Reportes Unidad I Introducción a la Práctica Médica. Profesora: Dra.

Mónica Pérez.

Signos Vitales e Inspección General (Ada).

Signos vitales:

 Temperatura; 37 grados centígrados vía oral, axilar o rectal.

 Pulso; arterial radial derecho-- pulsaciones por minutos, rítmico, con una
amplitud normal, consistencia blanda y simétrico con el pulso arterial
radial izquierdo.
 Frecuencia cardiaca; tomada en el foco MITRAL 70 latidos por minuto.
 Frecuencia respiratoria; 16 respiraciones por minuto.
 Presión arterial; -- mmhg (palpatoria) -- mmhgauscultatoria.
Inspección general:

Paciente entra de pie, con buenas condiciones generales, buen estado de

hidratación, fascies normal, mirada vivaz, atenta y expresiva, actitud erguida y
cómoda, marcha normal equilibrada y con buen balanceo de brazos. Biotipo.

Piel y anexos (Ana).

 Piel
Piel (color: Blanca, marfil, negra, amarilla, azul), lubricada (grasosa o seca),
vascularizada, abundante, mediano o escaso panículo adiposo, (nevus número
y tamaño, tatuajes: número y cm) y cicatrices número tamaño cm), suave sin
lesiones o con lesiones. Normotérmica, húmeda, elástica y móvil, blanda, lisa,
suave sin lesiones o con lesiones.

 Uñas
Convexas, sonrosadas (color; azules cianóticas), cortas o largas, simétricas,
adheridas al lecho ungeal, con llenado capilar rápido, con buena higiene, sin
lesiones, y no dolorosas (o dolorosas) a la palpación.

 Vello Capilar, Pelos

Color (rubio, negro, blanco, castaño), abundante o escaso, fino o grueso,
distribución androide o ginecoide.

Cabeza (Ana).

Normocefalo (mesencéfalo) o dolicocéfalo o bradicefalo, estructuras

anatómicas simétricas, centrada, en proporción a su cuerpo, normotermica, no
dolorosa a la palpación, sin lesiones, sin depresiones, sin masas, sin
deformaciones.
  Cuero Cabelludo
Blanco o nacarado sin descamaciones, móvil, sin lesiones (con lesiones: nevus
número y tamaño, tatuajes: número y cm), no doloroso a la palpación.

 Cabello
Color (negro, blanca,rubio, pintado) abundante o escaso, distribución androide
o ginecoide, fino, grueso, lisotrico (liso), Ulotrico (crespo) y quimatotripico
(ondulado), brillante (grasoso o seco), resistente, con buena implantación y
buena higiene.

Ojos (Angélica).

 Mirada simétrica, alineada, con 2cm desde el ángulo externo del ojo a la
porción central de la cornea, sin presencia de movimientos involuntarios.

 Cejas: Presentes, Simétricas, arqueadas, castaño oscuro, bien

implantadas, largas y abundantes y sin presencia de lesiones.

 Parpados: Simétricos, isocromicos con respecto a la región circundante

de la cara, centrados

 Pestañas: Presentes, en una sola hilera, superiores curvas hacia afuera

y arriba e inferiores curvas hacia afuera y abajo, bien implantadas, sin
presencia de lesiones ni descamaciones.

 Conjuntivas: Transparentes o rosa pálido (bulbar y palpebral), húmedas,

lisas, sin lesiones.

 Escleróticas: Blancas nacaradas, húmedas, sin presencia de lesiones.

 Corneas: Transparentes, húmedas, convexas, lisas, sin presencia de

lesiones.

 Iris: De color marrón, con un tamaño normal, simétricos, y sin presencia

de lesiones.

 Pupilas: Centradas, redondas, simétricas, normoreactivas a la luz.

 Saco Lagrimal: Rosado, húmedo, sin aumento de volumen ni presencia

de lesiones

 Conducto lagrimal: Húmedo, permeables, sin secreción.

Oído (Carlos).

 Pabellón auricular en forma de C o arriñonada, simétricos,

normoimplatados, de tamaño mediano o normal o acorde al macizo
facial, consistencia cartilaginosa en el polo superior y blando en el polo
inferior, sin presencia de lesiones, no doloroso a la palpación.

 Mastoides sin aumento de volumen, no dolorosa a la palpación.

 Conducto auditivo externo permeable, cerumen escaso y abundantes

vibrisas, sin lesiones ni cuerpos extraños.

 Otoscopia: Membrana timpánica blanca nacarada, lisa, brillante, oblicua,

redondeada, cóncava, pars flácida y tensa indemnes, cono luminoso
entre 5 y 6, sin presencia de lesiones, abombamiento, retracciones u
opacidad.

Boca. (Catherine).

 Labios: rosados, simétricos, húmedos, sin tumoraciones, sensibles, no

dolorosos a la palpación.
 Mucosa: rosada, húmeda, sin lesiones ni exudados.
 Encías: rosadas, grosor normal, húmedas, sin edemas, secreciones ni
sangrado. Sensibles.
 Dientes: higiénicos, blanco opacos, completos en número de (32) –x- sin
presencia de caries.
 Lengua: rosada, simétrica, húmeda, tamaño normal, sin lesiones. Se
observan papilas gustativas.
 Piso de la lengua: rosada, húmeda, glándula y conducto sublingual
presente.
 Paladar duro: rosado, húmedo, estriaciones visibles –o no-, fisura
central, sin lesiones
 Paladar blando: rosado, liso, sin lesiones.
 Orofaringe: Pilares anteriores y posteriores simétricos y con movilidad.
Amígdalas palatinas de tamaño normal, rosadas, sin secreciones. Úvula
central, simétrica, rosada y con movilidad.

Nariz (Karolismar).

Nariz de tipo mesorrino, simétrica, isocromica con respecto al resto del rostro,
permeable, de tabique centrado, temperatura normotermica, renitente, no
doloroso y sin secreciones.
  Rinoscopia anterior
 Mucosa nasal: sonrosada, húmeda, de grosor normal, con abundantes
vibrisas y sin presencia de secreciones ni lesiones.
 Tabique nasal: rosado, húmedo y sin presencia de perforaciones.
 Cornetes y meatos medo e inferior: rosados, húmedos, sin presencia de
lesiones.
Senos paranasales

Senos frontales y maxilares no dolorosos a la palpación y percusión,

transiluminación positiva.

PARES CRANEALES

Par Craneal I: Nervio Olfatorio (Claudia).

Par craneal indemne.

Paciente percibe e identifica los distintos olores como canela, vainilla y café
(dependiendo de los olores con lo que se realice la técnica) en ambas fosas
nasales de manera correcta.

Par Craneal II: Nervio Óptico (Yelmalid).

Par craneal indemne.

Par Craneal III: Nervio Oculomotor Común (Juan).

Par craneal indemne.

Paciente realiza movimientos oculares hacia arriba, adentro y abajo, mantiene

elevado el parpado superior sin limitaciones. Reflejos fotomotor, consensual y
de acomodación y convergencia presentes sin alteraciones.

Par Craneal IV: Nervio Troclear (Keisy).

Par craneal indemne.

Ojos alineados y simétricos, movimientos oculares hacia abajo y afuera

presentes y conservados.

Par Craneal V: Nervio Trigémino (María).

Par craneal indemne. Rama sensitiva o Rama motora indemne,

respectivamente.

Rama sensitiva: Paciente presenta sensibilidad al dolor y tacto fino, percibiendo

e identificando estímulos con roce con torunda de algodón y pinchazo con
alfiler en regiones frontal, maxilar y mandibular de manera conservada,
correcta.
Rama motora: Músculos maseteros y temporales simétricos, normotonicos, y
no dolorosos a la palpación. Realiza movimientos activos y de
contrarresistencia de apertura, cierre, lateralización, protrusión y retracción de
la mandibula sin limitaciones. Reflejo corneal presente sin alteraciones.
(Mentoniano y estornutatorio ella no los hizo).

Par Craneal VI: Nervio Oculomotor Externo (Natalia).

Par craneal indemne.

Ojos simétricos y alineados, realiza movimientos oculares hacia afuera de

manera correcta.

Par Craneal VII: Nervio Facial (Mariolis).

Par craneal indemne. Rama sensorial o Rama motora indemne,

respectivamente.

Rama sensorial: Paciente percibe e identifica sabores dulce, ácido y salado en

los dos tercios anteriores de la lengua de forma correcta.

Rama motora: Parpadeo y cierre ocular simétricos, sin presencia de tics o

espasmos. Músculos de la mímica tónicos y simétricos, realiza movimientos
como fruncir el ceño, sonreír, lanzar un beso y silbar sin limitaciones, además
se opone a movimientos de contrarresistencia cerrando fuerte los ojos y
frunciendo el ceño.

Par Craneal VIII: Nervio Vestíbulococlear (Oriana).

Par craneal indemne. Rama coclear o Rama vestibular indemne,

respectivamente.

Rama coclear: Paciente con percepción de reloj hasta ( ) cm, percepción de

voz hablada hasta ( ) cm, percepción de voz susurrada ( ) cm, percepción de
chasquido de los dedos hasta ( )cm.

Weber: sin lateralización o normal

Rinner: positivo o negativo

Schwabach: alargado por ambos oídos, acortado o disminuido, de igual

duracion

Rama vestibular: Romberg negativo, Romberg sensibilizado negativo. Marcha

coordinada, balanceada, rectílinea. Nistagmo rítmico, presente.
Par Craneal IX: Nervio Glosofaríngeo (Silvana).

Par craneal indemne.

Paciente percibe e identifica sabor amargo en el tercio posterior de la lengua de

forma correcta. Reflejos de deglución y faríngeo presentes sin alteraciones.

Par Craneal X: Nervio Vago (Steven).

Par craneal indemne.

Paciente con velo del paladar simétrico y móvil, que asciende y desciende de
forma normal, reflejos de deglución y nauseoso presentes sin alteraciones. Voz
clara y fluida, sin dificultar para emitir sonidos.

Par Craneal XI: Nervio Espinal (Yalizaimy).

Par craneal indemne.

Músculos trapecio y esternocleidomastoideo simétricos, tónicos y bien

delimitados, no dolorosos a la palpación. Realiza movimientos de flexión,
extensión, rotación y lateralización de la cabeza; ascenso y descenso de
hombros sin limitaciones, de forma activa, pasiva y de contrarresistencia, y no
le producen vértigo ni mareo.

Par Craneal XII: Nervio Hipogloso Mayor (Yeniree).

Par craneal indemne.

Lengua simétrica, centrada, no dolorosa a la palpación, que realiza

movimientos activos y de contrarresistencia de protrusión, retracción, hacia
arriba, había abajo y de lateralización sin limitaciones.

Cuello (Yovanny).

Centrado, cilíndrico, erguido, estructuras anatómicas simétricas, con una

longitud de x cm, isotónico, isotérmico, músculos tónicos. Realiza movimientos
activos, pasivos y de contrarresistencia de extensión, flexión, rotación y
lateralización sin limitaciones, que no producen mareos ni vértigo.

Tiroides: no visible, grado 0.

No palpable, grado 0. No se auscultan soplos.

Hioides, cartílago tiroides y cricoides lisos, móviles y no dolorosos a la

palpación.

Pulso Venoso Yugular: Visible pero no palpable, Seno de X predominante.

Otras características: Movimiento de marea, asincrónico con el pulso arterial
radial der o izq –ejemplo-, se colapsa o aumenta al presionar su base en la
parte supraclavicular o base del cuello, desaparece o disminuye en la
inspiración y aparece en la espiración. Aumenta al presionar hpd para el reflujo
hepatoyugular. Cambia con la postura –adecuado 45 grados-.

Presión venosa: X cm de agua por encima del Angulo de Louis.

Tórax Respiratorio (Thaimar).

Rx de Tórax (Yovanny).

Evaluación técnica: debe estar

√Bien identificada

√centrada

√inspirada

√Buena penetración

√escapulas excluidas

√No rotada

√colimada

√ángulos costo frénicos presente.

Rx: es técnicamente evaluable.

Realizar Índice Cardiotorácico: Índice cardiotorácico de x cm.