ACADEMIA DE FUTBOL MUNICIPAL

DE TATE
ALCALDE JOSE MENDOZA ASCENCIO APOYANDO AL DEPORTE

Convenio Deportivo Internacional Brunotty y la Federación Peruana de Futbol

LA DISCIPLINA ES EL PUENTE ENTRE LAS METAS Y LOS LOGROS

DATOS DEL MENOR FOTO
APELLIDOS:___________________________________________________________
NOMBRES:____________________________________________________________

FECHA DE NACIMIENTO:____________________________ CATEGORIA: _______________________

DNI; _______________________ EDAD: _________________ TALLA:______________________

COLEGIO: _______________________ AÑO/GRADO: __________________________________________

CORREO ELECTRONICO :__________________________________________________________________

CELULARES:___________________________________________________________________________

NOMBRE DEL PADRE: :_________________________________________________________________

NOMBRE DE LA MADRE: :_______________________________________________________________

AUTORIZACION

Yo,___________________________________________,identificado con DNI………………………….. autorizo

a que mi menor hijo(a)……………………………………………………………………………………………………………………………..
identificado con DNI …………………………………, participe en la Academia de Futbol Municipal de Tate
2020, asumiendo las responsabilidades y consecuencias que implica su participación.

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