ANEXO N

FICHA TÉCNICA D

PROYECTO:
CLIENTE:
TIPO DE SIMULACRO:
NIVEL:
LUGAR:
FECHA:
HORA:
RESPONSABLE

Aspectos
Aspectos generales

Propósito

Objetivos específicos

Modalidad del simulacro 0

Instituciones participantes

Descripción del lugar donde se va a realizar

Descripción breve y detallada de la situación

 Descripción breve y detallada de la situación

Alarma de inicio del simulacro

Señal de finalización
Alarma de emergencia real
Ubiación del Centro Comando
Ubicación del punto de encuentro de participantes
Ubicación del puesto médico

Distribución y número de víctimas, según la

clasificación de la emergencia

Recursos requeridos

Recursos humanos

Escenografia
Equipo para control de incendios
Equipos para busqueda y rescate
Equipos de primeros auxilios
Equipos de comunicación ( radio handy) y frecuencia
a utilizar
Alimentación del personal participante
Disponibilidad de transporte
Otros recursos
Documentos / formatos
 Código:
ANEXO N° 01 XXXXXXXX
FICHA TÉCNICA DE SIMULACRO Versión: 01
Fecha : 11/11/2019

Descripción
pectos generales

0 0
ursos requeridos

Firma del responsable de Simulacro

 ANEXO N° 02
ASIGNACIÓN DE RO

PROYECTO:
CLIENTE:
TIPO DE SIMULACRO
LUGAR:
FECHA:
HORA:
RESPONSABLE

Apellido y Nombre Rol

Coordinador (a)
Equipo de planificación
Equipo de planificación
Equipo de planificación
Equipo de logistica
Equipo de logistica
Equipo de Evaluación
Equipo de Evaluación
Equipo de Evaluación
Equipo de Evaluación
Equipo de Control
Equipo de Control
Equipo de seguridad
Equipo de seguridad
Participantes
Participantes
Participantes
Participantes
Participantes
Participantes
Participantes
Participantes
Participantes
Participantes
Participantes
Participantes
Participantes
Participantes
Participantes
Participantes
Participantes
Observadores
Observadores
Observadores
Observadores
Observadores
 Código: XXXXXXXX
ANEXO N° 02 Versión: 01
ASIGNACIÓN DE ROLES Fecha : 11/11/2019

Teléfono Email Cargo / Empresa

Firma del responsable del Simulacro
XXXXXX

1/2019

argo / Empresa
 ANEXO N° 03
CRONOGRAMA PREPARACIÓN DE SIMULA

PROYECTO:
CLIENTE:
TIPO DE SIMULACRO
LUGAR:
FECHA:
HORA:
RESPONSABLE

Actividad Responsable Dia 1 Dia 2 Dia 3

Recopilar información previa reuqerida

Definir objetivos del simulacro
Diseñar el simulacro en función a objetivos y metas
Determinar los parámetros a evaluar
Definir los participantes y asignarles funciones
Redactar el guión del ejercicio y definir escenografia
Definir metodologia a evaluar
Identificar el sitio para la construcción o desarrollo de la
escenografia. Visitas a campo

Identificación de necesidades administrativas,

logisticas y busqueda de recursos

Construcción de escenografia y preparación del área

de trabajo
Verificación de avance de los preparativos
Desarrollo del Plan de emergencia para simulacro
Redacción del documento del simulacro
Difusión y publicidad sobre el ejercicio
Preparación para el personal participante y
colaboradores
Verificación general de los preparativos
Ejecución del simulacro
Evaluación del desempeño de los participantes
Evaluación de la organización general del simulacro.
Entrega de informe final del simulacro
Observaciones

Nota : (1)Este listado de actividades podria modificarse dependiendo del contexto de cada simulacro.
(2)El rango de tiempo se establece en días, no obstante, el equipo de planificación puede cambiarlo a semanas o mes
(3)Escriba Si o No se han cumplido con la actividad
(4)Escriba en este espacio cualquier otra información que considere relevante
Nota : (1)Este listado de actividades podria modificarse dependiendo del contexto de cada simulacro.
(2)El rango de tiempo se establece en días, no obstante, el equipo de planificación puede cambiarlo a semanas o mes
(3)Escriba Si o No se han cumplido con la actividad
(4)Escriba en este espacio cualquier otra información que considere relevante
 Código: XXXXXXXX
Versión: 01
DE SIMULACRO Fecha : 11/11/2019

Dia 4 Dia 5 Dia 6 Dia 7 Marque (3)

a semanas o meses, según necesites.
Firma del responsable del Simulacro
 ANEXO N° 04
DESARROLLO DE SIMULACRO

PROYECTO:
CLIENTE:
TIPO DE SIMULACRO
NIVEL:
LUGAR:
FECHA:
HORA:
RESPONSABLE

Hora Evento Obse

Observaciones

Nota : (1)Este listado de actividades podria modificarse dependiendo del contexto de

(2)El rango de tiempo se establece en días, no obstante, el equipo de planificac
según necesites.
(3)Escriba Si o No se han cumplido con la actividad
(4)Escriba en este espacio cualquier otra información que considere relevante
 Código: XXXXXXXX
° 04
Versión: 01
SIMULACRO Fecha : 11/11/2019

Observación
ndo del contexto de cada simulacro.
equipo de planificación puede cambiarlo a semanas o meses,

considere relevante

Firma del responsable del Simulacro

 AN
FORMULAR

PROYECTO:
CLIENTE:
TIPO DE SIMULACRO
NIVEL:
LUGAR:
FECHA:
HORA:
EVALUADOR:
1 = Deficiente ( no existe el proceso, graves problema

3 = Bueno (Se identifica el proceso en su totalidad, pe

PONDERACIÓN:

5 = Excelente (Se identifica el proceso en su totalidad

Despliegue barra de opciones

ITEM ASPECTOS A EVALUAR

Respuesta al ev
1
Tiempo de respu
2 Entre el evento y la alarma
3 Entre la alarma y llegada
4 Entre llegada e inicio de operaciones
5 Inicio de operaciones y fin de operaciones
Organización de la r
6 Se establecio puesto Comando de incidentes
7 Liderazgo (Coordinador de contingencias empoderado de la emergencia)
8 Coordinación interna
9 Coordinación externa
10 Distribución de responsabilidades
11 Funcionamiento como equipo
12 Disciplina
 Desarrollo de las ope
13 Aplicación de planes , protocolos y procedimientos existentes
14 Se contaba con los equipos de respuesta a emergencias necesarios
15 Personal conocia como utilizar los equipos de emergencias
16 Personal respondio de forma disciplinada
17 Personal reconoce las señales de seguridad
18 Personal conoce los puntos de reunión para casos de emergencias
19 La alarma se escucha en todas las áreas operativas y oficinas
20 Brigadistas se encuentran identificados
Medidas de segu
21 Técnica de intervención aplicada
22 Establecimiento de prioridades
23 Solución de imprevistos
24 Uso adecuado de equipos, insumos y herramientas
Componentes pre ho
25 Se activo Plan Medevac
26 Se realizó el triage pre hospitalario
27 Personal de salud conocia el uso de equipos médicos
28 Disponibilidad de suministros
Administración de r
30 Transporte ( camioneta, ambulancias , helicoptero, botes de contingencia)
31 Personal
32 Aplicación de protocolo de cierre de operaciones
33 Desactivación de alerta o indicación de escena controlada

ALTO 149 - 165

MEDIO 133 - 148
BAJO 120 - 132
 ANEXO N° 05
FORMULARIO DE EVALUACIÓN

iente ( no existe el proceso, graves problemas) , 2 = Regular ( Se identifica elementods del proce
dificiencias y vacios)
no (Se identifica el proceso en su totalidad, pero se observan vaciós) 4 = Muy Bueno ( Se observa el proceso complet

lente (Se identifica el proceso en su totalidad, pero se observan vaciós)

A EVALUAR CALIFICACIÓN OBSERVACIONES

Respuesta al evento

Tiempo de respuesta

Organización de la respuesta
es
mpoderado de la emergencia)
 Desarrollo de las operaciones
mientos existentes
emergencias necesarios
de emergencias

d
a casos de emergencias
perativas y oficinas

Medidas de seguridad

amientas
Componentes pre hospitalario

os médicos

Administración de recursos
coptero, botes de contingencia)

iones
ena controlada
TOTAL
PTOS
PTOS Firma del responsable del Simulacro
PTOS
 Código: XXXXXXXX
Versión: 01
Fecha : 11/11/2019

ular ( Se identifica elementods del proceso, pero con

as y vacios)
Bueno ( Se observa el proceso completo)

OBSERVACIONES
del responsable del Simulacro
Foto N° 01 .- Inicio de Simulacro Foto N° 02 .- Simulacro

Foto N° 03 .- Simulacro Foto N° 04 .- Simulacro

Foto N° 05 .- Simulacro Foto N° 06 .- Simulacro

Foto N° 07 .- Simulacro Foto N° 08 .- Cierre de Simulacro

lacro