Sunteți pe pagina 1din 4

Sindromul de compartiment abdominal

Sindromul compartimentului apare atunci când presiunile cresc într-o cavitate fixă a corpului, ceea ce
duce la ischemie, leziuni musculare și disfuncții ale organului. Aceste spații „fixe” sunt restricționate de
granițele musculare și fasciale, care pot avea o conformitate limitată atunci când acestea sunt umflate.
Hipertensiunea intra-abdominală este definită ca presiunea intra-abdominală susținută (IAP) peste 12
mmHg.

Sindromul compartimentului abdominal (SCA) este o boală severă observată la pacienții bolnavi
critici. SCA rezultă din progresia presiunii în stare constantă în cavitatea abdominală până la o ridicare
patologică repetată a presiunii de peste (> 20mmHg) cu disfuncția organului asociat. Eșecul de a
recunoaște și gestiona imediat SCA poate oferi un prognostic slab, deoarece SCA este recunoscut ca un
predictor independent al mortalității. Suspiciunile clinice ridicate, cu monitorizare și management
protocolat, ar trebui adaptate atunci când se tratează bolnavii critici, în special cei cu schimbări
semnificative de fluide. Acest diagnostic clinic trebuie luat în considerare la pacienții cu abdomen
tensionat sau distins cu instabilitate asociată; cu toate acestea, poate fi văzut și fără distensie abdominală.

Condițiile clinice exacte care definesc ACS sunt controversate. Disfuncția poate apărea cu probleme
respiratorii, cum ar fi presiunea ridicată a căilor respiratorii, ventilația și oxigenarea inadecvate sau
scăderea producției de urină cauzate de scăderea perfuziei renale, dar aceste probleme sunt reversibile cu
intervenția.

Sindromul compartimentului abdominal are opțiuni de management medical și conservator, iar


tratamentul are ca scop identificarea și tratarea cauzei sindromului compartimentului. Cu toate acestea,
pacienții cu deteriorare clinică pot necesita decompresie chirurgicală emergentă.

Etiologia
Sindromul compartimentului abdominal poate fi împărțit și clasificat în două grupuri, SCA primar și
secundar. Cauzele SCA primare includ traumatisme abdominale sau penetrante, hemoragie, ruptura de
anevrism aortic abdominal (AAA), obstrucție intestinală și hematom retroperitoneal. Cauzele secundare
includ sarcina, ascita, ileusul, arsurile, sepsisul intraabdominal și înlocuirea volumului mare (> 3 litri).
Cauzele cronice ale presiunii intra-abdominale crescute includ sarcina, ciroza, obezitatea, malignitatea
intraabdominală și dializa peritoneală. Toate acestea sunt cauzele hipertensiunii arteriale intraabdominale,
definite ca presiuni intra-abdominale repetate> 12 mm Hg. Prezența disfuncției organului în această setare
din cauza simptomelor compresive confirmă acum un diagnostic al sindromului compartimentului
abdominal.

Studiile au arătat că mortalitatea după SCA cauzată de ruperea AAA s-a apropiat de 47%. Boala poate
deveni devastatoare odată ce alte sisteme de organe vor fi implicate din cauza compresiei, iar ACS primar
tinde să aibă un rezultat din ce în ce mai rău.

Epidemiologie
SCA se poate dezvolta la toți pacienții cu terapie intensiva. Într-o serie identificată de populație mixtă
de terapie intensiva, 35% dintre pacienții ventilati s-au dovedit a avea hipertensiune arterială abdominală
(IAH) sau ACS. Factorii de risc includ o multitudine de afecțiuni medicale, dar pot fi clasificate în funcție
de mecanica peretelui abdominal. Factorii de risc includ cei care reduc complianța abdominală, cresc
conținutul intraabdominal, cresc conținutul luminal sau extinderea spațiului al treilea și provoacă o
scurgere capilară.

Fiziopatologie
Cu sângerare intraperitoneală, traumatism sau abces, răspunsul fiziologic al inflamației și umflăturii
poate fi responsabil pentru hipertensiunea intra-abdominală. În stabilirea obstrucției intestinale, buclele
dilatate ale intestinelor pot provoca simptome de compresie în cavitatea abdominală. Pe măsură ce
presiunea abdominală crește, sindromul poate începe să implice alte sisteme de organe din cauza
compresiei ulterioare.

Hipertensiunea intraabdominală este clasificată de la I la IV:

Grad I: IAP 12-15 mm Hg


Gradul II: IAP 16-20 mm Hg
Gradul III: IAP 21-25 mm Hg
Gradul IV: IAP> 25 mm Hg
Orice dovadă a hipertensiunii arteriale continue abdominale cu insuficiență organică este definită ca
ACS. Cu toate acestea, incidența insuficienței organice este cea mai mare la pacienții cu IAH de gradul
IV. Organele afectate de obicei includ inima, plămânii, rinichii.

Sechele cardiace fiziologice includ scăderea debitului cardiac și creșterea presiunii venoase centrale
(CVP) datorită venei cava inferioare (IVC) și compresiei venei portale, creșterea rezistenței vasculare
sistemice (SVR) duce la hipotensiune. Implicarea pulmonară poate apărea ca scădere a volumelor toracice
și presiuni de vârf ridicate de la compresia diafragmei, scăderea raportului P / F și hipercarbie. Compresia
renală poate duce la scăderea GFR și la scăderea producției de urină. De asemenea, fluxul sanguin
visceral este redus. Simptomele neurologice pot include creșterea presiunii intra-craniene (ICP) din CVP
crescut datorită compresiei IVC, contribuind la scăderea presiunii de perfuzie cerebrală (CPP).
ACS este, de obicei, observată doar la pacienții bolnavi critici și va fi probabil un diagnostic pus în
cadrul UCI, mai degrabă decât în secția de urgență. Suspecția clinică pentru sindromul compartimentului
abdominal trebuie să fie ridicată la pacienții cu traumatisme abdominale penetrante sau la pacienții
chirurgicali în urma unei intervenții abdominale extinse. Pacienții pot prezenta dureri abdominale și
distensie. Totuși, aceasta nu este o constatare sensibilă sau specifică. Pacienții aflați în setarea UCI pot
prezenta o gamă largă de insuficiență de organ, fără a se limita la abdomen, ceea ce poate face
diagnosticul dificil.

Examenul fizic poate releva o circumferință abdominală crescută, abdomen tensionat, cianoză,
respirație șuierătoare și dificultăți de respirație.

În sindromul compartimentului abdominal, deplasarea diafragmei cefalade duce la compresiunea


toracelui, care determină o creștere a muncii respirației, a inegalității de ventilație / perfuzie și crește atât
presiunile de vârf cât și cele ale platoului.
Abdomenul încordat previne, de asemenea, revenirea venoasă, rezultând o presiune intracraniană
crescută și scăderea presiunii de perfuzie cerebrală.

Evaluare
În timp ce modalitățile imagistice pot ajuta la localizarea unei cauze a presiunii abdominale crescute
(sângerare, traume, obstrucție), acestea nu ajută la stabilirea diagnosticului specific al sindromului
compartimentului abdominal. Cea mai exactă modalitate de confirmare a acestui diagnostic este din
presiunile abdominale măsurate. IAP trebuie măsurat atunci când există un risc cunoscut de hipertensiune
arterială abdominală (IAH). Această măsurare poate fi realizată în mai multe moduri, incluzând atât
metode directe, cât și indirecte. Metodele directe includ măsurarea presiunii abdominale folosind
traductoare de presiune (de exemplu, ac Veress în timpul operației laparoscopice) sau catetere
intraperitoneale (de exemplu, cateter de dializă peritoneală). Aceste metode sunt extrem de precise; cu
toate acestea, sunt limitate de invazivitatea lor. Metoda mai frecvent utilizată este o măsurare indirectă,
cum ar fi presiunile intrauterice ale cateterului (de exemplu, cateter Foley), care a devenit standardul de
aur datorită disponibilității sale răspândite și invazivității limitate. Tehnica trans-vezicii presupune
utilizarea unei prinderi aseptice a tubului de drenaj al Foley, apoi conectarea Foley la un robinet cu trei
căi, ajustat la nivelul liniei medii axilare de pe creasta iliacă, la zero traductoare urmate de injectarea a
25cc de soluție salină sterilă în vezică. Măsurătorile trebuie luate la expirare finală și poziție supină
completă și exprimate în mmHg. La pacienții sănătoși sunt așteptate presiuni ale vezicii urinare sub 5mm
Hg. Presiunile între 10 și 15 mm Hg pot fi așteptate în urma intervenției chirurgicale abdominale și la
pacienții obezi. Presiunile vezicii urinare de peste 25 mm Hg sunt foarte suspecte de sindromul
compartimentului abdominal și trebuie corelate clinic. Se recomandă ca măsurătorile presiunii să fie
orientate spre a arăta și recunoaște agravarea hipertensiunii arteriale intraabdominale.

Contraindicații pentru utilizarea presiunilor vezicii urinare includ traumatisme ale vezicii urinare,
vezicii neurogene, BPH și hematomului pelvin. Presiunile vezicii biliare pot fi inexacte dacă pacientul nu
este sedat sau culcat.
Scanarea CT poate dezvălui mai multe lucruri, cum ar fi prăbușirea venei cava, abdomenul rotund,
îngroșarea intestinului și sau hernie inghinală bilaterală. Pentru clasificarea sindromului compartimentului
abdominal se utilizează următorul sistem de clasificare:
 Gradul I: 10-15 cm H2O
 Gradul II: 15-25 cm H2O
 Gradul III: 25-35 cm H2O
 Gradul IV, mai mare de 35 cm H2O
Tratament / Management
Opțiunile terapeutice nechirurgicale pentru tratamentul hipertensiunii arteriale intraabdominale
implică un obiectiv general de a îmbunătăți următoarele: respectarea peretelui abdominal cu scăderea
contracției musculare, evacuarea conținutului luminal prin decompresie (tub NG), evacuarea lichidului
abdominal prin drenaj și corectarea echilibru pozitiv al lichidului prin resuscitarea în volum direcționată
spre obiectiv.
Tratamentul principal pentru ACS este decompresia chirurgicală. Cu toate acestea, utilizarea timpurie
a intervențiilor nechirurgicale poate împiedica evoluția IAH în ACS. Recunoașterea timpurie implică
îngrijirea de susținere, inclusiv menținerea pacienților confortabili cu dureri bine controlate. Proceduri
decompresive, cum ar fi plasarea tubului NG pentru decompresia gastrică, plasarea tubului rectal pentru
decompresia colonică și drenarea percutanată a abceselor, ascitei sau lichidului din compartimentul
abdominal. Blocarea neuromusculară a fost descrisă ca fiind folosită ca un studiu scurt în încercarea de
relaxare a musculaturii abdominale, ceea ce duce la o scădere semnificativă a presiunilor din
compartimentul abdominal la pacientul cu unitate ventilată. Dacă managementul conservator și medical
nu rezolvă IAH și se constată o deteriorare suplimentară a organelor, se poate lua în considerare
decompresia chirurgicală folosind laparotomie emergentă.
După laparotomia chirurgicală pentru sindromul compartimentului, fascia abdominală poate fi închisă
folosind dispozitive de închidere temporară, cum ar fi (vacs, ochiuri și fermoare). Fascia poate fi închisă
corespunzător după 5-7 zile de la scăderea presiunii și umflarea compartimentului.
În cazul decompresiei abdominale chirurgicale, disfuncția organului se poate îmbunătăți rapid,
deoarece majoritatea disfuncției organului sunt văzute ca sechele din compresie. Cu mai puțină tensiune
din partea abdomenului, excursia diafragmatică poate crește, ceea ce duce la îmbunătățirea ventilației și
reducerea presiunilor maxime ale căilor respiratorii. Compresia IVC și a sistemului circulator sunt
ameliorate, ceea ce duce la îmbunătățirea debitului cardiac și capacitatea de a descărca pacienții în afara
suportului vasopresor. Leziunea renală acută este inversată cu o compresie mai mică a arterelor renale și a
ureterelor.

Diagnostic diferential :
 Ischemia mezenterică
 Anevrism aortic abdominal rupt
 Megacolon toxic
 Apendicita acuta
 Diverticulită acută
Prognostic :
Dacă este lăsat netratat, sindromul compartimentului abdominal este fatal. Chiar și tratamentul
întârziat este asociat cu rate de mortalitate foarte mari. Predictorii mortalității includ un istoric de diabet și
transfuzia unui volum mare de produse din sânge. Multe serii raportează că, chiar și cu tratament, eșecul
multiorgan poate întârzia recuperarea de săptămâni sau luni. Nevoia prelungită de ventilație mecanică,
dializă și șederi spitalicești mai prelungite sunt frecvente la acești pacienți.

Complicaţii :
 Insuficiență renală
 Ischemia mezenterica
 Insuficienta respiratorie
 Creșterea presiunii craniene
 Putere cardiacă scăzută și șoc
 Îngrijire postoperatorie și reabilitare
După decompresiunea abdomenului, mulți pacienți necesită încă următoarele tratamente:

 Restricția fluidului
 diuretice
 mobilizare, profilaxia trombozei venoase profunde