responsable de la disciplina?:

___________________________________________________________________¿Qué
comportamientos le molestan del
niño?___________________________________________________________________¿Qué tipo
de castigos utiliza
frecuentemente?__________________________________________________________________
_

8.Observaciones finales:

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
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