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Resumen
Fondo. La preeclampsia es una enfermedad compleja en la que varios proveedores deben interactuar
continuamente y en forma coordinada para proporcionar atención de salud adecuada. Sin embargo,
uniformar criterios para tratar a pacientes con preeclampsia es problemático y se han observado defectos
graves en el manejo de la enfermedad. Este documento describe un conjunto de vías críticas (CPs) diseñada
para proporcionar criterios uniformes para la toma de decisiones clínica en diferentes niveles de atención de
pacientes embarazadas con preeclampsia o preeclampsia severa.
Métodos. Los médicos e investigadores de diferentes países participaron en la construcción de la CPs. La CPs
se desarrollaron mediante los pasos que se indican a continuación: a) definición del marco conceptual; b)
identificación de posibles usuarios: médicos de atención primaria y materna y enfermeras entrenadas
proporcionan atención prenatal; médicos Ob/obstetra y cuidados intensivos en los niveles de atención
secundaria y terciaria. c) desarrollo estructural.
Resultados. El CPs abordar los siguientes procesos de atención: 1. detección de la preeclampsia, evaluación
de riesgos y clasificación según el nivel de riesgo. 2. Manejo de preeclampsia en hospitales de atención
primaria. 3. Evaluación y manejo de la preeclampsia en los hospitales de atención secundaria y terciaria: 4.
criterios para la toma de decisiones clínica entre tratamiento conservador y nacimiento acelerado de las
pacientes con preeclampsia grave.
Conclusión. Dado que la preeclampsia sigue siendo una de las causas principales de mortalidad materna y la
morbilidad en todo el mundo, el impacto esperado de estas CPs es la contribución a la mejora de la calidad
asistencial en los países tanto desarrollados en los desarrollo. El CPs están diseñados para ser aplicada en un
complejo sistema de atención de la salud, donde diferentes médicos y proveedores de salud en diferentes
niveles de atención deben interactuar continuamente y en forma coordinada para prestar atención a las
mujeres. A pesar de que la CPs se desarrollaron usando criterios basados en la evidencia, podrían requerir
una evaluación cuidadosa y remodelación de acuerdo a las exigencias de cada sistema. Además, las CPs deba
ser probado en estudios a gran escala, en varios niveles a fin de examinar a fondo y evaluar su eficacia y
efectividad.
clínica varía y puede dar lugar a una amplia variedad – en Incluye el modo predominante para el tratamiento de los
muchos casos, impredecibles: Las manifestaciones clínicas, así trastornos hipertensivos durante el embarazo, dependiendo de
como los resultados adversos para la salud de la madre y el
la etapa de la enfermedad, anti- hipertensivos, anticonvulsivos principal de este grupo era coordinar los esfuerzos para
y la interrupción del embarazo. mejorar el manejo de la preeclampsia y sus complicaciones.
Intentos anteriores en desarrollo una "lógica de paso a paso b. Definición de los niveles de atención (incluido el personal de
estructura de manejo" para el tratamiento de pacientes con salud responsable) en el que el paciente puede (y debe) recibir
hipertensión severa inducida por el embarazo han puesto de atención.
relieve la importancia de la detección de todas las mujeres
embarazadas y asegurar la continuidad de la atención. Sin c. Examen de pruebas publicadas actuales con respecto a la
embargo, estas estructuras de manejo no ofrecen directrices efectividad del tratamiento de la preeclampsia, la preeclampsia
para la toma de decisiones clínica basada en los resultados de severa y la morbilidad severa.
pacientes de salud. La Conferencia de consenso de la sociedad
canadiense de hipertensión desarrollado y propuso un f. Estimación de daños, costos y beneficios esperados,.
conjunto completo e integral de las recomendaciones basadas
en pruebas y criterios para definir en manejo y tratamiento de e. Pronunciamiento del valor relativo de la utilización de la
los trastornos hipertensivos en el embarazo. CPs.
Mientras esas directrices proporcionan un curso general de
acción e indican procedimientos en diferentes etapas de la 2. Identificación de los usuarios potenciales de la CPs.
evolución de una enfermedad, que necesitan para ser puesto a
través de vías críticas. Una ruta crítica (CPs) es un método para 3. Desarrollo estructural de la CPs:
supervisar y administrar la enfermedad proporcionando una
secuencia y calendario de atención específica a la situación del • Prueba de detección
paciente en cualquier momento a través de una amplia gama
de manifestaciones de la gravedad de la enfermedad. • Diagnóstico
Los costos deben considerarse desde diferentes perspectivas, 4. Gestión de preeclampsia en clínicas de atención primaria.
que incluyen lo social y los costos de servicios de salud. Los
costos de tratamiento de la preeclampsia y la eclampsia dentro 5. Evaluación de preeclampsia en hospitales de atención
de IMSS es difícil de estimar, como ha todos comparte el costo secundaria.
debido a principio de la institución de solidaridad. La
información disponible proporciona sólo los costos por 6. Gestión de preeclampsia en hospitales de atención
unidad. Hay datos muy limitados sobre el costo de la secundaria.
enfermedad, los años de vida perdidos, o la discapacidad
ajustada de años de vida que se pierde debido a la 7. Gestión de preeclampsia en hospitales de atención terciaria.
preeclampsia y sus complicaciones, incluyendo muertes
maternas o neonatales. Es seguro asumir que la reducción de la 8. Criterios para la toma de decisiones entre el tratamiento
morbilidad materna grave o la mortalidad por el diagnóstico conservador y entrega acelerada de los pacientes con
precoz y tratamiento efectivo tiene una alto beneficios a costar preeclampsia grave.
la relación en el nivel de la sociedad.
Discusión
Descripción de vías críticas
Sentencia del valor relativo
Nivel primario de atención (figuras y tablas 1 y 2)
En esta fase inicial la evaluación, es difícil definir las ventajas y
Pruebas de detección de preeclampsia, evaluación del riesgo y
desventajas que participan. Mientras que los criterios basados
la clasificación según el nivel de riesgo comienza en la primera
en la evidencia de la literatura publicada contribuyeron a su
visita prenatal que tiene lugar después de 20 semanas de
desarrollo, la eficacia general de la CPs debe evaluarse a través
gestación. Se da especial énfasis a la identificación de los
de ensayos clínicos de campo. Dichas pruebas se abordaría la
factores de riesgo para el desarrollo de la preeclampsia y a los
pregunta sobre el valor relativo de la aplicación de CPs en
procesos de selección.
centros de atención de la salud. Un valor añadido de las CPs es
Tabla 1 Factores que deben considerarse en cada control prenatal visitan el primer nivel de atención. Responsable: médico de familia
materna e infantil y enfermeras de atencion prenatal. También consulte figura 1
EXAMEN FÍSICO DEBE INCLUIR DATOS:
Presión arterial Peso
Altura Índice de masa corporal (IMC = kg/m 2)
Tamaño del útero Movimientos fetales
FACTORES DE RIESGO PARA EL DESARROLLO DE LA PREECLAMPSIA:
• Historia de preeclampsia/eclampsia en embarazos anteriores
• ≥ 3 embarazos
• Historia familiar en primer grado de preeclampsia/eclampsia
• Obesidad (obtener datos de examen físico. Criterios de la obesidad: índice de masa corporal > 27)
• Primigravida
DEFINICIÓN DE LA HIPERTENSIÓN EN EMBARAZO:
PAS ≥ 140 mm Hg o PAD ≥ 90 mm Hg
Presión arterial media por encima de 106 mm Hg
Aumento de 30 mmHg de PAS o aumento de PAD por encima de 15 mm Hg por encima de lo normal
Medir la presión arterial dos veces en el brazo izquierdo, utilizando los ruidos Korotkoff.
El paciente debe estar sentado y los estímulos externos deben ser eliminadas
Como factores de riesgo clínicos tiene un bajo valor predictivo 5. Identificar cualesquiera otros signos de alarma.
positivo, todas las mujeres al recibir atención prenatal de
rutina, independientemente de la edad gestacional, deben ser Dependiendo de los resultados del proceso se muestra en la
adecuadamente revisadas y evaluadas para preeclampsia en figura Figure1, 1 El paciente va bien, 1) continuar la atención
cada visita prenatal (Tabla 1). Sin embargo, la identificación
prenatal de rutina en el plano de la atención primaria, si ella
temprana de la condición de riesgo es crucial. La Comisión
no presenta ninguno de los signos o síntomas de preeclampsia;
considera que las mujeres de alto riesgo deben ser
2) continuar en el proceso de atención, para confirmar y
estrechamente supervisadas, cada dos semanas, comenzando
evaluar la severidad de un diagnóstico inicial de preeclampsia;
en la vigésima semana de gestación. En la primera visita de
o 3) Se refiere a un ob/obstetra para el manejo en el nivel
atención prenatal, el médico de atención primaria o materna y
secundario de la atención, cuando se confirme el estado de
enfermera de atención prenatal:
alto riesgo del paciente. La confirmación de la preeclampsia se
basa en dos criterios principales: hipertensión (PAD ≥90 mm
1. Examinar o tomar la historia clínica del paciente;
Hg) y proteinuria. La definición de la hipertensión, propuesta
por la Conferencia de consenso canadiense para la sociedad de
2. Identificar y evaluar los factores de riesgo;
la hipertensión, así como la definición utilizada por el grupo
IMSS, se tuvo en cuenta. Los signos clínicos y los síntomas que
3. Realizar un examen físico;
se especifica en la tabla 1 deben tenerse en cuenta para
diagnosticar y clasificar la gravedad de la preeclampsia.
4. La medida presión; y
Si el paciente tiene o desarrolla la hipertensión, el médico que sistemáticamente vigilar la condición clínica (detección de
le atiende a continuación debe seguir los pasos que se muestra señales de alarma y la presión arterial medida) del paciente e
en la figura Figura2 para confirmar el diagnóstico de la identificar, de manera oportuna, la necesidad de hacer
preeclampsia y clasificar la gravedad de la enfermedad. El referencia al paciente a un mayor nivel de atención. Pacientes
médico también debe prestar especial atención a la con un diagnóstico de la preeclampsia o hipertensión
identificación de señales de Alerta (Tabla 2) que podría activar gestacional se refieren nivel secundario de atención para ser
una remisión al siguiente nivel de atención. La meta del evaluado clínicamente por el especialista en obstetricia.
manejo de preeclampsia en hospitales de atención primaria es
Tabla 2. Datos clínicos primer nivel de atención. Responsable: médico de familia materna e infantil y enfermera de cuidado prenatal.
También consulte figura 1.
SIGNOS DE ALARMA DE PREECLAMPSIA DEBE SOLICITAR LA REMISIÓN URGENTE AL HOSPITAL
Dolor de cabeza ++ Náuseas ++
Somnolencia ++ Vómitos ++
Dolor epigástrico Sensibilidad hepática
Investigar la ceguera repentina Escotomas
Hematemesis Oliguria/anuria
Proteinuria (identificada por tira reactiva) Dificultad para respirar
Las convulsiones (indica la morbilidad grave) Hematuria/paroxística
Nivel secundario de la atención (figuras y tablas 3, 4 y 5) Sobre la base de estos resultados, el médico clasifica al paciente
Una vez que un paciente se refiere, al ob/obstetra debe revisar de acuerdo a la gravedad de la afección. (Tabla 3) Si el
la historia clínica, realizar un examen físico y realizar exámenes paciente está clasificado como preeclampsia grave o
de laboratorio adecuado (excreción de proteínas, completo morbilidad grave, se refirió inmediatamente a un centro de
análisis de sangre y pruebas de función hepática). (Tabla 4) La atención terciaria para comenzar el tratamiento. Los pacientes
evaluación de preeclampsia en los hospitales de atención clasificados con preeclampsia leve deban manejarse en el nivel
secundaria utiliza criterios para clasificar al paciente de acuerdo secundario, como se muestra en la figura Figura 4, en la
a la gravedad de la enfermedad y determina el nivel de medida en que las condiciones maternas y fetales se mantienen
atención donde el paciente debe ser manejado. estables. Los principales objetivos del manejo de preeclampsia
en los hospitales de atención secundaria son supervisar a la
paciente y el feto, a recuperar y mantener la estabilidad de la médica y exámenes de laboratorio (c). El objetivo es estabilizar
clínica, para identificar la progresión de la enfermedad a la al paciente e identificar la posible progresión a enfermedad
preeclampsia severa o morbilidad grave en forma oportuna. El severa. Como se muestra en la figura Figure5, una vez
tratamiento médico también se describe a este nivel de hospitalizado, el paciente se evalúa periódicamente de acuerdo
atención. El paciente debe verse cada tres días en la atención a la gravedad de su estado o su respuesta al tratamiento. Si el
ambulatoria, y ella y el feto deben vigilarse para verificar que paciente pasa a ser estable, ella puede ser dada de alta y ser
la enfermedad no ha progresado. (Tabla 4) seguida en un establecimiento de atención ambulatoria.
Por otra parte, si el paciente o el feto siguen siendo inestables,
Sin embargo, si se convierte en un paciente con preeclampsia ella continúa en manejo hospitalario. El parto se lleva a cabo
leve clínicamente inestable, ella es inmediatamente conforme a las normas institucionales. (Tabla 5) Si la
hospitalizada. El manejo de preeclampsia en los hospitales de enfermedad progresa a preeclampsia severa, se refiere a una
atención terciaria se compone de tres componentes: (a) instalación de atención terciaria de tratamiento
vigilancia de la situación clínica de la madre y el feto, (b)
Hospitalización y/o
Continuar monitor referencia inmediata a
Pct. clínicamente emergencia para identificar
Parto de acuerdo a estables, sin a pct. en progreso a
estándares progresión de preeclampsia severa
institucionales enfermedad
Ir a fig 5
Ver tabla 4
Muestra irregular aumento de la PAD (sobre 95, o debajo 110mmHg), y/o proteinuria, o comienzo
de síntomas SNC, q lleva a considerarlo inestable.
No muestra irregular aumento de PAD (sobre 95, o debajo 110mmHg), y/o proteinuria, sin
síntomas de SNC q lleva a considerarlo estable.
Figura 5 .Manejo de preeclampsia clínicamente inestable
Hospitalizar a la pct.
El pct. debería
Alta y manejo clínico continuar tto
Pct. y feto conservativo en
ambulatorio continuo
están
hospital
estables?
Ver tabla 5
Ir a fig 6.
Tabla 3. Criterios para clasificar los trastornos hipertensivos del embarazo en el segundo y tercer nivel de atención. Responsable:
Médico de Ob/obstetra. También consulte figura Figura 3.
CARACTERÍSTICA PRESIÓN Datos clinicos de uno o más de los siguientes síntomas
ARTERIAL
Sin condiciones severas
Preeclampsia leve PAD ≥ 90 a < Síntomas leves tales como dolor de cabeza, náuseas, etc. o asintomatica
110 mm Hg Excreción de proteína en orina de 24 horas > 0,3 g a < 3 g
PAM ≥ 106 a <
126
Con condiciones severas
Preeclampsia PAD ≥ 110 mm Dolor de cabeza Frontal, visión borrosa, severas náuseas y vómitos, persistencia de dolor
severa Hg abdominal (cuadrante superior derecho), mareos, tinnitus, somnolencia; y uno de lo
PAM > 126 mm siguientes: enzimas hepáticas elevadas
Hg Trombocitopenia (< 100.000 × 109/L)
Oliguria (< 500 ml / d)
Proteinuria > 3 g
Morbilidad grave PAD ≥ 90 mm Mismas condiciones que el anterior y/o:
Hg Convulsiones (eclampsia)
Síndrome HELLP
Desprendimiento placentario
Edema pulmonar
Deterioro en el nivel de conciencia
Coma
Insuficiencia renal aguda
Sangrado cerebral
Coagulación intravascular diseminada
Síndrome de dificultad respiratoria progresivo del adulto
Hemorragia hepática
Tabla 4. Tratamiento ambulatorio de preeclampsia clínicamente estable en el nivel secundario de la atención por favor referirse a las
figuras Figura 3, 4, y 5
Madre Feto
Supervisión: El paciente debe evaluarce cada tercer día hasta la admisión para el nacimiento.
Clínica Exámenes (semanalmente) Clínica Exámenes
La presión arterial, Peso Recuento sanguiño (incluyendo Movimientos Cardiotocográficos: Pruebas de no
Buscar síntomas SNC, renales, conteo de plaquetas) fetales estrés (cada 5 a 7 días)
cardiovasculares o Análisis de orina (proteinuria) cada Ritmo Ecografía (crecimiento medida fetal,
gastrointestinales en cada visita. tercer día o pruebas de función cardíaco fetal madurez y ubicación de la placenta y
hepática de tira reactiva (bilirrubina, índice de líquido amniótico)
AST, ALT)
Tratamiento Tratamiento
Reposo en cama en su casa Anti-Hipertensivos (controvertidas) Inducción de la madurez pulmonar con dexametasona o
Metildopa betametasona en pacientes con menos de 34 semanas de
Nifedipina edad gestacional.
Hidralazina
Tabla 5. Manejo hospitalario de la preeclampsia leve clínicamente inestable en el nivel secundario de la atención por favor referirse a
la figura Figure5 5.
Madre Feto
Supervisión: El paciente debe ser hospitalizado.
Clínica Exámenes tan a menudo como sea Clínica Exámenes tan a menudo como sea
necesario necesario
La presión arterial Peso buscar Recuento de sangre (incluyendo el Movimientos Cardiotocográficos: Pruebas de no
síntomas SNC, renales, conteo de plaquetas) fetales estrés
cardiovasculares o Análisis de orina (proteinuria) cada 24 Ritmo Ecografía para medir el crecimiento
gastrointestinales en cada horas o tira reactiva cada ocho horas cardíaco fetal fetal y el estado de la placenta (sitio
visita. Pruebas de función hepática (bilirrubina, donde se inserta la placenta y
AST, ALT) madurez) y el volumen de líquido
amniótico
Tratamiento Tratamiento
Reposo en cama Anti-Hipertensivos Anticonvulsivos: Inducción de la madurez pulmonar con dexametasona
(controvertidas) Sulfato de o betametasona en pacientes con menos de 34 semanas
Metildopa magnesio de edad gestacional.
Nifedipina
Hidralazina
Nivel terciario de atención (tabla y figura 6; Las tablas 3 y 7) estabilización. Para los pacientes seleccionados sin morbilidad
Los pacientes que han sido diagnosticados con preeclampsia grave, que corren menos 34 semanas de gestación, puede
grave o morbilidad grave deben recibir atención en el nivel considerarse expectante. La estabilización cuidado de la mujer
terciario. Los criterios para la toma de decisiones entre el y la supervisión minuciosa del feto deben seguir. Los pacientes
tratamiento conservador y entrega acelerada de los pacientes que permanecen estables pueden continuar con el tratamiento
con preeclampsia grave se basan en el estado clínico del conservador (Tabla 7) hasta 34 semanas de embarazo,
paciente. Como muestra, figura 6 el manejo debe centrarse momento en el que si se interrumpe el embarazo.
en tres componentes: 1) supervisar el estado clínico de la mujer
y el feto; 2) la realización de pruebas de laboratorio (cuadro Cuando el paciente sigue siendo clínicamente inestable o
6); y 3) manejo obstétrico su caso. Los pacientes con grave avanza al tratamiento de morbilidad grave – de acuerdo con
preeclampsia, que están en más de 34 semanas de gestación, se los criterios de tabla 3 – debe indicarse la unidad de cuidados
deberían estabilizados y entregados dentro de las 24 horas de intensivos, cuando esté disponible. (Tabla 6)
CUIDADO HOPITALARIO: UTI
Continuar estabilización
Estabilizar a Más de 34s hemodinámica de la madre y
pct. e de monitorear al feto.
interrumpir embarazo
embarazo
Ver tabla 6
Pct.
clínicament
e estable?
Progresión
a
morbilidad Evaluar manejo
severa conservativo hasta 34s y
parto controversial y de
acuerdo a los niveles de
Tto de acuerdo a Estabilizar a pct. cuidado cuando la pct.
complicaciones en UTI e interrumpir empezó tto.
embarazo Ver tabla 7
Tabla 6. Manejo cardiaco hospitalario de un paciente con preeclampsia grave en unidad de cuidados intensivos. Para pacientes
estables menos de 34 semanas de gestación. También consulte figura Figure6 6
Madre Feto
Vigilancia
Clínica Exámenes Clínica Exámenes
La presión arterial Peso Recuento de sangre (incluyendo el Movimientos Cardiotocográficos prueba no estresante
buscar síntomas SNC, renales, conteo de plaquetas) fetales Ultrasonido: Evaluar el crecimiento
cardiovasculares o Creatinina en suero Ritmo fetal, sitio donde se inserta la placenta y
gastrointestinales en cada Análisis de orina (proteinuria) cada 24 cardíaco fetal su madurez perfil evaluación líquido
visita. horas amnióticas amniocentesis biopsia (casos
Tira reactiva cada ocho horas seleccionados)
Pruebas de función hepática (bilirrubina,
AST, ALT)
Tratamiento Tratamiento
Reposo en cama Anti-Hipertensivos Anticonvulsivos: Inducción de la madurez pulmonar (pacientes con menos
(controvertidas) sulfato de de 34 semanas de edad gestacional)
Metildopa magnesio Dexametasona
Nifedipina Betametasona
Hidralazina
Tabla 7. Criterios para la entrega acelerada y tratamiento conservador en pacientes con preeclampsia grave por favor también se
refieren a la figura Figure6 6
ENTREGA ACELERADA
Los datos clínicos maternos: Datos clínicos de foetal:
Cardiovascular: hipertensión incontrolable PAD > 110 mm Hg, hemorragia Retardo en el crecimiento intrauterino medido
retiniana o desprendimiento de retina por ecografía con pruebas de sufrimiento fetal
Renal: función renal en peligro como Oliguria, aumento de la creatinina en suero Oligohidramnios (índice de líquido amniótico <
(> 2 mg / dl) o disminución en la eliminación de la creatinina, proteinuria > 3 2)
g/24 hrs Perfil biofísico < 6
SNC: convulsiones, coma, Leber o cambios visuales, somnolencia Desprendimiento placentario
Examen de sangre: plaquetas contar < 100.000 mm 3 Ausencia o invertir el flujo de sangre umbilical
Hígado: AST o ALT > 2 tiempos límite superior de los valores normales y diastólica en Doppler
epigástrico o dolor en RUQ, datos de insuficiencia hepática
TRATAMIENTO CONSERVADOR ES POLÉMICO
Algunos criterios sugeridos incluyen:
Los datos clínicos maternos: Datos clínicos de foetal:
Cardiovascular: controlados hipertensión (< 110 mm Hg) Ningún retraso en el crecimiento intrauterino
Renal: proteinuria < 3 BPP > 6
SNC: ausencia de datos clínicos No hay pruebas de madurez fetal
Examen de sangre: plaquetas contar > 100.000 Hemodinámica y clínicamente
estable
El impacto de la aplicación de las CPs puede ser mayor en los Contribuciones de los autores
países en desarrollo donde las normas de atención médica RPC, WF y JMR coordinaron el grupo de trabajo
relacionada con preeclampsia todavía deben aplicarse. internacional; RPC, WF, recursos humanos, a. C., y JMR
Interacción entre los investigadores y médicos expertos de desarrollado las vías críticas; RPC y recursos humanos
diferentes países tiene el potencial para acelerar la transferencia examinaron la literatura y organizaron reuniones con los
de tecnología mediante el aumento de la validez de médicos para revisar y validar las vías críticas; Todos los
percepción de las CPs. autores colaboraron con RPC en escribir y editar el artículo.
Todos los autores habían leído y aprobaron el manuscrito
Además, la ciencia que rodea a la atención sanitaria preventiva final.
no siempre es favorable para proporcionar educación del
paciente. En México, muchas mujeres esperan a que la afección Agradecimientos
empere en un grado que interfiere con sus actividades diarias, Reconocemos y dar las gracias a todos los participantes de los
antes de consultar con el personal de atención de la salud. Esto médicos y personal de los hospitales IMSS: hospital de Ayala
implica que aunque enfermeras de cuidado prenatal de Luis Castelazo, hospital de La Raza y Los Venados Hospital.
proporcionan educación preventiva, los pacientes con
preeclampsia llegan con casos más avanzados que sus Nota. CPs (Critical pathway
contrapartes de América del Norte, indicativos de que es