Zung Self-Rating Anxiety Scale (SAS)

For each item below, please place a check mark () in the column which best describes how
often you felt or behaved this way during the past several days. Bring the completed form with you
to the office for scoring and assessment during your office visit.

Place check mark () in correct A little Some Good Most

column. of the of the part of of the
time time the time time
1 I feel more nervous and anxious than usual. 1 2 3 4

2 I feel afraid for no reason at all. 1 2 3 4

3 I get upset easily or feel panicky. 1 2 3 4

4 I feel like I'm falling apart and going to pieces. 1 2 3 4

5 I feel that everything is all right and nothing 4 3 2 1

bad will happen.

6 My arms and legs shake and tremble. 1 2 3 4

7 I am bothered by headaches neck and back 1 2 3 4

pain.

8 I feel weak and get tired easily. 1 2 3 4

9 I feel calm and can sit still easily. 4 3 2 1

10 I can feel my heart beating fast. 1 2 3 4

11 I am bothered by dizzy spells. 1 2 3 4

12 I have fainting spells or feel like it. 1 2 3 4

13 I can breathe in and out easily. 4 3 2 1

14 I get feelings of numbness and tingling in my 1 2 3 4

fingers & toes.

15 I am bothered by stomach aches or 1 2 3 4

indigestion.
16 I have to empty my bladder often. 1 2 3 4

17 My hands are usually dry and warm. 4 3 2 1

18 My face gets hot and blushes. 1 2 3 4

 19 I fall asleep easily and get a good night's rest. 4 3 2 1

20 I have nightmares. 1 2 3 4

Source: William W.K. Zung. A rating instrument for anxiety disorders. Psychosomatics. 1971

Kode Responden :

Penjelasan Penelitian

Judul Penelitian : Pengaruh latihan autogenik terhadap kecemasan pada pasien

Chronic Kidney Disease (CKD) stage 5 yang menjalani
hemodialisa di RSUP Dr. M.Djamil Padang Tahun 2019.

Peneliti : Gusnaini
NIM : 18101050044
Pembimbing 1 :
Pembimbing II :

Saya mahasiwa sekolah tinggi ilmu kesehatan alifah Padang mengadakan

penelitian untuk mengetahui pengaruh latihan autogenik terhadap kecemasan pada
pasien Chronic Kidney Disease (CKD) stage 5 yang menjalani hemodialisa di RSUP Dr.
M.Djamil Padang Tahun 2019.

Hasil penelitian ini akan direkomendasikan sebagai masukan untuk program

pelayanan di unit hemodialisa RSUP Dr. M. Djamil Padang. Peneliti menjamin bahwa
penelitian ini tidak akan menimbulkan dampak negatif bagi siapapun. Peneliti berjanji
akan menjunjung tinggi hak-hak responden dengan cara:
1.Menjaga kerahasiaan data yang diperoleh, baik dalam proses pengumpulan data,
pengolohan data, maupun penyajian hasil penelitian nantinya.
2.Menghargai keinginan responden untuk tidak bertisipasi dalam penelitian ini.

Kegiatan penelitian ini akan dilaksanakan dimana responden akan diminta

mengisi kuisoner data demografi, kecemasan, dan kelompok intervensi melakukan
latihan autogenik. Melalui penjelasan ini, peneliti mengharapkan saudara untuk menjadi
responden penelitian.

Terimakasih atas kesediaan dan partisipasinya

Kode Responden :

Lembar Persetujuan

Setelah membaca penjelasan penelitian ini dan mendapatkan jawaban atas

pertanyaan yang saya ajukan, maka saya mengetahui manfaat dan tujuan penelitian ini,
saya mengerti bahwa peneliti menghargai dan menjunjung tinggi hak-hak saya sebagai
responden, antara lain:
1. Menjaga kerahasiaan data yang diperoleh dari saya, baik dalam proses pengumpulan
data, pengolahan data, dan penyajian hasil penelitian nantinya.
2. Menghargai hak saya bila ingin tidak melanjutkan keikutsertaannya dalam penelitian
ini.

Saya menyadari bahwa penelitian ini tidak akan berdampak negatif bagi saya.
Saya mengert bahwa keikutsertaan saya dalam penelitian ini sangat besar manfaatnya
bagi peningktan kualitas pelayan di unit hemodialisa RSUP Dr. M. Djamil Padang.
Persetujuan yang saya tanda tangani menyatakan bahwa sata bertisipasi dalam penelitian
ini

Padang, 2020
Responden

( )
Kode Responden :

Data Demografi Responden

Petunjuk pengisian:
1.Bacalah dengan teliti pertanyaan berikut di bawah ini
2. Isilah pertanyaan pada tempat yang telah disediakan
3.Apabila pertanyaan berupa pilihan, cukup dijawab dengan melingkari jawaban yang
ada

Usia :................................... Tahun

Pekerjaan : 1. Bekerja 2. Tidak Bekerja
Pendidikan terakhir : 1. SD 3. SMA
2. SLTP 4. Perguruan Tinggi
Penghasilan/ bulan : Rp ....................................
Hemodialisa yang ke :...................................…... Kali
Mulai Hemodialisa Pertama :.………………………….
Pembayaran Hemodialisa : 1.Umum 3. Asuransi Kesehatan Lainnya
2. BPJS Kesehatan
Tanda-tanda vital : TD: Nadi : RR: Suhu:
 Kuesioner Zung-Self Anxiety Rating Scale (ZSAS)

Untuk setiap item di bawah ini berilah tanda centang () pada kolom yang telah
tersedia yang mengambarkan perasaan kamu selama beberapa hari ini.

Pertanyaan Sangat Kadang- Sering Selalu

Jarang kadang

1. Saya merasa lebih gugup dan cemas dari biasanya

2. Saya merasa takut tanpa alasan

3. Saya mudah marah atau merasa panik

4. Saya merasa seperti tak berdaya

5. Saya merasa baik-baik saja dan tidak ada sesuatu
yang buruk akan terjadi

6. Tangan dan kaki saya gemetar akhir-akhir ini

7. Saya merasa terganggu dengan sakit kepala, leher

dan nyeri punggung

8. Saya merasa lemah dan cepat lelah

9. Saya merasa tenang dan dapat duduk dengan santai

10. Saya merasa jantung saya berdetak sangat cepat

11.Saya terganggu karena pusing

12. Saya pingsan atau merasa seperti mau pingsan

13. Saya dapat bernapas dengan mudah

14. Saya merasa mati rasa dan kesemutan di jari

tangan dan jari kaki

15. Saya merasa perut saya terganggu

16. Saya sering kencing

17. Tangan saya kering dan hangat

18. Wajah saya terasa panas dan kemerahan

19.Saya dapat tidur dengan mudah

20. Saya mengalami mimpi buruk

Sumber: William W.K. Zung. A rating instrument for anxiety disorders. Psychosomatics. 1971