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Notas
Por favor, responda a todas as perguntas da melhor forma possível, mesmo que algumas pareçam
não estar adequadas. Se não perceber algum item por favor pergunte ao técnico que lhe entregou
este questionário.
Pessoa que Responde às Perguntas
Nome ______________________________________________________________________________
Parentesco/ Relação com a criança _____________________________________________________
Morada _________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Telefone de Casa ______________________ Telefone do Emprego __________________________
Informação do Encaminhamento
Porque é que procura ajuda para esta criança? ___________________________________________
__________________________________________________________________________________
Quem o encaminhou para o este serviço? _______________________________________________
________________________________________________________________________________
Pais Notas
Nome da Mãe ________________________________________ Madrasta? Não Sim
Morada __________________________________________________________________________
Telefone de Casa ______________________ Telefone do Emprego __________________________
Ocupação ____________________________ Emprego ___________________________________
Há quanto tempo está no emprego atual? _________Habilitações Académicas ___________________
Nome do Pai __________________________________________ Padrasto? Não Sim
Morada _________________________________________________________________________
Telefone de Casa ______________________ Telefone do Emprego _________________________
Ocupação ____________________________ Emprego ___________________________________
Há quanto tempo está no emprego atual? _________Habilitações Académicas ___________________
A criança tem outros pais/ padrasto? Não Sim
Se a resposta é afirmativa, por favor responda às seguintes.
Relação com a criança _______________________ Telefone de Casa _________________________
Morada _________________________________________________________________________
Nome ___________________________________________________________________________
Relação com a criança _______________________ Telefone de Casa _________________________
Morada _________________________________________________________________________
Por favor preencha a seguinte informação acerca dos prestadores de cuidados primários, se já não o
fez anteriormente.
Nome ________________________________________ Relação com a criança ________________
Morada __________________________________________________________________________
Telefone de Casa ______________________ Telefone do Emprego ___________________________
Ocupação ____________________________ Emprego ___________________________________
Há quanto tempo está no emprego atual? _________Habilitações Académicas ___________________
História Familiar
A criança está mais próxima de um dos progenitores? Não Sim. Se sim, qual? ______________
A criança alguma vez vivenciou uma separação, divórcio ou morte dos pais? Não Sim
Se sim, quando? _________________________ Quantos anos tinha nessa altura? _______________
Por favor, descreva essas circunstâncias. ________________________________________________
___________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Se os pais estão separados ou divorciados, quem detém as responsabilidades parentais?
_______________ Como estão atribuídas?_______________________________________________
Irmãos/Irmãs
Por favor indique todos os irmãos e irmãs da criança, assim como outras crianças que vivam com a
família
Idade Sexo Relação com a criança Onde habita?
Residência da Criança
Apartamento Vivenda/Moradia Outro __________________________________________
Há quanto tempo se encontra nesta morada? ____________________________________________
Gravidez
Esta criança foi fruto de uma gravidez planeada? Não Sim
A mãe foi acompanhada por um médico durante a gestação? Não Sim
Número de gestações prévias da mãe (incluindo abortos) ___________________________________
___________________________________________________________________________
Assinale todas as complicações que ocorreram durante a gravidez
Dificuldade na conceção Vómitos Excessivos Rubéola
Sarampo Problemas Emocionais Hemorragia vaginal
Gripe Anemia Hipertensão
Toxemia Ganho de peso anormal
Outros (Incompatibilidade de Rh, etc.) ___________________________________________
Traumatismo da Mãe. Descreva ________________________________________________
Hospitalização durante a gestação. Motivo _________________________________________
Utilização de fármacos durante a gestação. ________________________________________
Ingestão de álcool durante a gestação. Frequência __________________________________
Hábitos tabágicos durante a gestação. Frequência ____________________________________
Outras drogas ingeridas durante a gestação:
Tipo Frequência Prescrição
Não Sim
Não Sim
Não Sim
Nascimento
Quando a criança nasceu quantos anos tinham a mãe? ______________ E o pai? ________________
Qual a idade da mãe quando nasceu o primeiro filho? ______________________________________
Esta criança nasceu num Hospital? Não Sim Se não, onde nasceu? _______________________
Duração da gravidez ______________ semanas Peso à nascença ______________________
Duração do trabalho de parto ________ horas Índice de Apgar ______________________
Estado da criança à nascença _____________________________________________________
Estado da mãe após o parto _______________________________________________________
Assinale qualquer complicação que tenha ocorrido durante o nascimento
Utilização de Fórceps Apresentação Pélvica
Trabalho de Parto Induzido Cesariana
Incubadora. Durante quanto tempo? ______________________________________
Desenvolvimento
Com que idade é que a criança teve os seguintes comportamentos? (por favor indique o ano/mês de
idade)
Virar-se sozinho Descer escadas
Sentar-se sozinho Mostrar interesse pelos sons
Gatinhar Compreende as primeiras palavras
Ficar de pé sozinho Dizer as primeiras palavras
Andar sozinho Dizer as primeiras frases
Subir escadas
Alguma vez a criança esteve com medicação por um período prolongado de tempo
(mais de 6 meses)? Não Sim
Se sim, quando? _______________________ De que tipo? _______________________
Cardiovasculares
Polipneia ou tonturas com o exercício
físico Não Sim
Limitação da actividade devido à
condição cardiovascular Não Sim
Sopro Cardíaco Não Sim
Gastrointestinais Notas
Vómitos frequentes ………………….. Não Sim
Diarreias frequentes …………………. Não Sim
Obstipações …………………….……. Não Sim
Dores de estômago …………………... Não Sim
Genitourinários
Urinar nas calças/cama Não Sim
Dores ao urinar Não Sim
Urinar de forma excessiva Não Sim
Odor forte da urina Não Sim
Musculoesqueléticos
Dores nos músculos Não Sim Quando? __________ Onde? _________
Andar desarmonioso Não Sim
Postura incorreta Não Sim
Outros problemas musculares Não Sim Se sim, descreva
Pele
Erupções/borbulhas frequentes Não Sim
Faz hematomas/equimoses Não Sim
facilmente.
7 Serviço de Psicologia e Orientação
Feridas Não Sim Se sim, descreva
Neurológicos
Convulsões Não Sim Se sim, descreva
Alergias
Alergia a medicamentos Não Sim Se sim, descreva
Audição
Otites Não Sim
Problemas auditivos Não Sim
Tubos nos tímpanos Não Sim
Data do último exame auditivo ___________________________________________________
Visão
Problemas visuais Não Sim
Uso de óculos ou lentes de Não Sim
contacto
Cuidados Médicos
Pediatra da criança _______________________________ Telefone _______________________
Morada _______________________________________________________________________
Com que frequência a criança é consultada pelo pediatra? _______________________________
Data da última consulta __________________________________________________________
Amizades
Por favor indique como é que a criança interage com as outras crianças.
A criança demonstra problemas no relacionamento com as outras crianças? Não Sim
Se sim, descreva _____________________________________________________________
9 Serviço de Psicologia e Orientação
__________________________________________________________________________________
Luta frequentemente com os colegas Não Sim
Prefere brincar com crianças mais Não Sim
novas
Tem dificuldade em fazer amigos Não Sim
Prefere brincar/jogar sozinha Não Sim
Há alguma criança na vizinhança que possa brincar com ela? Não Sim
Que tipo de comportamento a criança tem em jogos de grupo (por exemplo, líder, agressor, etc.)?
________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Recreação/Interesses
Que tipo de actividades é que a criança prefere?
Desporto: ______________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Tempos livres: __________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Outros: ________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
A criança demonstrou recentemente diminuição do seu interesse em participar nestas atividades?
______________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Comportamento/ Temperamento
Por favor indique se a criança exibe de algum dos seguintes comportamentos:
Excita-se excessivamente ao Parece pouco enérgico quando
brincar Não Sim joga Não Sim
Baixo nível de vigilância Não Sim Demonstra impulsividade Não Sim
Perde o autocontrolo Não Sim Exagera quando enfrenta um
Não Sim
problema
Parece infeliz a maior parte Parece desconfortável quando
Não Sim
das vezes … Não Sim conhece novas pessoas
Apresenta isolamento afetivo Não Sim Requer muita atenção parental Não Sim
Esconde os sentimentos ………. Não Sim
Tem medos ……………………. Não Sim Se sim, descreva __________________________
__________________________________________________________________________ Notas
O que é que faz esta criança ficar zangada? ___________________________________________
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História Educacional
Pré-escola
A criança frequentou o ensino pré-escolar? Não Sim Quando? _______________________
Quanto tempo por dia? ______________ Quantos dias por semana? ______________________
Apresentou alguns problemas? ……. Não Sim Se sim, descreva _________________
____________________________________________________________________________
A criança frequentou infantário? ………. Não Sim
Apresentou alguns problemas? ……. Não Sim Se sim, descreva _________________
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Ensino Básico
Por favor assinale tudo o que tenha acontecido com a criança, qualquer que tenha sido a escola
frequentada.
Em que ano é que a criança se encontra? _____________________________________________
A crinça mudou de escola por razões
exteriores à progressão escolar
normal? Não Sim Se sim, quando e porquê? __________
_____________________________________________________________________________
Alguma vez reprovou? Não Sim Se sim, quando e porquê? __________
____________________________________________________________________________
Tem dificuldades com a leitura? Não Sim Se sim, descreva _________________
____________________________________________________________________________
Tem dificuldades com a matemática? Não Sim Se sim, descreva __________________ Notas
__________________________________________________________________________
Tem mau aproveitamento escolar? Não Sim Se sim, quais os últimos resultados
__________________________________________________________________________
Comentários Adicionais