Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie

„N. Testemiţanu”

Departamentul Medicină Internă

FIŞĂ DE OBSERVAȚIE CLINICĂ A PACIENTULUI:

Cumatrenco Nicolae

Șef disciplină: Istrati Valeriu

Coordonator: Feghiu Maria
A efectuat:
Gr.:

Chişinău 2019
 DATE GENERALE

I. Datele de pașaport:

Nume Prenume: Cumatrenco Nicolae

Vîrsta: 29.12.1959 ( 59 ani)
Domiciliul: Chișinău str.Pelivan 9
Profesiunea și specialitatea : Pensionar
Diagnosticul prezumtiv : Hipertensiune arterială gr.III risc foarte inalt, evolutie in salturi.
Urgenta hipertensiva exprema (10.05.19). Cord hipertensiv subcompensat. IC II-NYHA..
Patologii concomitente : 1.Bronsita cronica
2.Guta, artrita gutoasa
3.Diabet zaharat tip II
4.Obezitate gr.II
II. Acuzele bolnavului
 Tensiunea arterială sistolică la valori de 180/100 mmHg la efort mediu, si in repaus
 Palpitații
 Dispnee mixtă la efort
 Scotoame
 Slabiciune generală marcata
 Cefalee in regiunea occipitala
 Instabilitate in timpul mersului
 Parestezii in membrele inferioare
 Fatigabilitate
 Acufene
 Bufeuri de caldura
 Ameteli
 Scaderea capacitatii de muncă

III. Istoricul actualei boli:

Cunoscut cu HTA de 20 ani max- 180/100. TA de lucru 130/80. Administrează
dimineața 7.00 Trigrim 10 mg ; 8.00- Lercamen 10 mg; Bisogamma 5mg; 14.00
Maxogamma 0,3; Cardiomagnil 75 mg;19.00 Valsocor 160mg. Agravare de 7 zile cu
salturi tensionae, epistaxis- zilnic. Diabet zaharat tip II de 2,5 ani. Ultima glicemie 5,8
mMol/L. Administreaza Siofor 850mg 2 ori/zi.

IV. Anamneza vietii

Date biografice succinte:
S-a nascut in Chisinau. A fost casatorit, sotia a decedat.Are 2 fiice .Conditii de trai
satisfacatoare. În copilărie a corespuns grupului de vîrstă conform dezvoltării fizice si
psihice. Studii-medii speciale . Alimentaţia – suficientă.Consumul de lichide este normal.

Conditiile de munca:
În prezent pensionar. Nu se consideră supus unor noxe profesionale specifice.
Suprasolicitarea fizică sau psihică lipseşte.

Antecedente patologice: 1.Tonzilectomie

2.Apendicectomie
3.Hernie umbilicala.
4.Nefrectomie pe stinga

Antecedente eredo-colaterale:
Mama a decedat la 65 de ani de patologie cardiacă,fratele mai mare la fel suferind de
patologie cardiacă.
Tatăl a decedat la vărsta de 67 de ani de cancer pulmonar.

Deprinderi nocive:
Fumatul,consumul de alcool -NEAGA
Exces de sare sau grăsimi animaliere, zahar, -aproba.
Anamneza alergologica: Nu suporta sol. Iodi
Anamneza de asigurare sociala: Pensionar, asigurat prin polita.

V. Starea prezenta a bolnavului

1.Inspectia generala:

Tegumentele si mucoasele vizibile: Tegumete - hiperemiate, umede.Mucoasa- roz pala

La momentul examinarii starea generala este satisfacatoare, bolnavul se poate autodeservi,
indeplineste singur comenzi simple, nu are nevoie de ajutor pentru a efectua igiena
personala, pentru a administra medicamente. Alte stari precum semigrava, grava, foarte
grava nu se determina.
Constiinta: clara, pacientul se orienteaza in timp si spatiu, raspunde clar la intrebari. Alte
stari de inhibitie- sopor, stupor, coma nu se defermina, la fel ca si stari de excitatie-delir,
halucinatii la fel nu sunt prezente.
Pozitia bolnavului: activa, pacientul isi schimba usor pozitia, se ridica, poate merge.
Pozitia pasiva, fortata lipseste.
Faciesul: obişnuit, cu semne de indiferență.
Tipul constitutional : hiperstenic, fosele supraclaviculare moderat vizibile, coastele au
directie oblica, spatiul interscapular slab evidentiat, unghiul epigastral de aproximativ 100°.
Alte tipuri constitutionale- astenic, hiperstenic lipsesc. Inaltimea-175 cm, greutatea-110 kg.
La examenul partilor anterioara, laterale, posterioara umiditatea obisnuita.
In treimea inferioara a antebratului pliul cutanat revine imediat ceea ce indica elasticitatea
pielii.
Eruptii, depigmentatii, leziuni de grataj nu se vizualizeaza. Ulceratii, fistule, cicatrice,
„stelute vasculare”, xantoame lipsesc.
Fanerele: Pilozitatea de tip masculin, parul este cu luciu pastrat, nu este fragil si nu cade.
Unghiile fara modificari patologice, lucioase.
Starea de nutritie: IMC-26,2 , pacientul este supraponderal.
Tesutul adipos: Ţesutul adipos subcutanat dezvoltat si repartizat uniform, grosimea pliului
in regiunea Traube este de 4,5 cm.
Tesutul celular subcutanat: la compresia digitala in regiunea sternului, gambei, gleznei,
lombara depresiunile nu ramin ce indica absenta edemelor.
Sistemul ganglionar limfatic: Ganglionii limfatici occipitali, auriculari, submandibulari,
mentonier, laterocervicali, supraclaviculari, subclaviculari, axilari, cubitali, inghinali,
poplitei palpator nu se determină.
Capul :este proporţional, la apasarea regiunilor frontale, maxilare, a sinusurilor si
apofizelor mastoide, puncte dureroase nu se determină.
Gîtul este proporţional. Deformatii , pulsaţia arterelor carotide nu se determină.
Turgescenta venelor jugulare lipseste. Glanda tiroida vizual si palpator nu se determina.
Muschii: gradul de dezvoltare normal, tonusul in norma, atrofiile locale lipsesc, fara
induratii si durere la palpare.
Ţesutul osos : oasele sînt proporţionale, fără deformaţii, la percutia oaselor tubulare si
plate puncte dureroase nu se determină. Schimbarea patologica a degetelor (degete
hipocratice) lipseste.
Articulatiile: La momentul curatiei nu prezinta schimbarea configuraţiei, edem sau
hiperemia ţesuturilor ambiante, durere, crepitaţie. Mobilitatea la mişcările active şi pasive
este pastrata, dureri în momentul palpării nu prezinta.

APARATUL RESPIRATOR
Acuzele: Pacientul neagă limitarea respirației nazale,prezența secretului sau dureri la
baza nasului.
TUSE-neagă.
DUREREA TORACICĂ: retrosternală, se intensifică la inspir profund,nu iradiază.
DISPNEEA: mixta ,încetează spontan
Inspectia:
Nasul: La inspectie nu se determina secretii nazale, respiratia nazala nu este dereglata,
aripile nazale nu participa la actul de respiratie si nu are herpes nazal.
Vocea: este neschimbata, nu este ragusita. Afonia lipseste.
Cutia toracica: este hiperstenica, fosetele supra- si subclaviculare slab pronuntate. Alte
tipuri de torace-astenic, hiperstenic nu prezinta. Ambele hemitorace participa uniform in
respiratie. Retractii, proeminente nu se vizualizeaza. „Scapule alatate” nu se determina.In
inspir spatiile intercostale nu se retracta.
Tipul respiratiei: respiratia este de tip costal-diafragmatic, miscarile respiratorii sunt
ritmice, frecventa respiratiei 18/min. Perimetrul cutiei toracice 100 cm, in inspir 105 cm, iar
la expir maxim 100 cm. Excursia cutiei toracice este de 6 cm.
 Palparea: La compresia anterioara, laterala si posterioara a cutiei toracice elasticitatea
este nemodificata, puncte dureroase la palparea anterioara, laterala , posterioara lipsesc.
Pentru determinarea vibratiei vocale pacientul rosteste „33” si palpator se determina
transmiterea vibratiilor vocale care este obisnuita in regiuni simetrice.
Percutia: La percutia comparativa pe parti simetrice anteriaoara, laterala si posterioara
se determina sunet percutor pulmonar bilateral. Alte sunete- submat, mat, timpanic,
hipersonor nu se determina.
La percutia topografica:
Limitele pulmonare Dreapta Stînga
apexiene
a) anterioare Cu 4 cm superior de Cu 4 cm superior de
claviculă claviculă
b) posterioare Apofiza spinoasa C 7 Apofiza spinoasa C 7
Aria cîmpului Krőnig 5 cm 5 cm
Limitele pulmonare Dreapta Stînga
inferioare după liniile
topografice clasice
a) parasternală Spaţiul intercostal 5 -
b) medioclaviculară Coasta 6 -
c) axilară anterioară Coasta 7 Coasta 7
d) axilară medie Coasta 8 Coasta 8
e) axilară posterioară Coasta 9 Coasta 9
f) scapulară Coasta 10 Coasta 10
g) paravertebrală La nivelul vertebrei Th 11 La nivelul vertebrei Th
11
Mobilitatea bazei 5 cm 5 cm
pulmonare pe linia
axilară medie
Lăţimea hilului Se percuteaza de la Se percuteaza de la
pulmonar unghiul scapulei in sus unghiul scapulei in sus
spre apofiza spinoasa a spre apofiza spinoasa a
T4, 6 cm. T4, 6cm

Auscultatia: la auscultatia simetrica in regiunile anterioara sp.I si II i/c pe linie

medioclaviculara, laterala pe linie axilara anteriora, posterioara –suprascapular si
interscapular, se determina murmur vezicular pe toata suprafata pulmonara.
In regiunea laringelui se determina suflul laringo-traheal, produs de trecea aerului la inspir
prin orificiul glotic.
Zgomote resiratorii supraadaugatoare (raluri uscate, umede, crepitatie, frotatie pleurala,
frotatia pleuro-pericardiaca) nu sunt prezente.
Bronhofonia: la efectuarea bronhofoniei pacientului i se propune sa rosteasca ”Ceasca cu
ceai” si se examneaza in regiunea anterioara, laterala si posterioara vocea soptita, care la
auscultatie cuvintele si silabele sunt slab percepute.
Egofonia- la examinarea regiunilor anterioare, laterale si posterioare nu s-a determinat vocea
asemanatoare de „behait de capra” .
Pectorilografia- la auscultatie nu s-a determinat transiterea intensificata a vocii soptite.

APARATUL CARDIOVASCULAR
Acuze
 Tensiunea arterială sistolică la valori de 180/100 mmHg la efort mediu, si in repaus
 Palpitații
 Dispnee mixtă la efort
 Scotoame
 Slabiciune generală marcata
 Cefalee in regiunea occipitala
 Fatigabilitate
 Acufene
 Bufeuri de caldura
 Ameteli

Inspectia:

Starea vaselor gâtului: pulsarea patologică a arterelor carotide-lipsește.

Turgescenţa venelor jugulare, puls venos pozitiv, colierul Stoks-lipsesc.
Inspecţia regiunii precordiale: Regiunea precordială nu este bombată.Șocul cardiac nu
se depistează.Pulsația epigastrică lipsește.
Pulsul-73b/m

Palparea:

Șocul apexian localizat cu 1 cm mai medial de linia medioclaviculară stîngă,aria-

aproximativ 2-3 cm patrați,amplitudinea puțin mai slabă decît norma,puterea slab
diminuată,rezistența corespunde normei,în decubit lateral stîng este mobil,sincronic cu pulsul
luat la artera radială.
Alte senzaţii la palpare: freamătul sistolic, diastolic, catar nu au fost depistate.
Percuția:
Dimensiunile pediculului vascular în spaţiul intercostal II constituie 5 cm,nu depășelte
limitele sternului.
Configuraţia cordului este de tip mitral.

Limitele Relativă Absolută

Dreaptă 1 cm spre exterior de Corespunde marginii stîngi a
marginea dreaptă a sternului
sternului
Stângă 1 cm lateral de linia La nivelul liniei ce unește
 medioclaviculară stăngă cartilajul 4 costal cu apexul
cordului
Superioară La nivelul coastei 3

Auscultaţia:
În focarul mitral postexpirator se ascultă zgomotul 1 mai intens decît decît zgomotul
2,mai jos ca tonalitate,cu începutul și sfîrșitul clare,fără dedublări.
În spaţiul intercostal II din dreapta şi stânga sternului,postinspirator se ascultă zgomotul
doi fără modificări comparative la cele două focare.
La baza apendicelui xifoid în apnee posinspiratorie se ascultă zgomotul 1 mai puțin
audibil decît în focarul mitralei.
În punctul Botkin-Erb zgomotul 2 de deschidere a valvei aortice se aude clar,coincide
cu auscultația arterelor carotide.
Zgomot de tun,galop sau prepeliță nu au fost depistate.
Frecvenţa contracţiilor cardiace în 1 minut constituie 73 b/m,sincron cu șocul
apexian,simetric la arterele radiale ale ambelor mîini.
SUFLURI,zgomote supraadăugate Graham Steel,Austin Flint nu au fost depistate.
FROTAŢIA pericardică, suflu jugular. Simptomul Sirotinin-Kukoverov nu au fost
depistate.

Examenarea vaselor sangvine

Inspecţia şi palpaţia arterelor radiale, carotide, femurale, poplitee, arterelor regiunii
dorsale a labei piciorului nu prezinta modificari patologice. Dansul carotidelor nu se
vizualizeaza.
Caracteristica pulsului pe arterele radiale: la nivelul epifizei distale a radiusului se
determina puls asimetric pe ambele mîini, neregulat , frecvenţa de 120/min, umplerea ,
tensiunea, amplitudinea sunt modificate. Deficitul si pulsul capilar nu se determina.

Auscultaţia arterelor carotide :La auscultatia a.carotide se determina zgomotul sistolic

produs de destinderea brusca a peretelui arterial.
Pe arterele femurale nu se determina dublul ton Traube sau dublul suflu Duroziez –
Vinigradov.

Inspecţia şi palparea venelor. La inspectie turgescenţa şi pulsaţia venelor gîtului lipseste.

Venele membrelor inferioare prezinta dilatare varicoasă, in special in regiunea gambelor. La
palpatie pe traseul venelor: hiperemia locala, sedimente dure şi dureri nu se determina.
Auscultaţia venelor gîtului. In regiunea triunghiului jugular nu se ausculta zgomotul de
drîmbă.

Tensiunea arterial: La masurarea tensiunii arteriale la mina stinga-140/90 mm/Hg, iar la

mina dreapta- 135/85 mm/Hg.
 Aparatul digestiv
Acuzele: Pacientul nu acuza dureri, simptome dispeptice: eructatie, pirozis, greata,
voma.
Senzatie de greutate in abdomen, meteorism abdominal nu mentioneaza. Abdomenul nu este
marit in volum.
Apetitul- pacientul mentioneaza ca apetitul este normal, nu este exagerat sau diminuat, nu
prezinta aversiune fata de unele alimente.
Pierdere in greutate bolnavul nu afirma.
Setea-pacientul mentioneaza ca consuma lichid in decursul noptii 1 data, cite 150-200 ml.
Amaraciune, uscaciune in gura neaga.
Deglutitia-pacientul afirma ca deglutitia este libera, ca inghide liber, fara dificultati, sau
durere, disfagia nu acuza.
Hemoragia-bolnavul nu mentioneaza hemoragie esofagiana, gastrointestinala (voma
sanguinolenta, singe de culoare purpurie in masele fecale).
Scaunul-pacientul afirma ca are scaun regulat o data in zi, masele fecale de culoare bruna,
de consistenta moale, fara amestecuri de singe sau mucozitati, in cantitatea normala (200
gr), insotite de eliminari de gaze.Tenesme si impulsuri false nu mentioneaza.

Inspectia: La inspectia cavitatii bucale nu se determina mirosul neplacut la cavitatii

bucale (halena); mucoasa cavitatii bucale este roza, ulceratii, pete Filatov, nu se vizualizeaza.
Limba: la inspectia limbii se determina culoare roza, umiditatea pastrata, papilele
nemodificate. Alte modificari precum: fisuri, ulceratii, depuneri, saturnism, nu se
vizualizeeaza. Gingiile sunt de culoare roza, nu se determina paloare, hiperemie, saturnism,
secretii purulente.
Dintii: la examenul dintilor nu se determina clatinarea, proteze. Carii dentare multimple: pe
incisivul central superior drept, caninul inferior drept, premolarul drept superior
Formula dintilor: 654321 1234567
7654321 123467 (lipsesc dintii: 7 superior drept, 5 inferior sting si dintii 8
superiori si inferiori)
Inspectia valului palatin: se vizualizeaza valul palatin de culoare roza, nehiperemiat.
Amigdalele nu sunt hipertrofiate, fara depuneri albicioase.
Abdomenul: La inspectia abdomenului se determina marirea in volum pe contul tesutului
adipos .Abdomenul participa la actul de respiratie. Cicatrici post -apendectomie, post-
herniotomie. Colaterale venoase, si alte formatiuni nu se determina. Circumferinta
abdomenului la nivelul ombilicului este de 100 cm.

Palparea: La palparea superficiala a abdomenului in pozitie decubit dorsal nu se

determina incordarea muschilor abdominali, tumori, divergenta muschilor drepti
abdominali, a infiltratelor. Semnul de iritatie peritoneala Sciothkin-Blumberg-negativ.
Palpaţia profundă după Obrazţov – Strajesco: Colonul sigmoid la palpare cilindric, moale,
mobil, cu suprafaţa netedă, dureros. Cecul cilindric, indolor, moale, cu suprafaţă netedă.
Sectorul teminal al ileonului cilindric, indolor, moale, cu suprafaţă netedă. Colonul
ascendent cilindric, indolor, moale, cu suprafaţă netedă, puţin mobil. Colonul descendent
cilindric, indolor, moale, cu suprafaţă netedă, puţin mobil.
La palparea curburii mari a stomacului, cu determinarea preventiva prin metoda auscultatie-
percutie, nu se palpeaza. Pilorul- indolor.

Percutia: La percuția abdomenului în decubit dorsal se atestă sunet timpanic de tip

abdominal. La efectuarea manevrelor de determinare a lichidului liber şi incapsulat în
cavitatea abdominală prin percuţie, fluctuaţie lichid liber în cavitatea peritoneală nu a fost
depistat.
Auscultatia: La auscultaţie se determină garguimentul intestinal. Frotaţie peritoneală
nu se auscultă.

Ficatul
Inspecţia:
Proeminenţă cu 4 cm sub rebordul costal drept.
Percuţia
Dimensiunile ficatului după Curlov: între punctul 1 şi 2 (sp.IV i/c pe linie medio-claviculara
dreapta si marginea inferioara a rebordului costal pe linie medioclaviculara dreapta)– 10cm;
între punctul 3 şi 4 (pe linie mediana anterioara, orizonatala trasata de la punctul 1 pina la
linia mediana anterioara si limita treimii inferioare dintre ombilic si xifoid pe linie mediana
anterioara) –9 cm; între punctul 3 şi 5 ( de la arcul costal sting, la nivelul coastei X, spre
punctul 3.) – 8 cm. Ficatul proemină de sub rebordul costal cu 2 cm.
Palpaţia: La palpatie ficatul este indolor, cu suprafaţa netedă, margina ascutita,
consistenţa moale. Marginea inferioara depaseste rebordul costal cu 4 cm.

Vezica Biliara
Palparea: palpator vezica biliara nu se determina. Zone si puncte dureroase absente (Plesh,
Kehr, Merphi, Musse, Curvuazier negative).
Percutia: la percutia vezicii biliare simptomele Zaharin, Vasilenko, Grekov-Ortner nu se
determina.

Pancreasul
Palpare: Pancreasul dificil în palpare,nu a fost perceptibil.
Senzaţie de durere în punctul Dejarden zona Şofar nu a fost simțită.
Simptomul Meio-Robson în unghiul costo-vertebral stăng negativ.

SISTEMUL URINAR
Acuzele: Pacientul nu mentioneaza careva acuze.
Edeme pe fata, palpebrale, dureri in regiunea lombara bolnavul neaga.
Mictiunile: frecventa-5-6 ori, libere, indolore, fara senzatia de arsuri.
Urina: cantitatea- 1600 ml in 24 ore, culoarea- paiului.
 Inspectia: La inspectia regiunii lombare, suprapubiene nu se determina tumefieri,
hiperemie sau bombarea regiunii.Edemele nu se vizualizeaza.
Palparea: La palpatia bimanuala in decubit dorsal si verticala, rinichiul nu se determina.
Palparea pe traiectul ureterelor si in regiunea suprapubiana nedureroasa.
Percutia: Simptomul Jordani ( de topotament ) este negativ.

SISTEMUL HEMATOPOIETIC
Acuzele: La momentul curatiei bolnavul acuza fatigabilitate, astenie, palpitatii, dispnee,
pierderea capacitatii de munca, alte acuze precum ameteli, vertije, lipotemii nu mentioneaza.
Febra, transpiratii ambundente, inapetenta, pierderea in greutate, perversiunea gustului si a
mirosului neaga.
Hemoragii cutanate, pe mucoasele vizibile, hemoragii nazale, din gingii, gastrointestinale,
pulmonare, renale, nu prezinta.
Dureri spontane in oase, dureri in git la deglutitie, arsura de virful limbii, senzate de greutate
si durere in hipocondrul drept si sting la fel neaga.

Inspectia: La inspectie tegumentele si mucosele vizibile sunt nemodificate- de culoare

roza, fara ulceratii. Paliditate, icter, diateze hemoragize nu se vizualizeaza. Unghiile au un
aspect obisnuit cu suprafata neteda, luciu pastrat, forma alungita, fara deformatii, nehasurate
si nefragile.
Parul este cu luciu pastrat, nu este fragil si nu cade.
Papilele nu sunt modificate.
Angina necrotica nu se vizualizeaza.
Dintii: la inspectia dintilor se determina carii dentare multiple, atit pe arcada dentara
superioara cit si pe cea inferioara (incisivul central superior drept, caninul inferior drept,
premolarul drept superior,), deasemenea lipsesc dintii: 7 superior drept, 5 inferior sting si
dintii 8 superiori si inferiori.
La inspectia regiunii gitului, fosei axilare, subclaviculare si inghinale umflaturi nu se
determina (ganglioni limfatici). Proieminenta in partea stinga a abdomenului lipseste.

Palparea: Ganglionii limfatici occipitali, auriculari, submandibulari, mentonier,

laterocervicali, supraclaviculari, subclaviculari, axilari, cubitali, inghinali, poplitei palpator
nu se determină.
Splina: palpator se determina dimensiunea splinei de 6 cm, indolora, de forma ovala,
consistenta nemodificata, mobilitatea-fara schimbari patologice.
Percutia: percutor oaselor plate si tubulare sunt nedureroase.
La percutia splinei in decubit lateral drept, diametrul longitudinal 11 cm, transversal 6 cm.
Auscultatia: Auscultativ frotatia splenica, peritoneala nu se determina.
Sistemul endocrin
Acuzele: in timpul curatiei bolnavul nu mentioneaza sete, poliurie, prurit cutanat, apetit
exagerat pierdere ponderala, alimentatie exagerata, transpiratii, tremuraturi, miastenie.
 Inspectia: La inspectia pacientului depuneri de tesut adipos subcutanat exagerat sau
diminuat nu se determina. Dezvoltarea fizica completa, fara retard in dezvoltare. Simptome
precum acromegalie, fata „in luna plina” nu se vizualizeaza. Exoftalmi, simptomele Groefe,
Mebius, Shentelwag nu se determina. Glanda tiroida nu se vizualizeaza, la fel ca si
vergeturile, hiperpigmentatiile, depigmentatiile lipsesc.
Tesutul adipos subcutanat este raspindit uniform. Pilozitatea de tip masculin. Alopecie,
hipertrihoza, nu se determina.
Palparea: Palpator glanda tiroida este fara schimbari patologice, dimensiunile si forma
pastrate, de consistenta moale cu suprafata neteda, fara noduli, sensibilitatea glandei tiroide
este scazuta.
Auscultatia: Auscultativ nu se determina zgomote sau sufluri.

Starea neuro-psihica si organele de sensibilitate

Constiinta - clara, pacientul se orienteaza in timp si spatiu, raspunde clar la intrebari. Alte
stari de inhibitie- sopor, stupor, coma nu se defermina, la fel ca si stari de excitatie-delir,
halucinatii la fel nu sunt prezente.
Dispozitia-echilibrata, fara modificari bruste ale dispozitiei. Stari de apatie, iritabilitate,
tendinta spre plins nu se determina.
Somnul-pacientul mentioneaza ca adoarme rapid, are un somn profund, uneori cu vise, dupa
trezire se simte odihnit.
Pacinetul nu acuza cefalee, variatiile barometrice afirma ca le suporta bine. Prezinta slabirea
memoriei, amnezie neaga in antecedente.
Bolnavul sustine ca are bufeuri de caldura periodice. Dureri pe traiectul trunchiurilor
nervoase, convulsii cornice, tremurici nu mentioneaza.
 Instabilitate in timpul mersului
 Parestezii in membrele inferioare
Sensibilitatea tactile nemodificata. Starea vazului, auzului, mirosului pastrate, fara modificari
patologice. Vorbirea este controlata si coerenta. Dermografism negativ.

DIAGNOSTICUL PREZUMTIV

În baza acuzelor pacientului de apariție a :

  Tensiunea arterială sistolică la valori de 180/100 mmHg la efort mediu, si in repaus
 Palpitații
 Dispnee mixtă la efort
 Scotoame
 Slabiciune generală marcata
 Cefalee in regiunea occipitala
 Instabilitate in timpul mersului
 Parestezii in membrele inferioare
 Fatigabilitate
 Acufene
 Bufeuri de caldura
 Ameteli
 Scaderea capacitatii de muncă
putem presupune urmatorul diagnostic prezumtiv:
Hipertensiune arterială gr.III risc foarte inalt, evolutie in salturi. Urgenta hipertensiva
exprema (10.05.19)

EXAMEN PARACLINIC

Se recomandă următoarele investigații:

1)EKG – pentru depistarea dereglarilor electrocardiografice aparute in rezultatul activitatii

cordului – HVS, dereglări de ritm și de conducere.
2)Radiografia cutiei toracice - pentru evidențierea desenului pulmonar.
3)Analiza generala a sangelui – pentru a depista sau a exclude orice tip de proces
inflamator, anemie.
4)Analiza biochimica a sangelui – pentru a depista sau exclude patologii a ficatului,
pancreas, vezica biliara, renale, markerii cardiaci.
5)Analiza generala a urinei – pentru a depista sau exclude afectiunile rinichilor.
6)USG organelor abdominale – pentru a depista sau exclude patologia renala, afectarea
ficatului, splinei.
8)Determinarea indicelui intimă-medie – pentru evaluarea proceselor aterosclerotice la
nivelul arterelor carotide.
9)Markerii hepatici.

Planul explorarilor de laborator,

instrumentale si suplimentare
EKG: 10.05.2019
a. Ritm sinusal
b. FCC- 75 b/min
c. Axa electrică a cordului cu deviere spre stângă
d. Hipertrofie a ventricului stâng- Indicele Sokolow- Lyon 38 mm

Analiza generala a singelui: 13.05.2019

Hb: 148g/l
Er: 4.6* 1012/l
Leuc: 7.6* 109/l
Indice de culoare: 0.97
Hematocrit:48.0
Neutrofile: Nesegmentate- 4%
Segmentate- 39%
Eozinofile: 1%
Limfocite: 50%
Monocite: 4%
VSH: 15 mm/h
Concluzie: Schimbari patologice ale analizei generale a singelui nu sunt prezente.

Analiza biochimica a sangelui: 13.05.2019

Proteina totala:78 g/l
Albumine:40 g/l
Urea:8.7 mmol/l
Creatinina- 0.08 mmol/l
Bilirubina totala:15,3 μmol/L
Bilirubina conjugata:3,2 μmol/L
Bilirubina libera: 12,1 μmol/L
Glucoza: 9.46 mmol/l
ALAT:42,2
ASAT:39,8
Colesterol total: 5,2 mmol/l
Trigliceride: 1.07 mmol/l
Potasiu: 3.8mmol/l
Sodiu:146 mmol/l
Concluzie: In analiza biochimica a singelui observam cresterea colesterolului total,
hiperglicemie.

Analiza generala a urinei: 13.05.2019

Cantitatea: 30ml
Densitatea relativa:1015
Culoarea: paiului
Reactie: slab acida
Transparenta: transparent
Proteine: 30 mg/l
 Leucocite: 25
Eritrocite:0
Cilindri:absenti
Concluzie: Schimbari patologice – leucociturie, proteinurie.

DIAGNOSTICUL CLINIC

Hipertensiune arterială gr.III risc foarte inalt, evolutie in salturi. Urgenta hipertensiva
exprema (10.05.19). Cord hipertensiv subcompensat. IC II-NYHA. Diabet zaharat tip II
gravitate medie.Obezitate gr.II Encefalopatie discirculatorie mixta gr.II

ARGUMENTAREA DIAGNOSTICULUI CLINIC

În baza acuzelor pacientului:

1) Dispnee mixta la efort mediu, uneori apare și în repaus
2) Slabiciune generală marcata
3) Cefalee in regiunea occipitala
4) Instabilitate in timpul mersului
5) Parestezii in membrele inferioare
Istoricului actualei boli: Cunoscut cu HTA de 20 ani max- 180/100. TA de lucru 130/80.
Administrează dimineața 7.00 Trigrim 10 mg ; 8.00- Lercamen 10 mg; Bisogamma 5mg;
14.00 Maxogamma 0,3; Cardiomagnil 75 mg;19.00 Valsocor 160mg. Agravare de 7 zile cu
salturi tensionae, epistaxis- zilnic. Diabet zaharat tip II de 2,5 ani. Ultima glicemie 5,8
mMol/L. Administreaza Siofor 850mg 2 ori/zi.

Starea s-a agravat pe 10.05.2019, au apărut dispnee mixta, cefalee occipitala,

sufocare,hiperemia fetei,sopor.
În baza examenului fizic: Starea generală a bolnavului de gravitate medie, țesut adipos
dezvoltat exagerat, valorile majorate ale TA, matitatea relativă a cordului deplasată spre
stânga, accentuare zgomotului 2 în focarul aortic și prezența factorilor de risc
cardiovasculari:
Tensiunea arterială- 240/120
IMC=32.3, obezitate gradul II
Laborator:
1)Axa electrică a cordului cu deviere spre stângă. Hipertrofie a ventricului stâng- Indicele
Sokolow- Lyon 38 mm.
2) Colesterol total: 5,2 mmol/l
Glucoza: 9.46 mmol/l

TRATAMENT

Nonfarmacologic:
1. Regim de lucru - efort fizic dozat, plimbari la aer liber, evitarea suprasolicitarii psiho-emotionale2.
2.Regim dietetic -Dieta nr.10 Reducerea sarii de bucatarie (5 g) si a lichidelor (0.5-1 l). Limitarea
lipidelor animale si a produselor bogate in colesterol (galbenus, creier, ficat). Lmitarea produselor ce excita
sistemul nervos, inima, rinichii si ficatul (cafea, cacao, ceai tare, ciocolata, alcoolui).
Se indica alimentele bogate in caliu (cartofi, fructe uscate) vitaminele (branza, ovaz). Masa de 5 ori pe zi,
cu exeptia painii, fara sare
3. Evidenta la medicul de familie, cardiolog, neurolog.
 Control FCC, TA in dinamica
 EKG, EcoCG la 6 luni

Farmacologic:

Antagonistii canalelor de calciu – pentru scăderea rezistenței vasculare periferice.

Amlodipină 5 mg, câte 2 comprimate o dată pe zi.
Diuretice – pentru micșorarea volumul sângelui circulant.
Indapamida 2,5 mg o dată pe zi, dimineața
Antiagregante – pentru profilaxia trombozelor.
Aspirina 75 mg o data pe zi
Statine – pentru micșorarea hipercolesterolemiei.
Rosuvastaina 10 mg o dată pe zi, seara
Antidiabetice orale – Siofor 850 mg 2/ori zi
 EPICRIZA

1. Date generale: Cumatrenco Nicolae, 59 ani

2. Data internării:10.05 2019 externării:18.05.2019
3. Diagnosticul de internare:Hipertensiune arteriala gr.II cu risc aditional inalt.
4. Diagnosticul clinic: Hipertensiune arterială gr.III risc foarte inalt, evolutie in salturi.
Urgenta hipertensiva exprema (10.05.19). Cord hipertensiv subcompensat. IC II-
NYHA. Diabet zaharat tip II gravitate medie.Obezitate gr.II Encefalopatie
discirculatorie mixta gr.II
5. Cauza apariţiei bolii se consideră hipertensiunea arterială de etiologie renala și
necesită supraveghere continuă.
6. Tratamentul şi eficienţa lui – starea s-a ameliorat.
7. Recomandaţii bolnavului: Se recomandă respectarea regimului de somn,evitarea
emoțiilor negative,dietă hipolipemiantă,a se urma continua tratamentul la domiciliu.A se
supraveghea în dinamică la medicul de familie.