DIABETES NA GESTAÇÃO

Divide-se em duas categorias:

- Portadoras de DM prévia Tipo 1(dependente de insulina) ou

Tipo 2 (Não insulino-dependente)

- Portadoras de Diabetes Gestacional: qualquer grau de intolerância

a glicose com início ou reconhecimento na gestação podendo
persistir após o parto

Risco de morbimortalidade
fetal neonatal e materna

INCIDÊNCIA: Diabetes pré-gestacional: 0,2 a 0,78%

DMG: 4% (1 a 14%)

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 FATORES DE RISCO ASSOCIADOS AO DG

Idade materna maior que 25 anos

Excesso de peso/obesidade pré-gestacional ou no decorrer da

mesma

Diabetes em gestações anteriores

Antecedentes obstétricos insatisfatórios (abortamento,

poliidrâminio, morte perinatal, macrossomia, prematuridade)

História familiar de diabetes

Múltiplas gestações

Tratamento para hipertensão arterial

Infecções urinárias ou ginecológicas recorrentes

Glicosúria gestacional

2 ou mais fatores  risco  indica a necessidade de

acompanhamento clínico (GP e rastreamento da DMG)

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 ASPECTOS FISIOLÓGICOS NA GESTAÇÃO

1ª metade da gestação Þ intenso anabolismo Þ depósito materno

- Estrogênio e progesterona Þ hiperplasia das células b-
pancreáticas Þ níveis de insulina Þ gliconeogênese e lipogênese

Final do 2° trimestre Þ catabolismo Þ atender às necessidades

fetais
- ¯ Eficácia da insulina à progesterona, cortisol, prolactina e HPL
( da resistência periférica tecidual)

ASPECTOS ETIOLÓGICOS DA DG
(Tendência diabetogênica)

GESTAÇÃO NORMAL   glicemia e necessidade de insulina

• Gestação normal: da secreção pancreática de insulina

(resposta insulínica alta)
• Gestante diabética: não produz resposta extra de insulina
• Degradação placentária de insulina (insulinase)

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• Alteração dos receptores de insulina: parece haver <
sensibilidade e  no número de receptores
• Alteração na secreção de glucagon: desequilíbrio na síntese
de glucagon
•  dos níveis séricos de glicocorticóides (ex. cortisol, que
estimulam a neoglicogênese)
• Desequilíbrio dos hormônios contra-insulínicos:  dos níveis
plasmáticos dos hormônios com ações contra insulínicas
(estrogênio, progesterona e lactogênio placentário humano)   a
eficácia da insulina nos tecidos (estrogênio e progesterona);
atividade lipolítica, estimula a glicogenólise e induz resistência à
insulina (lactogênio placentário)

EFEITO DIABETOGÊNICO hiperglicemia e hiperinsulinemia

HPL : ajuda na transferência de glicose e aa para feto

Estrogênio e Progesterona: ¯ a eficácia da insulina
Cortisol: antagonista da ação da insulina
Insulina:  sua eficácia

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 CONSEQÜÊNCIAS DO EFEITO DIABETOGÊNICO

- Gestantes normais:  glicemia e  insulina

Níveis glicêmicos normais para a gravidez*

*Glicemia Pós-prandial: <120mg/dL (NG<110)

Glicemia de jejum: mais baixa (menos 15 a 20mg)
NG: 60-100mg/ dL
Grávida: 65-100mg/dL

- Gestantes com fatores risco: DMG

- Gestantes diabéticas: agravamento do quadro

EVOLUÇÃO DO DIABETES NA GESTAÇÃO

1ª. Metade da gestação

Consumo  de glicose pelo feto, náuseas e vômitos


Reduz nível de glicose circulante

Reduz necessidade de insulina

5
2ª. Metade da gestação

Atuação de fatores hiperglicemiantes e anti-insulínicos

 glicemia e necessidade de insulina

Apresenta estado diabetogênico:  produção de
hormônios contra-insulínicos (hPL, estrogênio,
progesterona e cortisol) e  da secreção de insulina
(com menor eficácia)  tendência a cetoacidose e
cetonúria

Após o nascimento (maioria dos casos)

 nos níveis hormonais com a eliminação da

placenta
 no requerimento de insulina

1º. Trimestre: tendência à hipoglicemia ( necessidade de

insulina)
2º. Trimestre: tendência à rápida  da necessidade de insulina
(risco de cetose)

6
3º. Trimestre: continua a ocorrer  da necessidade de insulina,
porém no final da gravidez há tendência à
estabilização podendo surgir hipoglicemia
CONCLUSÃO:
Diabetes gestacional  necessita de controle dietético ou até de
insulina
Diabetes tipo I  requer aumento na dosagem de insulina
Diabetes tipo II  pode necessitar de insulina

Obs.: após o parto o retorno à glicemia pré-

gestacional ocorre por volta dos 7 a 10 dias.

INFLUÊNCIA DA DM SOBRE A GESTAÇÃO

Repercussões maternas:
Maiores chances de distúrbios hipertensivos, poliidrâminio,
infecções urinárias, hipoglicemia, abortamento, parto prematuro,
parto cirúrgico, risco de desenvolver DM tipo2.

Repercussões para o concepto:

Macrossomia (hiperglicemia fetal  hiperinsulinemia fetal 
fator de crescimento), antropométrica (> prevalência de
obesidade futura), asfixia, sofrimento fetal durante o parto, óbito
fetal, complicações pulmonares, hipocalcemia,
hiperbilirrubinemia, má-formação congênita (anencefalia, 7
hidrocefalia, espinha bífida, cardiopatias e patologias no SNC –
especialmente no DM tipo I não tratado), metabólica (> chance
de ter DM), < QI (efeito da cetonúria).

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OBJETIVOS DA TERAPIA NUTRICIONAL

• Garantir a perfeita evolução da gestação e o controle do

diabetes, minimizando a possibilidade de riscos.

• Manter a glicemia

- Jejum plasmático 105mg/dL

- Pós-prandial (1h) 155mg/dL Pontos de corte para
- Pós-prandial (2h) 130mg/dL insulinoterapia*

*Insulina: - Níveis de glicemia permanecerem elevados após 2

semanas de dieta
- Macrossomia fetal (circunferência abdominal fetal ³
P75 entre 29 e 33 semanas de gestação)

PRINCÍPIOS BÁSICOS:

Avaliações freqüentes (pré-natal)

Ideal: a cada 2 semanas até a 26ª. semana
semanalmente quando > 26 semanas de gestação

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 Gestante pré-diabética: controle metabólico rigoroso entre 8ª.
e 16ª. semanas de gestação (> risco de alterações congênitas)
Orientação em equipe: obstetra, endocrinologista,
nutricionista e neonatologista/ pediatra
Tratamento individualizado
Na DMG é possível alcançar o nível glicêmico desejado
apenas com o controle dietético ou, quando não for eficaz, é
indicado o tratamento com insulina*

ORIENTAÇÃO NUTRICIONAL

Distribuição da dieta:

• Dieta individualizada x GP adequado (IMC pré-gestacional)

• MS: gestantes obesas e sobrepeso Þ até 1800Kcal/dia

• CHO: 50 a 60% Þ máximo de 10 a 15% de CHO simples

Alguns autores: 35 a 40% Þ efeitos benéficos

na redução de glicemia pós-prandial

• Proteína Þ 15 a 20% (+ adicional diário de 10g)

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• Lipídio Þ 25 a 30%
- < 10% do VET de gordura saturada Þ
gestantes com LDL ³ 110 (< 7%)
- Colesterol < 300 mg/dia Þ gestantes com
LDL ³ 110 (< 200mg/dia)
- Poliinsaturado Þ aprox. 10% do VET

• 2 a 3 porções de peixe/semana Þ ácido graxo n-3.

• Fibras Þ 20 a 35g/dia
- de fontes variadas
- sensação de plenitude gástrica, prevenção da constipação e outras
patologias intestinais
- efeitos positivos no metabolismo lipídico
- hidrossolúveis (gomas, pectinas, mucilagens, algumas hemiceluloses)
inibem a absorção de glicose

• Distribuição energética:
10 a 15% no desjejum
5 a 10% na colação
20 a 30% no almoço
10 a 15% na lanche
20 a 30% no jantar
5 a 10% na ceia
• Vitaminas e minerais (semelhante à não diabética): 11
 - Sódio Þ não deve ser restrito
- Ácido fólico Þ suplementação antes da concepção
(diagnóstico prévio de DM tipo 1)
- Vitaminas anti-oxidantes Þ stress oxidativo
- Ferro Þ atender às recomendações
- Vitamina A Þ DM tipo1 Þ alterações na conversão
da pró-vitamina A em vitamina A ativa
- Dieta adequada em K, Mg, Zn, Cr Þ deficiência
desses nutrientes pode agravar a hiperglicemia

TERAPIA INSULÍNICA

• Pode-se recorrer à terapia insulínica caso haja dificuldade

para atingir resultados satisfatórios somente com dieta. É comum
que a resistência à insulina atinja o auge durante o terceiro
trimestre.

• O uso da insulina pode incluir uma mistura de insulinas de

ação curta e intermediária. Em geral, está recomendado o uso
fracionado das doses de insulina.

• Programar as maiores refeições nos horários de pico de ação

da insulina

* Hipoglicemiantes orais: contra-indicados (efeito teratogênico)

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CLASSIFICAÇÃO DOS EDULCORANTES

• Naturais: Sacarose, frutose, esteviosídeo, sorbitol, manitol,

xilitol

• Artificiais: Aspartame, ciclamato, sacarina, sucralose,

acesulfame K

 Frutose
-  a glicemia 80% a menos que a glicose
- não precisa de insulina para ser metabolizada (em excesso pode
provocar hiperglicemia)
-  triacilgliceróis
- quantidades acima de 20 g/dia  sintomas no TGI

 Sorbitol
- Não precisa de insulina para ser metabolizado
- doses > 30g/dia pode causar efeito diurético,  excreção de Ca e
causar distúrbios no TGI (flatulência, cólicas e diarréia)

 Ciclamato
- Uso proibido nos EUA: possui ação transplacentária, relato de
anomalias cromossômicas em experimentos com ratos
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 Aspartame
- Estudos desenvolvidos por Spiers et al. (1998) não demonstrou
efeito negativo
- Não é recomendado para gestantes portadoras de fenilcetonúria

 Sacarina
- Possui ação transplacentária com relatos de desenvolvimento de
tumores malignos em experimentos animais

ESCOLHA DO ADOÇANTE
Aprovados para gestantes: aspartame, acesulfame-K e sucralose
Conferir sempre os rótulos de adoçantes para saber a composição

RECOMENDAÇÕES DIETÉTICAS ÚTEIS

Controlar o consumo de frutas até 2 unidades/ dia ou 300g

Não consumir suco de fruta como rotina e diluí-lo em água

Respeitar os horários das refeições, intervalos de 2 a 3 h

Incluir verduras e vegetais ricos em fibras nas principais

refeições
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 Todas as refeições devem conter CHO com a presença de
proteínas, lipídios e fibras

* Se ocorrer hiperglicemia pela manhã:

- limitar a ingestão de CHO
- restringir o consumo de alimentos com  índice glicêmico
- dar preferência aos alimentos ricos em proteínas
- fazer exercícios físicos

Avaliar o Índice Glicêmico* dos alimentos

(100%) Glicose, mel > (70-79%) pão integral, arroz, feijão > (60-69%)
pão, biscoito de água, beterraba, banana > (50-59%) macarrão, geléia,
batata frita > (40-49%) laranja, mingau de aveia, batata-doce > (30-39%)
feijão branco, leite, iogurte, maçã, sorvete > (20-29%) lentilha, frutose >
(10-19%) amendoim

* Índice glicêmico: é a porcentagem de aumento da glicemia

após a ingestão de 25g do alimento, comparado com a ingestão
de 25g de glicose.

Estimular o aleitamento materno

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