Profilaxis antimicrobiana para la prevención de la infección del sitio quirúrgico en adultos.

Revisión de literatura actualizada hasta: octubre de 2019. | Última actualización de este tema: 13 de agosto de 2019.

INTRODUCCIÓNLas infecciones del sitio quirúrgico (ISQ) son una causa común de infección asociada a la atención
médica [ 1-3 ]. Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) de los Estados Unidos han
desarrollado criterios que definen la infección del sitio quirúrgico como una infección relacionada con un
procedimiento quirúrgico que ocurre en o cerca de la incisión quirúrgica dentro de los 30 o 90 días del procedimiento,
según el tipo de procedimiento. realizado [ 2 ]. Los SSI a menudo se localizan en el sitio de la incisión, pero también
pueden extenderse a estructuras adyacentes más profundas. (Ver 'Definiciones' a continuación).

Las ISQ son las infecciones asociadas a la atención médica más comunes y costosas [ 4,5 ]. Entre los pacientes
quirúrgicos, las ISQ representan el 38 por ciento de las infecciones nosocomiales. Se estima que los SSI se desarrollan
en 2 a 5 por ciento de los más de 30 millones de pacientes sometidos a procedimientos quirúrgicos cada año (es decir,
1 de cada 24 pacientes que se someten a cirugía hospitalaria en los Estados Unidos tiene un SSI postoperatorio) [ 6,7 ].

La profilaxis antimicrobiana para la prevención de ISQ se revisará aquí. Las cuestiones relacionadas con la
epidemiología y las medidas complementarias para la prevención de la ISQ se analizan por
separado. (Consulte "Descripción general de las medidas de control para la prevención de la infección del sitio
quirúrgico en adultos" y "Factores de riesgo para la cicatrización de la herida deteriorada y las complicaciones de la
herida", sección "Infección" ).

DEFINICIONESLos Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) de los Estados Unidos han
desarrollado criterios que definen la infección del sitio quirúrgico (SSI) como la infección relacionada con un
procedimiento quirúrgico que ocurre en o cerca de la incisión quirúrgica (incisión u órgano / espacio) dentro de los 30
días de el procedimiento o dentro de los 90 días si se implanta material protésico en la cirugía [ 8 ]. Estos criterios se
han convertido en el estándar nacional y son ampliamente utilizados por el personal de vigilancia y cirugía [ 9-11 ].

Los criterios clínicos para definir SSI incluyen uno o más de los siguientes [ 12,13 ]:

●Un exudado purulento que drena de un sitio quirúrgico

●Un cultivo fluido positivo obtenido de un sitio quirúrgico que se cerró principalmente

●Un sitio quirúrgico que se vuelve a abrir en el contexto de al menos un signo clínico de infección (dolor, hinchazón,
eritema, calor) y es positivo o no cultivado.

●El cirujano hace el diagnóstico de infección.

Los SSI se clasifican como incisionales u órganos / espacio. Los SSI incisionales se dividen además en superficiales (es
decir, aquellos que involucran solo la piel o el tejido subcutáneo) o profundos (es decir, aquellos que involucran tejidos
blandos profundos de una incisión). Un SSI de órgano / espacio puede involucrar cualquier parte de la anatomía (que
no sea la incisión) que se abrió o manipuló durante el procedimiento quirúrgico (por ejemplo, meningitis después de
un procedimiento neurológico electivo o mediastinitis después de una cirugía de revascularización coronaria). Los SSI
de órganos / espacio representan un tercio de todos los SSI pero están asociados con más del 90 por ciento de las
muertes relacionadas con SSI [ 14 ].

Clasificación de heridas : la Academia Nacional de Ciencias y el Consejo Nacional de Investigación han desarrollado
un sistema de clasificación de heridas ampliamente aceptado basado en el grado de contaminación microbiana
esperada durante la cirugía [ 15 ]. Estratifica las heridas como limpias, contaminadas, contaminadas o sucias utilizando
las siguientes definiciones:

● Lasheridas limpias son heridas operativas no infectadas en las que no se encuentra inflamación y la herida se cierra
principalmente. Por definición, no se ingresa una víscera (tracto respiratorio, alimentario, genital o urinario) durante
un procedimiento limpio.

●Las heridas limpias y contaminadas son heridas operativas en las que se ingresa una víscera en condiciones
controladas y sin contaminación inusual.

1
●Las heridas contaminadas son heridas abiertas, nuevas y accidentales, operaciones con roturas importantes en la
técnica estéril o derrames graves de una víscera. Las heridas en las que se encontró inflamación aguda no purulenta
también se incluyeron en esta categoría.

●Las heridas sucias son viejas heridas traumáticas con tejido desvitalizado retenido, cuerpos extraños o
contaminación fecal o heridas que involucran infección clínica existente o vísceras perforadas.

Varios estudios han encontrado una correlación moderada entre la clasificación de la herida y la tasa de SSI. Las tasas
de SSI según la clase de herida fueron [ 16-19 ]:

●Limpio - 1.3 a 2.9

●Limpio contaminado - 2.4 a 7.7

●Contaminado - 6.4 a 15.2

●Sucio - 7.1 a 40.0

Si bien se usa ampliamente, este esquema de clasificación es un mal predictor del riesgo general de SSI. Otros factores,
como la técnica quirúrgica, la duración de la cirugía y la salud del paciente quirúrgico, pueden ser tan importantes
como la clasificación de la herida para predecir los riesgos infecciosos de SSI.

Los datos disponibles sugieren que la reducción del riesgo relativo de ISQ por el uso de profilaxis antimicrobiana es la
misma en procedimientos limpios y de mayor riesgo [ 20 ]. La profilaxis antimicrobiana está justificada para la mayoría
de los procedimientos de contaminación limpia. El uso de agentes antimicrobianos para procedimientos sucios o
infección establecida no se clasifica como profilaxis; más bien, representa el tratamiento para la presunta infección
[ 12 ].

MICROBIOLOGÍALos organismos predominantes que causan infecciones del sitio quirúrgico (SSI) después de
procedimientos limpios son la flora de la piel, incluidas las especies de estreptococos, Staphylococcus aureus y
estafilococos coagulasa negativos [ 21 ]. En los procedimientos de contaminación limpia, los organismos
predominantes incluyen varillas gramnegativas y enterococos además de la flora de la piel. Cuando el procedimiento
quirúrgico involucra una víscera, los patógenos reflejan la flora endógena de la víscera o la superficie mucosa
cercana; Tales infecciones son típicamente polimicrobianas.

Los patógenos causales asociados con las ISQ en los Estados Unidos han cambiado con el tiempo. Entre 1986 y 2003,
el porcentaje de ISQ causadas por bacilos gramnegativos disminuyó del 56 al 33 por ciento [ 22 ]. S. aureus fue el
patógeno más común, causando el 22 por ciento de las ISQ durante este período de tiempo. Entre 2006 y 2007, la
proporción de ISQ causadas por S. aureus aumentó al 30 por ciento, con S. aureus resistente a la meticilina (MRSA)
que comprende casi la mitad de estos aislamientos [ 21 ]. Otro estudio señaló que, entre 2003 y 2007, la proporción
de infecciones causadas por MRSA aumentó del 16 al 20 por ciento, y las infecciones por MRSA se asociaron a tasas
de mortalidad más altas, estadías hospitalarias más largas y costos más altos [23 ]. Durante la última década, la
proporción de SSI debido a MRSA disminuyó en muchos hospitales [ 24,25 ].

Los hongos (particularmente Candida albicans ) se han aislado de un porcentaje creciente de ISQ [ 26 ]. Esta tendencia
probablemente se deba al uso generalizado de antibióticos profilácticos y empíricos, a una mayor gravedad de la
enfermedad y a un mayor número de pacientes inmunocomprometidos que se someten a procedimientos quirúrgicos.

Las fuentes exógenas de infección incluyen la contaminación del sitio quirúrgico por organismos del ambiente o
personal del quirófano. El transporte anal, vaginal o nasofaríngeo de estreptococos del grupo A por parte del personal
del quirófano ha sido implicado como la causa de varios brotes de SSI [ 27,28 ]. Se ha demostrado que el transporte
de organismos gramnegativos en las manos es mayor entre el personal quirúrgico con uñas artificiales [ 29 ]. En raras
ocasiones, los brotes o grupos de infecciones del sitio quirúrgico causadas por agentes patógenos inusuales se han
rastreado a vendajes contaminados, vendajes, irrigantes o soluciones de desinfección.

ANTIMICROBIAL PROFILAXISEl objetivo de la profilaxis antimicrobiana es para prevenir la infección del sitio quirúrgico
(SSI) mediante la reducción de la carga de microorganismos en el sitio quirúrgico durante el procedimiento quirúrgico

2
[ 30 ]. Otras intervenciones para la prevención de ISQ se analizan por separado. (Ver "Descripción general de las
medidas de control para la prevención de la infección del sitio quirúrgico en adultos" ).

La eficacia de la profilaxis antibiótica para reducir la ISQ se ha establecido claramente. Los antibióticos preoperatorios
están garantizados si existe un alto riesgo de infección o si existe un alto riesgo de resultados nocivos en caso de que
se desarrolle una infección en el sitio quirúrgico (como en el contexto de un compromiso inmune, cirugía cardíaca y /
o implantación de un dispositivo extraño). La terapia antimicrobiana administrada en el contexto de heridas
contaminadas no se considera profiláctica; en tales casos, se garantiza un curso terapéutico de terapia
antimicrobiana. Los pacientes que reciben antibióticos profilácticos dentro de una o dos horas antes de la incisión
inicial tienen tasas más bajas de ISQ que los pacientes que reciben antibióticos antes o después de esta ventana ( tabla
1 ) [ 31,32 ]. (Ver 'Tiempo' abajo.)

Los pacientes que reciben profilaxis antimicrobiana tienen un riesgo relativamente bajo de eventos farmacológicos
adversos, como el desarrollo de Clostridioides (anteriormente Clostridium ) difficile e infección postoperatoria debido
a organismos farmacorresistentes [ 33 ].

Los errores en la selección, el momento de la dosificación y la duración de los antimicrobianos profilácticos son
comunes. Entre 34.133 pacientes sometidos a cirugía en centros de todo Estados Unidos, se administró un
antimicrobiano dentro de una hora antes de la incisión a solo el 56 por ciento de los pacientes, y los antimicrobianos
se suspendieron dentro de las 24 horas posteriores a la cirugía en solo el 41 por ciento de los pacientes [ 34 ]. Iniciativas
como el Proyecto de mejora de la atención quirúrgica y el uso generalizado de listas de verificación han mejorado las
tasas de cumplimiento desde que se realizaron estos estudios anteriores [ 30 , 35 , 36 ].

Indicaciones y objetivos : la reducción del riesgo relativo de ISQ por el uso de profilaxis antimicrobiana es la misma
en procedimientos limpios y de mayor riesgo [ 20 ]. La profilaxis antimicrobiana está justificada para la mayoría de los
procedimientos de contaminación limpia. El uso de agentes antimicrobianos para procedimientos sucios o infección
establecida se clasifica como tratamiento de presunta infección, no como profilaxis [ 12 ]. (Ver 'Clasificación de
heridas' más arriba).

Idealmente, la profilaxis antimicrobiana debería prevenir la ISQ, prevenir la morbilidad y la mortalidad, reducir la
duración y el costo de la atención médica, causar efectos adversos mínimos a los medicamentos y tener efectos
adversos mínimos para la flora microbiana del paciente o del hospital [ 37 ]. Para lograr estos objetivos, un agente
antimicrobiano debe ser activo contra los patógenos que más probablemente contaminen el sitio quirúrgico, debe
administrarse en una dosis apropiada y en el momento apropiado para garantizar concentraciones adecuadas de suero
y tejido durante el período de posible contaminación, y administrarse durante el período efectivo más corto para
minimizar los efectos adversos, la aparición de resistencia y el costo [ 12 ].

Selección de antibióticos

Enfoque general : en general, la selección de antimicrobianos para la profilaxis de SSI se basa en el costo, la seguridad,
el perfil farmacocinético y la actividad antimicrobiana. Los estudios comparativos de antibióticos para la profilaxis
quirúrgica son limitados. Sin embargo, hay poca evidencia que sugiera que los agentes antimicrobianos de amplio
espectro den como resultado tasas más bajas de ISQ postoperatorio en comparación con los agentes antimicrobianos
de espectro más estrecho. El enfoque clínico se resume en las tablas:

●Cirugía cardíaca ( tabla 2 )

●Cirugía gastrointestinal ( tabla 3 )

●Cirugía genitourinaria ( tabla 4 )

●Cirugía ginecológica y obstétrica ( tabla 5 )

●Cirugía de cabeza y cuello ( tabla 6 )

●Neurocirugía ( tabla 7 )

●Cirugía ortopédica ( tabla 8 )

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●Cirugía torácica ( tabla 9 )

●Cirugía vascular ( tabla 10 )

●Procedimientos percutáneos ( tabla 11 )

●Cirugía mamaria ( tabla 12 )

La cefazolina es una droga de elección para muchos procedimientos; Es el agente antimicrobiano más ampliamente
estudiado con eficacia comprobada para la profilaxis antimicrobiana [ 12,38 ]. La cefazolina tiene una duración de
acción deseable, un espectro de actividad contra los organismos que se encuentran comúnmente en la cirugía y tiene
un excelente perfil de seguridad y bajo costo. Es activo contra estreptococos, estafilococos susceptibles a la meticilina
y muchos organismos gramnegativos.

Las cefalosporinas de segunda generación (como la cefuroxima ) en teoría tienen una cobertura más amplia contra los
organismos gramnegativos que la cefazolina , pero la resistencia a estos antimicrobianos está aumentando. La
cefoxitina y el cefotetano también tienen cierta actividad anaeróbica.

Se ha observado que los pacientes con alergia antibiótica informada tienen un mayor riesgo de SSI [ 39 ]. La aclaración
de tales alergias como parte de la atención preoperatoria de rutina puede disminuir el riesgo de
SSI. (Consulte "Administración de antimicrobianos en entornos hospitalarios" ).

Los pacientes con antecedentes de intolerancia a la penicilina que se manifiestan como una erupción cutánea no
complicada pueden ser tratados con una cefalosporina; Las reacciones cruzadas alérgicas entre penicilina y
cefalosporinas son poco frecuentes, excepto en pacientes con reacciones severas mediadas por IgE a la penicilina. Las
cefalosporinas deben evitarse en pacientes con antecedentes de reacción mediada por IgE a la
penicilina. (Ver "Elección de antibióticos en pacientes hospitalizados alérgicos a la penicilina" .)

Las alternativas a las cefalosporinas incluyen vancomicina intravenosa (15 a 20 mg / kg) o clindamicina (600 a 900
mg); en algunos casos, se debe agregar un agente con actividad contra bacterias gramnegativas como se describe en
las discusiones de los tipos individuales de cirugía a continuación. (Ver 'Tipos de cirugía' a continuación).

S. aureus : no existe consenso sobre el beneficio de la detección preoperatoria de rutina para la colonización de S.
aureus . Las cuestiones relacionadas con el uso de vancomicina y la descolonización en el contexto de S.
aureus resistente a la meticilina (MRSA) se analizan en las siguientes secciones.

Papel de la vancomicina : no existe una función para el uso rutinario de la profilaxis con vancomicina en ningún
procedimiento [ 12,40 ]. Un estudio de pruebas preoperatorias para la colonización nasal con S. aureus resistente a
meticilina o susceptible a meticilina (MSSA) concluyó que la profilaxis preoperatoria con vancomicina se asoció con
un mayor riesgo (riesgo relativo 4.34; IC 95% 2.19-8.57) de SSI postoperatorio en pacientes que tuvieron pruebas
nasales negativas para MRSA pero no en aquellos que tuvieron pruebas nasales positivas para MRSA [ 41 ].

El uso de vancomicina puede ser aceptable en las siguientes circunstancias [ 12,38,42 ]:

●Se ha detectado un grupo de ISQ debido a MRSA o estafilococos coagulasa negativos resistentes a la meticilina en
una institución.

●Se sabe que un paciente está colonizado con MRSA.

●Un paciente tiene un alto riesgo de colonización por SARM en ausencia de datos de vigilancia (por ejemplo, pacientes
con hospitalización reciente, residentes de hogares de ancianos, pacientes en hemodiálisis, pacientes con
medicamentos inmunosupresores).

En tales casos, se debe agregar un antibiótico betalactámico (cefalosporina de primera o segunda generación) para la
actividad contra organismos gramnegativos; Las alternativas para pacientes alérgicos a las cefalosporinas
incluyen gentamicina , ciprofloxacina , levofloxacina o aztreonam [ 38 ].

4
La vancomicina parece ser menos efectiva que la cefazolina para prevenir las ISQ causadas por la MSSA [ 43,44 ]. Por
esta razón, favorecemos el uso de vancomicina en combinación con cefazolina para la prevención de SSI debido a
MRSA y estafilococos coagulasa negativos en los escenarios anteriores.

Cuando se usa vancomicina , una dosis única generalmente es aceptable dada su larga vida media.

Papel de la descolonización : los problemas relacionados con la descolonización se analizan por

separado. (Ver "Descripción general de las medidas de control para la prevención de la infección del sitio quirúrgico
en adultos", sección sobre 'descolonización de S. aureus' ).

Los organismos resistentes - El enfoque para la selección de la profilaxis quirúrgica antimicrobianos para pacientes
que se sabe ser colonizados o recientemente infectados con patógenos resistentes a los medicamentos debe ser
individualizado. Si la profilaxis debe incluir cobertura para tales patógenos depende de muchos factores, incluido el
patógeno, su perfil de susceptibilidad a los antimicrobianos, el huésped, el procedimiento planificado y la proximidad
del reservorio probable del patógeno a la incisión y los sitios operativos [ 12 ]. La profilaxis específica para un patógeno
gramnegativo resistente en un paciente con infección previa o colonización puede no ser necesaria para un
procedimiento cutáneo.

Administración de antibióticos

Dosis inicial

Elección de la dosis : la profilaxis antibiótica debe administrarse en dosis suficientes para alcanzar niveles adecuados
de fármaco en suero y tejido para el intervalo durante el cual el sitio quirúrgico está abierto. Para la mayoría de los
adultos, es aceptable dosificar antimicrobianos en base a dosis estandarizadas por seguridad, eficacia y
conveniencia. Sin embargo, las concentraciones séricas y tisulares de algunos medicamentos administrados a
pacientes obesos pueden diferir de las de pacientes no obesos por varias razones, incluida la variabilidad
farmacocinética relacionada con la lipofilia del medicamento administrado [ 45 ].

Hay datos limitados para determinar el enfoque óptimo para la dosificación de antimicrobianos en pacientes obesos
[ 46,47 ]. Dos pequeños estudios farmacocinéticos señalaron que la administración de 1 o 2 g de cefazolina puede no
ser suficiente para producir concentraciones séricas y tisulares que excedan la concentración inhibitoria mínima (MIC)
para los patógenos más comunes [ 48,49 ]. Duplicar la dosis normal de cefalosporinas puede producir concentraciones
similares en pacientes obesos a las alcanzadas con dosis estándar en pacientes no obesos, con un costo relativamente
bajo y un perfil de seguridad favorable [ 47] Por lo tanto, estamos de acuerdo con las pautas de 2013 desarrolladas
por la Sociedad Estadounidense de Farmacéuticos del Sistema de Salud que recomiendan la administración de una
dosis mínima de 2 gy la administración de 3 g para pacientes ≥120 kg [ 12 ].

Se ha observado que la administración de gentamicina como una dosis única de 5 mg / kg es más efectiva para la
prevención de SSI que las dosis múltiples de gentamicina administradas en una dosis de 1.5 mg / kg cada ocho horas
[ 50 ]. En pacientes obesos que pesan 20 por ciento por encima de su peso corporal ideal, la dosis de gentamicina debe
calcularse utilizando el peso corporal ideal más el 40 por ciento de la diferencia entre los pesos real e ideal [ 51 ].

Momento : la terapia antimicrobiana debe iniciarse dentro de los 60 minutos previos a la incisión quirúrgica para
optimizar los niveles adecuados de tejido farmacológico en el momento de la incisión inicial ( tabla 1 )
[ 12,40,52,53 ]. La vida media del antibiótico debe considerarse [ 3 ]; La administración de vancomicina o
fluoroquinolona debe comenzar 120 minutos antes de la incisión quirúrgica debido a los tiempos prolongados de
infusión requeridos para estos medicamentos.

Algunos estudios sugieren un menor riesgo de infección con el inicio de la administración de antimicrobianos dentro
de los 30 minutos previos a la incisión quirúrgica, aunque hasta ahora los datos son insuficientes para respaldar este
enfoque como práctica habitual [ 32,52-54 ]. En un estudio que incluyó a más de 4000 pacientes sometidos a cirugía
cardíaca, histerectomía o artroplastia de cadera o rodilla, no hubo diferencias en el riesgo de infección entre los
pacientes que recibieron profilaxis antimicrobiana dentro de los 30 minutos previos a la incisión y los pacientes que
recibieron profilaxis antimicrobiana 31 a 60 minutos antes de la incisión (1.6 y 2.4 por ciento, respectivamente) [ 53] En
otro estudio que incluyó a más de 5500 pacientes sometidos a cirugía general, no hubo diferencia en la tasa de ISQ

5
entre los pacientes que recibieron profilaxis antimicrobiana "temprana" (mediana 42 minutos antes de la incisión) o
"tardía" (mediana 16 minutos antes de la incisión) ; la tasa general de SSI fue del 5 por ciento [ 55 ].

El análisis de datos retrospectivos en varios estudios no ha demostrado una correlación significativa entre la ISQ y el
momento de la profilaxis antimicrobiana [ 56-61 ]. Sin embargo, estos estudios tuvieron numerosas fallas
metodológicas, incluido el análisis combinado de grupos de pacientes heterogéneos, la inclusión de regímenes
antibióticos heterogéneos y la información incompleta sobre la nueva dosis de antibióticos [ 62 ]. Por lo tanto, estamos
de acuerdo con los principales grupos de la sociedad que representan la experiencia en cirugía, farmacología y
enfermedades infecciosas con respecto a las pautas de tiempo descritas anteriormente.

Repetir la dosificación : para garantizar concentraciones adecuadas de suero y tejido antimicrobiano, la repetición
de la dosificación intraoperatoria está garantizada para los procedimientos que exceden las dos vidas medias del
medicamento y para los procedimientos en los que hay una pérdida excesiva de sangre (> 1500 ml) [ 12 ]. La reducción
también puede estar justificada en el marco de factores que acortan la vida media de los antimicrobianos, como las
quemaduras extensas. La decisión de volver a dosificar debe basarse en el momento en que se administró la dosis
preoperatoria inicial (no en el momento en que comenzó el procedimiento). Es posible que no se justifique la
reducción para pacientes con insuficiencia renal en los que la vida media antimicrobiana se prolonga. Los intervalos
para la redosificación se resumen en las tablas.

La readministración de la profilaxis antimicrobiana después del cierre de la incisión quirúrgica no está garantizada para
pacientes sometidos a procedimientos limpios y contaminados, incluso en presencia de un drenaje [ 1 ].

Duración : en general, no es necesario repetir la administración de antimicrobianos después del cierre de la herida y
puede causar daño al paciente debido a un aumento en el riesgo de desarrollar resistencia a los antimicrobianos y
la infección por C. difficile (CDI) [ 38,63-69 ]. En una revisión sistemática de ensayos aleatorios, no hubo diferencias en
la tasa de ISQ con dosis única en comparación con los regímenes de dosis múltiples administrados durante menos de
o más de 24 horas (odds ratio combinado 1.04, IC 95% 0.86-1.25) [ 64 ]

Si la profilaxis se continúa más allá del tiempo de la cirugía, la duración no debe exceder las 24 horas [ 12,40 ]. En un
estudio que incluyó más de 11,000 ingresos quirúrgicos, el riesgo de CDI fue significativamente mayor entre los
pacientes cuya profilaxis antibiótica continuó> 24 horas después de la operación (odds ratio 3.74) [ 68 ]. Además de
un mayor riesgo de CDI, los antibióticos postoperatorios prolongados pueden aumentar el riesgo de lesión renal aguda
(IRA) [ 69] En un estudio de más de 79,000 pacientes, la duración de la profilaxis antibiótica se asoció de forma
independiente con mayores probabilidades de infección por AKI y CDI. Este riesgo aumentó con cada día adicional de
antibióticos. Las cuestiones relacionadas con la duración de la profilaxis antimicrobiana después de los procedimientos
cardiotorácicos se analizan a continuación. (Ver 'Cirugía cardíaca' a continuación).

TIPOS DE CIRUGÍA

La cirugía cardíaca - procedimientos cardiacos incluyen coronario con injerto de derivación de arteria (CABG), los
procedimientos de la válvula, y la colocación del dispositivo ( tabla 2 ). Las formas de infección del sitio quirúrgico (ISQ)
incluyen mediastinitis e infección de la herida esternal. La frecuencia media de SSI varía de 0,35 a 8,49 por cada 100
operaciones (incluido el SSI del sitio donante). En pacientes sometidos a CABG o pacientes sometidos a incisiones en
el pecho pero sin procedimiento cardíaco asociado, la frecuencia media de SSI varía de 0.23 a 5.67 por 100 operaciones
[ 70 ]. La mayoría de estas infecciones son superficiales. La profilaxis antimicrobiana en procedimientos cardíacos
reduce la aparición de ISQ hasta cinco veces [ 71 ].

Los factores de riesgo para SSI después de procedimientos cardíacos incluyen: enfermedad pulmonar obstructiva
crónica o vascular periférica preexistente, insuficiencia cardíaca, injertos que utilizan la arteria mamaria interna, un
mayor número de injertos y colonización nasal por S. aureus [ 72-75 ]. Otros factores de riesgo de SSI se discuten por
separado.

Organismos Gram-positivos tales como S. aureus , estafilococos coagulasa negativos, y, rara

vez, Cutibacterium (anteriormente Propionibacterium ) acnes causa alrededor de dos tercios de infecciones del sitio
quirúrgico después de los casos de procedimientos cardíacos. Los organismos gramnegativos
como Enterobacteriaceae , Pseudomonas y Acinetobacter son patógenos relativamente menos comunes después de

6
la cirugía cardíaca; cuando están presentes, estos patógenos ocurren con mayor frecuencia en pacientes que se han
sometido a injertos de vena safena [ 76,77] Los datos de los primeros años de la cirugía cardíaca sugieren que los
patógenos gramnegativos fueron causas relativamente comunes de SSI postoperatorio antes del uso generalizado de
cefalosporinas de primera y segunda generación como profilaxis quirúrgica preoperatoria [ 78 ].

Las cefalosporinas (primera y segunda generación) son los agentes antimicrobianos mejor estudiados para la
prevención de SSI en procedimientos cardíacos [ 71,79,80 ]. No hay evidencia que respalde el uso rutinario
de vancomicina para la profilaxis antimicrobiana, incluso en instituciones donde la prevalencia de S. aureus resistente
a meticilina (MRSA) es alta [ 12,81 ]. Sin embargo, la profilaxis con vancomicina está garantizada para pacientes que
se sabe que están colonizados con MRSA [ 12 ] y / o pacientes con alto riesgo de infección por MRSA. Para los pacientes
con alergia a los betalactámicos, la vancomicina o la clindamicina son alternativas aceptables para la cobertura
grampositiva. Puede ser necesario un agente adicional para los patógenos gramnegativos (como un
aminoglucósido,aztreonam , o raramente una fluoroquinolona) en el contexto de riesgo de SSI debido a estos
organismos.

Algunos favorecen la descolonización de pacientes que se sabe que están colonizados con S. aureus que se someten a
cirugía cardíaca [ 82 ]. El beneficio de esta práctica no se ha establecido claramente; El enfoque debe adaptarse a las
circunstancias individuales del paciente. (Ver "Descripción general de las medidas de control para la prevención de la
infección del sitio quirúrgico en adultos", sección sobre 'descolonización de S. aureus' ).

La duración óptima de la profilaxis antimicrobiana después de los procedimientos cardiotorácicos es controvertida; La

profilaxis adecuada consiste en la duración del procedimiento y menos de 24 horas a partir de entonces [ 12 ]. Se han
administrado duraciones de hasta 48 horas porque los datos disponibles son insuficientes para establecer el enfoque
óptimo. Varios informes han señalado que la profilaxis por una duración de uno a cuatro días no logró mostrar ninguna
reducción en los ISQ en comparación con la profilaxis o profilaxis de dosis única solo durante la operación
[ 79,83,84 ]. No es beneficioso extender la duración de la profilaxis antimicrobiana hasta que se retiren las líneas
permanentes, los drenajes y los catéteres [ 85 ].

El uso de una vacuna en investigación de S. aureus (V710) entre pacientes sometidos a cirugía cardiotorácica con
esternotomía media no redujo la tasa de infecciones graves de S. aureus postoperatorias en un ensayo grande y se
asoció con una mayor mortalidad entre los pacientes que desarrollaron infección por S. aureus [ 86 ]

Colocación del dispositivo : la profilaxis antimicrobiana de rutina está garantizada para la implantación del
dispositivo o el reemplazo del generador de marcapasos permanentes, desfibriladores automáticos implantables y
dispositivos de resincronización cardíaca [ 12,87,88 ]. Un gran ensayo aleatorizado observó una tasa significativamente
menor de ISQ entre los pacientes que recibieron una dosis única de cefazolina antes de la implantación del dispositivo
(0.6 versus 3.3 por ciento) [ 89 ]. La tasa de ISQ después de la colocación del marcapasos es de 0,44 por 100
procedimientos [ 70] Los factores de riesgo para la infección relacionada con el dispositivo incluyen fiebre dentro de
las 24 horas previas a la implantación, estimulación temporal antes de la implantación, intervención temprana para el
reemplazo de hematoma o cable, uso de corticosteroides durante más de un mes durante el año anterior, presencia
de más de dos cables y desarrollo de hematoma de bolsillo [ 89-91 ].

El enfoque óptimo para la profilaxis antimicrobiana en el establecimiento de dispositivos de asistencia ventricular

(VAD) es incierto. Los datos son limitados sobre las tasas de infección y no hay estudios publicados que demuestren la
efectividad de la terapia antimicrobiana preoperatoria. La mayoría de las infecciones son bacterianas (87 por
ciento); También se han observado infecciones fúngicas (9 por ciento) [ 92 ]. La profilaxis antimicrobiana es apropiada
en el contexto del reemplazo de VAD debido a una infección y debe incluir cobertura dirigida al organismo u
organismos infractores [ 12 ].

La profilaxis antimicrobiana para la colocación de un nuevo marcapasos o el reemplazo de un generador de pulso se

analiza por separado. (Consulte "Infecciones relacionadas con dispositivos electrónicos implantables cardíacos:
epidemiología, microbiología, manifestaciones clínicas y diagnóstico" ).

Cirugía torácica : la profilaxis antimicrobiana está garantizada para pacientes sometidos a cirugía torácica. Esto se
demostró en un ensayo aleatorio que incluyó a 127 pacientes que recibieron cefazolina o placebo; el estudio se detuvo

7
temprano debido a la diferencia significativa en las tasas de SSI entre los grupos (1.5 versus 14.0 por ciento,
respectivamente) [ 93 ].

Los procedimientos de cirugía torácica incluyen lobectomía, neumonectomía, toracoscopia, resección pulmonar y
toracotomía ( tabla 9 ). Las infecciones asociadas con la cirugía torácica incluyen SSI, neumonía y empiema. La tasa de
infección asociada con la cirugía torácica es de 0.7 a 2.0 por ciento [ 70 ]. La tasa de infección en el contexto de la
cirugía toracoscópica asistida por video (VATS) es menor que la tasa asociada con los procedimientos quirúrgicos
abiertos [ 94 ].

S. aureus y S. epidermidis son organismos comunes que causan ISQ entre pacientes sometidos a procedimientos
torácicos. Los patógenos aislados en pacientes con neumonía postoperatoria son diversos e incluyen bacterias gram-
positivas ( Streptococcus y Staphylococcus especies), gram-negativa ( Haemophilus influenzae , Enterobacter
cloacae , Klebsiella pneumoniae , Acinetobacter especies, Pseudomonas aeruginosa , y Moraxella catarrhalis ), y
hongos ( Candida especies ) agentes patógenos [ 95 ].

La cefazolina es un agente razonable para la profilaxis en pacientes sometidos a procedimientos torácicos

[ 12,96,97 ]. La profilaxis con vancomicina está garantizada para pacientes que se sabe que están colonizados con
MRSA [ 12 ]. Para los pacientes con alergia a los betalactámicos, la vancomicina o la clindamicina son alternativas
aceptables para la cobertura grampositiva. Si existe un riesgo supuesto de infección por gramnegativos debido a la
vigilancia local o la contaminación del sitio quirúrgico, se debe agregar un agente adicional a la vancomicina o
clindamicina (como la cefazolina).

Las cuestiones relacionadas con la profilaxis antimicrobiana para la toracostomía con sonda se analizan por
separado. (Ver "Colocación y manejo de sondas y catéteres de toracostomía en adultos y niños" ).

Cirugía vascular : los problemas relacionados con la cirugía vascular se resumen en las tablas ( tabla 10 y tabla 11 ) y
se analizan por separado. (Ver "Endarterectomía carotídea", sección "Antibióticos profilácticos" y "Reparación
endovascular del aneurisma aórtico abdominal", sección "Profilaxis antibiótica" y "Amputación de extremidades
inferiores", sección "Antibióticos" .)

Cirugía gastrointestinal : los problemas relacionados con la cirugía gastrointestinal se resumen en la tabla ( tabla 3 )
y se analizan por separado. (Ver "Profilaxis antimicrobiana para la prevención de la infección del sitio quirúrgico luego
de procedimientos gastrointestinales en adultos" ).

Cirugía genitourinaria : los problemas relacionados con los procedimientos urológicos se resumen en la tabla ( tabla
4 ) y se analizan por separado. (Ver "Biopsia de próstata", sección sobre "Antibióticos profilácticos" y "Colocación y
manejo de stents ureterales permanentes", sección sobre "Antibióticos" y "Tratamiento quirúrgico de la disfunción
eréctil", sección sobre "Profilaxis antimicrobiana" .)

Cirugía ginecológica y obstétrica : los problemas relacionados con la cirugía ginecológica y obstétrica se resumen en
la tabla ( tabla 5 ) y se analizan por separado. (Ver "Descripción general de la evaluación preoperatoria y la preparación
para la cirugía ginecológica" y "Parto por cesárea: planificación preoperatoria y preparación del paciente", sección
"Profilaxis antibiótica" ).

Neurocirugía : un sistema de clasificación para neurocirugía divide los procedimientos en cinco categorías: limpio,
limpio con cuerpo extraño, limpio, contaminado, contaminado y sucio ( tabla 7 ) [ 98 ]. Los factores de riesgo para
infecciones postoperatorias después de procedimientos neurológicos incluyen diabetes, duración del procedimiento
de más de dos a cuatro horas, colocación de un cuerpo extraño, cirugía repetida, cirugía de emergencia, fuga de líquido
cefalorraquídeo (LCR), monitoreo postoperatorio de la presión intracraneal o la presencia de un drenaje ventricular
para más de cinco días después de la operación, e infección concurrente o previa de una incisión o derivación [ 99-
104 ].

La profilaxis antimicrobiana está garantizada para pacientes sometidos a craneotomía limpia, procedimientos de
derivación de LCR o colocación de bomba intratecal [ 12,105-107 ]. En una serie que incluyó a más de 4500 pacientes,
la tasa de infección asociada con una craneotomía limpia sin implante (incluyendo infección del cuero cabelludo,
osteítis del colgajo óseo y absceso) en ausencia de profilaxis antimicrobiana fue del 9,7 por ciento; la profilaxis redujo

8
la tasa al 5,8 por ciento (p <0,0001) [ 102 ]. Sin embargo, la profilaxis no redujo la tasa de infección entre los pacientes
sometidos a procedimientos de emergencia, contaminados o sucios. La profilaxis antimicrobiana tampoco
proporcionó beneficios entre los pacientes que requirieron cirugía repetida o cuyo tiempo quirúrgico excedió las
cuatro horas.

Las ISQ neuroquirúrgicas generalmente se deben a S. aureus o estafilococos coagulasa negativos. Otros organismos
incluyen C. acnes y bacterias gramnegativas [ 102 ]. Una dosis única de cefazolina es apropiada para pacientes
sometidos a craneotomía limpia y procedimientos de columna, procedimientos de derivación de LCR o colocación de
bomba intratecal. Las alternativas razonables para pacientes con alergia a los betalactámicos
incluyen clindamicina o vancomicina [ 12 ].

Cirugía ortopédica : la profilaxis antimicrobiana está garantizada para procedimientos espinales, reparación de
fracturas de cadera y otras fracturas cerradas, implantación de un dispositivo de fijación interna (tornillos, clavos,
placas y clavijas) y reemplazo total de articulaciones ( tabla 8 ). Si se desconoce la posibilidad de implantación de
materiales extraños, el procedimiento debe tratarse como con implantación [ 12 ]. La profilaxis antimicrobiana no está
garantizada para procedimientos ortopédicos limpios; Estos incluyen artroscopia y otros procedimientos que
involucran la mano, la rodilla o el pie sin implantación de materiales extraños [ 12,108,109 ].

El papel de la profilaxis antimicrobiana antes de la extracción del hardware ortopédico utilizado para el tratamiento
de las fracturas de las extremidades inferiores es controvertido. Estamos a favor de la administración de profilaxis
antimicrobiana preoperatoria en tales casos, porque se han descrito tasas relativamente altas de SSI para este
procedimiento [ 110,111 ], aunque se considera un procedimiento quirúrgico "limpio" según las definiciones de los
Centros de Control y Prevención de Enfermedades de los Estados Unidos (para qué profilaxis antibiótica preoperatoria
no se recomienda de forma rutinaria) [ 1 ]. Este sigue siendo nuestro enfoque a pesar de los resultados de un ensayo
aleatorio que incluyó a más de 470 pacientes que se sometieron a la extracción de implantes ortopédicos tratados
con cefazolina preoperatoria.(dosis única de 1 g por vía intravenosa) o placebo, en el que no se observó diferencia en
la tasa general de ISQ entre los grupos (13 versus 15 por ciento); hubo una diferencia no significativa en la tasa de
infección profunda (2,9 versus 0,4 por ciento), pero el tamaño de la muestra no tuvo la potencia suficiente para
detectar una diferencia [ 112 ].

El riesgo de SSI por 100 procedimientos se ha informado de la siguiente manera: 0.7 a 4.1 para fusión espinal, 0.7 a
2.3 para laminectomía, 0.7 a 2.4 para prótesis de cadera y 0.6 a 1.6 para prótesis de rodilla [ 70 ].

El patógeno más común que causa SSI en pacientes sometidos a procedimientos ortopédicos es S. aureus ; sin
embargo, los bacilos gramnegativos, los estafilococos coagulasa negativos y los estreptococos beta-hemolíticos
también son patógenos potenciales importantes [ 113 ]. La formación de biopelículas bacterianas en las superficies
inertes de los dispositivos ortopédicos es un factor contribuyente para la ISQ, particularmente en el contexto de
infección por S. aureus y S. epidermidis . La biopelícula dificulta la penetración de los antimicrobianos y confiere
resistencia a los antimicrobianos [ 114 ].

Algunos expertos prefieren la descolonización de pacientes que se sabe que están colonizados con S. aureus que se
someten a cirugía ortopédica electiva [ 82 ]. Sin embargo, el beneficio de esta práctica sigue siendo controvertido y no
se ha establecido definitivamente; por lo tanto, el enfoque debe adaptarse a las circunstancias individuales del
paciente. (Ver "Descripción general de las medidas de control para la prevención de la infección del sitio quirúrgico en
adultos", sección sobre 'descolonización de S. aureus' ).

Los temas relacionados con los procedimientos espinales y la reparación de fracturas de cadera se analizan a
continuación; Los problemas relacionados con las fracturas abiertas y el reemplazo articular se analizan por
separado. (Ver "Osteomielitis asociada con fracturas abiertas en adultos" y "Prevención de la prótesis articular y otros
tipos de infección de hardware ortopédico", sección "Durante la colocación del hardware" .)

Procedimientos espinales : la profilaxis antimicrobiana está garantizada para los procedimientos espinales
ortopédicos con y sin instrumentación, incluyendo fusión, laminectomía y procedimientos de disco mínimamente
invasivos ( tabla 8 ) [ 12 ]. La cefazolina es el agente de elección. La clindamicina y la vancomicina son alternativas
aceptables para pacientes con hipersensibilidad a betalactámicos; En el contexto de riesgo de SSI debido a patógenos

9
gramnegativos, puede estar justificado un agente adicional (como un aminoglucósido, aztreonam o una
fluoroquinolona).

Los SSI después de los procedimientos espinales están asociados con una alta morbilidad; La invasión del espacio
epidural es poco común pero grave cuando ocurre. Los factores de riesgo para SSI incluyen una duración prolongada
del procedimiento (más de dos a cinco horas), pérdida de sangre excesiva (> 1 litro), procedimiento por etapas,
fusiones multinivel, colocación de cuerpos extraños y fusión combinada anterior y posterior [ 115 ]. La tasa de SSI en
pacientes que reciben profilaxis antimicrobiana varía de 2.8 a 9.7 por ciento [ 70 ]. Se han observado tasas más bajas
de ISQ con procedimientos a nivel de la columna cervical o con un abordaje quirúrgico anterior [ 116 ].

Reparación de fracturas de cadera : la profilaxis antimicrobiana está garantizada para la reparación de fracturas de
cadera y otros procedimientos ortopédicos con fijación interna ( tabla 8 ) [ 12 ]. La cefazolina es el agente de
elección. La clindamicina y la vancomicina son alternativas aceptables para pacientes con hipersensibilidad a
betalactámicos; En el contexto de riesgo de SSI debido a patógenos gramnegativos, puede estar justificado un agente
adicional (como un aminoglucósido, aztreonam o una fluoroquinolona).

La eficacia de la profilaxis antimicrobiana en la fractura de cadera se ha ilustrado en dos metanálisis [ 117,118 ]. Un

metaanálisis de 15 ensayos de procedimientos de fractura de cadera (la mayoría de los procedimientos involucraron
fracturas cerradas, femorales proximales o trocantéreas con fijación interna) demostró que cualquier dosis y duración
de la profilaxis es superior a la no profilaxis con respecto a la prevención de ISQ [ 117 ]. La tasa de ISQ en el grupo de
control y tratamiento fue de 10.4 y 5.4 por ciento, respectivamente.

Cirugía de cabeza y cuello : los procedimientos electivos de cabeza y cuello están predominantemente limpios o
contaminados ( tabla 6 ) [ 119 ]. Los procedimientos limpios incluyen tiroidectomía y extirpaciones de ganglios
linfáticos; La frecuencia de SSI para procedimientos limpios sin profilaxis antimicrobiana es inferior al 1 por ciento. Los
procedimientos de contaminación limpia incluyen todos los procedimientos que involucran una incisión a través de la
mucosa faríngea oral; estos van desde la parotidectomía, la escisión de la glándula submandibular, la amigdalectomía,
la adenoidectomía y la rinoplastia, hasta la reducción del tumor complejo y la reparación de fracturas mandibulares
que requieren reconstrucción [ 12] Las tasas de infección entre los pacientes sometidos a cirugía compleja de cabeza
y cuello en ausencia de profilaxis antimicrobiana son altas (24 a 78 por ciento); las tasas son marcadamente más bajas
con la profilaxis (5 a 38 por ciento) [ 120,121 ].

Los factores de riesgo para SSI incluyen edad, estado nutricional, diabetes, anemia, enfermedad vascular periférica,
radiación preoperatoria y / o quimioterapia, y uso de tabaco, alcohol u otras drogas ilícitas (particularmente en el
contexto de fractura mandibular) [ 121-124 ] . Los procedimientos asociados con un mayor riesgo de infección incluyen
disección y reconstrucción radical o bilateral del cuello con colgajos miocutáneos o colgajos libres microvasculares
[ 121,123 ].

La mayoría de las infecciones después de procedimientos limpios de cabeza y cuello contaminados son causadas por
la flora normal de la boca y la orofaringe; Estos incluyen bacterias aeróbicas y anaeróbicas y, por lo tanto, los SSI
postoperatorios suelen ser polimicrobianos [ 125-127 ]. Los organismos orofaríngeos predominantes incluyen varios
estreptococos (especies aeróbicas y anaerobias), otros anaerobios orales que incluyen especies de Bacteroides (pero
no B. fragilis ), especies de Peptostreptococcus , especies de Prevotella , especies de Fusobacterium , especies
de Veillonella , Enterobacteriaceae y estafilococos. Las especies nasales
incluyen Staphylococcus y Streptococcusespecies.

La profilaxis antimicrobiana no está garantizada para pacientes sometidos a procedimientos limpios de cabeza y cuello
[ 12,120 ]. Una dosis preoperatoria de cefazolina o cefuroxima (o clindamicina en el contexto de alergia a
betalactámicos) es razonable en el contexto de la colocación del material protésico, aunque los datos sobre la eficacia
de esta práctica son limitados.

La profilaxis antimicrobiana está garantizada para la mayoría de los procedimientos con contaminación limpia
[ 121,128 ], aunque los ensayos aleatorios no han mostrado ningún beneficio para la profilaxis de rutina en el contexto
de adenoidectomía, amigdalectomía o septoplastia [ 129,130 ]. Los regímenes razonables para pacientes sometidos a
otros procedimientos de contaminación limpia incluyen una cefalosporina ( cefazolina o cefuroxima )

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más metronidazol o ampicilina-sulbactam [ 125 ]. La clindamicina es una alternativa razonable para pacientes con
alergia a los betalactámicos; La adición de un aminoglucósido puede ser apropiada cuando existe riesgo de
contaminación del sitio con organismos gramnegativos.

Cirugía de senos : la profilaxis antimicrobiana no está garantizada para procedimientos limpios de senos en ausencia
de factores de riesgo adicionales de infección. En tales casos, la profilaxis no reduce significativamente el riesgo de
infección por reducción de mamoplastia, tumorectomía, mastectomía o disección de ganglios axilares [ 131,132 ]. La
mayoría de los procedimientos de reducción mamaria y de reconstrucción mamaria tienen una tasa de SSI <5 por
ciento [ 133 ].

La profilaxis antibiótica con cefazolina está garantizada para procedimientos de cáncer de mama y procedimientos
limpios en pacientes con otros factores de riesgo de infección [ 134 ]. La clindamicina y la vancomicina son alternativas
aceptables para pacientes con hipersensibilidad a betalactámicos; En el contexto de riesgo de SSI debido a patógenos
gramnegativos, puede estar justificado un agente adicional (como un aminoglucósido, aztreonam o una
fluoroquinolona).

Los organismos más comunes son S. aureus , otros estafilococos y estreptococos. Se produce una mayor tasa de
infección debido a organismos gramnegativos en el contexto de procedimientos que involucran ambientes macerados
y húmedos (como debajo de la axila de un individuo obeso) y entre pacientes con diabetes.

Una revisión de siete ensayos aleatorios que incluyeron a casi 2000 pacientes sometidas a procedimientos de cáncer
de mama sin reconstrucción notó que los antibióticos profilácticos redujeron significativamente la incidencia de ISQ
(riesgo relativo 0,66; IC del 95%: 0,48 a 0,89) [ 135 ].

Los temas relacionados con los antibióticos profilácticos para pacientes sometidos a reconstrucción mamaria con
colocación de prótesis se discuten por separado. (Ver "Infecciones de implantes mamarios" .)

ENLACES DE LA GUÍA DE LA SOCIEDAD Losenlaces a la sociedad y las pautas patrocinadas por el gobierno de países y
regiones seleccionados de todo el mundo se proporcionan por separado. (Ver "Enlaces de pautas de la sociedad:
Prevención de infecciones del sitio quirúrgico en adultos" ).

RESUMEN Y RECOMENDACIONES

●La infección del sitio quirúrgico (SSI) es una infección relacionada con un procedimiento quirúrgico que ocurre en o
cerca de la incisión quirúrgica dentro de los 30 días del procedimiento (o dentro de los 90 días si se deja un
implante). Los SSI a menudo se localizan en el sitio de la incisión, pero también pueden extenderse a estructuras
adyacentes más profundas. Los SSI incisionales pueden ser superficiales (es decir, aquellos que involucran solo la piel
o el tejido subcutáneo) o profundos (es decir, aquellos que involucran tejidos blandos profundos de una incisión). Los
SSI de órganos / espacios pueden involucrar cualquier parte de la anatomía (que no sea la incisión) que se abrió o
manipuló durante el procedimiento quirúrgico. (Ver 'Definiciones' arriba).

●Las heridas pueden clasificarse como limpias, limpias, contaminadas, contaminadas o sucias. Las heridas limpias son
heridas operativas no infectadas en las que no se ingresa viscus, no se encuentra purulencia y la herida se cierra
principalmente. Las heridas limpias contaminadas son heridas operativas en las que se ingresa una víscera en
condiciones controladas y sin contaminación inusual. Las heridas contaminadas incluyen heridas accidentales abiertas,
heridas en las que se encontró purulencia durante el procedimiento, heridas de operaciones con interrupciones
importantes en la técnica estéril o heridas de operaciones con derrame de vísceras macroscópicas. Las heridas sucias
son viejas heridas traumáticas con tejido desvitalizado retenido, cuerpos extraños o contaminación fecal o heridas que
involucran infección clínica existente o vísceras perforadas. (Ver 'Clasificación de la herida' encima.)

●Los organismos predominantes que causan infecciones del sitio quirúrgico después de procedimientos de limpieza
son flora de la piel, incluyendo especies de estreptococos, S. aureus , y estafilococos coagulasa-negativos. En los
procedimientos de contaminación limpia, los organismos predominantes incluyen varillas gramnegativas y
enterococos además de la flora de la piel. Cuando el procedimiento quirúrgico involucra una víscera, los patógenos
reflejan la flora endógena de la víscera o la superficie mucosa cercana; Tales infecciones son típicamente
polimicrobianas. (Ver 'Microbiología' más arriba).

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●El objetivo de la profilaxis antimicrobiana es prevenir la ISQ mediante la reducción de la carga de microorganismos
en el sitio quirúrgico durante el procedimiento quirúrgico. Los antibióticos preoperatorios están garantizados si existe
un alto riesgo de infección o si existe un alto riesgo de resultados perjudiciales si se desarrolla una infección en el sitio
quirúrgico. (Ver 'Antimicrobial profilaxis' anteriormente).

●En general, la selección de antimicrobianos para la profilaxis de SSI se basa en el costo, la seguridad, el perfil
farmacocinético y la actividad antimicrobiana. Hay poca evidencia que sugiera que los agentes antimicrobianos de
amplio espectro dan como resultado tasas más bajas de ISQ postoperatorio en comparación con los agentes
antimicrobianos de espectro más estrecho. El enfoque clínico se resume en las tablas:

•Cirugía cardíaca ( tabla 2 )

•Cirugía gastrointestinal ( tabla 3 )

•Cirugía genitourinaria ( tabla 4 )

•Cirugía ginecológica y obstétrica ( tabla 5 )

•Cirugía de cabeza y cuello ( tabla 6 )

•Neurocirugía ( tabla 7 )

•Cirugía ortopédica ( tabla 8 )

•Cirugía torácica ( tabla 9 )

•Cirugía vascular ( tabla 10 )

•Procedimientos percutáneos ( tabla 11 )

•Cirugía mamaria ( tabla 12 )

● Lacefazolina es una droga de elección para muchos procedimientos; tiene una duración de acción deseable, un
espectro de actividad contra los organismos que se encuentran comúnmente en la cirugía, seguridad razonable y bajo
costo. Algunos estudios farmacocinéticos han señalado que la administración de 1 o 2 g de cefazolina puede no ser
suficiente para producir concentraciones séricas y tisulares que excedan la concentración inhibitoria mínima (MIC)
para la mayoría de los patógenos comunes. Además, duplicar la dosis normal de cefalosporinas puede producir
concentraciones similares en pacientes obesos a las alcanzadas con dosis estándar en pacientes no obesos, con un
costo relativamente bajo y un perfil de seguridad favorable. Por lo tanto, estamos a favor de la administración de
cefazolina 2 g para los pacientes <120 kg y cefazolina 3 g para los pacientes ≥ 120 kg ( Grado 2B ). (Ver'Elección de la
dosis' anteriormente).

●La terapia antimicrobiana debe administrarse dentro de los 60 minutos antes de la incisión quirúrgica para garantizar
niveles adecuados de tejido del fármaco en el momento de la incisión inicial. Si el agente preferido es la vancomicina o
una fluoroquinolona, la administración debe comenzar 120 minutos antes de la incisión quirúrgica debido a los
tiempos prolongados de infusión requeridos para estos medicamentos. (Ver 'Tiempo' arriba).

●Para garantizar una concentración adecuada de suero y tejido antimicrobiano, se justifica repetir la dosificación
intraoperatoria para los procedimientos que exceden las dos vidas medias del medicamento o para los procedimientos
en los que hay una pérdida de sangre excesiva (> 1500 ml). La reducción también puede estar justificada en el marco
de factores que acortan la vida media de los antimicrobianos, como las quemaduras extensas. El intervalo de
dosificación debe medirse desde el momento de la dosis preoperatoria (no desde el comienzo del procedimiento). Es
posible que no se justifique la reducción para pacientes en quienes la vida media antimicrobiana es prolongada, como
la insuficiencia renal. (Ver 'Repetir la dosificación' más arriba).

●En general, no es necesario repetir la administración de antimicrobianos después del cierre de la herida y puede
aumentar la resistencia a los antimicrobianos. Para los casos en que se justifica la profilaxis más allá del período de
cirugía, en general, la duración debe ser inferior a 24 horas. (Ver 'Duración' más arriba).

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