ANTECEDENTES

PATOLOGICOS
CIRUGIAS
GINECOLOGICOS FUM G P C A
ALERGICOS:
FRACTURAS
PRENATALES
VACUNAS
ANTECEDNTES FAMILIARES
MADRE
PADRE
HERMANOS

EXAMEN FISICO
TA MMH FC LXMIN, FR RXMIN T °C SATO2 % PESO:

BUEN ESTADO GENERAL AFEBRIL HIDRATADA

CABEZA: NORMOCEFALO, PINRAL NORMAL, OTOSCOPIA BILATERAL NORMAL MEMBRANAS
TIMPANICAS INTEGRAS, MUCOSA ORAL HUMEDA, CONJUNTIVAS ROSADAS, CUELLO MOVIL NO
DOLOROSO, SIN ADENOPATIAS NI MASAS.
TORAX NO SE OBSERVAN TIRAJES O TAQUIPNEA, SIMETRICO, CON BUENA EXPANSIBILIDAD Y
ELASTICIDAD, A LA AUSCULTACION MURMULLO VESICULAR PRESENTE, SIN RUIDOS
SOBREAGREGADOS, RUIDOS CARDIACOS RITMICOS DE BUEN TONO E INTENDAD, NO SOPLO.
ABDOMEN PLANO, PERISTALSIS POSITIVA, DEPRESIBLE, BLANDO, NO DOLOROSO A LA PALPACION
SUPERFICIAL NI PROFUNDA, NO MASAS NI MEGALIAS. NO SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL,
PUÑOPERCUSION BILATERAL NEGATIVA.
EXTREMIDADES EUTROFICAS, NO EDEMAS, NO DEFORMIDADES, PULSOS DISTALES PRESENTES, BJEN
LLENADO CAPILAR.
SNC : CONCIENTE, ORIENTADO, ALERTA, FUERZA MUSCULAR CONSERVADA, NO DEFICIT
NEUROLOGICO. NO DEFICIT DE PAR CRANEAL, NO SIGNOS MENINGEOS
PIEL NORMOCOLIRICA. ROSADA

SE LE EXPLICA AL PACIENTE CONDUCTA A SEGUIR, SE DAN RECOMENDACIONES Y SIGNOS DE ALARMA,

SE LE EXPLICA CUANDO ACUDIR NUEVAMENTE, SE ENTREGA FORMULA MEDICA Y
RECOMENDACIONES.

SE LE EXPLICA AL PACIENTE POSIBLES CAUSAS DE SU PATOLOGIA ACTUAL, AL IGUAL DE CONDUCTA A

SEGUIR INTRAINSTITUCIONAL Y POSIBLE MANEJO AMBULATORIO, SE DAN RECOMENDACIONES Y
SIGNOS DE ALARMA.

SE LE EXPLICA AL FAMILIAR DEL PACIENTE CONDUCTA A SEGUIR, SE DAN RECOMENDACIONES Y

SIGNOS DE ALARMA, SE LE EXPLICA CUANDO ACUDIR NUEVAMENTE, SE ENTREGA FORMULA MEDICA.
SE REVALORA PACIENTE FEMENINO, MASCULINO, DE AÑOS DE EDAD, CON DIAGNOSTICOS ANOTADO,
QUIEN COMENTA MEJORIA DE SU CUADRO CLINICO DE INGRESO, ACTUALMENTE CON AUSENCIA DE
DOLOR, TOLERANDO VIA ORAL, SIN SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA, AFEBRIL, SE DECIDE POR
CONDICION DEL PACIENTE DAR ALTA MEDICA, SE LE EXPLICA AL PACIENTE CONDUCTA A SEGUIR, SE
DAN RECOMENDACIONES Y SIGNOS DE ALARMA, SE LE EXPLICA CUANDO CONSULTAR NUEVAMENTE,
SE LE ENTREGA Y EXPLICA FORMULA MEDICA, RECOMEDACIONES, SEGUIMIENTO POR CONSULTA
EXTERNA.

REPORTE DE PARACLINICO: HEMOGRAMA: HEMOGLOBINA: GR, HEMATOCRITO: %, LEUCOCITOS: ,

NEUTROFILOS: %, LINFOCITOS: %, MONOCITOS: %, EOSINOFILOS: %, PLAQUETAS: .
PARCIAL ORINA: COLOR AMARILLO, ASPECTO: TURBIO, DENSIDAD: , PH: , PROTEINAS: NEGATIVO,
GLUCOSA: NORMAL, CETONAS: NEGATIVO, HEMATIES: ERIT/UL, LEUCOCITOS: LEUC/UL, NITRITOS:
NEGATIVO, CELULAS EPITELIALES: , BACTERIAS: , LEUCOCITOS: , HEMATIES: , MOCO: .
COPROLOGICO: COLOR: , CONSISTENCIA: , AZUCARES REDUCTORES: NEGATIVO, PH: , GRASAS
NEUTRAS: , ALMIDONES: , FLORA COCOBACILAR: , LEUCOCITOS: , HEMATIES: , FIBRAS VEGETALES: ,
FIBRAS MUSCULARES: , PARASITOS INTESTINALES: NEGATIVO .
SODIO: mmol/L, POTASIO: mmol/L, CLORO: mmol/L, MAGNESIO: mmol/L,
GLUCOSA: MG/DL, CREATININA: MG/DL, BUN: MG/DL, UREA: MG/DL
CK TOTAL: UDS, CK MB: U/L.

FROTIS VAGINAL: PH: , COLOR: , CANTIDAD: , CELULAS EPITELIALES: , LEUCOCITOS: POR CAMPO,
HEMATIES: , BACTERIAS: , TRICHOMONAS: NO SE OBSERVAN, CELULAS GUIAS: AUSENTES, OLOR
AMINO: NEGATIVO, POLIMORFONUCLEARES: POR CAMPO, BACILOS GRAM POSITIVOS TIPO
CORYNEBACTERIUM: , LACTOBACILLUS:

RECOMENDACIONES EMBARAZADAS

SE DA CITA CONTROL PRENATAL. SE EDUCA SOBRE LA IMPORTANCIA DE ATENCION DEL PARTO

INTRAINSTITUCIONAL, DEBERES Y DERECHOS SEXUALES Y REPRODUCTIVOS, LA IMPORTANCIA DE
ASITIR A LOS CONTROLES PRENATALES Y DEMÁS CONSULTAS PARAMÉDICAS, PROMOVER ASISTENCIA
CON ACOMPAÑANTE;
AL PRESENTARSE LAS SIGUIENTES SITUACIONES DEBEN ACUDIR A LA URGENCIA MAS CERCANA
(CLINICAS LA MERCED O MISERICORDIA): DOLOR DE CABEZA FUERTE QUE NO MEJORA, VISION
BORROSA Y ZUMBIDO EN LOS OÍDOS, DESMAYOS, SED INTENSA, ARDOR EN LA BOCA DEL ESTOMAGO
QUE NO MEJORA, DOLOR BAJO TIPO PESO Y CONTRACCIÓN UTERINA, DISMINUCION O AUSENCIA DE
MOVIMIENTOS FETALES, HINCHAZON DE CARA, PIERNAS Y MANOS, SALIDA DE LIQUIDO POR VAGINA
(SANGRE, AGUA O FLUJO). AL PRESENTARSE LAS SIGUIENTES SITUACIONES DEBEN ACUDIR A LA UUBC
(URGENCIAS DE SALUD TOTAL), MAS CERCANA: VOMITO INTENSO Y QUE NO MEJORA, ORINA ESCASA
Y ARDOR AL ORINAR, FIEBRE.
SE FOMENTAN FACTORES PROTECTORES PARA LA SALUD DE LA GESTANTE Y SU HIJO: MEDIDAS
HIGIENICAS, DIETA, SEXUALIDAD, SUEÑO, EJERCICIO, HABITOS ADECUADOS, ESTIMULACIÓN FETO,
PREPARACIÓN PARA LACTANCIA, EVITAR AUTOMEDICARSE, FUMAR, TOMAR ALCOHOL. ASISTENCIA AL
CURSO DE PREPARACIÓN PARA MATERNIDAD Y PATERNIDAD.

DIARREA:
RECOMENDACIONES:
1. Tener mucha paciencia, tiempo y dedicación al momento de alimentar al niño o la niña. 2. Dar
al niño o niña con diarrea, abundantes líquidos. 3. Continuar con la alimentación habitual,
evitando alimentos muy condimentados, grasosos o picantes. 4. Preparar los alimentos con la
mayor higiene posible. 5. Dar con mayor frecuencia leche materna, no suspenderla durante la
diarrea. 6. Dar de comer frecuentemente y en pequeñas cantidades; alimentos sencillos,
suaves y fáciles de comer como manzana hervida, plátano, frutas, arroz, pan, galletas, purés y
papillas, ya que éstos ayudan a su pronta recuperación. 7. Dar líquidos y alimentos en
pequeñas cantidades. 8. Dar al niño o niña que tuvo diarrea una comida adicional al día, hasta
que recupere el peso que tenía antes de enfermar. 9. No administrar medicamentos contra la
diarrea, excepto por indicación médica. 10. Beber sólo agua hervida o clorada, consumir
alimentos limpios y lavarse las manos antes de tocar los alimentos y después de ir al baño,
utilizar excusado, letrina o enterrar el excremento a fin de prevenir la diarrea.
ADULTO
2. EVITAR LECHE Y DERIVADOS (QUESO, SUERO, YOGURTH), NO COMER GRANOS, NO
COMER VERDURAS CRUDAS (LECHUGA), TOMAR ABUNDANTES LIQUIDOS ORALES (JUGO
DE GUAYABA, JUGO DE MANZANA, AGUA DE ARROZ), SUERO ORAL, SI PRESENTA
VOMITOS QUE NO PARAN, PERSISTENCIA DE DIARREA POR MAS DE 3 DIAS,
PERSISTENCIA DE DOLOR ABDOMINAL, SOMNOLENCIA, DECAIMIENTO, DEBE ACUDIR A
URGENCIAS.

TOS Y DIFICULTAD RESPIRATORIA:

RECOMENDACIONES:
ACUDIR NUEVAMENTE A URGENCIA SI: Aumento en la frecuencia respiratoria. Se le hunden las
costillas al respirar. Presenta ruidos extraños al respirar o “le silba el pecho”. No quiere comer o
beber y vomita todo. Fiebre superior a 38.5 grados centígrados. Decaimiento y somnolencia.
Ataques o convulsiones. Asfixia o dificultad para respirar (o incluso sensación de dificultad para
respirar). Dolor en el pecho al respirar o toser. Expectoración purulenta o con pintas de sangre.
Lavado frecuente de manos, con agua y jabón o una solución de alcohol glicerinado. Evitar saludar de
mano o de beso. Evitar frotarse los ojos. Cubrirse la boca al toser o estornudar. Usar toallas de papel
para contener las secreciones respiratorias y botarlas a la basura después de su uso. Emplear
mascarilla o tapabocas cuando vaya a tener contacto con otras personas. Evitar permanecer en
espacios reducidos con gran número de personas
Adulto
Consultar por urgencias si presenta: Fiebre alta que no mejora, asfixia, se ve morados los labios, las
manos o los pies, si presenta sonidos fuertes con la respiración, si siente que le silba el pecho, si tiene
dolor en el pecho y tiene desgarro con sangre.

FIEBRE:
RECOMENDACIONES:
ACUDIR NUEVAMENTE A URGENCIA SI: Somnolencia. Llanto frecuente. Falta de apetito.
Convulsiones. Tiene la boca, los labios o las uñas de color azul. Presencia de infecciones. Tiene
vómito y diarrea. Tos persistente. Tenga compromiso del estado general. Tenga dificultad para
respirar. Tenga fiebre que dure más de 3 días. Esté marcadamente inactivo, somnoliento o irritable. Si
tiene dolor de cabeza severo, dolor en el cuello o rigidez de nuca. Presente dolor abdominal severo,
vómito o diarrea persistente o severo con y/o signos de deshidratación. Sangrado nasal o por encias.
No bañar con agua fría, ni uses hielo o alcohol para bajar la fiebre. Esto podría agravar el problema.

CONJUNTIVITIS:

 Lávese frecuentemente las manos con agua tibia o manzanilla y jabón por lo menos durante
20 segundos.

 Evite tocarse o frotarse los ojos.

 Evite compartir maquillaje, lentes de contacto y sus estuches, y anteojos

 Consultar al servicio de urgecias si presenta Dolor en los ojos entre moderado y fuerte.
Sensibilidad a la luz o visión borrosa. Enrojecimiento intenso de los ojos. No mejoría de los
síntomas o empeoramiento del cuedro después de 24 horas de comenzar el tratamiento con
antibiótico.

DENGUE
 Tome los medicamentos ordenados, cumpla horario y dosis
 Tome abundantes líquidos
 No se auto medique
 Reposo no asolearse
 Utilizar toldillo
 Seguimiento por servicio de urgencias
 Consulte al servicio de urgencias si presenta Dolor abdominal intenso y continuo, Vómitos
persistentes , lipotimias o mareo y debilidad con cambios posicion , sangrado espontaneo por
alguna parte del cuerpo, petequias ( puntos rojos en el cuerpo) o equimosis coloracion verde o
violeta en cuerpo sin traumas previos. Somnolencia o irritabilidad. Disminución de la diuresis.
Disminución repentina de la temperatura /hipotermia. Sensacion de liquid en abdomen edema de
miembros inferioressuperiores o cara.
AMIGDALITIS
 Tome los medicamentos ordenados, cumpla horario y dosis
 Tome abundantes líquidos y vitamina C
 No se auto medique
 No fume mientras cursa con amigdalitis
 Consuma alimentos blandos
 Seguimiento por consulta externa
 Consultar al servicio de urgencias si presenta: Fiebre 72 hs después de inicio del
antibiótico, Sensación de dificultad para respirar, Inflamación del cuello, Inflamación de las
articulaciones, Dolor de garganta que no mejora con la analgesia después de 24 horas de haber
iniciado el analgesico, Aparición de lesiones en la piel, Intolerancia a los medicamentos.

DOLOR ABDOMINAL

- No se deje deshidratar
.- Si presenta estreñimiento consuma alimentos ricos en fibra, consuma frutas y verduras
- Haga ejercicio.
- seguimiento por consulta externa
- Consultar al servicio de urgencia si presenta: 1. Fiebre. Cambios del hábito intestinal como
diarrea o estreñimiento. Cambio en las deposiciones como sangre o heces en cintas. Piel amarilla
(Ictericia). Distensión abdominal. Nausea o vomito persistente. Cambios en el hábito urinario como:
Ardor al orinar, orina con sangre, orina fétida y aumento de la frecuencia al orinar. Dolor pélvico
asociado a retraso menstrual. Dolor severo posterior a tratamiento quirúrgico que no mejora con la
analgesia. Dolor abdominal asociado a pérdida de peso. Dolor localizado en la fosa iliaca derecha.

COLON IRRITABLE

 Coma despacio y procure masticar bien los alimentos.

 Haga una dieta pobre en grasas y rica en proteinas.
 Evite comidas copiosas. Son preferibles comidas más frecuentes y menos abundantes.
 Aumente la ingesta de agua (1,5-2 litros), sobre todo si predomina el estreñimiento.
 Evite los alimentos que usted note que le desencadenan los episodios de dolor abdominal.
 Los que más pueden perjudicarle son especias, alcohol, sopas de sobre, cacao, derivados
lácteos, quesos, yogurt, bollería, pasteles, helados, mantequilla, bebidas gaseosas...
 Aumente el consumo de alimentos ricos en fibra.
 Puede utilizar suplementos de salvado de trigo, mezclado con líquidos o alimentos.
 Si lo necesita, su médico le puede prescribir laxantes que aumenten el bolo intestinal.
 Si predomina la diarrea, evite los derivados lácteos, café, té y chocolate.
 Puede tomar leche de almendras.
 Evite los alimentos flatulentos y las bebidas con gas: col, coliflor, garbanzos, lentejas, coles de
Bruselas, cebollas, puerros, guisantes, frutos secos...
 Realice 30 minutos diarios de ejercicio físico suave, como caminar o nadar.
 Procure mantener un horario fijo de comidas e intente evacuar siempre a la misma hora y sin
prisas, preferiblemente después del desayuno.
 Puede aliviar el dolor abdominal con calor local suave.
 Evite en la medida de lo posible situaciones que le produzcan nerviosismo.
 Puede ayudarle practicar técnicas de relajación para combatir el eStrés.
 SEGUIMIENTO POR CONSULTA EXTERNA
LUMBAGO

- Evitar sobreestiramiento
- Evitar el manejo de cargas pesadas
- Evitar cargar niños
- Mejorar la higiene postural
- seguimiento por consulta externa
- evitar estar mucho tiempo sentado, de pie o acostado
CONSULTAR EL SERVICIO DE URGENCIAS SI. Dolor que no calma con el reposo - Dolor no influido por
posturas, movimientos o esfuerzos. - Imposibilidad permanente para flexionar la columna vertebral. -
Déficit neurológico difuso - Deformación estructural (de aparición reciente) - Síntomas
constitucionales como pérdida de peso, fiebre, adinamia - Infección sobreagregada - Antecedente de
trauma reciente – dolor irradiado a miembro inferiors o imposibilidad para mover las piernas

GASTRITIS
- Mastique y coma lentamente.

- Fraccione la dieta en pequeños volúmenes: desayuno - almuerzo - comida - merienda - cena.

- Seguimiento por consulta externa
Alimentos aconsejados
 Cocciones sencillas: plancha, grill, horno, hervidos.

 Pasta, arroz, patata, pan blanco.

 Verduras cocidas y sin piel.

 Frutas cocidas, en compota y en conserva.

 Carnes magras, pescados, clara de huevo.

 Quesos y lácteos desnatados.

 Agua y bebidas sin cafeína.

Alimentos a tomar con moderación
 Verduras crudas y flatulentas.

 Ajo, cebolla, tomate, pepino, pimiento.

 Productos integrales o muy ricos en fibra.

 Frutas con piel, verdes o poco maduras.

 Leche entera, nata y mantequilla.

 Embutidos.
  Quesos fermentados y muy curados.

 Chocolate, bollería.

 Zumos de uva y cítricos.

 Bebidas carbonatadas.
Alimentos a evitar
 Temperaturas extremas de alimentos y bebidas.

 Pimienta, pimiento molido, mostaza, vinagre.

 Alcohol.

 Café y té.

DIABETES MELLITUS

 alcanzar y mantener un peso corporal saludable.

 mantenerse activo físicamente: al menos 30 minutos de actividad regular de intensidad

moderada la mayoría de los días de la semana; para controlar el peso puede ser necesaria una
actividad más intensa.

 consumir una dieta saludable, que evite el azúcar y las grasas saturadas.

 evitar el consumo de tabaco, puesto que aumenta el riesgo de sufrir diabetes y enfermedades
cardiovasculares
 Ingresar al piv
 Se formulan medicamentos
Consultar a urgencias si cifras de glicemia aumentadas mareos vomitos cefalea dolor en el pecho
dolor abdominal fiebre infección en herida

VERTIGO
1.- Evitar fumar 2.- Restringir al mínimo el consumo de bebidas alcohólicas. 3.- Disminuir el consumo
de sal comidas grasosas gaseosas y comidas condimentadas 4.-Permanecer en una situación “activa”
realizando las tareas que normalmente venía haciendo, dentro de los límites que su estado le permita.
5.- evite estar solo. No conduzca vehículos o utilice maquinaria peligrosa o realice trabajos que
requieran cierto grado de conservación del equilibrio. 6. Mover la cabeza y los ojos ( moviminetos
vestibulares 7.- Evite la inactividad forzada sobretodo de la región cervical, salvo que tenga un daño
previo de la columna cervical. 8. Caminar min 30 min al dia, 9. Seguimineto por consulta externa

INFECCION DE VIAS URINARIAS

Tome abundantes líquidos.
No debe automedicarse,
Tome los medicamentos por el tiempo indicado por el médico,
Evite tener relaciones sexuales hasta termina el tratamiento.
No realice actividad física intensa
Consulte al servicio de urgencias si presenta: si posterior a 48 horas de tratamiento no hay mejoria
de cuadro clinico Fiebre, dolor abdominal bajo, dolor o molestia para orinar, si siente que va al baño
y queda con ganas, si ve que sangra cuando orina, si vomita con frecuencia.

CEFALEA

PACIENTE QUE CURSA CON CEFALEA TENSIONAL , SIN SIGNOS DE ALARMA , NI DEFICIT
NEUROLOGICO , SE ORDENA ANALGESIA Y CONTINUAR MANEJO AMBULATORIO CON
FORMULA MEDICA Y CON RECOMENDACIONES E INDICACIONES DE SIGNOS DE ALARMA

DOLOR DE CABEZA INTENSO COMO EL PEOR DOLOR DE CABEZA DE SU VIDA, CONVULSIONES,

DISMINUCION DE LA FUERZA EN UNA EXTREMIDAD, LENGUA EMPELOTADA, QUE NO HABLE BIEN,
DESVIACION DE LA COMISURA LABIAL, CONVULSION

DOLOR TORACCICO

DOLOR EN EL PECHO COMO SI TUVIERA UN ELEFANTE SENTADO, QUE SE IRRADIE AL

BRAZO O AL CUELLO, SUDORACION, PALIDEZ, SENSACION DE MUERTE, RELAJACION DE
ESFINTERES, CONVULSION Y CLAUDICACION

OSTEOCONDRITIS AGUDA

PACIENTE QUE CURSA CON DOLOR TORACCICO ATIPICO , DE ORIGEN OSTEOMUSCULAR

CON EKG RITMO SINUSAL , NO SIGNOS DE LESION NI DE ISQUEMIA , SE DA SALIDA CON
FORMULA MEDICA Y CON RECOMENDACIONES GENERALES E INDICACIONES DE SIGNOS DE
ALARMA DOLOR EN EL PECHO COMO SI TUVIERA UN ELEFANTE SENTADO, QUE SE
IRRADIE AL BRAZO O AL CUELLO, SUDORACION, PALIDEZ, SENSACION DE MUERTE,
RELAJACION DE ESFINTERES, CONVULSION Y CLAUDICACION PARA RECONSULTAR POR
URGENCIAS

SIGNOS ALARMA TEC

SOMNOLENCIA, DECAIMIENTO, VOMITOS QUE NO PARAN, MARCHA ATAXICA (COMO

BORRACHO), CEFALEA INTENSA, MAREOS, AMNECIA, CONVULSIONES.

SUTURAS
PREVIA ASEPSIA Y ANTISEPSIA SE INFILTRA CON XILOCAINA AL 2% SIN EPINEFRINA Y SE
SUTURA CON
RECOMENDACIONES HERIDAS:

CURACIONES DIARIAS CON YODOPOVIDONA, TOMAR EL ANTIBIOTICO SEGUN LO INDICADO,

RETIRADA DE PUNTOS EN 7 DIAS AQUI EN LA MAÑANA.

RX MANO IZQUIERDA (SIN LECTURA): LAS ESTRUCTURAS OSEAS Y RELACIONES ARTICULARES

VISUALIZADAS SE CONSERVAN, SIN IMAGENES DE FRACTURA O DESPLAZAMIENTOS

RX TORAX (SIN LECTURA): SE VISUALIZA PERDIDA DE CONTINUIDAD A NIVEL DE COSTILLA #11 DEL
LASO DERECHO, LLAMA LA ATENCION IMAGEN A NIVEL DE LOBULO INFERIOR IZQUIERDO
APARENTE BORRAMIENTO DEL ANGULO, POSIBLEMENTE RELACIONADO CON LA PROYECCION DE LA
PLACA

06/08/2019
 NOMBRE: RAFAEL BEDOYA OÑORO
EDAD: 7 AÑOS
RC 1118850886

DX: SD FEBRIL

R/

MNB ADRENALINA 1 CC +3 CC SSN CADA 30 MIN

METILPREDNISOLONA 52 MG IV AHORA
DIPIRONA 650 MG IV AHORA

MICHELLE GOMEZ PASION

MEDICO GENERAL
RM: 1143123857