UNIVERSIDAD DEL CAUCA

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

PROGRAMA DE FONOAUDIOLOGIA
ANAMNESIS AUDIOLOGICA INFANTIL
Fecha de elaboración: ________________
IDENTIFICACIÓN Realizada Por: ______________________
Nombre del usuario: _____________________________________________________________________
Edad: ____________________________________ Teléfono: ________________________________
Sexo: ____________________________________ Colegio: __________________________________
Identificación: _____________________________ Escolaridad: _______________________________
Fecha de nacimiento: Régimen: C____ S____ P____ SOAT______
________________________ Acudiente: ________________________________
Lugar de nacimiento: Parentesco: _______________________________
________________________ Celular o teléfono
Procedencia: Urbana _______ Rural _____ __________________________
Dirección: _________________________________

MOTIVO DE CONSULTA __________________________________________________________________

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ANTECEDENTES PRENATALES
Embarazo: Deseado _____ No deseado _____
Control Si___ No___
Anomalía congénita en algún hijo: Si ___ No ___
¿Cuál? __________________________________
¿Presentó alguna enfermedad durante el
embarazo? Si ___ No ___
¿Cuál? __________________________________
*Durante el embarazo:
Consumo medicamentos: Si ___ No ___
¿Cuáles?
_________________________________
Tomo licor ___ Fumó___
Durante cuánto tiempo:
____________________
Amenaza de aborto: SI ___ NO ___
Consanguinidad: SI ___ NO ___
Incompatibilidad RH: SI ___ NO ___
Enfermedades virales: SI ___ NO ___
Sarampión __ Rubéola __ Varicela ___ Otros
___
¿Cuál? __________________________________
Enfermedades venéreas: SI ___ NO ___
Sífilis ___ Herpes ___ SIDA ___

ANTECEDENTES
Tipo de parto: Normal___ Cesárea____
Inducido ____
A termino ___ prematuro___
Complicaciones: Si ___ No ___
Uso Fórceps ___ Circular de cordón ___
ANTECEDENTES POSNATALES
Peso __________ Talla __________
Enfermedades:
Ictericia____ Sepsis____ Rubeola ___ Varicela
___ Sarampión ___Paperas ___ Meningitis ___
¿A qué edad? ______________________
Áreas del Desarrollo Psicomotor
Desarrollo del Lenguaje:
Balbuceo: Normal ___ Tardío ___
Jerga: Normal ___ Tardía ___
Primera Palabra: Normal ___ Tardía ___
PERINATALES
Hipoxia ___ Anoxia ____
Otros ___
¿Cuáles?
_________________________________
Primera Frase: Normal ___ Tardía ___
Desarrollo Motor: A qué edad presento:
Control cefálico: __________________________
Se sentó con apoyo:
_______________________
Se sentó sin apoyo ________________________
Gateo: __________________________________
Dio sus primeros pasos: ____________________
Caminó: _________________________________
Ha asistido a guarderías: SI ___ NO ___
*¿Cómo es la comunicación actual del niño/a?
________________________________________ * Alteraciones anatómicas: SI ___ NO ___
________________________________________
TRAUMATISMOS CRANEOENCEFÁLICOS En: Oído ___ Nariz ___ Boca ___ Otros ___
SI ___ NO ___ ¿Cuál? _________ ¿Cuál? __________________________________

ANTECEDENTES PERSONALES
OTITIS
Otorrea ___ Otoragia ___ Otoliquia____
Bilateral ____ Unilateral O.D ___ O.I ___ Presenta prurito Si___ No___
Clara ______ Mucosa ______ Serosa ______ Segrega cera Si___ No___
¿Hay fetidez? SI ___ No ___ ¿Hace cuánto tiempo se presenta? __________
Continúo ______ Intermitente ______ ¿Cuándo apareció? _______________________
Presenta dolor Si ___ No ___ O.D ___ O.I ___

* Exámenes Previos: Bilateral ____ Unilateral ____ O.D ___ O.I ___
Otoemisiones Acústicas: SI ___ NO ___
PEATC: SI ___ NO ___ ¿A qué edad? * Prótesis auditiva:
___________ ¿Utiliza audífonos? SI ___ NO ___
Pruebas subjetivas: Bilateral ____ Unilateral O.D ___ O.I ___
* Diagnósticos: Implante Coclear: SI ___ NO ___
Otitis: Externa__ Media___ Aguda___ Bilateral ____ Unilateral O.D ___ O.I ___
Crónica__ *¿Ha recibido tratamiento fonoaudiológico?
Sordera: Brusca ___ Súbita ___ Progresiva ___ SI __ NO __ ¿Durante cuánto tiempo? ________
Hereditaria ___ Fluctuante ___ Bilateral ____ ¿Por qué? _______________________________
Unilateral O.D ___ O.I ___ ________________________________________
* ¿De qué grado? * Enfermedades Importantes
Leve ___ Moderada ___ Severa___ Profunda Fisura labio palatina: SI ___ NO ___
___ Meningitis: SI ___ NO ___ Otros: SI ___ NO ___
*¿Qué tipo de Hipoacusia? ¿Cuáles?
Conductiva ___ Sensorial ___ Mixta ___ _________________________________
*La hipoacusia fue: *Utilización de medicamentos: SI ___ NO ___
Congénita____ Adquirida____ ¿Cuáles?
Prelocutiva ___ Postlocutiva ____ _________________________________

ANTECEDENTES FAMILIARES
*Algún familiar directo presenta hipoacusia:
SI ___ NO ___ ¿Quién? ________________
* ¿De qué grado?
Leve ___ Moderada ___ Severa___ Profunda ___
*¿Qué tipo de Hipoacusia?
Conductiva ___ sensorial ___ mixta ____
*La hipoacusia fue:
Congénita____ Adquirida____
Prelocutiva ___ Postlocutiva ____
Bilateral ____ Unilateral O.D ___ O.I ___

OBSERVACIONES: ______________________________________________________________________________
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Adaptada por: MCCH Y MJARAMILLO