AUDITORIA DE CUENTAS

MEDICAS
RECOMENDACIONES PARA AUDITORIA
DE PERTINENCIA MEDICA
Auditoría de Cuentas Médicas:

• Es el proceso enfocado a realizar

una evaluación sistemática,
continua e integral de las cuentas
médicas, desde el punto de vista
administrativo, financiero y de
pertinencia médica, según la
normatividad vigente y los
parámetros contractuales definidos
por las partes.

DEFINICION
EL POR QUE DE LA AUDITORIA DE
CUENTAS MEDICAS?

Necesidad que tienen las EPS e IPS de saber que se le

hizo al paciente y como se refleja en las facturas, en
relación a:
• Idoneidad y aplicación del conocimiento técnico científico de los
profesionales
• La calidad de las historias clínicas y el acierto de sus diagnósticos y
conductas
• El uso racional de los medios de apoyo diagnostico y terapéuticos.
• Costos reales de los servicios facturados
 Verificar que los servicios que el
usuario recibió hayan sido los que
Capacitación y actualización en las
efectivamente necesitaba, de
normas y reglamentos del Sector
acuerdo al estado clínico en que se
Salud.
encontraba y al diagnóstico que se
le efectuó.

Tener en cuenta la observaciones Evaluar la calidad del

de Auditoria de Gestión diligenciamiento de los registros de
Hospitalaria en relación a las atención. Si un servicio o producto
características de oportunidad, no está registrado, soportado y
continuidad, suficiencia, integridad justificado en la historia clínica, no
y racionalidad. se reconoce para pago.
 Verificar en cantidad y calidad que
Evaluación de la correlación del
los servicios y productos facturados
estado clínico del paciente y los
hayan sido efectivamente
diagnósticos con el empleo de
suministrados al usuario, mediante
medicamentos, procedimientos
comprobación en las notas de
terapéuticos, laboratorio clínico y
enfermería y hojas de
de imágenes diagnosticas.
administración de medicamentos.

Verificar que las facturas de

Verificar que los servicios acuerdo a los servicios prestados
facturados hayan sido tenga los soportes que exige la
efectivamente prestados y normatividad vigente de acuerdo a
recibidos por el usuario la modalidad de contratación
acordada.
Glosas por Auditoría de Pertinencia:

• Aquellas que se generan por no existir

coherencia entre la historia clínica y las
ayudas diagnosticas solicitadas o el
tratamiento ordenado, a la luz de las guías
de atención, o de la sana crítica de la
auditoria medica. De ser pertinentes, por
ser ilegibles los diagnósticos realizados,
por estar incompletos o por falta de
detalles más extensos en la nota médica o
paramédica relacionada con la atención
prestada.

DEFINICION
AUDITORIA DE PERTINENCIA DE LA
ATENCION DE URGENCIAS
 ATENCION DE URGENCIAS

ATENCION DE
URGENCIAS

URGENCIA
Organización de recursos humanos,
Alteración de la integridad física,
materiales, tecnológicos y
funcional y/o psíquica por cualquier
financieros de un proceso de
causa, que compromete la vida o
cuidados de salud indispensables e
funcionalidad de la persona y que
inmediatos a personas que
requiere protección inmediata
presentan una urgencia
La atención en salud se clasifica de acuerdo a un estándar nacional
llamado TRIAGE suministrado por el Ministerio de Salud Colombiano y de acuerdo a
este se brinda atención oportuna según cada caso.
La atención en salud se clasifica de acuerdo a un estándar nacional
llamado TRIAGE suministrado por el Ministerio de Salud Colombiano y de acuerdo a
este se brinda atención oportuna según cada caso.
 RECOMENDACIONES PARA TENER EN CUENTA EN
AUDITORIA DE URGENCIAS

• Ayudas diagnósticas en relación a los hallazgos

anotados en el examen físico, siempre debe haber
coherencia entre lo ordenado y lo anotado en el
examen físico.
• Pre quirúrgicos: En menores de 50 años ordenar:
Hemograma, PT y PTT
• En mayores de 50 años ordenar Hemograma, PT y PTT,
BUN/creatinina, glucosa, Rx Tórax, EKG.
• Siempre debe reportarse la interpretación del
resultado de las ayudas diagnósticas y la conducta
tomada ante los resultados registrados.
 ESTANCIA HOSPITALARIA
ESTANCIAS
ESTANCIA
Cada día de estancia se HOSPITALARIAS
HOSPITALARIA
define como las 24 horas PROLONGADAS.
comprendidas entre
medianoche y la del día
siguiente. El día de alta no
debe considerarse como un La estancia hospitalaria
día de estancia, por lo que prolongada constituye una
no se evalúa
PREOCUPACIÓN MUNDIAL, ya
que genera efectos negativos
en el sistema de salud como,
El número de estancias se
calcula mediante la
por ejemplo: aumento en los
diferencia entre la fecha de costos, deficiente accesibilidad
alta y la de ingreso a los servicios de
hospitalización, saturación de
las urgencias y riesgos de
eventos adversos
FACTORES QUE PROLONGAN LA ESTANCIA
HOSPITALARIA

Personal de salud
• No prestar atención a la necesidad de dar el alta 26,5%
• Falta de diagnóstico claro al ingreso 17,6%
• Admisión prematura 17,6%
• Tratamiento médico conservador 5,9%
• Técnica quirúrgica que puede mejorar 2,9%
• Médicos mantienen pacientes en el hospital por ganancias monetarias
2,9%

Relación entre entidades de la red de atención

• Necesidad de atención en otro nivel de complejidad 38,2%
• Procedimientos diagnósticos o terapéuticos que pueden realizarse
ambulatoriamente 32,4%
• Demora en las autorizaciones por parte del asegurador 8,8%
FACTORES QUE PROLONGAN LA ESTANCIA
HOSPITALARIA

Administración hospitalaria
• Demora en la realización de procedimientos quirúrgicos y diagnósticos
67,6%
• Día de la semana 29,4%
• Transferencia de pacientes entre unidades 2,9%

Paciente
• Edad 38,2%
• Situación socio-familiar 38,2%
• Condición clínica del paciente 32,4%
• Ocurrencia de evento adverso
ESTANCIA EN PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS

CESAREA PARTO APENDICECTOMIA HERNIORRAFIA COLECISTECTOMIA

SIN PERITONITIS ABIERTA
2 DIAS NORMAL INGUINAL,
2 DIAS UMBILICAL 2 DIAS
1 DIA
CON 1 DIA COLELAP
PERITONITIS 1 DIA
> 5 DIAS
 ESTANCIA EN PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS

HEMORROIDECTOMIA HISTERECTOMIA HISTERECTOMIA SEPTORINOPLASTIA, AMIGDALECTOMIA,

2 DIAS ABDOMINAL VAGINAL AMBULATORIO ADENOIDECTOMIA
2 DIAS 2 DIAS 1 DIA AMBULATORIO
1 DIA
 ESTANCIA EN PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS

PROSTATECTOMIA ABIERTA RTU DE PROSTATA CIERRE DE CORRECCION DE

4 DIAS COLOSTOMIA PROLAPSO VESICAL -
2 DIAS COLPORRAFIA ANTERIOR
2 DIAS Y POSTERIOR
3 DIAS
 PERTINENCIA DE AYUDAS IMAGENOLOGICAS

SON PRUEBAS COMPLEMENTARIAS ÚTILES AQUELLAS CUYO RESULTADO —POSITIVO O

NEGATIVO— CONTRIBUYE A MODIFICAR LA CONDUCTA DIAGNÓSTICO-TERAPÉUTICA DEL
MÉDICO O A CONFIRMAR SU DIAGNÓSTICO

• RADIOGRAFIAS
• ECOGRAFIAS
• TOMOGRAFIAS
• RESONANCIA MAGNETICA NUCLEAR

CAUSAS PRINCIPALES DE LA UTILIZACIÓN INNECESARIA DE LA RADIOLOGÍA SON:

• REPETIR PRUEBAS QUE YA SE HABÍAN REALIZADO: POR EJEMPLO, EN OTRO HOSPITAL, EN CONSULTAS EXTERNAS O EN
URGENCIAS.
• PEDIR PRUEBAS COMPLEMENTARIAS QUE SEGURAMENTE NO ALTERARÁN LA ATENCIÓN AL PACIENTE
• PEDIR PRUEBAS CON DEMASIADA FRECUENCIA: CONCRETAMENTE, ANTES DE QUE LA ENFERMEDAD HAYA PODIDO
EVOLUCIONAR, O RESOLVERSE, O ANTES DE QUE LOS RESULTADOS PUEDAN SERVIR PARA MODIFICAR EL TRATAMIENTO.
• PEDIR PRUEBAS INADECUADAS. LAS TÉCNICAS DE DIAGNÓSTICO POR IMAGEN EVOLUCIONAN CON RAPIDEZ
• EXCESO DE PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
 PERTINENCIA DE TAC
EXPLORACIÓN ÓPTIMA PARA MUCHOS PROBLEMAS CLÍNICOS DE TÓRAX Y
ABDOMEN.

PROBLEMAS ENDOCRANEALES, EN PARTICULAR ACCIDENTES

CEREBROVASCULARES Y TRAUMATISMOS.

MÉTODO SENCILLO PARA LA DETERMINACIÓN DEL ESTADIO CLÍNICO DE

MUCHOS TUMORES MALIGNOS (POR EJEMPLO, EL LINFOMA) Y PARA EL
SEGUIMIENTO DE LA RESPUESTA AL TRATAMIENTO.

SUMINISTRA VALIOSA INFORMACIÓN PREOPERATORIA SOBRE MASAS

COMPLEJAS, Y SE USA MUCHO PARA LAS COMPLICACIONES POSOPERATORIAS

PERMITE UNA ADECUADA MONITORIZACIÓN DE PROCEDIMIENTOS DE

DRENAJE, BIOPSIAS Y BLOQUEOS NERVIOSOS ANESTESIANTES.

ES IMPORTANTE EN CASO DE TRAUMATISMO.

EN PACIENTES OBESOS, LA TAC OFRECE MEJORES DETALLES ANATÓMICOS QUE

LA ECOGRAFÍA
HEMATOMA SUBDURAL
ISQUEMIA CEREBRAL
TUMOR CEREBRAL
TUMOR DE LA VEJIGA
 PERTINENCIA DE RMN

DADO QUE LA RM NO UTILIZA RADIACIONES IONIZANTES, DEBE PREFERIRSE ESTA

TÉCNICA A LA TAC, CUANDO SE DISPONE DE AMBAS Y OFRECEN INFORMACIÓN
SIMILAR

LA RM SUELE OFRECER MÁS INFORMACIÓN QUE LA TAC SOBRE TRASTORNOS

ENDOCRANEALES, DE CABEZA Y CUELLO, VERTEBRALES Y DEL APARATO
LOCOMOTOR, POR SU ELEVADA SENSIBILIDAD DE CONTRASTE Y LA CAPACIDAD DE
OFRECER IMÁGENES EN VARIOS PLANOS
EDEMA MEDULAR POR SINDROME DE LATIGAZO
HERNIA DISCAL
FRACTURA CERVICAL C4 –C5
RMN DE RODILLA
 INDICACIONES DE ESTUDIOS DE
IMAGENOLOGIA
ENFERMEDADES
ACCIDENTE
DESMIELINIZANTES Y POSIBLE LESIÓN OCUPANTE
CEREBROVASCULAR (ACV);
OTRAS ENFERMEDADES DE DE ESPACIO
ICTUS APOPLÉTICO
LA SUSTANCIA BLANCA

LA RM TIENE MAYOR
LA RM ES MUCHO MÁS SENSIBLE
LA TAC ES ADECUADA PARA EL SENSIBILIDAD PARA TUMORES
QUE LA TAC EN EL CASO DE
ESTUDIO DE CASI TODOS LOS INCIPIENTES, PARA ESTABLECER
ENFERMEDADES
CASOS, Y PONE DE MANIFIESTO LA POSICIÓN EXACTA (UTILIDAD
DESMIELINIZANTES: Esclerosis
LA HEMORRAGIA. QUIRÚRGICA) Y EN LAS LESIONES
Multiple
DE FOSA CRANEAL POSTERIOR.

LA RM Y LA MEDICINA NUCLEAR
SON MÁS SENSIBLES QUE LA TAC
EN UN INFARTO INCIPIENTE Y EN
LAS LESIONES DE FOSA CRANEAL
POSTERIOR.
LA RM PUEDE NO REVELAR
LA RM TAMBIÉN ES SUPERIOR A POSIBLES CALCIFICACIONES , QUE
LA TAC PARA LOCALIZAR Y SON MEJOR OBSERVADAS EN
DELIMITAR OTRAS TAC
ENFERMEDADES DE LA LA TAC ES MAS UTIL EN LESIONES
SUSTANCIA BLANCA. SUPRATENTORIALES Y LOS
HEMATOMAS SUBDURALES.
 CRITERIOS PARA REALIZAR TAC DE CRANEO EN TEC

• ALTO RIESGO (RIESGO DE REQUERIR INTERVENCIÓN • GLASGOW MENOR DE 15

NEUROQUIRÚRGICA)
• GLASGOW < 15 2 HORAS DESPUÉS DEL • EDAD: 60 AÑOS O MÁS
TRAUMATISMO • AMNESIA ANTERÓGRADA
• SOSPECHA DE FRACTURA ABIERTA O DEPRIMIDA DE PERSISTENTE
CRÁNEO
• SIGNOS DE FRACTURA DE BASE DEL CRÁNEO: OJOS
• CEFALEA
DE MAPACHE, HEMOTÍMPANO, • VÓMITOS
OTORREA/RINORREA DE LCR, SIGNO DE BATTLE
(HEMATOMA RETROAURICULAR)
• INTOXICACIÓN DE DROGAS O
• MÁS DE 2 VÓMITOS ALCOHOL
• EDAD: 65 AÑOS O MÁS • TRAUMA VISIBLE POR ENCIMA
• RIESGO MEDIO (RIESGO DE LESIÓN CEREBRAL EN EL DE LAS CLAVÍCULAS
TC)
• AMNESIA DE 30 MIN ANTES DEL IMPACTO
• CONVULSIONES
• MECANISMO DEL GOLPE DE RIESGO (ATROPELLO,
TRÁFICO, PRECIPITADO)

CRITERIOS DE
CRITERIOS DE
NUEVA
CANADA
ORLEANS
CRITERIOS PARA REALIZAR TAC DE CRANEO EN TEC

• En Trauma Leve con pérdida de conciencia (Glasgow 13-15); entre estos pacientes,
el 18% presenta anormalidades en el TAC, y el 5%presenta lesiones que requieren
cirugía.
• Aunque no haya pérdida de la conciencia, sí hay traumatismo craneofacial severo,
con o sin lesión de vía aérea y en traumatismo severo de cráneo.
• En Trauma Leve, sin pérdida de la conciencia, si se tiene evidencia o sospecha de
fractura de base de cráneo (otorragia, signo de Battle (EQUIMOSIS
RETROAURICULAR), signo del Mapache, etc.).
• En Trauma Leve, sin pérdida de la conciencia, con sospecha o evidencia de fractura
deprimida del cráneo, especialmente si es abierta.
• En Trauma Leve, sin pérdida de la conciencia y politraumatismo severo,
especialmente en pacientes que por su condición requieran cirugía inmediata,
sedación o tratamiento en unidad de cuidado intensivo.
• En Trauma Leve sin pérdida de la conciencia, pero con evidencia de ingestión de
alcohol.
• En Trauma Leve sin pérdida de la conciencia, pero con deterioro del estado
neurológico.

CRITERIOS DE GUIA DE MANEJO

URGENCIAS MINSALUD
JUSTIFICACION DE AYUDAS DIAGNOSTICAS
NECESIDAD DE TAC EN FRACTURAS
JUSTIFICACION DE AYUDAS DIAGNOSTICAS
NECESIDAD DE TAC EN FRACTURAS
JUSTIFICACION DE AYUDAS DIAGNOSTICAS
NECESIDAD DE TAC EN FRACTURAS
JUSTIFICACION DE AYUDAS DIAGNOSTICAS
NECESIDAD DE TAC EN FRACTURAS
JUSTIFICACION DE AYUDAS DIAGNOSTICAS
NECESIDAD DE TAC EN FRACTURAS
JUSTIFICACION DE AYUDAS DIAGNOSTICAS
NECESIDAD DE TAC EN FRACTURAS
JUSTIFICACION DE AYUDAS DIAGNOSTICAS
NECESIDAD DE TAC EN FRACTURAS
JUSTIFICACION DE AYUDAS DIAGNOSTICAS
NECESIDAD DE TAC EN FRACTURAS
DIFERENCIA FRACTURA CERRADA Y FRACTURA ABIERTA

DESBRIDAMIENTO
PROFUNDO COD.
15103

CURETAJE OSEO
PERTINENCIA EN CIRUGIA NEUROQUIRURGICA
PERTINENCIA EN CIRUGIA NEUROQUIRURGICA
RECUERDO DE ANATOMIA
TIPOS DE FRACTURAS CRANEALES
FRACTURA LINEAL
TIPOS DE FRACTURAS CRANEALES
FRACTURA DEPRIMIDA
TIPOS DE FRACTURAS CRANEALES
FRACTURA DEPRIMIDA
TIPOS DE FRACTURAS CRANEALES
FRACTURA CONMINUTA
TIPOS DE FRACTURAS CRANEALES
FRACTURA COMPUESTA
 TIPOS DE FRACTURAS CRANEALES
FRACTURA DE LA BASE DEL CRANEO
 TIPOS DE FRACTURAS CRANEALES
FRACTURA DE LA BASE DEL CRANEO
HEMATOMAS CEREBRALES
Craneotomía para drenaje hematoma epidural o
subdural Cod 1102
HEMATOMAS CEREBRALES
HEMATOMA SUBDURAL AGUDO
HEMATOMA SUBDURAL CRONICO
TAC pre y control postoperatorio de un hematoma subdural crónico.
Observese que ha desaparecido el hematoma y no existe desplazamiento de la línea
media.
Craneotomía para drenaje hematoma epidural o subdural Cod 1102
Extirpación de lesión y/o tejido de las meninges cerebrales Cod 1144
Craneotomía para ruptura de senos de duramadre Cod 1106
Craneotomía para drenaje hematoma intracerebral Cod 1108
HEMATOMAS CEREBRALES
TRAUMA RAQUIMEDULAR
TRAUMA RAQUIMEDULAR
TRAUMA RAQUIMEDULAR
TRAUMA RAQUIMEDULAR
TRAUMA RAQUIMEDULAR
TRAUMA RAQUIMEDULAR
TRAUMA RAQUIMEDULAR
TRAUMA RAQUIMEDULAR
TRAUMA RAQUIMEDULAR
TRAUMA RAQUIMEDULAR
CLASIFICACION ASIA
 TRAUMA RAQUIMEDULAR
AFECTACION SEGÚN LOCALIZACION DE LA INJURIA
TRAUMA RAQUIMEDULAR
TRAUMA RAQUIMEDULAR
TRAUMA RAQUIMEDULAR
TRAUMA RAQUIMEDULAR
TRAUMA RAQUIMEDULAR
TRAUMA RAQUIMEDULAR
TRAUMA RAQUIMEDULAR
TRAUMA RAQUIMEDULAR
TRAUMA RAQUIMEDULAR
TIPOS DE FRACTURAS
TRAUMA RAQUIMEDULAR
IRRIGACION
TRAUMA RAQUIMEDULAR
TIPOS DE FRACTURAS
TRAUMA RAQUIMEDULAR
TIPOS DE FRACTURAS
TRAUMA RAQUIMEDULAR
TIPOS DE FRACTURAS
TRAUMA RAQUIMEDULAR
TIPOS DE FRACTURAS
TRAUMA RAQUIMEDULAR
TIPOS DE FRACTURAS
TRAUMA RAQUIMEDULAR
TIPOS DE FRACTURAS
TRAUMA RAQUIMEDULAR
TIPOS DE FRACTURAS
TRAUMA RAQUIMEDULAR
TIPOS DE FRACTURAS
TRAUMA RAQUIMEDULAR
TIPOS DE FRACTURAS
TRAUMA RAQUIMEDULAR
TIPOS DE FRACTURAS
TRAUMA RAQUIMEDULAR
TIPOS DE FRACTURAS
 TRAUMA RAQUIMEDULAR
INDICACIONES QUIRÚRGICAS

• Los pacientes con trauma espinal pueden

tener indicación quirúrgica en dos situaciones:
1. Compresión de estructuras nerviosas (médula, raíces)
1. Por hematoma
2. Fragmentos óseos dentro del canal espinal
3. Por herniación del disco intervertebral; estas pueden requerir
abordaje anterior de la columna para descomprimir la médula
espinal o las raíces. En estos casos se extrae el disco
intervertebral, se descomprimen las estructuras nerviosas y se
coloca un injerto óseo generalmente tomado de cresta iliaca o
un material de osteosíntesis para lograr la artrodesis y fijación
del segmento afectado
2. Inestabilidad espinal que requiera fijación mediante
instrumentación, artrodesis o ambas cosas.
FIJACIÓN MEDIANTE INSTRUMENTACIÓN
FIJACIÓN MEDIANTE ARTRODESIS
VERTEBROPLASTIA E INSTRUMENTACIÓN
QUIRURGICA
TERAPIA VAC
TERAPIA VAC
TERAPIA VAC
TERAPIA VAC
TERAPIA VAC
TERAPIA VAC
TERAPIA VAC
TERAPIA VAC
TERAPIA VAC
TERAPIA VAC
TERAPIA VAC
TERAPIA VAC
TERAPIA VAC
TERAPIA VAC
TERAPIA VAC
TERAPIA VAC
TERAPIA VAC
TERAPIA VAC
TERAPIA VAC
TERAPIA VAC
TERAPIA VAC
TERAPIA VAC
TERAPIA VAC
TERAPIA VAC
TERAPIA VAC
• Cirugia de neuro
• Cirugia de columna
• Terapia vac