Ministerio de Ambiente, Vivienda y Desarrollo

FORMULARIO UNICO NACIONAL PARA Viceministero de Ambiente

Republica de Colombia
INVENTARIO DE PUNTOS DE AGUA SUBTERRANEA

1. INFORMACION GENERAL
Nombre del Proyecto: ### Fecha: ###

Diligenciado Por: ### Consecutivo: ALJ 01

Tipo de Punto: Pozo ### Aljibe ### Manantial ### Piezometro __

Condiciones del Punto: Productivo Reserva Abandonado Inactivo Sellado Monitoreo Otro-Cual? ###
### ### ### ### ### ###
2. FUENTES DE INFORMACION Informacion Suministrada Por:
Recopilada en Campo #N/A Nombre ###
Reporte o Archivo Municipio ###
Constructor Direccion ###
Propietario Telefono - Celular #N/A
Estudios Anteriores Correo Electronico ###
Observaciones:
Propietario Persona Natural Propietario Persona Juridica
Nombre ### Razon Social ###
Documento de Identidad ### Nit ###
Municipio ### Representante Legal ###
Direccion ### Municipio ###
Telefono - Celular #N/A Direccion ###
Correo Electronico ### Telefono - Celular ###
Correo Electronico ###
3. INFORMACION DEL PUNTO
Legalizacion del Punto: Esta legalizado? _ ### Resolucion No. ________ Fecha Expedicion DD MM AA Vencimiento

Nombre del Concecionado ____________________________ Caudal Concecionado ________________________ No. Expediente

Identificacion del Punto:
Plancha: ________________________________ Escala: ___________________ Otra Identificacion: ________________________
Localizacion del Punto Metodo de medida de la cota:
Departamento: ### Elipsoide de Referencia: ______________________ GPS
Municipio: ### Longitud: ### Latitud: ### Altimetro
Vereda: ### Origen de Coordenadas Planas: #N/A Nivelacion
Nombre del lugar (Barrio, Mapa
Finca, Predio) ### Y (N-S): #N/A X (E-W): #N/A
Cuenca Hidrografica: ### Cota: ###

4. CARACTERISTICAS TOPOGRAFICAS, CLIMATICAS, GEOMORFOLOGICAS Y GEOLOGICAS

Topografia: Geoforma: Condicion Climatica: Litologia:
Depresion #N/A Abanico aluvial #N/A Periodo Humedo #N/A #N/A
Planicie #N/A Cauce aluvial #N/A Periodo seco #N/A
Altiplanicie #N/A Llanura aluvial #N/A
Piedemonte #N/A Terraza #N/A
Ladera #N/A Duna #N/A
Colina #N/A Dolina #N/A
Otra #N/A Playa #N/A
Cuál? ________________ Otro #N/A Cual? __________________

Unidad Geologica: ###

________________________________________________________________________________________________________________

5. CARACTERISTICAS DE LOS POZOS Y ALJIBES

Datos de la Construccion: Material de revestimiento:
Fecha #N/A Acero y Tipo ### Ninguno
Perforador #N/A Hierro Galvanizado ### Piedra
Diametro exterior #N/A Pulg PVC ### Ladrillo
Diametro interior #N/A Pulg Otro ### Madera
Diametro de la perforacion #N/A Pulg Cual? ________ Cemento
 Profundidad #N/A m Otro
Largo #N/A m Ancho #N/A m Cual?
Esta colapsado ________________________________________

Caracteristicas de explotacion: Metodo de extraccion del agua: Tipo energia

Bomba sumergible #N/A Electrica ###
Bomba natural #N/A Gasolina ###
Molino de viento #N/A ACPM ###
Compresor #N/A Eolica ###
Motobomba #N/A Otra ###
Surgencia natural #N/A Cual? ____________________
Manual #N/A
Clase de bomba: #N/A Modelo ### Potencia ###

Profundidad del punto de succion ### m Tuberia descargada Diametro ### Pulg Longitud ### m Material

Diseño del Pozo: Diametro y ubicación de filtros

TRAMO DIAMETRO PROFUNDIDAD
DESDE HASTA
1 #N/A #N/A #N/A m
2 #N/A #N/A #N/A m
3 #N/A #N/A #N/A m
Se anexa: Columna Litologica Diseño del Pozo Pruebas de Bombeo Registros Geofiosicos Analisis Quimico
### ### ### #N/A
Caracteristicas Hidraulicas: Regimen de Bombeo: #N/A Horas/dia #N/A

Nivel medido de agua #N/A m Tiempo de Bombeo #N/A Horas Tiempo desde el apagado de la bomba

Metodo de medida de nivel del agua Sonda electrica cinta metrica Estimado Transductor de presion - driver
### ### ### ###
Metodo de medida de caudal: Aforo volumetrico: Caudal estimado:
Volumetrico (l/s) #N/A VOLUMEN TIEMPO CAUDAL Volumen del sistema
No.
Vertedero (l/s) #N/A (I) (s) (l/S) al almacenamiento #N/A
Micromolinete (l/s) #N/A 1 #N/A #N/A #N/A
Estimado(l/s) #N/A 2 #N/A #N/A #N/A Tiempo de llenado #N/A
Orificio (l/s) #N/A 3 #N/A #N/A #N/A
Manometro #N/A Caudal (l/s): #N/A Caudal estimado #N/A
Macromedidor #N/A
Micromedidor #N/A

6. CONSTRUCCIONES ADICIONALES DE LA CAPTACION

Tipo de construccion Diametro (m) Largo (m) Ancho (m) Profundidad (m) Capacidad (m3)
Embalse #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A
Tanque #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A
Alberca #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A
Tuberia #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A
Otro cual? #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A

7. CARACTERISTICAS DE LOS MANATIALES

Tipo de Manantial Permanencia Medio de surgencia Observaciones:
Goteo ### Perenne #N/A Rasgo Kárstico #N/A #N/A
Filtracion ### Estacional #N/A Diaclasas o Fracturas #N/A
Otro-Cual? ___________ Intermitente #N/A Contacto #N/A
Sin informacion #N/A Otro-Cual? #N/A

8. PARAMETROS FISICOQUIMICOS DEL AGUA

Metrodo de muestreo Propiedades fisico quimicas: Propiedades Organolépticas:
Manual pH: ____________
Bombeo Conductividad Electrica (µS/cm): ____________ Color: Incoloro Amarillo Café
Otro-Cual? ________________ Temperatura (°C): ____________ Apariencia: Clara Turbia
SDT (mg/l): ____________ Olor: Inolora Fetida
Redox -Eh: ____________
Muestra para laboratorio SI NO
 Tipo de analisis Fisico-Quimico Microbiologico Isotópico

Lugar de muestreo Boca de pozo Tanque Llave Nacimiento Otro

Problemas de calidad: _____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________

9. USOS DEL AGUA

Actividad economica:
Uso del agua Descripcion del uso del agua:
Abastecimiento publico #N/A #N/A No. de usuarios
Uso domestico #N/A #N/A No. de usuarios
Agricola #N/A #N/A Area regada, Ha Tipo de cultivo #N/A
Pecuario #N/A Tipo de animales: #N/A Numero de animales: #N/A
Recreativo #N/A #N/A Usuarios / año
Industrial #N/A Cuál? #N/A
Transporte #N/A _________________________________________________
Otro #N/A Cuál? #N/A
Fuentes de abastecimiento
Fuente principal de abastecimiento #N/A
Fuentes secundarias de abastecimiento #N/A
Frecuencia de abastecimiento (racionamiento) #N/A

10. DIAGNOSTICO SANITARIO DE LA CAPTACION Distancia

Existe una letrina SI ### NO #N/A #N/A m
Charco de agua estancada SI ### NO #N/A #N/A m
Basura, criaderos o estiercol de ganado a su alrededor? SI ### NO #N/A #N/A m
Borde o grieta que permita el ingreso de agua superficual al mismo? SI ### NO #N/A #N/A m
Condicion del punto
Tiene cubierta adecuada SI ### NO ### Piso de cemento alrededor de la captacion SI ### NO
Tiene sello sanitario SI ### NO ### Cerco alrededor de la instalacion adecuado SI ### NO
Fuentes puntuales de contaminacion: Distancia
Cementerio #N/A m
Estacion de servicio #N/A m
Lavadero de carros y motos #N/A m
Pozo abandonado #N/A m
Residuos solidos #N/A m
Residuos peligrosos #N/A m
Campo de infiltracion #N/A m
Plantas de sacrificio #N/A m
Lagunas de oxidacion #N/A m
Otro-cual? #N/A m
Residuos Solidos:
Origen Domestico Industrial Agricola Ganaderia Hospitalario Minero Otro-Cual? ###
### ### ### ### ### ###
Disposicion Residuos especiales Incineracion Compostaje Botadero cielo abierto Reciclaje Otro-Cual?
### ### ### ### #N/A
Observaciones: ###
_________________________________________________________________________________________________________________________________

11. DATOS GRAFICOS Croqis - Acceso al pozo

Fotos: ________________________ Fecha: ### ### #N/A
Acceso al predio ###

12. OBSERVACIONES GENERALES

###
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
nda y Desarrollo

### #N/A

ALJ 01

DD MM AA

No. Expediente __________

_______________________
Metodo de medida de la cota:
GPS X
Altimetro
Nivelacion
Mapa

#N/A

_______________________

###
###
###
###
###
 ###
________

_________________

HP

###

Analisis Quimico
###
Dias/Semana

#N/A minutos

presion - driver

#N/A m3

#N/A minutos

#N/A l/s

Capacidad (m3)
#N/A
#N/A
#N/A
#N/A
#N/A

Cuál?
Otro _______
Otra _______
Otra _______
________________________
________________________

#N/A
#N/A

###
###

###

________________________
________________
________________
 Ministerio de Ambiente, Vivienda y Desarrollo
FORMULARIO UNICO NACIONAL PARA Viceministero de Ambiente
Republica de Colombia
INVENTARIO DE PUNTOS DE AGUA SUBTERRANEA

1. INFORMACION GENERAL
Nombre del Proyecto: ### Fecha: ### ### #N/A

Diligenciado Por: ### Consecutivo: ALJ 02

Tipo de Punto: Pozo ### Aljibe ### Manantial ### Piezometro __

Condiciones del Punto: Productivo Reserva Abandonado Inactivo Sellado Monitoreo Otro-Cual? ###
### ### ### ### ### ###
2. FUENTES DE INFORMACION Informacion Suministrada Por:
Recopilada en Campo #N/A Nombre ###
Reporte o Archivo Municipio ###
Constructor Direccion ###
Propietario Telefono - Celular #N/A
Estudios Anteriores Correo Electronico ###
Observaciones:
Propietario Persona Natural Propietario Persona Juridica
Nombre ### Razon Social ###
Documento de Identidad ### Nit ###
Municipio ### Representante Legal ###
Direccion ### Municipio ###
Telefono - Celular #N/A Direccion ###
Correo Electronico ### Telefono - Celular ###
Correo Electronico ###
3. INFORMACION DEL PUNTO
Legalizacion del Punto: Esta legalizado? __ ### Resolucion No. ________ Fecha Expedicion DD MM AA Vencimiento DD MM AA

Nombre del Concecionado ____________________________ Caudal Concecionado ________________________ No. Expediente __________
Identificacion del Punto:
Plancha: ________________________________ Escala: ___________________ Otra Identificacion: ________________________
Localizacion del Punto Metodo de medida de la cota:
Departamento: ### Elipsoide de Referencia: ______________________ GPS X
Municipio: ### Longitud: ### Latitud: ### Altimetro
Vereda: ### Origen de Coordenadas Planas: #N/A Nivelacion
Nombre del lugar (Barrio, Mapa
Finca, Predio) ### Y (N-S): #N/A X (E-W): #N/A
Cuenca Hidrografica: ### Cota: ###

4. CARACTERISTICAS TOPOGRAFICAS, CLIMATICAS, GEOMORFOLOGICAS Y GEOLOGICAS

Topografia: Geoforma: Condicion Climatica: Litologia:
Depresion #N/A Abanico aluvial #N/A Periodo Humedo #N/A #N/A
Planicie #N/A Cauce aluvial #N/A Periodo seco #N/A
Altiplanicie #N/A Llanura aluvial #N/A
Piedemonte #N/A Terraza #N/A
Ladera #N/A Duna #N/A
Colina #N/A Dolina #N/A
Otra #N/A Playa #N/A
Cuál? ________________ Otro #N/A Cual? __________________

Unidad Geologica: ###

________________________________________________________________________________________________________________

5. CARACTERISTICAS DE LOS POZOS Y ALJIBES

Datos de la Construccion: Material de revestimiento:
Fecha #N/A Acero y Tipo ### Ninguno ###
Perforador #N/A Hierro Galvanizado ### Piedra ###
Diametro exterior #N/A Pulg PVC ### Ladrillo ###
Diametro interior #N/A Pulg Otro ### Madera ###
Diametro de la perforacion #N/A Pulg Cual? ________ Cemento ###
Profundidad #N/A m Otro ###
Largo #N/A m Ancho #N/A m Cual? ________
Esta colapsado ________________________________________

Caracteristicas de explotacion: Metodo de extraccion del agua: Tipo energia

Bomba sumergible #N/A Electrica ###
Bomba natural #N/A Gasolina ###
 Molino de viento #N/A ACPM ###
Compresor #N/A Eolica ###
Motobomba #N/A Otra ###
Surgencia natural #N/A Cual? ____________________
Manual #N/A
Clase de bomba: #N/A Modelo ### Potencia ### HP

Profundidad del punto de succion ### m Tuberia descargada Diametro ### Pulg Longitud ### m Material ###

Diseño del Pozo: Diametro y ubicación de filtros

TRAMO DIAMETRO PROFUNDIDAD
DESDE HASTA
1 #N/A #N/A #N/A m
2 #N/A #N/A #N/A m
3 #N/A #N/A #N/A m
Se anexa: Columna Litologica Diseño del Pozo Pruebas de Bombeo Registros Geofiosicos Analisis Quimico
### ### ### #N/A ###
Caracteristicas Hidraulicas: Regimen de Bombeo: #N/A Horas/dia #N/A Dias/Semana

Nivel medido de agua #N/A m Tiempo de Bombeo #N/A Horas Tiempo desde el apagado de la bomba #N/A minutos

Metodo de medida de nivel del agua Sonda electrica cinta metrica Estimado Transductor de presion - driver
#N/A ### ### ###
Metodo de medida de caudal: Aforo volumetrico: Caudal estimado:
Volumetrico (l/s) #N/A VOLUMEN TIEMPO CAUDAL Volumen del sistema
No.
Vertedero (l/s) #N/A (I) (s) (l/S) al almacenamiento #N/A m3
Micromolinete (l/s) #N/A 1 #N/A #N/A #N/A
Estimado(l/s) #N/A 2 #N/A #N/A #N/A Tiempo de llenado #N/A minutos
Orificio (l/s) #N/A 3 #N/A #N/A #N/A
Manometro #N/A Caudal (l/s): #N/A Caudal estimado #N/A l/s
Macromedidor #N/A
Micromedidor #N/A

6. CONSTRUCCIONES ADICIONALES DE LA CAPTACION

Tipo de construccion Diametro (m) Largo (m) Ancho (m) Profundidad (m) Capacidad (m3)
Embalse #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A
Tanque #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A
Alberca #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A
Tuberia #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A
Otro cual? #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A

7. CARACTERISTICAS DE LOS MANATIALES

Tipo de Manantial Permanencia Medio de surgencia Observaciones:
Goteo ### Perenne #N/A Rasgo Kárstico #N/A #N/A
Filtracion ### Estacional #N/A Diaclasas o Fracturas #N/A
Otro-Cual? ___________ Intermitente #N/A Contacto #N/A
Sin informacion #N/A Otro-Cual? #N/A

8. PARAMETROS FISICOQUIMICOS DEL AGUA

Metrodo de muestreo Propiedades fisico quimicas: Propiedades Organolépticas:
Manual pH: ____________ Cuál?
Bombeo Conductividad Electrica (µS/cm): ____________ Color: Incoloro Amarillo Café Otro _______
Otro-Cual? ________________ Temperatura (°C): ____________ Apariencia: Clara Turbia Otra _______
SDT (mg/l): ____________ Olor: Inolora Fetida Otra _______
Redox -Eh: ____________
Muestra para laboratorio SI NO

Tipo de analisis Fisico-Quimico Microbiologico Isotópico

Lugar de muestreo Boca de pozo Tanque Llave Nacimiento Otro

Problemas de calidad: _____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________

9. USOS DEL AGUA

Actividad economica:
Uso del agua Descripcion del uso del agua:
Abastecimiento publico #N/A #N/A No. de usuarios
Uso domestico #N/A #N/A No. de usuarios
Agricola #N/A #N/A Area regada, Ha Tipo de cultivo #N/A
Pecuario #N/A Tipo de animales: #N/A Numero de animales: #N/A
 Recreativo #N/A #N/A Usuarios / año
Industrial #N/A Cuál? #N/A
Transporte #N/A _________________________________________________
Otro #N/A Cuál? #N/A
Fuentes de abastecimiento
Fuente principal de abastecimiento #N/A
Fuentes secundarias de abastecimiento #N/A
Frecuencia de abastecimiento (racionamiento) #N/A

10. DIAGNOSTICO SANITARIO DE LA CAPTACION Distancia

Existe una letrina SI ### NO #N/A #N/A m
Charco de agua estancada SI ### NO #N/A #N/A m
Basura, criaderos o estiercol de ganado a su alrededor? SI ### NO #N/A #N/A m
Borde o grieta que permita el ingreso de agua superficual al mismo? SI ### NO #N/A #N/A m
Condicion del punto
Tiene cubierta adecuada SI ### NO #N/A Piso de cemento alrededor de la captacion SI ### NO ###
Tiene sello sanitario SI ### NO #N/A Cerco alrededor de la instalacion adecuado SI ### NO ###
Fuentes puntuales de contaminacion: Distancia
Cementerio #N/A m
Estacion de servicio #N/A m
Lavadero de carros y motos #N/A m
Pozo abandonado #N/A m
Residuos solidos #N/A m
Residuos peligrosos #N/A m
Campo de infiltracion #N/A m
Plantas de sacrificio #N/A m
Lagunas de oxidacion #N/A m
Otro-cual? #N/A m
Residuos Solidos:
Origen Domestico Industrial Agricola Ganaderia Hospitalario Minero Otro-Cual? ###
### ### ### ### ### ###
Disposicion Residuos especiales Incineracion Compostaje Botadero cielo abierto Reciclaje Otro-Cual? ###
### ### ### ### #N/A
Observaciones: ###
_________________________________________________________________________________________________________________________________

11. DATOS GRAFICOS Croqis - Acceso al pozo

Fotos: 100-2180 Fecha: #N/A ### #N/A

Acceso al predio ###

12. OBSERVACIONES GENERALES

###
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
 Ministerio de Ambiente, Vivienda y Desarrollo
FORMULARIO UNICO NACIONAL PARA Viceministero de Ambiente
Republica de Colombia
INVENTARIO DE PUNTOS DE AGUA SUBTERRANEA

1. INFORMACION GENERAL
Nombre del Proyecto: ### Fecha: ###

Diligenciado Por: ### Consecutivo: P 01

Tipo de Punto: Pozo ### Aljibe ### Manantial ### Piezometro __

Condiciones del Punto: Productivo Reserva Abandonado Inactivo Sellado Monitoreo Otro-Cual? ###
### ### ### ### ### ###
2. FUENTES DE INFORMACION Informacion Suministrada Por:
Recopilada en Campo #N/A Nombre ###
Reporte o Archivo Municipio ###
Constructor Direccion ###
Propietario Telefono - Celular #N/A
Estudios Anteriores Correo Electronico ###
Observaciones:
Propietario Persona Natural Propietario Persona Juridica
Nombre ### Razon Social ###
Documento de Identidad ### Nit ###
Municipio ### Representante Legal ###
Direccion ### Municipio ###
Telefono - Celular #N/A Direccion ###
Correo Electronico ### Telefono - Celular ###
Correo Electronico ###
3. INFORMACION DEL PUNTO
Legalizacion del Punto: Esta legalizado? _ ### Resolucion No. ________ Fecha Expedicion DD MM AA Vencimiento

Nombre del Concecionado ____________________________ Caudal Concecionado ________________________ No. Expediente

Identificacion del Punto:
Plancha: ________________________________ Escala: ___________________ Otra Identificacion: ________________________
Localizacion del Punto Metodo de medida de la cota:
Departamento: ### Elipsoide de Referencia: ______________________ GPS
Municipio: ### Longitud: ### Latitud: ### Altimetro
Vereda: ### Origen de Coordenadas Planas: #N/A Nivelacion
Nombre del lugar (Barrio, Mapa
Finca, Predio) ### Y (N-S): #N/A X (E-W): #N/A
Cuenca Hidrografica: ### Cota: ###

4. CARACTERISTICAS TOPOGRAFICAS, CLIMATICAS, GEOMORFOLOGICAS Y GEOLOGICAS

Topografia: Geoforma: Condicion Climatica: Litologia:
Depresion #N/A Abanico aluvial #N/A Periodo Humedo #N/A #N/A
Planicie #N/A Cauce aluvial #N/A Periodo seco #N/A
Altiplanicie #N/A Llanura aluvial #N/A
Piedemonte #N/A Terraza #N/A
Ladera #N/A Duna #N/A
Colina #N/A Dolina #N/A
Otra #N/A Playa #N/A
Cuál? ________________ Otro #N/A Cual? __________________

Unidad Geologica: ###

________________________________________________________________________________________________________________

5. CARACTERISTICAS DE LOS POZOS Y ALJIBES

Datos de la Construccion: Material de revestimiento:
Fecha #N/A Acero y Tipo ### Ninguno
Perforador #N/A Hierro Galvanizado ### Piedra
Diametro exterior #N/A Pulg PVC ### Ladrillo
Diametro interior #N/A Pulg Otro ### Madera
Diametro de la perforacion #N/A Pulg Cual? ________ Cemento
 Profundidad #N/A m Otro
Largo #N/A m Ancho #N/A m Cual?
Esta colapsado ________________________________________

Caracteristicas de explotacion: Metodo de extraccion del agua: Tipo energia

Bomba sumergible #N/A Electrica ###
Bomba natural #N/A Gasolina ###
Molino de viento #N/A ACPM ###
Compresor #N/A Eolica ###
Motobomba #N/A Otra ###
Surgencia natural #N/A Cual? ____________________
Manual #N/A
Clase de bomba: #N/A Modelo ### Potencia ###

Profundidad del punto de succion ### m Tuberia descargada Diametro ### Pulg Longitud ### m Material

Diseño del Pozo: Diametro y ubicación de filtros

TRAMO DIAMETRO PROFUNDIDAD
DESDE HASTA
1 #N/A #N/A #N/A m
2 #N/A #N/A #N/A m
3 #N/A #N/A #N/A m
Se anexa: Columna Litologica Diseño del Pozo Pruebas de Bombeo Registros Geofiosicos Analisis Quimico
### ### ### #N/A
Caracteristicas Hidraulicas: Regimen de Bombeo: #N/A Horas/dia #N/A

Nivel medido de agua #N/A m Tiempo de Bombeo #N/A Horas Tiempo desde el apagado de la bomba

Metodo de medida de nivel del agua Sonda electrica cinta metrica Estimado Transductor de presion - driver
### ### ### ###
Metodo de medida de caudal: Aforo volumetrico: Caudal estimado:
Volumetrico (l/s) #N/A VOLUMEN TIEMPO CAUDAL Volumen del sistema
No.
Vertedero (l/s) #N/A (I) (s) (l/S) al almacenamiento #N/A
Micromolinete (l/s) #N/A 1 #N/A #N/A #N/A
Estimado(l/s) #N/A 2 #N/A #N/A #N/A Tiempo de llenado #N/A
Orificio (l/s) #N/A 3 #N/A #N/A #N/A
Manometro #N/A Caudal (l/s): #N/A Caudal estimado #N/A
Macromedidor #N/A
Micromedidor #N/A

6. CONSTRUCCIONES ADICIONALES DE LA CAPTACION

Tipo de construccion Diametro (m) Largo (m) Ancho (m) Profundidad (m) Capacidad (m3)
Embalse #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A
Tanque #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A
Alberca #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A
Tuberia #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A
Otro cual? #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A

7. CARACTERISTICAS DE LOS MANATIALES

Tipo de Manantial Permanencia Medio de surgencia Observaciones:
Goteo ### Perenne #N/A Rasgo Kárstico #N/A #N/A
Filtracion ### Estacional #N/A Diaclasas o Fracturas #N/A
Otro-Cual? ___________ Intermitente #N/A Contacto #N/A
Sin informacion #N/A Otro-Cual? #N/A

8. PARAMETROS FISICOQUIMICOS DEL AGUA

Metrodo de muestreo Propiedades fisico quimicas: Propiedades Organolépticas:
Manual pH: ____________
Bombeo Conductividad Electrica (µS/cm): ____________ Color: Incoloro Amarillo Café
Otro-Cual? ________________ Temperatura (°C): ____________ Apariencia: Clara Turbia
SDT (mg/l): ____________ Olor: Inolora Fetida
Redox -Eh: ____________
Muestra para laboratorio SI NO
 Tipo de analisis Fisico-Quimico Microbiologico Isotópico

Lugar de muestreo Boca de pozo Tanque Llave Nacimiento Otro

Problemas de calidad: _____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________

9. USOS DEL AGUA

Actividad economica:
Uso del agua Descripcion del uso del agua:
Abastecimiento publico #N/A #N/A No. de usuarios
Uso domestico #N/A #N/A No. de usuarios
Agricola #N/A #N/A Area regada, Ha Tipo de cultivo #N/A
Pecuario #N/A Tipo de animales: #N/A Numero de animales: #N/A
Recreativo #N/A #N/A Usuarios / año
Industrial #N/A Cuál? #N/A
Transporte #N/A _________________________________________________
Otro #N/A Cuál? #N/A
Fuentes de abastecimiento
Fuente principal de abastecimiento #N/A
Fuentes secundarias de abastecimiento #N/A
Frecuencia de abastecimiento (racionamiento) #N/A

10. DIAGNOSTICO SANITARIO DE LA CAPTACION Distancia

Existe una letrina SI ### NO #N/A #N/A m
Charco de agua estancada SI ### NO #N/A #N/A m
Basura, criaderos o estiercol de ganado a su alrededor? SI ### NO #N/A #N/A m
Borde o grieta que permita el ingreso de agua superficual al mismo? SI ### NO #N/A #N/A m
Condicion del punto
Tiene cubierta adecuada SI ### NO ### Piso de cemento alrededor de la captacion SI ### NO
Tiene sello sanitario SI ### NO ### Cerco alrededor de la instalacion adecuado SI ### NO
Fuentes puntuales de contaminacion: Distancia
Cementerio #N/A m
Estacion de servicio #N/A m
Lavadero de carros y motos #N/A m
Pozo abandonado #N/A m
Residuos solidos #N/A m
Residuos peligrosos #N/A m
Campo de infiltracion #N/A m
Plantas de sacrificio #N/A m
Lagunas de oxidacion #N/A m
Otro-cual? #N/A m
Residuos Solidos:
Origen Domestico Industrial Agricola Ganaderia Hospitalario Minero Otro-Cual? ###
### ### ### ### ### ###
Disposicion Residuos especiales Incineracion Compostaje Botadero cielo abierto Reciclaje Otro-Cual?
### ### ### ### #N/A
Observaciones: ###
_________________________________________________________________________________________________________________________________

11. DATOS GRAFICOS Croqis - Acceso al pozo

Fotos: ___ 100 2194 Fecha: ### ### #N/A
Acceso al predio ###

12. OBSERVACIONES GENERALES

###
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
nda y Desarrollo

### #N/A

P 01

DD MM AA

No. Expediente __________

_______________________
Metodo de medida de la cota:
GPS X
Altimetro
Nivelacion
Mapa

#N/A

_______________________

###
###
###
###
###
 ###
________

_________________

HP

###

Analisis Quimico
###
Dias/Semana

#N/A minutos

presion - driver

#N/A m3

#N/A minutos

#N/A l/s

Capacidad (m3)
#N/A
#N/A
#N/A
#N/A
#N/A

Cuál?
Otro _______
Otra _______
Otra _______
________________________
________________________

#N/A
#N/A

###
###

###

________________________
________________
________________
 Ministerio de Ambiente, Vivienda y Desarrollo
FORMULARIO UNICO NACIONAL PARA Viceministero de Ambiente
Republica de Colombia
INVENTARIO DE PUNTOS DE AGUA SUBTERRANEA

1. INFORMACION GENERAL
Nombre del Proyecto: ### Fecha: ###

Diligenciado Por: ### Consecutivo: P 02

Tipo de Punto: Pozo ### Aljibe ### Manantial ### Piezometro __

Condiciones del Punto: Productivo Reserva Abandonado Inactivo Sellado Monitoreo Otro-Cual? ###
### ### ### ### ### ###
2. FUENTES DE INFORMACION Informacion Suministrada Por:
Recopilada en Campo #N/A Nombre ###
Reporte o Archivo Municipio ###
Constructor Direccion ###
Propietario Telefono - Celular #N/A
Estudios Anteriores Correo Electronico ###
Observaciones:
Propietario Persona Natural Propietario Persona Juridica
Nombre ### Razon Social ###
Documento de Identidad ### Nit ###
Municipio ### Representante Legal ###
Direccion ### Municipio ###
Telefono - Celular #N/A Direccion ###
Correo Electronico ### Telefono - Celular ###
Correo Electronico ###
3. INFORMACION DEL PUNTO
Legalizacion del Punto: Esta legalizado? _ ### Resolucion No. ________ Fecha Expedicion DD MM AA Vencimiento

Nombre del Concecionado ____________________________ Caudal Concecionado ________________________ No. Expediente

Identificacion del Punto:
Plancha: ________________________________ Escala: ___________________ Otra Identificacion: ________________________
Localizacion del Punto Metodo de medida de la cota:
Departamento: ### Elipsoide de Referencia: ______________________ GPS
Municipio: ### Longitud: ### Latitud: ### Altimetro
Vereda: ### Origen de Coordenadas Planas: #N/A Nivelacion
Nombre del lugar (Barrio, Mapa
Finca, Predio) ### Y (N-S): #N/A X (E-W): #N/A
Cuenca Hidrografica: ### Cota: ###

4. CARACTERISTICAS TOPOGRAFICAS, CLIMATICAS, GEOMORFOLOGICAS Y GEOLOGICAS

Topografia: Geoforma: Condicion Climatica: Litologia:
Depresion #N/A Abanico aluvial #N/A Periodo Humedo #N/A #N/A
Planicie #N/A Cauce aluvial #N/A Periodo seco #N/A
Altiplanicie #N/A Llanura aluvial #N/A
Piedemonte #N/A Terraza #N/A
Ladera #N/A Duna #N/A
Colina #N/A Dolina #N/A
Otra #N/A Playa #N/A
Cuál? ________________ Otro #N/A Cual? __________________

Unidad Geologica: ###

________________________________________________________________________________________________________________

5. CARACTERISTICAS DE LOS POZOS Y ALJIBES

Datos de la Construccion: Material de revestimiento:
Fecha #N/A Acero y Tipo ### Ninguno
Perforador #N/A Hierro Galvanizado ### Piedra
Diametro exterior #N/A Pulg PVC ### Ladrillo
Diametro interior #N/A Pulg Otro ### Madera
Diametro de la perforacion #N/A Pulg Cual? ________ Cemento
 Profundidad #N/A m Otro
Largo #N/A m Ancho #N/A m Cual?
Esta colapsado ________________________________________

Caracteristicas de explotacion: Metodo de extraccion del agua: Tipo energia

Bomba sumergible #N/A Electrica ###
Bomba natural #N/A Gasolina ###
Molino de viento #N/A ACPM ###
Compresor #N/A Eolica ###
Motobomba #N/A Otra ###
Surgencia natural #N/A Cual? ____________________
Manual #N/A
Clase de bomba: #N/A Modelo ### Potencia ###

Profundidad del punto de succion ### m Tuberia descargada Diametro ### Pulg Longitud ### m Material

Diseño del Pozo: Diametro y ubicación de filtros

TRAMO DIAMETRO PROFUNDIDAD
DESDE HASTA
1 #N/A #N/A #N/A m
2 #N/A #N/A #N/A m
3 #N/A #N/A #N/A m
Se anexa: Columna Litologica Diseño del Pozo Pruebas de Bombeo Registros Geofiosicos Analisis Quimico
### ### ### #N/A
Caracteristicas Hidraulicas: Regimen de Bombeo: #N/A Horas/dia #N/A

Nivel medido de agua #N/A m Tiempo de Bombeo #N/A Horas Tiempo desde el apagado de la bomba

Metodo de medida de nivel del agua Sonda electrica cinta metrica Estimado Transductor de presion - driver
### ### ### ###
Metodo de medida de caudal: Aforo volumetrico: Caudal estimado:
Volumetrico (l/s) #N/A VOLUMEN TIEMPO CAUDAL Volumen del sistema
No.
Vertedero (l/s) #N/A (I) (s) (l/S) al almacenamiento #N/A
Micromolinete (l/s) #N/A 1 #N/A #N/A #N/A
Estimado(l/s) #N/A 2 #N/A #N/A #N/A Tiempo de llenado #N/A
Orificio (l/s) #N/A 3 #N/A #N/A #N/A
Manometro #N/A Caudal (l/s): #N/A Caudal estimado #N/A
Macromedidor #N/A
Micromedidor #N/A

6. CONSTRUCCIONES ADICIONALES DE LA CAPTACION

Tipo de construccion Diametro (m) Largo (m) Ancho (m) Profundidad (m) Capacidad (m3)
Embalse #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A
Tanque #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A
Alberca #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A
Tuberia #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A
Otro cual? #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A

7. CARACTERISTICAS DE LOS MANATIALES

Tipo de Manantial Permanencia Medio de surgencia Observaciones:
Goteo ### Perenne #N/A Rasgo Kárstico #N/A #N/A
Filtracion ### Estacional #N/A Diaclasas o Fracturas #N/A
Otro-Cual? ___________ Intermitente #N/A Contacto #N/A
Sin informacion #N/A Otro-Cual? #N/A

8. PARAMETROS FISICOQUIMICOS DEL AGUA

Metrodo de muestreo Propiedades fisico quimicas: Propiedades Organolépticas:
Manual pH: ____________
Bombeo Conductividad Electrica (µS/cm): ____________ Color: Incoloro Amarillo Café
Otro-Cual? ________________ Temperatura (°C): ____________ Apariencia: Clara Turbia
SDT (mg/l): ____________ Olor: Inolora Fetida
Redox -Eh: ____________
Muestra para laboratorio SI NO
 Tipo de analisis Fisico-Quimico Microbiologico Isotópico

Lugar de muestreo Boca de pozo Tanque Llave Nacimiento Otro

Problemas de calidad: _____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________

9. USOS DEL AGUA

Actividad economica:
Uso del agua Descripcion del uso del agua:
Abastecimiento publico #N/A #N/A No. de usuarios
Uso domestico #N/A #N/A No. de usuarios
Agricola #N/A #N/A Area regada, Ha Tipo de cultivo #N/A
Pecuario #N/A Tipo de animales: #N/A Numero de animales: #N/A
Recreativo #N/A #N/A Usuarios / año
Industrial #N/A Cuál? #N/A
Transporte #N/A _________________________________________________
Otro #N/A Cuál? #N/A
Fuentes de abastecimiento
Fuente principal de abastecimiento #N/A
Fuentes secundarias de abastecimiento #N/A
Frecuencia de abastecimiento (racionamiento) #N/A

10. DIAGNOSTICO SANITARIO DE LA CAPTACION Distancia

Existe una letrina SI ### NO #N/A #N/A m
Charco de agua estancada SI ### NO #N/A #N/A m
Basura, criaderos o estiercol de ganado a su alrededor? SI ### NO #N/A #N/A m
Borde o grieta que permita el ingreso de agua superficual al mismo? SI ### NO #N/A #N/A m
Condicion del punto
Tiene cubierta adecuada SI ### NO ### Piso de cemento alrededor de la captacion SI ### NO
Tiene sello sanitario SI ### NO ### Cerco alrededor de la instalacion adecuado SI ### NO
Fuentes puntuales de contaminacion: Distancia
Cementerio #N/A m
Estacion de servicio #N/A m
Lavadero de carros y motos #N/A m
Pozo abandonado #N/A m
Residuos solidos #N/A m
Residuos peligrosos #N/A m
Campo de infiltracion #N/A m
Plantas de sacrificio #N/A m
Lagunas de oxidacion #N/A m
Otro-cual? #N/A m
Residuos Solidos:
Origen Domestico Industrial Agricola Ganaderia Hospitalario Minero Otro-Cual? ###
### ### ### ### ### ###
Disposicion Residuos especiales Incineracion Compostaje Botadero cielo abierto Reciclaje Otro-Cual?
### ### ### ### #N/A
Observaciones: ###
_________________________________________________________________________________________________________________________________

11. DATOS GRAFICOS Croqis - Acceso al pozo

Fotos: ________________________ Fecha: ### ### #N/A
Acceso al predio ###

12. OBSERVACIONES GENERALES

###
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
nda y Desarrollo

### #N/A

P 02

DD MM AA

No. Expediente __________

_______________________
Metodo de medida de la cota:
GPS X
Altimetro
Nivelacion
Mapa

#N/A

_______________________

###
###
###
###
###
 ###
________

_________________

HP

###

Analisis Quimico
###
Dias/Semana

#N/A minutos

presion - driver

#N/A m3

#N/A minutos

#N/A l/s

Capacidad (m3)
#N/A
#N/A
#N/A
#N/A
#N/A

Cuál?
Otro _______
Otra _______
Otra _______
________________________
________________________

#N/A
#N/A

###
###

###

________________________
________________
________________
 Ministerio de Ambiente, Vivienda y
FORMULARIO UNICO NACIONAL PARA Desarrollo
Viceministero de Ambiente
INVENTARIO DE PUNTOS DE AGUA SUBTERRANEA Republica de Colombia

1. INFORMACION GENERAL
Nombre del Proyecto: ### Fecha: ###

Diligenciado Por: ### Consecutivo: MAN 01

Tipo de Punto: Pozo ### Aljibe ### Manantial ### Piezometro __

Condiciones del Punto: Productivo Reserva Abandonado Inactivo Sellado Monitoreo Otro-Cual? ###
### ### ### ### ### ###
2. FUENTES DE INFORMACION Informacion Suministrada Por:
Recopilada en Campo #N/A Nombre ###
Reporte o Archivo Municipio ###
Constructor Direccion ###
Propietario Telefono - Celular #N/A
Estudios Anteriores Correo Electronico ###
Observaciones:
Propietario Persona Natural Propietario Persona Juridica
Nombre ### Razon Social ###
Documento de Identidad ### Nit ###
Municipio ### Representante Legal ###
Direccion ### Municipio ###
Telefono - Celular #N/A Direccion ###
Correo Electronico ### Telefono - Celular ###
Correo Electronico ###
3. INFORMACION DEL PUNTO
Legalizacion del Punto: Esta legalizado? _ ### Resolucion No. ________ Fecha Expedicion DD MM AA Vencimiento

Nombre del Concecionado ____________________________ Caudal Concecionado ________________________ No. Expediente

Identificacion del Punto:
Plancha: ________________________________ Escala: ___________________ Otra Identificacion: ________________________
Localizacion del Punto Metodo de medida de la cota:
Departamento: ### Elipsoide de Referencia: ______________________ GPS
Municipio: ### Longitud: ### Latitud: ### Altimetro
Vereda: ### Origen de Coordenadas Planas: #N/A Nivelacion
Nombre del lugar (Barrio, Mapa
Finca, Predio) ### Y (N-S): #N/A X (E-W): #N/A
Cuenca Hidrografica: ### Cota: ###

4. CARACTERISTICAS TOPOGRAFICAS, CLIMATICAS, GEOMORFOLOGICAS Y GEOLOGICAS

Topografia: Geoforma: Condicion Climatica: Litologia:
Depresion #N/A Abanico aluvial #N/A Periodo Humedo #N/A #N/A
Planicie #N/A Cauce aluvial #N/A Periodo seco #N/A
Altiplanicie #N/A Llanura aluvial #N/A
Piedemonte #N/A Terraza #N/A
Ladera #N/A Duna #N/A
Colina #N/A Dolina #N/A
Otra #N/A Playa #N/A
Cuál? ________________ Otro #N/A Cual? __________________

Unidad Geologica: ###

________________________________________________________________________________________________________________

5. CARACTERISTICAS DE LOS POZOS Y ALJIBES

Datos de la Construccion: Material de revestimiento:
Fecha #N/A Acero y Tipo ### Ninguno
Perforador #N/A Hierro Galvanizado ### Piedra
Diametro exterior #N/A Pulg PVC ### Ladrillo
Diametro interior #N/A Pulg Otro ### Madera
Diametro de la perforacion #N/A Pulg Cual? ________ Cemento
 Profundidad #N/A m Otro
Largo #N/A m Ancho #N/A m Cual?
Esta colapsado ________________________________________

Caracteristicas de explotacion: Metodo de extraccion del agua: Tipo energia

Bomba sumergible #N/A Electrica ###
Bomba natural #N/A Gasolina ###
Molino de viento #N/A ACPM ###
Compresor #N/A Eolica ###
Motobomba #N/A Otra ###
Surgencia natural #N/A Cual? ____________________
Manual #N/A
Clase de bomba: #N/A Modelo ### Potencia ###

Profundidad del punto de succion ### m Tuberia descargada Diametro ### Pulg Longitud ### m Material

Diseño del Pozo: Diametro y ubicación de filtros

TRAMO DIAMETRO PROFUNDIDAD
DESDE HASTA
1 #N/A #N/A #N/A m
2 #N/A #N/A #N/A m
3 #N/A #N/A #N/A m
Se anexa: Columna Litologica Diseño del Pozo Pruebas de Bombeo Registros Geofiosicos Analisis Quimico
### ### ### #N/A
Caracteristicas Hidraulicas: Regimen de Bombeo: #N/A Horas/dia #N/A

Nivel medido de agua #N/A m Tiempo de Bombeo #N/A Horas Tiempo desde el apagado de la bomba

Metodo de medida de nivel del agua Sonda electrica cinta metrica Estimado Transductor de presion - driver
### ### ### ###
Metodo de medida de caudal: Aforo volumetrico: Caudal estimado:
Volumetrico (l/s) #N/A VOLUMEN TIEMPO CAUDAL Volumen del sistema
No.
Vertedero (l/s) #N/A (I) (s) (l/S) al almacenamiento #N/A
Micromolinete (l/s) #N/A 1 #N/A #N/A #N/A
Estimado(l/s) #N/A 2 #N/A #N/A #N/A Tiempo de llenado #N/A
Orificio (l/s) #N/A 3 #N/A #N/A #N/A
Manometro #N/A Caudal (l/s): #N/A Caudal estimado #N/A
Macromedidor #N/A
Micromedidor #N/A

6. CONSTRUCCIONES ADICIONALES DE LA CAPTACION

Tipo de construccion Diametro (m) Largo (m) Ancho (m) Profundidad (m) Capacidad (m3)
Embalse #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A
Tanque #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A
Alberca #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A
Tuberia #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A
Otro cual? #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A

7. CARACTERISTICAS DE LOS MANATIALES

Tipo de Manantial Permanencia Medio de surgencia Observaciones:
Goteo ### Perenne #N/A Rasgo Kárstico #N/A #N/A
Filtracion ### Estacional #N/A Diaclasas o Fracturas #N/A
Otro-Cual? ___________ Intermitente #N/A Contacto #N/A
Sin informacion #N/A Otro-Cual? #N/A

8. PARAMETROS FISICOQUIMICOS DEL AGUA

Metrodo de muestreo Propiedades fisico quimicas: Propiedades Organolépticas:
Manual pH: ____________
Bombeo Conductividad Electrica (µS/cm): ____________ Color: Incoloro Amarillo Café
Otro-Cual? ________________ Temperatura (°C): ____________ Apariencia: Clara Turbia
SDT (mg/l): ____________ Olor: Inolora Fetida
Redox -Eh: ____________
Muestra para laboratorio SI NO
 Tipo de analisis Fisico-Quimico Microbiologico Isotópico

Lugar de muestreo Boca de pozo Tanque Llave Nacimiento Otro

Problemas de calidad: _____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________

9. USOS DEL AGUA

Actividad economica:
Uso del agua Descripcion del uso del agua:
Abastecimiento publico #N/A #N/A No. de usuarios
Uso domestico #N/A #N/A No. de usuarios
Agricola #N/A #N/A Area regada, Ha Tipo de cultivo #N/A
Pecuario #N/A Tipo de animales: #N/A Numero de animales: #N/A
Recreativo #N/A #N/A Usuarios / año
Industrial #N/A Cuál? #N/A
Transporte #N/A _________________________________________________
Otro #N/A Cuál? #N/A
Fuentes de abastecimiento
Fuente principal de abastecimiento #N/A
Fuentes secundarias de abastecimiento #N/A
Frecuencia de abastecimiento (racionamiento) #N/A

10. DIAGNOSTICO SANITARIO DE LA CAPTACION Distancia

Existe una letrina SI ### NO #N/A #N/A m
Charco de agua estancada SI ### NO #N/A #N/A m
Basura, criaderos o estiercol de ganado a su alrededor? SI ### NO #N/A #N/A m
Borde o grieta que permita el ingreso de agua superficual al mismo? SI ### NO #N/A #N/A m
Condicion del punto
Tiene cubierta adecuada SI ### NO ### Piso de cemento alrededor de la captacion SI ### NO
Tiene sello sanitario SI ### NO ### Cerco alrededor de la instalacion adecuado SI ### NO
Fuentes puntuales de contaminacion: Distancia
Cementerio #N/A m
Estacion de servicio #N/A m
Lavadero de carros y motos #N/A m
Pozo abandonado #N/A m
Residuos solidos #N/A m
Residuos peligrosos #N/A m
Campo de infiltracion #N/A m
Plantas de sacrificio #N/A m
Lagunas de oxidacion #N/A m
Otro-cual? #N/A m
Residuos Solidos:
Origen Domestico Industrial Agricola Ganaderia Hospitalario Minero Otro-Cual? ###
### ### ### ### ### ###
Disposicion Residuos especiales Incineracion Compostaje Botadero cielo abierto Reciclaje Otro-Cual?
### ### ### ### #N/A
Observaciones: ###
_________________________________________________________________________________________________________________________________

11. DATOS GRAFICOS Croqis - Acceso al pozo

Fotos: ________________________ Fecha: ### ### #N/A
Acceso al predio ###

12. OBSERVACIONES GENERALES

###
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
 ### #N/A

MAN 01

DD MM AA

No. Expediente __________

_______________________
Metodo de medida de la cota:
GPS X
Altimetro
Nivelacion
Mapa

#N/A

_______________________

###
###
###
###
###
 ###
________

_________________

HP

###

Analisis Quimico
###
Dias/Semana

#N/A minutos

presion - driver

#N/A m3

#N/A minutos

#N/A l/s

Capacidad (m3)
#N/A
#N/A
#N/A
#N/A
#N/A

Cuál?
Otro _______
Otra _______
Otra _______
________________________
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#N/A
#N/A

###
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________________
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