ELETROCARDIOGRAMA

1. DERIVAÇÕES
Derivações bipolares

 D1 que vai do braço esquerdo ao direito (com positividade para a

esquerda)
 D2 que vai do braço direito à perna esquerda (positividade na perna
esquerda)
 D3 que vai do braço esquerdo à perna esquerda (positividade na perna
esquerda)

Derivações unipolares

 aVF é positiva para baixo

 aVL é positiva no braço esquerdo
 aVR é positivo no braço direito

As seis derivações juntas formam um sistema hexaxial.

 O eixo cardíaco normal
vai de -30º até +90º.
Qualquer eixo fora disso
é considerado desviado.

 Se estiver entre -30º até

-90º, o eixo está desviado
para a esquerda.

 Se estiver entre +90º até

180º, o eixo está
desviado para a direita.

 Se estiver no quadrante
superior entre 180º até
-90º, o eixo é chamado
de noroeste ou extremo.
  Dentro do semicírculo
delimitado por uma
derivação vai ser positivo.
 Toda derivação tem a sua
perpendicular: DI e
aVF, DII e aVL, DIII
e aVR

Então para calcular o eixo analisa-se primeiramente D1 e aVF.

Exemplo 1: D1 e o aVF tem QRS positivos. Qual é o eixo?

Traçando a perpendicular de D1, que no caso é

aVF, vimos que ele é positivo no quadrante à
esquerda do coração e negativo no quadrante à
direita do coração.

Traçando a perpendicular de aVF, vimos que ele

será positivo no quadrante inferior do coração e
negativo no quadrante superior.
Após analisar DI e aVF, buscamos derivações mais próximas fora do
quadrante do eixo.
Exemplo 2: D1 negativo e aVF positivo.

Então o D1 vai estar no

quadrante à direita e o aVF no
quadrante inferior, ou seja, entre
180º a 90º. Como há um
quadrante com eixo normal e
outro anormal, devemos analisar
outra derivação, nesse caso DII.

Em DII o QRS é positivo. Traça a

perpendicular em aVL. DII é
positivo de -30º à +150º. A
interseção será entre +150º a
+90º. O ideal é que esteja numa
faixa de 30º.
  V1 - 4º espaço intercostal direito
(EICD) colado no esterno.
 V2 - 4º EICE colado no esterno.
 V3 - entre V2 e V4, no 5º EICE na linha
hemiclavicular.
 V5 - linha axilar anterior no 5º espaço
intercostal à esquerda
 V6 - 5º EICE na linha axilar média.

Resumindo:

Se V1 e V2 estão à direita, estando mais distante do ventrículo esquerdo, sua

deflexão é predominantemente negativa. V3 é meio positivo e meio negativo.
Já em V4, há uma transição positiva, está mais para cima do que para baixo.
V5 e V6 estão positivos. Os vetores que estão mais próximos do ventrículo
direito vão ser predominantemente negativos. O V3 e o V4 estão meio a meio e
V5 e V6 são positivos por estarem próximos ao ventrículo esquerdo;
 Então vamos lá, se o D2 da Maria estiver positivo, ela vai estar no
quadrante de 0º até -30º, ou seja, normal. Se ele estiver negativo, ela vai estar
depois da perpendicular (de -30º no sentindo anti-horário até +150º), ou seja,
ela vai estar anormal. Então quando você tiver dúvida, após olhar aVF e D1,
você olha o D2.

Vamos ver outro paciente, a Joana. A Joana tem o D1 negativo e o aVF

positivo. Se o D1 está negativo, ela só pode estar nos quadrantes do lado
esquerdo, pois a Joana tem que estar depois da perpendicular de D1, pois o
D1 está negativo. O aVF da Joana está positivo, então ela está nos quadrantes
inferiores. Qual é o quadrante da Joana? No quadrante que vai entre +90º até
+180º. Se eu falar para vocês que a Joana tem 70 anos e fuma desde os 20
anos, eu dei o diagnóstico para vocês? Está normal o eixo dela? Não. Ele está
mais para direita do que para a esquerda. Se eu falar que ela tem 50 anos de
fumo, eu dei o diagnóstico? Sim. Cor pulmonale. Ela tem, muito provavelmente,
um DPOC, aumentou a pressão pulmonar, teve hipertrofia do ventrículo direito
e, assim, o eixo pode ficar para a direita.

Gente isso aqui, no início, vocês acham que é difícil demais, depois
vocês acham fácil demais e isso não é assim, vamos tomar cuidado.

Vamos ver um último exemplo: Marcelo tem D1 negativo e aVF

negativo. Se D1 do Marcelo é negativo ele só pode estar no lado esquerdo, se
o aVF é negativo ele pode estar, somente, para cima.
 Então o Marcelo está em qual quadrante? De +180º até -90º. Se eu
falar que o Marcelo tem o fígado para a esquerda, eu dei o diagnóstico? Sim.
Muito provavelmente ele tem dextrocardia. Isso pode ser o eletro de quem tem
dextrocardia, o coração voltado para a direita ele pode aparecer nos
quadrantes do lado esquerdo.

Vamos fazer alguns eletrocardiogramas agora: Onde está o eixo?

Quero saber em graus.

- Primeiro eletrocardiograma do slide (não foi mandado): D1 negativo e

aVF negativo.

Se D1 é negativo, o eixo só pode estar do lado esquerdo. Se o aVF é

negativo, o indivíduo só pode estar nos quadrantes de cima. Ou seja, esse
paciente tem o eixo de +180º até -90º. Vamos continuar dando uma olhada
nesse eletrocardiograma. O que nós temos de interessante? aVR positivo. O
que mais? aVL e aVF, V1 e V2 negativo. V3 está mais positivo do que negativo.
Além de V5 e V6 negativo. O que aconteceu com a onda R? Não aumentou e a
onda S continuou. O que acontece de V1 até V6? O “R” aumenta e o “S”
diminui, isso acontece no eletrocardiograma normal. O que que está
acontecendo nesse caso? O contrário disso. O “R” diminuiu e o “S” continuou
grande. Esse eletrocardiograma é de que? É o eletrocardiograma clássico de
dextrocardia. Ele está todo invertido, exatamente o contrário do que era de se
esperar, está tudo para a direita.

Aluno: Se o paciente tiver dextrocardia eu faço o exame ao contrário?

Léo: Você pode sim. Mas você faz o eletrocardiograma normal para mostrar
que ele tem dextrocardia. Isso é eletro normal para quem tem dextrocardia,
agora se eu fizer isso em mim e der para direita é porque eu errei o eletrodo.
Esse é o eletro normal para dextrocardia, se ele tiver um infarto vai aparecer,
se ele tiver uma alteração de potássio também aparece, porém invertido, pois
ele tem dextrocardia.

Vamos outro exemplo:

- Segundo eletrocardiograma do slide (não foi mandado):

Começa sempre onde? De D1. D1 está positivo, então só pode ser nos
quadrantes do lado direito. O aVF está negativo, então só pode estar para
cima. Então, nesse caso, vamos ter que olhar D2, como que está D2?
Negativo. Então, qual vai ser o laudo desse eletrocardiograma? De -30º à -90º.
É o eletrocardiograma de uma pessoa que tem um desvio do eixo à esquerda,
o eixo está mais para esquerda do que deveria estar. Dentro da esquerda o
eixo ainda tem um espaço, mas acima de -30º já é um desvio do eixo para a
esquerda. Se eu falar para vocês que esse paciente tem hipertensão arterial
sistêmica há 40 anos o que você pode pensar? Se ele é hipertenso há 40 anos
eu posso pensar que esse indivíduo tem uma hipertrofia do ventrículo
esquerdo. O ventrículo esquerdo desvia o eixo para a esquerda, e quando ele
está hipertrofiado, vai ser maior ainda o desvio.

Outro sinal no eletro de hipertrofia de ventrículo esquerdo é o V5 e o

V6 muito alto. O V5 está puxando mais a agulha do que V4, isso porque tem
muito musculo. Isso gente, eu estou dando exemplos, nós não estamos
aprendendo isso, eu não estou ensinando o eletro de hipertrofia do ventrículo
esquerdo, eu só estou dando exemplos para decorar, decorar no sentido de
colocar uma plantinha.

Aluna: Essa sequência de 3 é sempre 3?

 Léo: Você pode pedir mais. Geralmente a gente pede um eletro com
12 derivações com D2 longo. Depois iremos entender isso.

- Vamos lá para o próximo:

D1 está para cima e para baixo, mas ele está mais para baixo do que
para cima, então ele é negativo. Então D1 pode ser um dos quadrantes do lado
esquerdo. O aVF é positivo, portanto o indivíduo está nos quadrantes de baixo.
Então qual é o laudo do nosso paciente? Entre +90º e +180º.

Eu preciso de D2 ainda? Não. Já definimos. Entre +90º e +180º é

doença. Tem mais coisas nesse eletro, por exemplo: V1 positivo, isso não é
normal. Vocês concordam que a progressão da onda “R” está diferente? A onda
R está surgindo, mas ela surge de forma diferente. No dextrocardia a onda “R”
não aparecia hora nenhuma, neste caso ela está aparecendo, porém de forma
irregular, onde ela deveria estar pequena, ela está grande (V1). O que isso
sugere? Isso sugere dextrocardia? Não. Se o V1, que vê mais o ventrículo
direito, na pessoa que o ventrículo direito é menor que o ventrículo esquerdo o
V1 fica normal, agora na pessoa que o V1 está anormal podemos pensar no
seguinte: ele deve ter tido uma hipertrofia do ventrículo direito.
 Se ele nasceu normal e isso foi adquirido, talvez seja por uma
hipertensão pulmonar. Se eu falar que ele tem esquistossomose dá o
diagnóstico para vocês? Sim. Esquistossomose é a maior causa de hipertrofia
do ventrículo direito no mundo. Se ele tem esquistossomose e hipertensão
pulmonar, ele pode ter cor pulmonale que é uma hipertrofia do ventrículo direito
causado por pressão pulmonar, no qual existem inúmeras causas, entre elas a
esquistossomose. Então isso pode ser um eletro de alguém que tem
esquistossomose, pois onde V1 deveria estar negativo, ele está positivo e o
eixo que era para estar à esquerda, está para a direita.

Um eixo para a direita, com sinais de hipertrofia do ventrículo direito

sugere um aumento da pressão pulmonar e isso tem várias causas. A
hipertrofia do ventrículo esquerdo não sugere um aumento da pressão arterial
sistêmica? Sim. Isso se ele for adquirido não é verdade? Pois tem cardiopatia
congênita que a criança já nasce com o ventrículo direito hipertrofiado. Mas se
a pessoa nasceu normal e o ventrículo direito hipertrofiou, isso até que se
prove o contrário é uma hipertensão na artéria pulmonar, vai dar hipertrofia do
ventrículo direito.

A hipertrofia do ventrículo esquerdo é consequência de uma

hipertensão arterial sistêmica e não pulmonar.

Aluno: Uma pessoa que nasceu com o ventrículo direito hipertrofiado

ela teria cardiomegalia?

Léo: Não necessariamente. A cardiomegalia vai acontecer depois que

o coração começar a dilatar. Só a hipertrofia do ventrículo direito, geralmente,
na imagem do raio X é normal, ele só vai ficar grandão quando ele perder o
mecanismo de Frank-Starling e as fibras começarem a degenerar e dilatar. O
Serginho do São Caetano, por exemplo, ele tinha hipertrofia do ventrículo
esquerdo e o raio X de tórax dele era normal, tanto que ele jogou futebol a vida
inteira, os clubes fazem exames. Ele tinha hipertrofia do ventrículo esquerdo,
que foi piorada com o futebol. Ele tinha miocardiopatia hipertrófica.
 Vamos encerrar com um exemplo do alterado dentro da normalidade:
Imaginem gente, por esse método você só sabe onde está o quadrante. Na
aula que vem nós veremos onde está o eixo certinho, dá para saber. Vamos
supor um paciente que o D1 está positivo e o aVF está positivo. O paciente
está entre 0º e +90º. Mas ele pode estar a 40º, 45º, 60º, dá pra saber qual ele
está? Sim. Mas vamos deixar isso para a aula que vem. Mas vamos supor que
o nosso paciente tem um eixo a 30º, ou seja, está normal.

Digamos que você é o cardiologista desse paciente, você fez o eletro

dele em janeiro e o eixo estava 30º. Ou seja, normal, tchau sr. José que é
fumante, diabético e hipertenso. Em abril, o sr. José sentiu uma dor no peito
intensa, irradiado pelo braço, a enzima alterou, deu supra de ST e aí o médico
foi fazer o eletro. O médico viu que o eixo estava a 60º, ou seja, em abril não
estava em 30º mais, estava em 60º. Ou seja, continua normal, mas houve uma
mudança no eixo dentro da normalidade. Isso indica um problema gravíssimo.
Nem sempre o que é anormal é o problema, talvez o normal é mais grave.

Um coração para a direita acontece o que com a pessoa? Se for só o

coração para a direita? Nada. Essa mudança de eixo, ainda dentro da
normalidade indica um problema gravíssimo, indicou que o paciente infartou.
Porque que essa mudança de eixo continua normal e indica um problema
grave? Olha só, o eixo dele, em poucos meses, desviou um pouco para a
direita. O que que isso diz? Se a parte esquerda do ventrículo morrer por um
infarto, você vai ter menos cargas positivas à esquerda e isso desvia,
automaticamente, o eixo para a direita e pode ser, ainda, dentro da
normalidade.

Então uma mudança do eixo, ainda dentro do normal pode indicar um

problema. Principalmente um infarto. A gente vai ver que existem outros.
Vamos supor que você está no hospital, você não tem a enzima e o eletro está
te dando dúvida, aí você lembra que ele fez um eletrocardiograma há 5
semanas, aí você pega e vê que o eixo era 30º e hoje está 60º, com dor no
peito, isso é um infarto. Aí, então, você tem um eletro com eixo normal, porém,
o paciente infartou.
 Aluno: Existe alguma possibilidade de somente com 1 eletro você ver
que o paciente está infartando?

Léo: Com análise do eixo não, mas sim com o supra de ST. Tem duas
coisas que você vai ver infarto agudo, nós vamos aprender no decorrer do
curso. Uma é a supra de ST, do segmento ST. Ou então ele teve um bloqueio
de ramo esquerdo. O paciente que não tinha bloqueio de ramo esquerdo e
agora tem pode estar infartando. Uma mudança súbita no eixo também pode
indicar, mas você só vai saber se você tiver um eletro antigo.

Então gente quais são os parâmetros para calcular o eixo pela forma
dos quadrantes? D1 e aVF. Se cair no quadrante superior direito, você precisa
de D2. Se D2 estiver positivo, ainda é normal. Se tiver negativo, já indica
anormalidade. Qual anormalidade? Você pode ter dicas no eletro. As vezes o
eletrocardiograma já te dá uma dica, mas você sempre vai precisar da clínica
do paciente.

Só para programar para a próxima aula: D1 e aVF positivo. Então o

eixo está entre 0º e +90º. Mas tem como eu saber exatamente onde está o
eixo? Tem muito próximo, uma segunda regra:

- Você vai pegar a mais alta de todas, dentro do quadrante normal.

Qual que é a mais alta? aVF. Se você conseguir achar a mais alta, ela é muito
próxima do eixo exato. Então pela regra da mais alta é muito próximo de aVF.

- A segunda regra: dentro das regras do quadrante, se você achar a

mais isodifásica (o que está para cima é muito parecido com que está para
baixo), nesse caso, D1. Se você conseguir achar a mais isodifásica, o eixo
estará perpendicular a ela. Então vocês concordam, que o eixo vai estar quase
em cima de 90º? Sim. Então se eu colocar esse eletro (slide) na prova e pedir
um eixo, você coloca +90º e acertou. O eixo desse paciente está muito próximo
de +90º. Ele pode estar 89º, mas está próximo. Ainda tem métodos mais
precisos.