Sunteți pe pagina 1din 10

UNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE

„Nicolae Testemiţanu”

Clinica Boli Infecţioase la Copii


Lector: conferențiar universitar:Petcu Ina

FOAIA DE OBSERVAŢIE CLINICĂ

Numele Prenumele pacientului - Gutu Lucian


Virsta – 2 ani

Diagnosticul de baza: Amigdalită lacunară acută.Anemie


fierodeficitară grad I.Hiperglicemie.

Studenta: Ciofu Alina, grupa


M1415, anul VI.
I. DATE GENERALE
Numele, Prenumele: Gutu Lucian
Data naşterii: 10.02.2018
Vârsta : 2 ani;
Domiciliu : Chişinau, sectorul Ciocana, str.Maria Dragan 71/6, ap.74
Data şi ora spitalizării: 12.01.2020, ora 10:05;
Data externării: 02.11.2018
Trimis de: autoadresare
Diagnosticul de trimitere: Amigdalită lacunară. Mononucleoza infectioasă
Diagnostic la internare: Amigdalita lacunara
Diagnosticul clinic de bază: Amigdalita lacunară acută .Anemie deficitară grad
I.Hiperglicemie.

II. ACUZELE LA INTERNARE

- Febră -39 ̊ 40 , slăbiciune generală, fatigabilitate,greată, voma o data.


- Lipsa poftei de mincare.
- Nas infundat, sforait nazal.

III. ISTORICUL BOLII ACTUALE


Din spusele mamei se consideră bolnavă de pe 10 .01.2020, cind au aparut
primele acuze: lipsa poftei de mîncare, agitatie și febra 39. Mama acasa ia
administrat pentru febra nurofen supozitoare si griprinosin insa starea copilului
nu s-a ameliorat. La domiciliu starea febrila fara ameliorare starea copilului se
agravase si mama s-a adresat de sine statator la spital SCM BIC fiind internat pe
data de 12.01.20 cu scop de diagnostic si tratament.

IV. ANAMNEZA EPIDEMIOLOGICĂ


Copilul nu frecventeaza gradinita.
Din spusele mamei înainte de a se îmbolnăvi fratele mai mare a suportat o IRA.
Vaccinat nu conform vîrstei.Ultimele 3 luni nu a fost vaccinat.
Contactul cu bolnavii de tuberculoză, hepatită, oreion, varicelă neagă.

V. ANAMNEZA VIEŢII

Antecedente personale, fiziologice şi patologice.

2
Anamneza obstetricală (date despre perioada perinatală):
Copil născut de la sarcina – III, naşterea – III;
Evoluția naşterii: la 40 saptamini, nastere cezariana.
Perioada neonatală: masa - 3500g, talia- 53 cm, traume perinatale neagă,
vaccino profilaxia conform vîrstei, , timpul de expunere la sîn a copilului -
imediat după naştere , patologii suportate în această perioadă - neagă.
Dezvoltarea fizică a copilului: masa corporală la moment -11.200kg.
Alimentaţia copilului: a fost alimentat natural pîna la 1an si 6 luni.
Dezvoltarea neuro-psihică a copilului: corespunde virstei
Patologii suportate: nu a suportat.
Condiţiile de trai: satisfăcătoare.

VI. ANAMNEZA ALERGOLOGICA


Maladii alergice la membrii familiei- neagă.

VII. DEPRINDERI DĂUNĂTOARE


Fumatul, consumul de alcool şi droguri – nu sunt utilizate de membrii familiei.

IX. DATE OBIECTIVE LA ZIUA CURAŢIEI

Starea generală- de gravitate medie


Conştienţa – clară
Ochii- normali
Poziţia –pasiva
Lichide – bea fara sete
Constituţia – normostenic
Tegumentele – palide , curate, turgorul şi elasticitatea păstrate
Plica cutanata – revine rapid la normal
Mucoasele orofaringelui - hiperimiate.
Amigdaliile – hiperemiate cu depuneri alb-galbuie, lacunare
Parul – luciu păstrat
Ţesutul adipos subcutanat: uniform repartizat, edeme – absente, turgorul
păstrat.
Sistemul muscular: dezvoltarea musculară satisfăcătoare (corespunde vârstei).
Mialgii –abs.
Sistemul osteo-articular: Forma cutiei toracice – conică; Articulații: nu sunt
deformate, edemate sau hiperemiate.
Sistemul ganglionar limfatic: mărirea moderată a ganglionilor cervicali anteriori
1,0*1,2 cm.

3
Aparatul respirator:
Acuze:nu prezinta
Inspecţia:
Frecvenţa respiraţiei: 30/min;
Respiraţie ritmică;
Nasul:înfundat;
Vocea: ragusită;
Tusea – umedă;

Palpaţia:
Cutia toracică: forma normală, ambele hemitorace sunt dezvoltate simetric,
claviculele au direcție orizontală, sternul este plat, spațiile intercostale slab
vizibile în partea inferioară a toracelui, unghiul epigastric drept (constituția:
normostenic).
Prezența freamătului vocal, care se transmite uniform.
Percuţia comparativă:
Deasupra întregii arii pulmonare la percuţie – sunet clar pulmonar.
Auscultaţia: murmur vezicular, respirație aspră, raluri absente.

Aparatul cardiovascular:
Acuze: dureri precordiale, palpitatii –abs
Inspecţia şi palpaţia:
Absența pulsaţiei patologice a arterelor carotide, turgescenţa venelor, reţelei
venoasă, ghebului cardiac, şocului cardiac, pulsaţiei epigastrice ,pulsul pe artera
radială – 120/min, sincron, amplitudine, intensitatea – normală, ritmic;
Auscultaţia:

Zgomotele cardiace ritmice, sonore; FCC-128/min;

Aparatul digestiv:

Acuze:
Pofta de mincare scazuta
Inspecţia:
Cavităţii bucale: mucoasa umedă, roz, limba saburală, amigdalele palatine –
hipermiate, cu depuneri alb-gabuie, lacunare.
Abdomenului: simetric, participă în actul de respiratie.
Percuţia:
Abdomenului: sunet timpanic, determinarea dimensiunilor ficatului – cu 1,0 cm
de la rebordul costal drept pe liniile axilara anterioara, medioclaviculară si
parasternala dreaptă, marginea rotungita.

4
Palparea:
Superficială: abdomenul moale, nedureros în regiunea hipogastrica, eigastrică şi
periombilical.
Ficatului: mărit cu 1,5 cm mai jos de rebordul costal drept, limita inferioară -
rotunjită, moale, nedureroasă, suprafaţa ficatului netedă,semnul Lepen, Ortner,
Murphi, Mussi, Boas, punctul dureros Kehr – negative.
Splina:nu este mărită.
Auscultaţia:
Se determină garguiment intestinal. Frotaţie peritoneală nu se auscultă.
Scaunul – oformat.

Aparatul reno-urinar:

Acuze: nu prezintă. Mictiuni libere, indolore.


Inspecţia:
Micțiunea:liberă

La nivelul regiunii lombare nu sunt prezente tumefieri, edematieri.


Palparea:
Rinichii, vezica urinară nu se palpează.
Percuţia:
Semnul Pasternațkii – negativ bilateral.

Sistemul nervos:
Semne meningiene:absente
Liniştită, pasivă, somn cu întreruperi, constiinţa clară.

Sistemul endocrin:
Fără particularităţi.

X. DIAGNOSTICUL PREZUMTIV

ÎN BAZA:
- Acuzelor la internare: Febră -39-40 ̊ C , slăbiciune generală, fatigabilitate,
lipsa poftei de mîncare, voma o data, nas infundat, sforait nazal.

Istoricului bolii: Din spusele mamei se consideră bolnavă de pe 10 .01.2020,


cind au aparut primele acuze: lipsa poftei de mîncare, agitatie și febra 39. Mama
acasa ia administrat pentru febra nurofen supozitoare si griprinosin insa starea

5
copilului nu s-a ameliorat. La domiciliu starea febrila fara ameliorare starea
copilului se agravase si mama s-a adresat de sine statator la spital SCM BIC
fiind internat pe data de 12.01.20 cu scop de diagnostic si tratament.

Anamnezei epidemiologice: Cu cîteva zile înainte de a se imbolnăvi fratele mai


mare a suportat o IRA.
Datelor obiective: starea generală a copilului de gravitate medie,pozitia pasivă,
tegumentele palide.Mucoasa orofaringelui hiperemiată,amigdalele
hiperemiate,cu depuneri alb gălbui lacunare. Ganglionii limfatici cervicali
anteriori măriți în dimensiuni:1,0*1,2,moi nedurerosi la palpare.Nasul înfundat
si sforait nazal.

Stabilim Diagnosticul prezumtiv :Mononucleoza infectioasă? Amigdalită


lacunară.

XI. PLANUL DE INVESTIGAŢII

1. Analiza generală a sîngelui.


2. Biochimia sîngelui.
3. Analiza generală a urinei.
4. Coprograma, prezenţa ouălelor de helminţi.
5. USG organelor interne.
6.Serologie:CMV Ig M, CMV Ig G,EBV-VCA Ig M,EBV-VCA Ig G,EBV-
EBNA Ig G.

XII.REZULTATELE INVESTIGAŢIILOR PARACLINICE

Hemoleucograma (12.01.20)
Rezultatul Norma

Hemoglobina 111 120-140 g/l

Eritrocitele 4,05 3,7-4,7*1012/l

Indicele de culoare 0,9 0,83 – 1,05

Hematocritul 37,0 40,0 – 48,0

Trombocitele 168 180-320*109/l

6
Leucocite 17,1 4,0-9,0*109/l

Nesegmentate 4 1-6%

Segmentate 80 47-72%

Limfocite 6,32 19-37%

Monocite 1,91 0,20-1,00%

VSH 16 2-10 mm/h

Concluzie: Anemie deficitară grad I.Leucocitoză cu devierea formulei


leucocitare spre stînga .Monocitoză.

2.Examenul biochimic (12.01.20)

Rezultatul Valori de referinţă

Uree 2,18 2,5-8,3 mmol/l

Creatinina 58,9 53-115 mmol/l

Glucoza 6,51 3,8-5,8 mmol/l

ALAT 13,4 0-40 U/l

ASAT 25,8 0-37 U/l

Bilirubina totală 7,2 <20,5 mmol/l

Bilirubina liberă 7,2 135-148 mmo/l

a amilaza 25,6 10-90U/l

Concluzie:Hiperglicemie.

XIII. DIAGNOSTICUL CLINIC DEFINITIV


Istoricului bolii: Din spusele mamei se consideră bolnavă de pe 10 .01.2020,
cind au aparut primele acuze: lipsa poftei de mîncare, agitatie și febra 39. Mama
acasa ia administrat pentru febra nurofen supozitoare si griprinosin insa starea
copilului nu s-a ameliorat. La domiciliu starea febrila fara ameliorare starea
7
copilului se agravase si mama s-a adresat de sine statator la spital SCM BIC
fiind internat pe data de 12.01.20 cu scop de diagnostic si tratament.

Anamnezei epidemiologice: Cu cîteva zile înainte de a se imbolnăvi fratele mai


mare a suportat o IRA.
Datelor obiective starea generală a copilului de gravitate medie,pozitia pasivă,
tegumentele palide.Mucoasa orofaringelui hiperemiată,amigdalele
hiperemiate,cu depuneri alb gălbui lacunare. Ganglionii limfatici cervicali
anteriori măriți în dimensiuni:1,0*1,2,moi nedurerosi la palpare.Nasul înfundat
si sforait nazal.
În baza rezultatelor investigatiilor paraclinice:
Rezultatul Norma

Hemoglobina 111 120-140 g/l

Leucocite 17,1 4,0-9,0*109/l

Segmentate 80 47-72%

Monocite 1,91 3-11%

Concluzie: Anemie deficitară grad I.Leucocitoză cu devierea formulei


leucocitare spre stînga . Monocitoză.

Diagnosticul clinic definitiv : Angină lacunară acută. Anemie deficitară grad


I.Hiperglicemie.

XIV DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL


-Mononucleoza infecțioasă;
-Scarlatină;
-Amigdalita difterică;
-Amigdalita streptococică.

XV. PLANUL DE TRATAMENT


Regimul – I
Dieta – nr.3
Tratament medicamentos:
1. Cefatoxim 750 mg -2ori pe zi i/ m
2. Soluție albastru de metilen –de prelucrat orofaringele de 3 ori in zi.
3. Lavaj nazal cu soluție fiziologică la fiecare 2 ore
4. Supozitorii paracetamol 250 mg la temperatură >38.5 C.
5. Soluție farmazolină 0,05% cîte 2 picături de 3 ori în zi,în nas.
8
6.Comprimate fluconazol 25 mg pe zi ,în ziua a 3-a și a 5-a de antibioterapie.
7.Drajee tardiferon 80 mg de 1 dată în zi per os.

XVI. Zilnicele
13.01.2020
Starea generală a copilulului de gravitate medie.Copilul este
afebril,activ,mănincă bine.Noaptea a dormit bine.
Tegumentele roz-pale,curate fără depuneri sau erupții patologice.Mucoasele
vizibile umede curate.Turgorul si elasticitatea sunt pastrate.Plica cutanata revine
rapid. Istmul faringian hiperemiat.Amigdalele patatine cu depuneri
patologice.Ganglionii limfatici de dimensiuni normale,nedurerosi,elastici la
palpare.Nasul înfundat cu secreții.În plămîni la auscultație murmur vezicular
,raluri absente.FR-30 r/min.Zgomote cardiace ritmice,sonore,suflu sistolic la
apex-de geneză funcțională.FCC-110 b/min.Abdomen moale și indolor la
palpare.Cu scop de deziintoxicare se indica perfuzie endovenoasa.

14.01.2020
Starea generală de gravitate medie cu dinamica pozitiva.Copilul este
afebril,activ,mănincă bine.Noaptea a dormit bine.
Tegumentele palide,curate fără depuneri sau erupții patologice.Mucoasa
orofaringiană usor hiperemiată.Amigdalele patatine fara depuneri
patologice.Ganglionii limfatici normali nedurerosi,elastici la palpare.Nasul
înfundat fără secreții.În plămîni la auscultație respirație murmur vezicular ,raluri
absente.FR-33 r/min.Zgomote cardiace ritmice,sonore,suflu sistolic la apex-de
geneză funcțională.FCC-110 b/min.Abdomen moale și indolor la palpare.Mictii
libere indolore. Continua tratament conform fisei de indicatie.

XVII. PROGNOSTICUL
Prognosticul este favorabil.

XVIII. EPICRIZA
Pacientul Gutu Lucian 2 ani , internat pe data de 12.01.10.2020 cu u următorul
diagnostic prezumtiv:Mononucleoză infecțioasă?Amigdalită lacunară acută. I s-
au efectuat următoarele investigatii paraclinice:

-Analiza generală a sîngelui.


-Biochimia sîngelui.
-Analiza generală a urinei.

În cadrul acestor învestigații paraclinice s-a stabilit diagnosticul clinic de:


Amigdalită lacunară acută..Anemie fierodeficitară grad I.Hiperglicemie.

9
Urmează următorul tratament:
Regimul – I
Dieta – nr.3
Tratament medicamentos:

Cefuroxim 750 mg -2ori pe zi i/ m


Soluție albastru de metilen –de prelucrat orofaringele de 3 ori in zi.
Lavaj nazal cu soluție fiziologică la fiecare 2 ore
Supozitorii paracetamol 250 mg la temperatură >38.5 C.
Soluție farmazolină 0,05% cîte 2 picături de 3 ori în zi,în nas.
Comprimate fluconazol 25 mg pe zi ,în ziua a 3-a și a 5-a de antibioterapie.
Drajee tardiferon 80 mg 1 dată în zi.

Recomandări:
1. Aport de lichide: apa plată, fiartă, ceaiuri de muşeţel.
2. Alimentaţia bogată în substanţe nutritive, vitamine și fier:ficat de
pasăre,carne rosie, fracţionată, conform vîrstei.
3. Respectarea igienei personale

4.Evidența continuă la medicul de familie.


5.Continuarea administrării la domiciliu a drajeelor tardiferon cite 80 mg 1
dată pe zi,per os timp de 4-6 săptămini,apoi repetarea hemoleucogramei pentru
evidentierea hemoglobinei.

10