Chestionarul medical I

Declaratia Asiguratului cu privire la starea de sanatate si ocupatie

Va rugam sa raspundeti la intrebarile de mai jos in vederea evaluarii riscului.

1. Inaltimea cm
2. Greutatea kg
3. Ati fost in ultimii 5 ani sau sunteti in prezent diagnosticat(a) cu vreo afectiune? da nu
In caz afirmativ detaliati in casuta de explicatii, denumirea afectiunii, investigatiile efectuate
si tratamentul prescris.
4.In ultimii 3 ani ati fost sub control medical, spitalizat(a) sau ati suportat o interventie da nu
chirurgicala?
In caz afirmativ detaliati in casuta de explicatii.
5. Sunteti in prezent in concediu medical sau urmati un tratament sau dieta? da nu
In caz afirmativ detaliati in casuta de explicatii.
6. Suferiti de vreo invaliditate, infirmitate sau ati fost pensionat(a) pe caz de boala? da nu
In caz afirmativ detaliati in casuta de explicatii.
7. Activitatea profesionala desfasurata, implica o meserie/activitate periculoasa cum ar fi: da nu
munca pe acoperisuri, esafodaje sau pe schele mai inalte de 4 metri; munca la instalatii de
inalta tensiune, cu masini mecanice; munca la demolari; coborari in mine sau cariere de
piatra; folosirea sau manipularea de produse corozive; transport sau manipulare de
explozivi; taierea sau elegajul arborilor; incarcarea sau descarcarea de marfuri sau animale;
folosirea razelor X sau a radio-izotopilor; stationarea in zone de pericole deosebite. In caz
afirmativ detaliati in casuta de explicatii.
Explicatii:

Nume si Prenume Asigurat

Data semnarii
Semnatura Asiguratului

AXA Life Insurance S.A.

S.A. Registrul Comerţului: J40/10318/1997
Societate administrată în sistem dualist Cod Unic de Înregistrare: 10062604
Str. Rabat, nr 21, et. 3, Sector 1, Bucureşti, România, 011835 Registrul Asigurătorilor nr.032/2003
021 .207.99.99; 021 .408. 91 .01; Capital social: 156.963.426 lei
client@axa-asigurari.ro; www.axa-asigurari.ro; Cod LEI: 529900FZ67AYSM9DHE87
Operator date cu caracter personal: 16647, 16255, 16260
Chestionar medical II

Nume si prenume: CNP:

Va rugam sa dati raspunsuri clare la urmatoarele intrebari

Ati depus vreodata o cerere pentru asigurare de viata, invaliditate, DA NU

1. incapacitate, imbolnaviri grave sau o cerere pentru asigurare de
sanatate care sa fi fost refuzata, amanata sau acceptata cu majorari Daca da, va rugam detaliati
sau excluderi?
DA NU
Consumati in mod regulat alcool?
2.
Daca da, ce tip, in ce cantitate pe
saptamana si de cat timp
DA NU
Fumati?
3.
Daca da, va rugam detaliati cate tigari pe
zi si de cat timp

4. Sunteti sau ati fost diagnosticat in ultimii 10 ani, cu una din urmatoarele afectiuni mentionate mai jos:
Daca da, va rugam precizati detaliile cerute
Afectiuni cerebrovasculare, ale inimii sau ale sistemului circulator
DA NU
ca de exemplu si fara a se limita la: anevrism, accident vascular cerebral
(ischemic sau hemoragic), hipertensiune arteriala, cardiopatie ischemica,
Care? De cand? Tratament?
infarct miocardic, angina pectorala, operaţii by-pass, murmur cardiac,
4.1.
insuficienta cardiaca, tulburari de ritm si de conducere (palpitatii,
tahicardie, bradicardie, fibrilatie atriala), boli ale vaselor de sange
(flebita, varice esofagiene, abdominale), arteriopatie obliteranta

Afectiuni ale sangelui, sistemului limfatic, respiratorii

ca de exemplu si fara a se limita la: anemia, coagulopatia, noduli DA NU
4.2.
limfatici, bronsita acuta sau cronica, pleurezie, astm bronsic, fibroza,
emfizem, cord pulmonar Care? De când? Tratament?

Afectiuni ale sistemului digestiv, vezicii biliare, ficatului sau ale DA NU

pancreasului
4.3. ca de exemplu si fara a se limita la: gastrita, ulcer gastric sau duodenal, Care? De cand? Tratament?
ulceratii, hemoragii, colita, colecistita, hemoroizi, boala Crohn, esofagita,
hepatita cronica virala, toxic nutritionala, autoimuna, ciroza hepatica,
pancreatita acuta sau cronica

Afectiuni urogenitale DA NU
ca de exemplu si fara a se limita la: calculi renali sau vezicali, inflamatia
4.4.
rinichilor, insuficienta renala cronica cu/fara hemodializa, boala Care? De cand? Tratament?
polichistica renala, prostata, afectiuni ale uterului, cervixului, ovarelor,
sanilor

AXA Life Insurance S.A.

S.A. Registrul Comerţului: J40/10318/1997
Societate administrată în sistem dualist Cod Unic de Înregistrare: 10062604
Str. Rabat, nr 21, et. 3, Sector 1, Bucureşti, România, 011835 Registrul Asigurătorilor nr.032/2003
021 .207.99.99; 021 .408. 91 .01; Capital social: 156.963.426 lei
client@axa-asigurari.ro; www.axa-asigurari.ro; Cod LEI: 529900FZ67AYSM9DHE87
Operator date cu caracter personal: 16647, 16255, 16260
 Afectiuni metabolice, glandulare sau endocrine DA NU
4.5. ca de exemplu si fara a se limita la: diabet zaharat, guta, hiperlipidemia,
afectiuni ale tiroidei, probleme hormonale Care? De cand? Tratament?

Afectiuni ale ochilor, urechilor, gatului, pielii DA NU

4.6.
ca de exemplu si fara a se limita la: afectiuni ale retinei, glaucom,
inflamatii ale urechilor, rinita, boli ale pielii Care? De cand? Tratament?

Afectiuni ale muschilor, oaselor, ligamentelor, membrelor, DA NU

4.7. coloanei vertebrale, articulatiilor
ca de exemplu si fara a se limita la: osteocondrita, artrita, hernie de disc, Care? De cand? Tratament?
sechele ale accidentelor

Alte afectiuni medicale nementionate anterior DA NU

ca de exemplu si fara a se limita la: afectiuni reumatice, alergice,
4.8. infectioase, parazitare, cu transmitere sexuala, tumori benigne sau Care? De cand? Tratament?
maligne (inclusiv leucemia si sdr non-Hodgkin), malformatii congenitale,
afectiuni psihice (schizofrenie, depresie), afectiuni neurologice
(epilepsie, scleroza multipla, boala Alzheimer, boala Parkinson)

Ati fost vreodata supus vreunui examen sau tratament medical, DA NU

4.9. inclusiv orice operatie in spital sau sanatoriu sau v-a fost recomandat
acest lucru? De ce? Care institutie?
Explicatii:

Prin prezenta, declar ca am raspuns in mod cinstit la intrebarile de mai sus, de asemenea autorizez orice institutie
medicala, cadru medical sau imputernicit desemnat de catre AXA Life Insurance S.A., sa obtina informatiile necesare
evaluarii riscului medical (cele statuate prin clauze contractuale).

Locul si data: Semnatura

AXA Life Insurance S.A.

S.A. Registrul Comerţului: J40/10318/1997
Societate administrată în sistem dualist Cod Unic de Înregistrare: 10062604
Str. Rabat, nr 21, et. 3, Sector 1, Bucureşti, România, 011835 Registrul Asigurătorilor nr.032/2003
021 .207.99.99; 021 .408. 91 .01; Capital social: 156.963.426 lei
client@axa-asigurari.ro; www.axa-asigurari.ro; Cod LEI: 529900FZ67AYSM9DHE87
Operator date cu caracter personal: 16647, 16255, 16260