Sunteți pe pagina 1din 38

Ministerul Sănătăţii Colegiul Medicilor din

România
Comisia de Obstetrică
şi Ginecologie Comisia de Obstetrică
şi Ginecologie

Anemia feriprivă la gravidă


Publicat de Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România şi Colegiul Medicilor din România
Editor: Conf. Dr. Elena Bernad
© Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România; Colegiul Medicilor din România, 2019.
Grupul de Coordonare al procesului de elaborare a ghidurilor încurajează schimbul liber şi punerea la dispoziţie
în comun a informaţiilor şi dovezilor cuprinse în acest ghid, precum şi adaptarea lor la condiţiile locale.
Orice parte din acest ghid poate fi copiată, reprodusă sau distribuită, fără permisiunea autorilor sau editorilor, cu
respectarea următoarelor condiţii: (a) materialul să nu fie copiat, reprodus, distribuit sau adaptat în scopuri
comerciale; (b) persoanele sau instituţiile care doresc să copieze, reproducă sau distribuie materialul, să
informeze Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România și Colegiul Medicilor din România; şi (c)
Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România și Colegiul Medicilor din România să fie menţionate ca
sursă a acestor informaţii în toate copiile, reproducerile sau distribuţiile materialului.
Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sănătăţii prin Ordinul .........… cu modificările şi completările ulterioare şi
avizat favorabil de Colegiul Medicilor din România şi de Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România.

PRECIZĂRI
Ghidurile clinice pentru Obstetrică şi Ginecologie sunt elaborate sistematic la nivel naţional cu scopul de a asista
personalul medical pentru a lua decizii în îngrijirea pacientelor cu afecţiuni ginecologice şi obstetricale. Ele
prezintă recomandări de bună practică medicală clinică bazate pe dovezi publicate, pentru a fi luate în
considerare de către medicii obstetricieni/ginecologi şi de alte specialităţi, precum şi de cadrele medicale
auxiliare implicate în îngrijirea pacientelor cu afecţiuni ginecologice şi obstetricale.
Deşi ghidurile reprezintă o fundamentare a bunei practici medicale bazate pe cele mai recente dovezi disponibile,
ele nu intenţionează să înlocuiască raţionamentul practicianului în fiecare caz individual. Decizia medicală este
un proces integrativ care trebuie să ia în considerare circumstanţele individuale şi opţiunea pacientei, precum şi
resursele, caracterele specifice şi limitările instituţiilor de practică medicală. Este de așteptat ca fiecare practician
care aplică recomandările în scopul diagnosticării, definirii unui plan terapeutic sau de urmărire, sau al efectuării
unei proceduri clinice particulare să utilizeze propriul raţionament medical independent în contextul circumstanţial
clinic individual, pentru a decide orice îngrijire sau tratament al pacientei în funcţie de particularităţile acesteia,
opţiunile diagnostice şi curative disponibile.
Instituţiile şi persoanele care au elaborat acest ghid au depus eforturi pentru ca informaţia conţinută în ghid să fie
corectă, redată cu acurateţe şi susţinută de dovezi. Dată fiind posibilitatea erorii umane şi/sau progresele
cunoştinţelor medicale, ele nu pot şi nu garantează că informaţia conţinută în ghid este în totalitate corectă şi
completă. Recomandările din acest ghid clinic sunt bazate pe un consens al autorilor privitor la abordările
terapeutice acceptate în momentul actual. În absenţa dovezilor publicate, ele sunt bazate pe consensul experţilor
din cadrul specialităţii. Totuşi, ele nu reprezintă în mod necesar punctele de vedere şi opiniile tuturor clinicienilor
şi nu le reflectă în mod obligatoriu pe cele ale Grupului Coordonator.
Ghidurile clinice nu sunt gândite ca directive pentru un singur curs al diagnosticului, managementului,
tratamentului sau urmăririi unui caz, sau ca o modalitate definitivă de îngrijire a pacientei. Variaţii ale practicii
medicale pot fi necesare pe baza circumstanţelor individuale şi opţiunii pacientei, precum şi resurselor şi
limitărilor specifice instituţiei sau tipului de practică medicală. Acolo unde recomandările acestor ghiduri sunt
modificate, abaterile semnificative de la ghiduri trebuie documentate în întregime în protocoale şi documente
medicale, iar motivele modificărilor trebuie justificate detaliat.
Instituţiile şi persoanele care au elaborat acest ghid îşi declină responsabilitatea legală pentru orice inacurateţe,
informaţie percepută eronat, pentru eficacitatea clinică sau succesul oricărui regim terapeutic detaliat în acest
ghid, pentru modalitatea de utilizare sau aplicare sau pentru deciziile finale ale personalului medical rezultate din
utilizarea sau aplicarea lor. De asemenea, ele nu îşi asumă responsabilitatea nici pentru informaţiile referitoare la
produsele farmaceutice menţionate în acest ghid. În fiecare caz specific, utilizatorii ghidurilor trebuie să verifice
literatura de specialitate specifică prin intermediul surselor independente şi să confirme că informaţia conţinută în
recomandări, în special dozele medicamentelor, este corectă.
Orice referire la un produs comercial, proces sau serviciu specific prin utilizarea numelui comercial, al mărcii sau
al producătorului, nu constituie sau implică o promovare, recomandare sau favorizare din partea Grupului de
Coordonare, a Grupului Tehnic de Elaborare, a coordonatorului sau editorului ghidului faţă de altele similare care
nu sunt menţionate în document. Nici o recomandare din acest ghid nu poate fi utilizată în scop publicitar sau în
scopul promovării unui produs.
Toate ghidurile clinice sunt supuse unui proces de revizuire şi actualizare continuă. Cea mai recentă versiune a
acestui ghid poate fi accesată prin internet la adresa www.sogr.ro.

2
CUPRINS
1 Introducere.............................................................................................................................................................................7
2 Scop.........................................................................................................................................................................................7
3 Metodologie de elaborare și revizie................................................................................................................................ 7
3.1 Etapele procesului de elaborare............................................................................................................................. 7
3.2 Principii........................................................................................................................................................................8
3.3 Etapele procesului de revizie...................................................................................................................................8
3.4 Data reviziei................................................................................................................................................................9
4 Structură.................................................................................................................................................................................9
5 Evaluare și diagnostic........................................................................................................................................................ 9
6 Conduită............................................................................................................................................................................... 13
6.1 Profilaxia anemiei.................................................................................................................................................... 13
6.2 Principii de tratament ȋn anemia instalatǎ........................................................................................................... 18
7 Urmărire şi monitorizare.................................................................................................................................................. 21
8 Aspecte administrative.....................................................................................................................................................23
9 Bibliografie.......................................................................................................................................................................... 24
10 Anexe.................................................................................................................................................................................. 30
Anexa 1. Lista participanţilor la Reuniunea de Consens de la Bucureşti, 10 – 12 decembrie 2010................31
Anexa 2. Lista participanţilor la Reuniunea de Consens de la Bucureşti, 29 – 30 Martie 2019....................... 32
Anexa 3. Grade de recomandare şi nivele ale dovezilor.........................................................................................33
Anexa 4. Preparate cu fier utilizate în practica curentă la gravidă.........................................................................34
Anexa 5. Preparate iv – Indicații, doze și mod de administrare, supradozaj, contraindicații, atenționǎri –
precauțiuni, categorie de vȃrstǎ, sarcina, alǎptarea....................................................................................36

3
Grupul de Coordonare al Elaborării ghidurilor (2010)
Comisia Consultativă de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului Sănătăţii
Profesor Dr. Szabό Béla
Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiului Medicilor din România
Profesor Dr. Vlad Tica
Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România
Profesor Dr. Bogdan Marinescu
Institutul pentru Ocrotirea Mamei şi Copilului "Alfred Rusescu" Bucureşti
Profesor Dr. Gabriel Bănceanu
Institutul Est European de Sănătate a Reproducerii
Dr. Mihai Horga

Membrii Grupului Tehnic de Elaborare a ghidului (2010)


Coordonator
Profesor Dr. Gabriel Bănceanu
Scriitor
Dr. Alma Ștefănescu
Membri
Dr. Michaela Nanu
Dr. Raluca Ioan
Profesor Dr. Dumitru Matei
Mulţumiri
Mulţumiri experţilor care au revizuit ghidul:
Profesor Dr. Dimitrie Nanu
Conferenţiar Dr. Nicolae Suciu
Mulţumim Fondului ONU pentru Populaţie pentru sprijinul tehnic şi financiar acordat procesului
dezvoltării ghidurilor clinice pentru obstetrică şi ginecologie.
Mulţumim Dr. Alexandru Epure pentru coordonarea şi integrarea activităţilor de dezvoltare a
ghidurilor clinice pentru obstetrică şi ginecologie.

4
Grupul de Coordonare al Reviziei ghidurilor (2019)
Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România
Profesor Dr. Radu Vlădăreanu, preşedinte
Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului Sănătăţii
Profesor Dr. Nicolae Suciu, preşedinte
Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiului Medicilor din România
Profesor Dr. Radu Vlădăreanu, preşedinte

Membrii Grupului Tehnic de Revizie a ghidului (2019)


Coordonator
Conferențiar Dr. Elena Bernad
Scriitor
Dr. Andreea Moza
Membri
Șef Lucrări Dr. Stela Iurciuc
Conferențiar Dr. Ioana Ionițǎ
Dr. Laura Brișan
Evaluatori externi
Profesor Dr. Manuela Russu
Profesor Dr. Demetra Socolov

5
ABREVIERI
AGREE Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation (Revizia Ghidurilor pentru
Cercetare şi Evaluare)
ACOG Colegiul American al Obstetricienilor și Ginecologilor
AF Anemie feriprivǎ
BCSH Comitetul Britanic pentru Standarde ȋn Hematologie
CAS Casa Naționalǎ de Asigurǎri de Sǎnǎtate
CASA OPSNAJ Casa Asigurǎrilor de Sǎnǎtate a Apǎrǎrii, Ordinii Publice, Siguranței Naționale și
Autoritǎții Judecǎtorești
CHMP Comitetul pentru Medicamente de Uz Uman
cpr Comprimate
cpr ef Comprimate efervescente
cps elib prel Capsulǎ cu eliberare prelungitǎ
cpr film Comprimate filmate
cpr mast Comprimate masticabile
cps Capsulǎ
CTLF Capacitatea totală de legare a fierului
DCI Denumire Comunǎ Internaţionalǎ
DF Deficit de fier
dl Decilitru
EMA Agenția Europeană pentru Medicamente
Fe Fier
FRT Feritina
GTE Grupurilor Tehnice de Elaborare (a ghidurilor clinice)
GTR Grupurilor Tehnice de Revizie (a ghidurilor clinice)
Hb Hemoglobină
HLG Hemoleucograma completǎ
Ht Hematocrit
inj. Injectabil
IPR Indice de producţie reticulocitară
iv Intravenos
mg Miligrame
ml Mililitru
mmol Milimol
OMS Organizaţia Mondială a Sănătăţii
ONU Organizația Națiunilor Unite
PCR Proteina C reactivǎ
pic Picături
RDW Lărgimea distribuţiei eritrocitare
sol Soluţie
STS Saturaţia transferinei serice
VEM Volumul eritrocitar mediu

6
1 INTRODUCERE
Anemia feriprivă se caracterizează prin scăderea nivelului fierului din organism, fierul fiind necesar mai ales
pentru producerea de hemoglobină care se găseşte în globulele roşii ce au rol important în transportul oxigenului.
Fierul este un nutrient de bază în sarcină fiind utilizat pentru dezvoltarea masei eritrocitare proprii (a mamei), a
placentei şi a fătului. Se cunoaşte faptul că femeia gravidă are nevoie de o cantitate crescută de fier care ajunge
în ultimul trimestru de sarcină la un necesar de 20-30 mg/zi.
Necesităţile crescute, dacă nu sunt suplinite printr-un aport adecvat, determină apariţia anemiei feriprive în
sarcină.

2 SCOP
Ghidul este elaborat cu scopul de a sprijini medicii de familie şi medicii obstetricieni ginecologi în profilaxia si
tratamentul anemiei feriprive la gravida.
Prezentul ghid clinic pentru obstetrică şi ginecologie este elaborat pentru satisfacerea următoarelor deziderate:
− reducerea prevalenței anemiei la femeia gravidă
− reducerea complicaţiilor anemiei la gravidă
− creşterea calităţii unui serviciu medical, a unei proceduri medicale
− referirea la o problemă cu mare impact pentru starea de sănătate sau pentru un indicator specific
− reducerea variaţiilor în practica medicală (cele care nu sunt necesare)
− reducerea unui risc sau eliminarea unei incertitudini terapeutice
− aplicarea evidenţelor în practica medicală; diseminarea unor noutăţi ştiinţifice
− integrarea unor servicii sau proceduri (chiar interdisciplinare)
− creşterea încrederii personalului medical în rezultatul unui act medical
− ghidul constituie un instrument de consens între clinicieni
− ghidul protejează practicianul din punctul de vedere al malpraxisului
− ghidul asigură continuitatea între serviciile oferite de medici şi de asistente
− ghidul permite structurarea documentaţiei medicale
− ghidul permite oferirea unei baze de informaţie pentru analize şi comparaţii
− armonizarea practicii medicale româneşti cu principiile medicale internaţional acceptate.
Acest ghid clinic pentru obstetrică şi ginecologie este conceput pentru aplicare la nivel naţional. Ghidul clinic
precizează standardele, principiile şi aspectele fundamentale ale managementului particularizat unui caz concret
clinic, care trebuie respectate de practicieni, indiferent de nivelul unităţii sanitare în care activează.
Se prevede ca acest ghid să fie adaptat la nivelul secţiilor de obstetrică şi ginecologie sub forma unor protocoale.
Ghidurile clinice sunt mai rigide decât protocoalele, ele fiind realizate la nivel naţional de grupuri tehnice de
elaborare respectând nivele de dovezi ştiinţifice, tărie a afirmaţiilor, grade de recomandare. Protocoalele
reprezintă modalitatea de aplicare a ghidurilor clinice naţionale în context local şi specifică exact într-o situaţie
clinică anume ce anume trebuie făcut, de către cine şi când. Ele permit un grad mai mare de flexibilitate şi
reflectă circumstanţele şi variaţiile locale datorate diferitelor tipuri de îngrijire clinică la un anumit nivel.

3 METODOLOGIE DE ELABORARE ȘI REVIZIE

3.1 Etapele procesului de elaborare


Ca urmare a solicitării Ministerului Sănătăţii Publice de a sprijini procesul de elaborare a ghidurilor clinice pentru
obstetrică-ginecologie, Fondul ONU pentru Populaţie (UNFPA) a organizat în 8 septembrie 2006 la Casa ONU o
întâlnire a instituţiilor implicate în elaborarea ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie.
A fost prezentat contextul general în care se desfăşoară procesul de redactare a ghidurilor şi implicarea
diferitelor instituţii. În cadrul întâlnirii s-a decis constituirea Grupului de Coordonare a procesului de elaborare a

7
ghidurilor. A fost, de asemenea, prezentată metodologia de lucru pentru redactarea ghidurilor, a fost prezentat un
plan de lucru şi au fost agreate responsabilităţile pentru fiecare instituţie implicată. A fost aprobată lista de
subiecte ale ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie şi pentru fiecare ghid au fost aprobaţi coordonatorii
Grupurilor Tehnice de Elaborare (GTE) pentru fiecare subiect.
În data de 14 octombrie 2006, în cadrul Congresului Societăţii de Obstetrică şi Ginecologie din România (SOGR)
a avut loc o sesiune în cadrul căreia au fost prezentate, discutate în plen şi agreate principiile, metodologia de
elaborare şi formatul ghidurilor.
Pentru fiecare ghid, coordonatorul a nominalizat componenţa Grupului Tehnic de Elaborare, incluzând un scriitor
şi o echipă de redactare, precum şi un număr de experţi evaluatori externi pentru recenzia ghidului. Pentru
facilitarea şi integrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor a fost contractat un integrator. Toate
persoanele implicate în redactarea sau evaluarea ghidurilor au semnat Declaraţii de Interese.
Scriitorii ghidurilor au fost contractaţi şi instruiţi asupra metodologiei redactării ghidurilor, după care au elaborat
prima versiune a ghidului, în colaborare cu membrii GTE şi sub conducerea coordonatorului ghidului.
Pe parcursul ghidului, prin termenul de medic(ul) se va înţelege medicul de specialitate Obstetrică - Ginecologie,
căruia îi este dedicat în principal ghidul clinic. Acolo unde s-a considerat necesar, specialitatea medicului a fost
enunţată în clar, pentru a fi evitate confuziile de atribuire a responsabilităţii actului medical.
După verificarea principiilor, structurii şi formatului acceptat pentru ghiduri şi formatare a rezultat versiunea 2 a
ghidului, care a fost trimisă pentru evaluarea externă la experţii selectaţi. Coordonatorul şi Grupul Tehnic de
Elaborare au luat în considerare şi încorporat după caz comentariile şi propunerile de modificare făcute de
evaluatorii externi şi au redactat versiunea 3 a ghidului.
Această versiune a fost prezentată şi supusă discuţiei detaliate punct cu punct în cadrul unei Reuniuni de
Consens care a avut loc la Bucureşti în perioada 10 – 12 decembrie 2010. Participanţii la Reuniunea de Consens
sunt prezentaţi în Anexa 1. Ghidurile au fost dezbătute punct cu punct şi au fost agreate prin consens din punct
de vedere al conţinutului tehnic, gradării recomandărilor şi formulării.
Evaluarea finală a ghidului a fost efectuată utilizând instrumentul AGREE. Ghidul a fost aprobat formal de către
Comisia Consultativă de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului Sănătăţii, Comisia de Obstetrică şi Ginecologie
a Colegiul Medicilor din România şi Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România, fără atribuirea unui
ordin de ministru la acel moment.
3.2 Principii
Acest ghid clinic a fost conceput cu respectarea principiilor de elaborare a Ghidurilor clinice pentru obstetrică şi
ginecologie aprobate de Grupul de Coordonare al elaborării ghidurilor şi de Societatea de Obstetrică şi
Ginecologie din România.
Fiecare Recomandare s-a încercat a fi bazată pe dovezi ştiinţifice, iar pentru fiecare afirmaţie a fost furnizată o
explicaţie bazată pe nivelul dovezilor şi a fost precizată puterea ştiinţifică (acolo unde există date). Pentru fiecare
afirmaţie a fost precizată alăturat tăria afirmaţiei (Standard, Recomandare sau Opţiune) conform definiţiilor din
Anexa 3.
3.3 Etapele procesului de revizie
În luna Februarie 2018, conducerea Societății de Obstetrică și Ginecologie (SOGR) a inițiat primii pași pentru
revizia ghidurilor clinice pentru obstetrică și ginecologie, stabilindu-se o listă a revizorilor. În cadrul celui de-al 17-
lea Congres Național de Obstetrică-Ginecologie, din 20-22 Septembrie 2018, s-a luat decizia ca noua conducere
să aibă ca prioritate revizia imediată a ghidurilor clinice.
Astfel, noua conducere a SOGR a definitivat și aprobat coordonatorii Grupului Tehnic de Revizie (GTR) pentru
fiecare subiect. Pentru fiecare ghid, coordonatorul a nominalizat componenţa GTR, incluzând un scriitor şi o
echipă de redactare, precum şi un număr de experţi externi pentru recenzia ghidului. Pentru facilitarea şi
integrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor, SOGR a contractat un integrator.
Ghidul revizuit, odată finalizat de coordonator, a fost trimis pentru revizia externă la 2 experţi selectaţi. De
asemenea, forma revizuită a fost postată pentru transparență, propuneri și comentarii pe site-ul SOGR:
https://sogr.ro/ghiduri-clinice. Coordonatorul şi GTR au luat în considerare şi au încorporat după caz comentariile
şi propunerile de modificare făcute de către evaluatorii externi și de pe site, redactând versiunea finală a ghidului.
Această versiune a fost prezentată şi supusă discuţiei în cadrul unei Reuniuni de Consens care a avut loc la
București, 29-30 martie 2019, organizată și finanțată de SOGR. Revizia ghidului a fost dezbătută şi agreată prin
consens din punct de vedere al conţinutului tehnic, gradării recomandărilor şi formulării. Participanţii la
Reuniunea de Consens sunt prezentaţi în Anexa 2.

8
Evaluarea finală a reviziei ghidului a fost efectuată utilizând instrumentul AGREE. Ghidul a fost aprobat formal de
către Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului Sănătăţii, Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a
Colegiul Medicilor din România şi Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România, inițiatorul.
Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sănătăţii Publice prin Ordinul ...........şi de Colegiul Medicilor prin
documentul ..........… şi de Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România în data de 30 Martie 2019.
3.4 Data reviziei
Acest ghid clinic va fi revizuit în 2022 sau în momentul în care apar dovezi ştiinţifice noi care modifică
recomandările făcute.

4 STRUCTURĂ
Acest ghid clinic pentru obstetrică şi ginecologie este structurat în 4 capitole specifice temei abordate:
− Evaluare (aprecierea riscului) şi diagnostic
− Conduita (prevenţie şi tratament)
− Urmărire şi monitorizare
− Aspecte administrative.

5 EVALUARE ȘI DIAGNOSTIC

Standard Diagnosticul de anemie în sarcină se stabileşte pe baza valorilor hemoglobinei A


(Hb).
Argumentare Pentru screeningul anemiei ȋn sarcinǎ se recomandǎ efectuarea Hb. (1,2,3,4) Ia

Standard În sarcină, medicul trebuie să precizeze diagnosticul de anemie la o valoare a Hb C


<11 g/dl conform Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii (OMS).
Argumentare La ora actualǎ nu existǎ recomandǎri OMS pentru utilizarea unor valori limitǎ diferite IV
pentru definirea anemiei ȋn funcție de trimestrul de sarcinǎ, dar OMS recunoaște cǎ
ȋn trimestrul II scade valoarea Hb cu aproximativ 0,5 g/dl. (4,5)
Ghidurile Colegiului American al Obstetricienilor și Ginecologilor (ACOG) și
Comitetul Britanic pentru Standarde ȋn Hematologie (BCSH) recunosc limitele <11
g/dl în trimestrul I, respectiv <10,5 g/dl în trimestrul II și III. (6,7,8)

Standard Medicul trebuie sǎ ținǎ cont ȋn evaluarea modificǎrilor hematologice și de anemia A


fiziologicǎ din cursul sarcinii.
Argumentare Ȋn sarcină apare o creștere disproporționată a volumului plasmatic, a masei Ia
eritrocitare și a masei Hb. Ȋntrucȃt volumul plasmatic crește mai mult decȃt cel
eritrocitar, apare o hemodiluție care este ȋncadrată ca anemie fiziologicǎ.
În plus, există o cerere crescută de fier suplimentar în timpul sarcinii, mai ales ȋn a
doua jumǎtate. Prin urmare, anemia fiziologică se datorează efectului combinat al
hemodiluției și echilibrului negativ al fierului. Studiile evidențiazǎ faptul cǎ, valorile
Hb scad ȋn timpul primului trimestru ajungȃnd la cele mai mici valori la sfȃrșitul
trimestrului II, pentru ca apoi valorile sǎ creascǎ de-a lungul trimestrului III. (6,9)

Standard Severitatea anemiei la gravide este apreciatǎ ȋn funcție de valoarea Hb. C


Argumentare Severitatea anemiei este clasificată de către OMS ȋn funcție de valoarea Hb astfel: IV
(4)

− 10-10,9 g/dl – anemie ușoarǎ

9
− 7-9,9 g/dl – anemie moderatǎ
− Sub 7 g/dl – anemie severǎ.

Standard La luarea ȋn evidențǎ a gravidei, ȋn cadrul consultaţiei prenatale din primul trimestru A
de sarcină, ȋn sǎptǎmȃna 28 și ori de câte ori apar simptome sugestive pentru
anemie pe parcursul sarcinii, medicul trebuie să includă între examinările obligatorii
efectuarea Hb ȋn cadrul hemoleucogramei complete (HLG).
Argumentare Determinarea HLG în sarcină este necesară pentru diagnosticul de anemie și Ia
orientarea cǎtre tipul de anemie. Anemia feriprivǎ este hipocromǎ microcitarǎ, fiind
caracterizatǎ prin: (6)
− Scǎderea valorilor Hb
− Hematocritul (Ht) poate fi scǎzut <32%
− Numǎrul de hematii poate fi scǎzut sub limita normalǎ
− Scǎderea volumului eritrocitar mediu (VEM) (<80 fL) – care ȋncadreazǎ anemia
ca microcitarǎ – este un test sensibil, dar nu specific pentru anemia feriprivǎ (10)
− Creșterea lărgimii distribuţiei eritrocitare (RDW) >15 – cuantificǎ gradul de
anizocitoză
− Hematii hipocrome microcitare cu anizocitoză şi poikilocitoză evidențiate pe frotiu
din sângele periferic colorat May - Grunwald - Giemsa.

Standard Dacǎ investigațiile stabilesc diagnosticul de anemie, medicul trebuie sǎ completeze C


investigațiile ȋn vederea stabilirii cauzei.
Argumentare Pentru a stabili cauza anemiei medicul trebuie sǎ recomande determinarea feritinei IV
serice (FRT), vitaminei B12 serice, a folatului seric și a electroforezei Hb. (11, 12)

Standard Dacǎ investigațiile evidențiazǎ o anemie microcitarǎ, medicul trebuie sǎ completeze C


investigațiile cu electroforeza Hb pentru a exclude diagnosticul de talasemie.
Argumentare Diagnosticul diferențial ȋntre anemiile microcitare se realizeazǎ cu ajutorul IV
electroforezei Hb - talasemiile minore prezintǎ discrepanță ȋntre aspectul microcitar
sever și valoarea cvasinormalǎ sau scǎzutǎ a Hb, dar cu valoare crescutǎ a
eritrocitelor. Unii autori recomandǎ efectuarea electroforezei ca și screening odatǎ
cu celelalte analize efectuate de rutinǎ la luarea ȋn evidențǎ pentru diagnosticul
hemoglobinopatiilor și a sindroamelor talasemice. (11, 12)

Opţiune Unii autori recomandǎ dozarea de rutinǎ a FRT la luarea ȋn evidențǎ a gravidei ȋn C
primul trimestru și la 28 de sǎptǎmȃni de gestație pentru a aprecia rezervele de fier.
Argumentare Fierul este cel mai frecvent micronutrient deficitar la nivel mondial și este cea mai IV
frecventǎ cauzǎ a anemiei. (3, 11, 13, 14) FRT este o glicoproteină stabilă care reflectă
cu precizie depozitele de fier în absența modificărilor inflamatorii. Este primul test de
laborator care devine anormal, cȃnd rezervele de fier scad și nu este afectat de
ingerarea recentǎ a fierului. În general, este considerat cel mai bun test pentru
evaluarea deficienței de fier în timpul sarcinii, deși este un reactant de fază acută și
nivelele vor crește atunci când există o infecție activă sau o inflamație.
Grupul de lucru susține efectuarea FRT la toate pacientele și prin faptul cǎ, analiza
poate fi efectuatǎ gratuit la gravidele asigurate, pe baza biletului de trimitere de la
medicul de familie/de specialitate aflat ȋn contract cu CAS/CASA OPSNAJ. (15)

Standard Medicul trebuie sǎ includǎ ȋn cadrul investigațiilor de rutinǎ și FRT la pacientele A


anemice la care trebuie estimatǎ rezerva de fier, la pacientele fǎrǎ anemie care

10
prezintǎ risc crescut pentru depleția fierului și la paciente fǎrǎ anemie la care este
necesarǎ estimarea rezervelor de fier.
Argumentare Studiile au propus efectuarea ȋn cadrul primului screening hematologic de rutinǎ a Ia
FRT pentru evaluarea rezervelor de fier și a oportunitǎții administrǎrii suplimentelor
cu fier ȋn sarcina incipientǎ. (5) Totuși, nu existǎ un consens legat de acest subiect.
Studiile evidențiazǎ faptul cǎ rezerva de fier ar trebui investigatǎ și la pacientele cu
valori normale ale Hb ȋntrucȃt deficitul de fier (DF) necorectat poate sǎ ducǎ ȋn timp
la anemie. Unii autori recomandǎ dozarea FRT doar la anumite categorii de
paciente considerate cu risc: (6)
Pacientele anemice la care se apreciazǎ cǎ rezerva de fier trebuie estimatǎ:
− paciente cunoscute cu talasemie, hemoglobinopatie sau care au factori de risc
pentru anemie multifactorială (boli sistemice cronice). Administrarea de fier la o
gravidă cu hemoglobinopatie/talasemie poate determina acumularea lui cu
hemocromatoză
− paciente care necesitǎ tratament cu fier parenteral.
Pacientele fǎrǎ anemie care prezintǎ risc crescut pentru depleția fierului:
− anemie ȋn antecedente
− adolescenţa
− multiparitatea > P3
− sarcina gemelară
− nivelul socioeconomic redus
− alimentaţia deficitară în preparate bogate în fier (dieta vegetariană sau
veganǎ)
− consumul de alcool, cafea, ceai, ciocolatǎ - alimente ce scad absorbţia fierului
− nutriţie săracă în alimente care favorizează absorbţia fierului
− antecedentele de menometroragii sau alte hemoragii secundare tratamentului
anticoagulant
− patologie digestivă cu hemoragii chiar oculte în antecedente: hemoroizi,
cancer, diverticulită, boală Crohn, rectocolită ulceronecrotică, chirurgia
bariatrică
− sarcini apropiate ca interval, la un interval mai mic de un an de la nașterea
anterioarǎ
− teren cu infecţii recurente
− patologie hemoragică în sarcină
− disgravidia de prim trimestru
− malarie sau boli parazitare ȋn antecedente.
Paciente fǎrǎ anemie la care este necesarǎ estimarea rezervelor de fier:
− pacienta cu risc crescut pentru hemoragie
− femei care refuză transfuzia de sânge (spre exemplu, persoane cu anumite
ȋnclinații religioase).

Standard Pentru a aprecia DF ȋn sarcinǎ medicul trebuie sǎ recomande efectuarea FRT. O A


valoare sub 30 ng/ml la o pacientă cu anemie stabilește diagnosticul de anemie
feriprivă (AF).
Argumentare Exceptȃnd situațiile ȋn care este prezentǎ inflamația, un nivel al FRT >100 ng/ml Ia
este dovada unui depozit de fier adecvat și a unei posibilitǎți reduse de a dezvolta
AF ȋn sarcinǎ.
Pe scurt, DF în sarcină poate fi clasificat ȋn funcție de nivelul FRT astfel:
− DF sever, cȃnd nivelul FRT este <30 ng/ml

11
− DF moderat, dacǎ valorea FRT este cuprinsǎ ȋntre 30-100 ng/ml. (17)
DF se definește prin valoarea FRT <30 ng/ml (6,16) sau prin valoarea FRT <50 ng/ml
și saturația transferinei serice (STS) >20%. (18)

Standard Medicul trebuie sǎ continue investigațiile ȋn situația ȋn care se stabilește diagnosticul A


de anemie pe baza valorii Hb <11 g/dl și FRT ≥ 30 ng/ml.
Argumentare O valoare normalǎ a FRT asociatǎ unei valori scǎzute ale Hb ridicǎ suspiciunea Ib
unei alte cauze a anemiei decȃt cea feriprivǎ și obligǎ la continuarea investigațiilor
hematologice. (10)

Standard Dacǎ este prezentǎ sau se suspicioneazǎ o inflamație, medicul trebuie sǎ solicite și C
determinarea proteinei C reactive (PCR) și STS sau alte investigații suplimentare
atunci cȃnd se recomandǎ efectuarea FRT ȋn vederea stabilirii DF.
Argumentare Deoarece FRT este un reactant de fază acutǎ, se recomandǎ și determinarea PCR. IV
Un nivel normal al FRT nu poate exclude DF ȋn prezența inflamației. (7)
Pacienții cu sindroame inflamatorii asociate cum ar fi boala inflamatorie a
intestinului, insuficiența cardiacă cronică, boala cronicǎ de rinichi, au o ratǎ mare de
DF cu consecințe clinice evidente. Ȋn aceste cazuri, limita standard a FRT <30 ng/ml
nu se aplicǎ și este necesarǎ efectuarea STS.
O valoare a FRT <100  ng/ml sau STS <20% poate stabili diagnosticul de DF ȋn
aceste situații. Dacǎ valoarea FRT este ȋntre 100–300  ng/ml, STS <20% este
necesar pentru a confirma DF. (12)

Opţiune Medicul poate să indice gravidelor diagnosticate cu anemie suplimentarea A


investigaţiilor hematologice pentru completarea diagnosticului de AF cu:
− determinarea nivelului reticulocitelor (IPR = indice de producţie reticulocitară)
− sideremia
− capacitatea totală de legare a fierului (CTLF)
− saturaţia transferinei serice.
Argumentare Se consideră că scăderea Hb este un ultim efect al DF, fiind precedată de scăderea Ia
rezervelor de fier evidenţiată prin investigaţiile de mai sus. Aceste investigaţii ajută
şi la diagnosticul diferenţial al anemiei feriprive cu talasemia, anemia sideroblastică,
etc.
În cazul anemiei feriprive:
− nivelul reticulocitelor - investighează reacţia medulară - indicele de producție
reticulocitară (IPR) > 2 – se ȋncadreazǎ ȋn anemii regenerative
− sideremia - identifică încărcătura cu fier a organismului - scăzută <50 ng/ml
− CTLF crescutǎ >300 μg/dl (6)
− STS scǎzutǎ <10% în DF instalat. (12)
Pentru diagnosticul anemiei feriprive, dupǎ stabilirea unor valori mai scǎzute ale Hb
și ale FRT trebuie excluse alte cauze ale anemiei și anume: pierderi de sȃnge,
hemolizǎ, boli ale mǎduvei osoase, medicație supresoare a funcției medulare, boli
renale, malignitate, hemoglobinopatii și deficitul de vitamina B12 și folați. (11)

Standard Pentru a determina cauza anemiei, se recomandǎ ca medicul sǎ completeze A


investigațiile.
Argumentare Ȋn vederea identificǎrii cauzei anemiei medicul trebuie sǎ efectueze anamneza Ib
completǎ, sǎ noteze date sugestive din istoricul pacientei, sǎ efectueze examenul
fizic al pacientei, examen coproparazitologic pentru a determina prezența de

12
paraziți, examinarea materiilor fecale pentru hemoragii oculte, examenul de urinǎ
pentru a exclude infecția urinarǎ, radiografie pulmonarǎ la cazurile la care se
suspicioneazǎ tuberculozǎ pulmonarǎ. Ȋn cazurile care nu rǎspund la tratament, se
recomandǎ excluderea infecției cu malaria, investigarea funcției renale și se
recomandǎ consult hematologic pentru suplimentarea investigațiilor. (19)

Opţiune Medicul poate să urmărească în cadrul examenului clinic simptomele şi semnele B


clinice de anemie.
Argumentare Depleția de fier reduce disponibilitatea de fier pentru eritropoieză și are ca rezultat IIb
scăderea Hb și eliberarea de oxigen în țesuturi, rezultând semne clinice și
simptome. Simptomele DF nu au o valoare diagnostică deosebită deoarece sunt
nespecifice suprapunȃndu-se parțial peste cele de sarcinǎ: obosealǎ inexplicabilă,
vertij, cefalee cronicǎ, slăbiciune inexplicabilă, acufene, iritabilitate, dureri ale
membrelor inferioare, dificultăți de respirație. Prezenţa semnelor şi simptomelor
clinice arată deja anemia feriprivă manifestă clinic, DF evoluând secvenţial de la
stadiul latent la cel evident clinic. Unele simptome, cum ar fi oboseala, se manifestǎ
și la cazurile cu DF care nu au dezvoltat anemie. (20)
Ȋn cazurile cu anemie instalatǎ pot fi prezente urmǎtoarele simptome și semne:
toleranță redusă la exerciții fizice, slǎbiciune și oboseală, teste de performanță
cognitivă redusă, capacitate scăzută de concentrare, iritabilitate, tendință la
depresie, tahicardie, palpitații, cefalee, alopecie, reducerea imunitǎții, creșterea
frecvenței infecțiilor.
Examinarea pacientei pentru a evidenția semnele de paloare ale pleoapelor, ale
limbii, ale unghiilor și ale palmei ar trebui să fie utilizate în mod regulat. Unele
paciente cu DF, cu sau fără semne clinice de anemie, prezintǎ alopecie, atrofie
papilelor gustative sau gură uscată datorită reducerii salivării. (21)
Simptomele specifice DF includ: dificultǎți la ȋnghițit, cu senzația de gȃt uscat -
sindromul Plummer-Vinson sau Paterson-Kelly (disfagie cu membrane esofagiene și
glosită atrofică - limba este netedǎ, lucioasǎ și dureroasǎ), atrofie gastrică, stomatitǎ
angularǎ datorită turn-overului accelerat al celulelor epiteliale, (22) unghii foarte
fragile/ koilonichia – unghii “scobite” și paloare. Aceste modificări sunt determinate
de o reducere a enzimelor care conțin fier în epiteliul și în tractul gastrointestinal. (21)
Sindromul “picioarelor neliniștite” care poate lǎsa sechele neurologice izbitoare
predominante în timpul sarcinii. (23)
Pica - tulburarea alimentară în care există o dorință atrăgătoare pentru a gusta sau
a mânca elemente mai mult sau mai puțin comestibile, cum ar fi pǎmânt, var, cretǎ,
gheațǎ (pagofagia) sau hârtie - apare prevalent la femeile însărcinate. Poate fi
prezentă și o alterare a apetitului. (24,25,26) Pagofagia este destul de specifică pentru
DF și răspunde rapid la tratament. (3,7,10,27)

6 CONDUITĂ

6.1 Profilaxia anemiei


Recomandare Se recomandă medicului să consilieze toate femeile ȋnsǎrcinate fără anemie, dar cu A
factori de risc pentru anemie, să efectueze tratamentul profilactic al anemiei cu
preparate cu fier, dacǎ valoarea FRT este scǎzutǎ.
Argumentare Prezenţa factorilor de risc orientează spre investigaţiile hematologice suplimentare Ib
şi spre o conduită profilactică cu administrare de preparate de fier. (1) Ȋn evoluție,
ȋnainte de a se instala anemia feriprivǎ, scad rezervele de fier.
Este important ca suplimentele de fier să fie inițiate înainte ca AF să se fi dezvoltat.
Studiile observaționale arată că suplimentele de fier trebuie începute cu câteva
săptămâni înainte de a fi conceputǎ sarcina, pentru a preveni retardul de creștere și
nașterea prematură. Acest lucru este posibil numai la o anumitǎ categorie de femei,

13
care efectueazǎ consultul preconcepțional. Recomandarea unor ghiduri ar fi ca,
suplimentele de fier sǎ fie începute de la 10 săptămâni de gestație sau sǎ fie
recomandate la prima vizită medicalǎ de luare ȋn evidențǎ a sarcinii. (2)
Un alt argument pentru suplimentarea timpurie cu preparate cu fier este faptul cǎ la
femeia ȋnsǎrcinatǎ masa eritrocitarǎ ȋncepe sǎ creascǎ deja ȋnainte de 12
sǎptǎmȃni de gestație și fierul este esențial pentru dezvoltarea timpurie a creierului
fetal. (3)
Prezența fierului este importantă pentru dezvoltarea rapidǎ și proliferarea celulelor.
Ȋn cursul dezvoltǎrii fetale, fierul joacǎ un rol deosebit ȋn dezvoltarea organelor și ȋn
particular a sistemului nervos central. (4)

Standard Medicul trebuie sǎ orienteze pacienta cu anemie spre investigații suplimentare, B


atunci cȃnd se evidențiazǎ un nivel crescut al FRT.
Argumentare Nivelul foarte crescut al FRT poate orienta spre anumite cauze: hemocromatoza - IIb
condiție ȋn care organismul reține prea mult fier; artrita reumatoidǎ; hipertiroidismul;
artrita cronicǎ juvenilă (boala Still); diabetul zaharat de tipul 2; leucemia; limfomul
Hodgkin - ȋn bolile cronice și maligne fierul fiind blocat în depozite; intoxicația cu fier;
transfuzii frecvente; hepatopatii cum ar fi hepatita cronicǎ C; sindromul picioarelor
neliniștite. Cele mai obișnuite cauze ale nivelului crescut de FRT sunt obezitatea,
inflamația și consumul zilnic de alcool. (5, 6,7,8)

Recomandare Ȋn scopul prevenirii DF și al AF ȋn sarcinǎ, medicul trebuie sǎ acorde pacientei A


sfaturi legate de alimentație, pentru a ȋmbunǎtǎții aportul de fier, vitamine și
minerale pe aceastǎ cale.
Argumentare Educația și consilierea privind dieta pot îmbunătăți aportul de fier și pot spori Ib
absorbția. Principalele surse de fier-hem alimentar sunt hemoglobina și mioglobina
din ficat, carne roșie, pește și pui. Fierul-hem este absorbit mai ușor decât fierul
non-hem. (9, 10,11)
Cu toate acestea, aproximativ 95% din consumul de fier alimentar provine din surse
de fier non-hem: leguminoase (fasole, linte) și legume cu frunze verzi, fructe uscate
(prune, stafide, caise), suc de prune, pâine, cereale și paste făinoase fortificate cu
fier. (11,12)
Absorbția fierului non-hem din alimente este ȋmbunǎtǎțitǎ ȋn prezența vitaminei C, a
alimentelor bogate ȋn vitamina C cum sunt ar fi: broccoli, ardei grași, pepene galben,
grapefruit, portocale, căpșuni și roșii. (11,13)
Germinarea și fermentarea cerealelor și a leguminoaselor îmbunătățește
biodisponibilitatea fierului non-hem prin reducerea conținutului de fitat - o substanță
alimentară care inhibă absorbția fierului. (1) Absobția fierului non-hem este redusǎ de
consumul zilnic de cafea, ceai și ciocolatǎ. (11)

Standard Medicul trebuie sǎ nu recomande de rutinǎ pacientei preparate de fier decȃt atunci A
cȃnd se documenteazǎ DF.
Argumentare Studiile demonstreazǎ cǎ administrarea de preparate de fier suplimentar deși Ib
rezervele de fier sunt ȋn limite normale se poate asocia cu rezultate nefavorabile
materne și fetale. (14,15) S-a observat, de asemenea, cǎ la pacientele la care s-au
administrat zilnic suplimente de fier și acid folic a crescut riscul de hemoconcentrație
ȋn trimestrele II și III. (16) De asemenea, s-a descris creșterea numǎrului de cazuri cu
retard de creștere, hipertensiune arterialǎ (17) și diabet la paciente cu valori normale
ale Hb, la care s-a administrat un preparat oral, conținȃnd 50 mg, respectiv 30-40
mg de fier elementar. (18)
Ghidurile din Marea Britanie nu recomandǎ suplimentarea de rutinǎ cu fier ȋn
sarcinǎ. (1)

14
Standard Medicul trebuie sǎ informeze pacienta cu privire la riscurile de complicații perinatale A
care s-au evidențiat ȋn cazurile cu DF/AF.
Argumentare Studiile evidentiazǎ cǎ, DF și AF sunt asociate cu o creștere a riscului de complicații Ib
la naștere (greutate micǎ la naștere, prematuritate, etc.), rezerva de fier a nou-
nǎscutului scǎzutǎ, preeclampsie și hemoragii post-partum. (19) De asemenea, se
mai asociazǎ și cu un risc crescut de mortalitate perinatalǎ și infecții neonatale. (20)
Ȋn perioada postpartum se asociazǎ cu scǎderea performanțelor psihice, reducerea
abilitǎților cognitive și lactație deficitarǎ. (19)

Recomandare Medicul va recomanda profilaxia anemiei feriprive cu preparate de fier, oral, la C


pacientele care au DF documentat.
Argumentare Studiile legate de beneficiile aportului suplimentar de fier sunt limitate la evaluarea IV
indicilor hematologici materni, iar evidența beneficiilor suplimentǎrii asupra sǎnǎtǎții
materne și fetale este insuficientǎ datoritǎ lipsei unor rezultate consistente și a unor
studii de calitate. (21) Prin urmare nu se poate stabili balanța ȋntre beneficiile și
prejudiciile determinate de suplimentarea cu preparate de fier ȋn sarcinǎ. (15)

Standard Medicul trebuie să informeze pacienta cu privire la modul corect de administrare a A


preparatelor orale cu fier și cu privire la dezavantajul asocierii tratamentului cu fier
cu anumite alimente sau medicamente care scad absorbția fierului.
Argumentare Preparatele trebuie să fie administrate pe stomacul gol – adicǎ la 2-3 ore după Ia
masǎ sau cu o oră înainte de mese, cu o sursă de vitamină C, pentru a maximiza
absorbția. Preparatele nu trebuie luate în același timp cu alte medicamente. (1)
Dieta cu fibre, cafeaua, ceaiul, laptele, ciocolata și băuturile carbogazoase care
conțin fosfat, cum ar fi băuturile răcoritoare, preparatele din soia și cerealele, inhibă
absorția fierului atunci când sunt consumate ȋn timpul mesei sau la scurt timp după
aceasta. (1,11)
În mod ideal, pacientele nu trebuie să ia suplimente de fier în primele 1-2 ore de la
administrarea antiacidelor. Inhibarea absorbției de fier prin alte medicamente care
reduc acidul gastric ca blocanții H2 poate fi și mai prelungită. Absorbția este de
asemenea întârziată/inhibatǎ de administrarea concomitentǎ de medicamente cum
sunt: anticonvulsivantele, tetraciclinele, sulfonamidele, chinolonele, inhibitorii de
pompǎ de protoni - grupe de medicamente ce nu sunt de primă intenţie sau sunt
contraindicate în sarcină. Chiar şi sărurile de calciu, zinc, cupru, fosfor și magneziu
conținute în comprimatele cu multivitamine care conțin fier, afectează absorbția
fierului elementar. Prezența unui status inflamator ȋn organism reduce, de
asemenea, absorbția fierului. Toate acestea pot determina o duratǎ mai lungǎ a
tratamentului sau chiar un rǎspuns neadecvat. (19)
Din acest motiv, preparatele multivitaminice nu ar trebui niciodată recomandate ca
terapie unică pentru anemia feriprivǎ. (13)

Recomandare Ȋn recomandarea preparatelor de fier la pacienta fǎrǎ anemie, medicul va ține cont A
de valoarea FRT <30 ng/ml și dacǎ va considera necesar, va solicita și alte
investigații.
Argumentare FRT este utilizatǎ și ȋn vederea evidențierii oportunitǎții acordǎrii tratamentului cu Ib
preparate de fier pentru profilaxia anemiei feriprive, iar la pacientele cu anemie
confirmatǎ este utilǎ ȋn monitorizarea tratamentului. Au fost comparate rezultatele
tratamentului cu diferite doze de fier și concluzia a fost cǎ indiferent de dozǎ,
rezultele au fost similare, acest lucru permițȃnd scǎderea dozelor și astfel și a
efectelor adverse. (22)

15
Pacientele care nu sunt anemice, la care valoarea FRT este <30 ng/ml, beneficiazǎ
de un tratament cu 30–60 mg fier elementar/zi ȋn dozǎ unicǎ.

Recomandare Ȋn recomandarea preparatelor cu lactoferrină la pacientele cu deficit de fier sau A


anemie ușoară, medicul va ține cont de valoarea Hb <11mg/dl și FRT <12 ng/ml și
dacǎ va considera necesar, va solicita și alte investigații.
Argumentare Lactoferrina este o proteină liofilizată extrasă din laptele de vacă ce se poate Ib
administra sub formă orală. (49-52) Are afinitate crescută de legare a fierului și un rol
funcțional extins, putând crea la nivel local deficiență de fier, împiedicând astfel
proliferarea bacteriană. (53-55) Este considerată o proteină terapeutică prin efectele
extensive asupra sănătății, dată fiind "activarea" acesteia asemănătoare citokinelor
și mobilizarea sistemului imunitar.
Este important ca lactoferrina să fie inițiată înainte ca AF să se fi dezvoltat. Studiile
observaționale arată că suplimentarea cu lactoferrină poate fi făcută de la începutul
trimestrul III de sarcină. (56-58)

Standard Medicul trebuie sǎ acorde pacientelor informații legate de preparatele de fier orale C
disponibile.
Argumentare Preparatele medicamentoase conțin fier sub formǎ de sǎruri. Cantitatea de fier IV
elementar din fiecare preparat variază, după cum este detaliat în Anexa 3.
Ȋn corectarea DF pot fi recomandate și suplimentele alimentare cu fier sau
multivitamine care conțin ȋn combinație și fier (vezi Anexa 3). Recomandǎrile trebuie
sǎ ținǎ cont de cantitatea totalǎ de fier cumulatǎ din toate preparatele prescrise, dar
și de absorbția redusǎ a fierului din multivitamine. (19)

Recomandare Preparatele orale pe bazǎ de sǎruri feroase și ferice sunt prima linie de tratament al B
DF necomplicat.
Argumentare Acest lucru se datoreazǎ biodisponibilitǎții, usurinței în administrare și a costului IIa
relativ scǎzut. (23,24)

Standard Medicul trebuie sǎ aducǎ la cunoștință pacientei faptul cǎ tratamentul cu preparate B


de fier orale poate avea unele reacții adverse mai mult sau mai puțin frecvente și
dupǎ informare, pacienta sǎ semneze consimțǎmântul informat.
Argumentare Se noteazǎ o serie de reacții adverse mai mult sau mai puțin frecvente: lipsa poftei IIa
de mâncare, gust metalic, dureri epigastrice, grețuri, vǎrsǎturi, colorarea scaunului
ȋn negru, crampe abdominale, arsuri, constipație, diaree, urină decoloratǎ, colorarea
temporarǎ a dinților.
Alte consecințe mai puțin frecvente ale administrǎrii preparatelor cu fier sunt:
hipersensibilizarea, intoxicația – accidentalǎ sau intenționatǎ. (25,26,27,28,29)
Pacienții aflați sub tratament cu preparate orale cu fier, ȋn funcție de formula de fier,
pot prezenta efecte secundare gastrointestinale, care pot duce la reducerea
toleranței și a adeziunii la preparatele orale cu fier. (25,30,31)

Standard Ȋn cazul apariției unor reacții adverse la un preparat, medicul poate opta pentru A
scǎderea dozei și/sau pentru tratament intermitent pentru a minimiza aceste reacții.
Argumentare Unele studii dovedesc cǎ administrarea unor doze mai mici de preparate orale cu Ib
fier duce la o ȋmbunǎtǎțire similarǎ a parametrilor biologici și scade reacțiile
adverse. (22,32)
Administrarea tratamentului cu fier ȋn regim alternativ – o zi da, una nu – a
evidențiat rezultate comparabile. (28,29)
Studiile arată că fierul administrat în doză redusă (40-80 mg fier), în zile alternative

16
poate maximiza absorbția, poate crește eficacitatea dozei, reduce expunerea
gastrointestinală la fier neabsorbit și în cele din urmă îmbunătățește toleranța la
suplimentele de fier. (32)
La femeile cu diagnostic de anemie şi deficit de fier, administrarea zilnică de
suplimente de fier, în doze divizate, crește hepcidina serică și reduce absorbția de
fier. Furnizarea suplimentelor de fier în zile alternative și în doze unice optimizează
absorbția fierului și ar putea fi un regim preferabil. (33)
Un alt studiu efectuat pe femei gravide fǎrǎ anemie, a demonstrat o
biodisponibilitate mai mare, cu rezultate comparabile ale parametrilor hematologici
la administrarea dozei de 14 mg de fier/zi comparativ cu doza de 30 mg fier pe zi şi
scǎderea efectelor adverse. (22)

Standard Medicul trebuie sǎ recomande schimbarea preparatului administrat, dacǎ prin B


diminuarea dozei nu se reduc/dispar reacțiile adverse.
Argumentare Administrarea fierului în formă lichidă poate fi testată la pacienții cu intoleranță la III
tabletele de fier. Acesta poate fi administrat în doze zilnice divizate, reducând
efectele adverse gastrointestinale. Administrarea se poate face însă în timpul mesei
sau imediat după masă pentru a scǎdea la minimum reacţiile adverse gastro-
intestinale, când acestea sunt supărătoare. În acelaşi scop, se poate începe
tratamentul fie cu doze mai mici, dar mai frecvente, fie cu doze care se cresc treptat.
Fierul lichid se poate dizolva într-un pahar cu apă sau cu suc şi administra prin
intermediul unui pai, pentru a evita colorarea dinţilor. (35)

Recomandare Se recomandǎ ca medicul sǎ informeze pacienta cǎ preparatele cu sulfat feros sub B


formǎ de comprimat/drajeu cu eliberare prelungitǎ au mai puține reacții gastro-
intestinale și au o biodisponibilitate mai mare.
Argumentare Aceste comprimate se vor ȋnghiți ȋntregi, fǎrǎ a fi sfǎrȃmate. Deși se administreazǎ IIa
pe stomacul gol, studiile aratǎ cǎ preparatele feroase cu eliberare prelungitǎ sunt
mai bine tolerate decȃt alte tipuri de preparate cu fier. (25)

Recomandare Se recomandă medicului să indice utilizarea preparatelor medicamentoase cu fier A


sub formă de săruri feroase (gluconat, sulfat, fumarat feros).
Argumentare Sǎrurile ferice sunt mult mai slab absorbite. Sǎrurile feroase prezintǎ ȋn mod Ia
obișnuit o bunǎ biodisponibilitate (ȋntre 10 și 15%), ȋn timp ce biodisponibilitatea
preparatelor ferice este de 3 pȃnǎ la 4 ori mai micǎ decȃt a celor convenționale cu
sulfat feros. (36)
Sǎrurile feroase sunt cel mai frecvent prescrise ȋn practica medicalǎ fiind preferate
comparativ cu compușii ferici. (37)
Ȋntre preparatele cu sǎruri feroase existǎ mici diferențe în ceea ce privește eficiența
absorbției fierului.

Recomandare Se recomandǎ ca medicul sǎ informeze pacienta despre faptul cǎ, dintre produsele A
feroase, sulfatul feros este mai fecvent recomandat.
Argumentare Preparatele care conțin sulfat feros rămân tratamentul stabil și standard al DF, Ib
indiferent de indicație, datǎ fiind buna biodisponibilitate, eficacitatea și tolerabilitatea
acceptabilă demonstrată în mai multe studii clinice mari și efectele secundare mai
scăzute. (38)

Opțiune Compușii ferici ȋn combinație precum complexul de hidroxid de fier (III) - polimaltoză A
- reprezintă o alternativǎ terapeutică.

17
Argumentare Preparatele cu hidroxid polimaltoză de fier III prezintă, în general, o IIa
biodisponibilitate mai redusă și eficacitatea clinică a acestor preparate ȋn
tratamentul anemiei feriprive ȋn sarcina, nu a fost bine stabilitǎ, rezultatele publicate
fiind contradictorii. (38,39,40,41)
Unele studii evidențiazǎ o ratǎ mai scǎzutǎ a ȋntreruperilor tratamentelor cu sǎruri
ferice decȃt cu cele feroase. Acest lucru este asociat de obicei cu un numǎr mai mic
de reacții adverse gastrointestinale. (42)

Opțiune Medicul poate opta pentru suplimente alimentare pe bază de pirofosfat feric. A
Argumentare Studiile dovedesc eficiența și siguranța administrării preparatelor pe bază de Ib
pirofosfat feric în medicina materno-fetală. (22)
Datorită ȋnvelișului stabil, aceste preparate prezintǎ o gastrorezistențǎ crescutǎ care
duce la lipsa reacțiilor adverse gastrointestinale. Se realizeazǎ o absorbție directă și
aproape integrală a cantității de fier ingerate și o biodisponibilitate superioară. (43)
Are o eficiență comparabilă cu a fierului intravenos. Preparatul este eficient și în
anemia de cauză inflamatorie. (44)

Opțiune Medicul poate opta pentru suplimente alimentare pe bazǎ de fier lipozomal sau B
sucrosomial.
Argumentare Ȋn aceste preparate fierul este sub formǎ microionizatǎ fiind ȋncapsulat ȋntr-o IIa
membranǎ dublǎ, rezultȃnd astfel o microȋncapsulare. Fierul lipozomal este asociat
astfel cu absorbție crescutǎ fǎrǎ a determina reacții adverse gastrointestinale
semnificative. (45,46)
Preparatele pe bazǎ de fier lipozomal sau sucrosomial reprezintǎ o sursǎ de fier,
fiind recomandate și la cazurile fǎrǎ rǎspuns la alte terapii pe bazǎ de fier sau
pentru continuarea tratamentului cu fier oral dupǎ terapie inițialǎ parenteralǎ. (47)

Opțiune Medicul poate opta pentru suplimente alimentare pe bazǎ de fier bisglicinat. B
Argumentare Administrarea de fier bisglicinat, ce constă în 27% fier și 73% glicină, permite IIa
depozitelor de fier ale organismului să controleze cantitatea de fier absorbită, crește
semnificativ absorbția prin peretele intestinal, cu mai puține efecte gastrointestinale
și fără a fi infuențat de variațiile de pH din intestin.
La pacientele gravide cu mai puțin de 20 săptămani de sarcină a determinat
menținerea valorilor Hb și FRT la valori normale o data cu înaintarea sarcinii
comparativ, studii randomizate dovedind eficiența și siguranța administrării
preparatelor pe bază de fier bisglicinat. (59-70)

Recomandare La pacientele fără anemie reevaluarea parametrilor se va efectua dupǎ 8 sǎptǎmȃni B


de tratament.
Argumentare La pacientele fără anemie care urmeazǎ tratament cu preparate cu fier, se IIb
recomandă evaluarea Hb şi a FRT la 8 săptămâni de la iniţierea tratamentului
pentru evaluarea răspunsului terapeutic și a complianței la tratament. (1,48)

6.2 Principii de tratament ȋn anemia instalatǎ

Standard Medicul trebuie sǎ informeze pacienta diagnosticatǎ cu AF ȋn legaturǎ cu efectele A


pe care le poate produce aceastǎ patologie asupra gravidei și asupra fǎtului.
Argumentare Studiile evidențiazǎ faptul cǎ este necesar tratamentul curativ, deoarece prezenţa Ia
AF favorizează numeroase complicaţii materne şi fetale:
− crește riscul de mortalitate maternǎ secundarǎ hemoragiei (2) și sepsisului (3) cu

18
creșterea semnificativǎ a costurilor (4)
− crește riscul accidentelor trombotice (5)
− crește riscul nașterii prin operație cezarianǎ, riscul de transfuzii, preeclampsie,
apoplexie utero-placentară, disfuncții tiroidiene, tulburări de vindecare a
plăgilor, insuficiență cardiacă și deces. (6,7)
Expunerea cronicǎ la DF este corelatǎ cu o greutate micǎ la naștere (8) și dubleazǎ
riscul de naștere prematurǎ, (9) și suferinţă fetală – moarte fetalǎ intrauterină,
crecând astfel mortalitatea perinatalǎ (10) și riscul de deficienţe psihomotorii la feți. (1,
11)

Standard Medicul va recomanda ȋn cazurile diagnosticate cu anemie tratament general și A


tratament specific.
Argumentare Tratamentul general va avea ȋn vedere o dietǎ bogatǎ ȋn proteine, vitamine și fier și Ia
tratamentul infecțiilor atunci cȃnd sunt depistate. Tratamentul specific constǎ ȋn
administrarea de preparate orale sau parenterale cu fier sau transfuzii, ȋn funcție de
severitatea anemiei, de vȃrsta gestaționalǎ și de factorii asociați. (12)
Doar schimbǎrile ȋn dietǎ nu sunt suficiente pentru a corecta AF, fiind necesarǎ
administrarea de preparate cu fier.

Standard Medicul va iniția tratamentul pornind de la valorile Hb și ale FRT. A


Argumentare Dacǎ valorile Hb și ale FRT indicǎ AF, se recomandǎ inițierea tratamentului. (12,13) Ib

Recomandare Medicul poate recomanda gravidei diagnosticate cu AF uşoară sau moderată, ca A


primǎ intenție, tratament cu preparate orale cu fier, indiferent de vȃrsta gestaționalǎ,
cu condiția ca prospectul preparatului sǎ nu limiteze administrarea ȋntr-o anumitǎ
perioadǎ de sarcinǎ.
Argumentare Fierul oral este un mod eficient, ieftin și sigur de refacere a rezervelor de fier. Doza Ia
recomandată de fier elementar pentru tratamentul deficienței fierului ȋn aceste cazuri
este de 100-200 mg zilnic. Nu trebuie administrate doze mai mari, deoarece
absorbția este saturată și efectele secundare cresc. (12,14,15,16)
Suplimentele de fier ȋn doze mai mici pot fi eficiente pentru tratamentul AF și sunt
asociate cu efecte secundare gastrointestinale mai reduse. (17)

Recomandare Medicul va recomanda terapia cu produse de fier iv ȋn cazurile cu anemie severǎ A


sau anemie moderatǎ, ȋn anumite condiții și numai ȋn trimestrul II sau III de sarcinǎ,
ținȃnd cont de balanța risc-beneficiu.
Argumentare Tratamentul cu preparate cu fier iv se recomandǎ ȋn urmǎtoarele situații: un rǎspuns Ib
slab la tratamentul cu preparate orale; complianțǎ sau toleranțǎ scazutǎ la
preparatele orale (reacții gastrointestinale); anemie severǎ sau progresivǎ; prezența
unor factori de risc (placenta praevia, coagulopatii, etc); necesitatea unui tratament
rapid al anemiei (vȃrsta gestaționalǎ avansatǎ, paciente care refuzǎ transfuzia).
(15,16,18)

Unele studii recomandă administrarea preparatelor de fier iv pacientelor cu anemie


severǎ sau cazurilor noi de AF dupǎ vȃrsta gestaționalǎ de 34 de sǎptǎmȃni. (19)
Tratamentul cu preparate de fier iv poate fi luat ȋn considerare la paciente cu AF
care nu au un rǎspuns corespunzător la administrarea corectǎ a preparatelor orale
cu fier sau existǎ intoleranțǎ la preparatele orale sau malabsorbție doveditǎ.
Majoritatea autorilor sunt de acord cu administrarea acestor preparate numai după
vȃrsta gestaționalǎ de 13 sǎptǎmȃni. (19,20)
Studiile au demonstrat cǎ utilizarea parenterală a preparatelor cu fier ȋn tratamentul

19
AF duce la creșteri mai rapide ale nivelului de Hb și o refacere mai bună a
depozitelor de fier în comparație cu terapia orală, ȋn particular referindu-se la
preparate pe bazǎ de fier sucrozǎ și carboximaltoză ferică. (21,22,23)

Standard Medicul nu va recomanda asocierea preparatelor iv cu cele orale sau administrarea A


lor ȋn prezența unei infecții active.
Argumentare Studiile demonstreazǎ cǎ nu se recomandǎ asocierea preparatelor orale cu cele cu Ib
administrare parenteralǎ și nu sunt recomandate dacǎ s-a diagnosticat o infecție
activǎ. (19)

Standard Medicul trebuie sǎ informeze pacienta asupra reacțiilor adverse ale preparatelor de C
fier iv și dupǎ informare, pacienta trebuie sǎ semneze acordul informat ȋn acest
sens.
Argumentare Recomandarea unui preparat cu fier iv trebuie sǎ ținǎ cont de balanța risc-beneficiu. IV
(13)

Comitetul pentru Medicamente de Uz Uman (CHMP) al Agenției Europene pentru


Medicamente (EMA) a realizat o revizuire a medicamentelor cu administrare iv care
conțin fier și a concluzionat că toate aceste preparate prezintă un risc mic de reacții
adverse care pot pune viața în pericol dacă nu sunt tratate prompt. (24)
Administrarea preparatelor parenterale cu fier se va face doar ȋn spital ȋn prezența
unei dotǎri corespunzătoare și a unui personal calificat ȋn managementul reacțiilor
anafilactice. (25)
Au fost publicate ghiduri ȋn vederea minimizǎrii riscului și managementul reacțiilor
de hipersensibilitate. (26)
Unii autori recomandǎ ȋn situația ȋn care apar reacții adverse la un preparat sǎ se
apeleze la alt preparat disponibil și sigur. (27)

Standard Medicul va recomanda pacientei un anumit preparat cu fier iv dupǎ ce i-a prezentat A
diferențele dintre produsele disponibile.
Argumentare Studiile evidențiazǎ faptul cǎ fierul sucrozǎ este un tratament eficient ȋn sarcinǎ, iar Ib
experiența sugerează un bun nivel de siguranță în timpul sarcinii, fiind mai eficient
decȃt unele preparate orale. (28,29,30,31) Utilizarea sa este limitată de doza maximǎ
care poate fi administrată într-o singură perfuzie, necesitând perfuzii multiple.
Noile preparate care au la bază carboximaltozǎ ferică au ca scop depășirea acestei
probleme, cu administrarea unei singure doze (existǎ posibilitatea repetǎrii
administrǎrii dozei peste o sǎptamȃnǎ, dacǎ valoarea Hb și a FRT o impun). Existǎ
studii care evidențiazǎ faptul cǎ, carboximaltoza ferică crește nivelul Hb și reface
rezervele de fier mai repede decȃt fierul sucrozǎ, cu reacții adverse minime. Se
considerǎ cǎ aceste preparate sunt ideale pentru pacientele cu AF care necesitǎ
refacerea rapidǎ a rezervelor de fier. (31,32)
Detalii legate de preparatele iv cu fier sucrozǎ și carboximaltozǎ ferică sunt
prezentate ȋn Anexa 4.

Opțiune Medicul poate sǎ indice gravidelor cu anemie severǎ terapie transfuzională sub C
strictă supraveghere medicală.
Argumentare Transfuzia este rareori necesarǎ ȋn anemia cronică, dar prezența anemiei cronice IV
face să crească nevoia de transfuzie atunci când pacienta pierde brusc sânge prin
hemoragie sau hemoliză, sau în timpul sarcinii şi naşterii. (18)
Se recomandǎ transferul pacientei cu simptome sugestive de anemie și/sau anemie
severǎ cu vȃrstǎ gestaționalǎ > 34 de sǎptǎmȃni care necesitǎ transfuzie, ȋntr-o

20
Unitate cel puțin de Nivelul II. (33)
Se recomandǎ ca toate unitǎțile de obstetricǎ sǎ formuleze ghiduri proprii referitoare
la transfuzia la femeia cu anemie pre- și postnatalǎ, care nu sângereazǎ activ.
Se recomandǎ ca transfuzia sǎ fie aplicatǎ la pacienta care nu sângereazǎ cu valori
ale Hb < 6 g/dl, ținȃnd cont și de semne și simptome (risc de sângerare, afectare
cardiacǎ sau simptome care necesitǎ atenție imediatǎ). Transfuzia sǎ nu fie dictatǎ
doar de nivelul Hb. Se recomandǎ transfuzia doar ȋn cazurile cu anemie severă care
reduce aportul de oxigen, acesta devenind inadecvat necesitǎţilor pacientei.
Hemoragia obstetricală severă este o indicaţie certă de transfuzie de sânge sau
componente sanguine, însă în afara acestei instanţe, studiile au indicat că
transfuzia de sânge este inutilă. La pacientele sănătoase, asimptomatice, nu există
dovezi ale beneficiului tranfuziei de sânge.
Ȋn absența sângerǎrii active, dacǎ se decide totuși transfuzia, se recomandǎ
administrarea unei singure unitǎți urmatǎ de reevaluarea clinicǎ și/sau a Hb, ȋn
vederea stabilirii necesitǎții altei transfuzii.
Ȋn cazul ȋn care este necesarǎ cezariana, corectarea preoperatorie a anemiei s-a
demonstrat cǎ se ȋnsoțește de ȋmbunǎtǎțirea rezultatelor perinatale.(19)

Standard Pacientele care necesitǎ transfuzie de sânge sau componente sanguine trebuie să C
primescă informaţii complete despre transfuzie și alternativele ei. Dupǎ informare,
pacienta trebuie sǎ semneze acordul informat.
Argumentare Transfuziile de sânge implică o serie de riscuri cunoscute (de exemplu, transmiterea IV
agenților infecțioși, reacții hemolitice transfuzionale grave, supraîncărcarea
circulatorie asociată cu transfuzia etc.) și altele mai puțin cunoscute.
Potenţialele riscuri ale transfuziilor se datorează uneori și erorilor clinice și de
laborator. (19)
Transfuzia poate fi singurul mijloc de salvare a vieţii sau de ameliorare rapidă a unei
situații grave. Cu toate acestea, înainte de a se prescrie sânge sau produse de
sânge unei paciente, este întotdeauna nevoie să se cântărească riscurile transfuziei
comparativ cu riscurile neefectuării transfuziei.

7 URMĂRIRE ŞI MONITORIZARE

Standard Evaluarea eficienței tratamentului efectuat se va efectua de cǎtre medic periodic. A


Argumentare Pentru a evalua complianța la tratament, administrarea corectǎ și dacǎ rǎspunsul la Ia
tratament este favorabil după administrare se urmǎrește:
- creşterea evidentă (≥1g) a Hb după 2 săptămâni de tratament
- creşterea Hb cu 1g/săptămână în cazul anemiei severe
- efecte mai rapide în primele 2 săptămâni de tratament parenteral, dar pe
termen lung (la 30-40 de zile) superpozabile administrării per os
- refacerea depozitelor se produce după 4-6 luni de tratament (1,2)

Standard Medicul trebuie sǎ stabileascǎ doza terapeuticǎ la un nivel la care reacțiile adverse C
sunt acceptabile sau poate fi necesară încercarea unui preparat alternativ.
Argumentare Compatibilitatea și intoleranța preparatelor pe bază de fier pe cale orală pot limita IV
eficacitatea. Sǎrurile de fier pot provoca efecte secundare care limitează doza. (3)

Recomandare Medicului i se recomandă să monitorizeze în continuare gravida aflatǎ ȋn trimestrul I A


de sarcinǎ cu diagnostic stabilit de anemie, dupǎ ȋnceperea tratamentului, pȃnǎ

21
când valorile Hb revin ȋn limite normale și depozitele de fier sunt refǎcute.
Argumentare La gravida ȋn trimestrul I de sarcinǎ cu valori ale Hb <11 g/dl asociate cu FRT <30 Ib
ng/ml, medicul trebuie sǎ recomande tratament cu preparate orale de fier de 50-60
mg, de 2 ori pe zi, timp de 2 sǎptǎmȃni. Dacǎ Hb crește cu ≥1 g/dl dupǎ 2
sǎptǎmȃni – rǎspuns adecvat – sau 2g la 3-4 sǎptǎmȃni, se va continua terapia
oralǎ cu fier, care nu va fi ȋntreruptǎ pȃnǎ când valorile Hb nu revin ȋn limite normale
și depozitele de fier sunt refǎcute (FRT = 100 ng/ml) – ȋn general, 2-3 luni. Se
recomandǎ continuarea terapiei ȋncǎ 6 sǎptǎmȃni postpartum, iar la acest termen
se recomandǎ repetarea unei HLG și a FRT. (2)
Gradul de creștere al Hb care poate fi obținut cu suplimente de fier va depinde de
valoarea inițialǎ a Hb și de nivelul FRT la începutul administrării suplimentelor, de
pierderile continue, de absorbția fierului și alți factori care contribuie la anemie, cum
ar fi alte deficiențe de micronutriente, infecții și deprecierea funcției renale.

Recomandare Ȋn trimestru I, dacǎ rǎspunsul la tratament nu este adecvat, medicul va recomanda A


completarea tratamentului cu terapie iv sau transfuzie la nevoie abia dupǎ ȋmplinirea
vȃrstei gestaționale de 13 sǎptǎmȃni.
Argumentare Dacǎ dupǎ administrarea ȋn primele 2 sǎptǎmȃni a preparatelor orale de fier Ia
valoarea Hb crește cu mai puțin de 1 g/dl, la vȃrsta gestaționalǎ ≤ 13 sǎptǎmȃni, ȋn
funcție de valoarea Hb, se va administra tratament cu preparate de fier iv ȋn
trimestrul II sau transfuzie dacǎ se considerǎ necesar la acest moment. (2)

Standard Ȋn trimestrul II, medicul trebuie să recomande inițierea terapiei orale. Ȋn cazul unui A
rǎspuns nefavorabil, se poate recurge la tratament cu preparate parenterale cu fier
sau la nevoie la transfuzie.
Argumentare Ȋn trimestrul II, dacǎ valoarea Hb este ≥ 10,5 g/dl asociată cu FRT < 30 ng/ml, Ib
medicul trebuie sǎ recomande tratament cu preparate orale de fier de 50-60 mg, de
2 ori pe zi, timp de 2 sǎptǎmȃni.
Dacǎ valoarea Hb < 10,5 g/dl se administreazǎ terapie oralǎ. Ȋn cazul unui rǎspuns
inadecvat, a lipsei de complianțǎ sau intoleranței la terapia oralǎ, se vor administra
preparate cu fier iv. Dupǎ 13 sǎptǎmȃni de gestație se pot administra preparate iv.
Calendarul controalelor ulterioare va depinde de gradul de anemie și de perioada de
gestație. Odată ce Hb se află în intervalul normal, tratamentul trebuie continuat
pȃnǎ la refacerea depozitelor de fier (FRT >100 ng/ml) ceea ce de obicei ȋnseamnǎ
pentru încă 2-3 luni și aproximativ 6 săptămâni postpartum. La acest moment, se
recomandǎ repetarea unei HLG și a FRT. (2,4)

Standard Ȋn cazul unei gravide aflate ȋn trimestrul III, medicul va proceda ca și ȋn trimestrul II, A
dar va ține cont de faptul cǎ pacienta urmeazǎ sǎ nascǎ.
Argumentare La o gravida aflatǎ ȋn trimestrul III cu Hb <11 g/dl și FRT <30 ng/ml se va proceda Ib
ca și ȋn trimestrul II. Preparate de fier iv se vor administra ȋn aceleași condiții și ȋn
cazurile cu anemie severǎ, ȋn cazurile ȋn care se identificǎ factori de risc sau ȋn
cazurile ȋn care existǎ necesitatea unei corecții imediate a anemiei. Se va apela la
transfuzii doar ȋn cazurile de necesitate strictǎ. Calendarul controalelor ulterioare va
depinde de gradul de anemie și de perioada de gestație. Odată ce Hb se află în
intervalul normal, tratamentul trebuie continuat pȃnǎ la refacerea depozitelor de fier
(FRT > 100 ng/ml). Se recomandǎ la 6 sǎptǎmȃni postpartum, repetarea unei HLG
și a FRT. (2,4,5)

22
8 ASPECTE ADMINISTRATIVE

Standard Fiecare unitate medicală publică sau privată îşi va redacta protocoale proprii avȃnd E
la baza prezentele Standarde.

23
9 BIBLIOGRAFIE
Evaluare şi diagnostic
1. Yiting Zhang, Lei Jin, Jian-meng Liu, Rongwei Ye, Aiguo Ren. Maternal Hemoglobin Concentration during
Gestation and Risk of Anemia in Infancy: Secondary Analysis of a Randomized Controlled Trial. J Pediatr.
2016 August; 175:106–110.e2
2. Siu AL. Screening for Iron Deficiency Anemia and Iron Supplementation in Pregnant Women to Improve
Maternal Health and Birth Outcomes: U.S. Preventive Services Task Force Recommendation Statement.
Annals of Internal Medicine. 6 October 2015; 163(7):529-37
3. Olus Api, Christian Breyman, Mustafa Çetiner, Cansun Demir, Tevfik Ecder. Diagnosis and treatment of
iron deficiency anemia during pregnancy and the postpartum period: Iron deficiency anemia working group
consensus report. Turk J Obstet Gynecol. 2015 Sep; 12(3):173–81
4. WHO. Haemoglobin concentrations for the diagnosis of anaemia and assessment of severity. Vitamin and
Mineral Nutrition Information System. Geneva, World Health Organization, 2011
(WHO/NMH/NHD/MNM/11.1) (http://www.who.int/vmnis/indicators/haemoglobin.pdf, accesat [30. noiembrie
2018])
5. Milman N. Iron Deficiency and Anaemia in Pregnant Women in Malaysia – Still a Significant and
Challenging Health Problem. 2015; J Preg Child Health. 2:168. doi: 10.4172/2376-127X.1000168
6. Pavord Sue, Myers Bethan, Robinson Susan, Allard Shubha, Strong Jane, Oppenheimer Christina. UK
guidelines on the management of iron deficiency in pregnancy. British Journal of Hematology. March 2012;
156(5):588-600
7. Munoz M, Pena-Rosas JP, Robinson S, Miman N, Holzgneve W, Breymann C, Goffinet F, Nizzard J,
Christory F, Samama CM, et al. Patient blood management in obstetrics: Management of anaemia and
hematinic deficiencies in pregnancy and in the post-partum period: NATA consensus statement. Transfus.
Med. 2018; 28:22-39
8. ACOG (2008) American College of Obstetricians and Gynecologists practice Bulletin no. 95: anemia in
pregnancy. Obstetrics and Gynecology, 112, 201–207
9. Laflamme EM. Maternal hemoglobin concentration and pregnancy outcome: a study of the effects of
elevation in El Alto, Bolivia. McGill Journal of Medicine. 2010;13(1):47-55
10. Maureen M. Achebe and Anat Gafter-Gvili. How I treat anemia in pregnancy: iron, cobalamin, and folate.
Blood 2017; 129:940-9
11. Julianna Schantz-Dunn, Robert L Barbieri. Recognize and treat iron deficiency anemia in pregnant women.
OBG Manag. 2017 December; 29(12):8-11, 16
12. Axel Dignass, Karima Farrag, Jürgen Stein. Limitations of Serum Ferritin in Diagnosing Iron Deficiency in
Inflammatory Conditions. International Journal of Chronic Diseases. 2018; Article ID 9394060, 11 pages.
https://doi.org/10.1155/2018/9394060 - Review Article
13. Weinberg ED. Are iron supplements appropriate for iron replete pregnant women? Med Hypotheses. 2009;
73(5):714–5. doi: 10.1016/j.mehy.2009.04.039
14. Kassebaum N.J. The global burden of anemia. Hematology – Oncology Clinics of North America. 2016;
30:247–308
15. www.cnas.ro/casar/media/postFiles/ANEXA%2017.doc
16. Daru J, Zamora J, Fernandez-Felix BM, Vogel J, Oladapo OT, Morisaki N, Tuncalp O, Torloni MR, Mittal S,
Jayaratne K, et al. Risk of maternal mortality in women with severe anaemia during pregnancy and
postpartum: A multilevel analysis. Lancet Glob Health 2018, 6, e548-e554
17. Khalafallah A, Mohamed M. Nutritional iron deficiency, in Anemia, InTech, Rijeka, Croatia, 2012
18. Susana Gómez-Ramírez, Elisa Brilli, Germano Tarantino, Manuel Munoz. Sucrosomial Iron: A New
Generation Iron for Improving Oral Supplementation. Pharmaceuticals. 2018; 11, 97,
doi:10.3390/ph11040097
19. Chowdhury S, Rahman M, Moniruddin ABM. Anemia in Pregnancy. Medicine Today. 2014; 26(01):49-52
20. Katsuhiko Yokoi, Aki Konomi. Iron deficiency without anaemia is a potential cause of fatigue: meta-
analyses of randomised controlled trials and cross-sectional studies. 28 May 2017; 117(10):1422-31

24
21. Bermejo F, García-López S. A guide to diagnosis of iron deficiency and iron deficiency anemia in digestive
diseases. World J Gastroenterol. 2009; 15:4638-43
22. Novacek G. Plummer-Vinson syndrome. Orphanet J Rare Dis. 2006;1:36. doi.org/10.1186/1750-1172-1-36
23. Gupta R, Dhyani M, Kendzerska T, et al. Restless legs syndrome and pregnancy: prevalence, possible
pathophysiological mechanisms and treatment. Acta Neurol Scand. 2016; 133:320-9
24. Upadhyaya SK, Sharma A. Onset of obsessive compulsive disorder in pregnancy with pica as the sole
manifestation. Indian J Psychol Med. 2012; 34:276-8
25. Young SL. Pica in pregnancy: new ideas about an old condition. Annu Rev Nutr. 2010; 30:403-22
26. Boatin A, Wylie B, Singh MP, et al. Prevalence of and risk factors for pica among pregnant women in
Chhattisgarh, India. Am J Obstet Gynecol. 2012; 206:S299
27. Uchida T, Kawati Y. Pagophagia in iron deficiency anemia. Rinsho Ketsueki. 2014; 55:436-9

Conduită
Profilaxia anemiei
1. Pavord Sue, Myers Bethan, Robinson Susan, Allard Shubha, Strong Jane, Oppenheimer Christina. UK
guidelines on the management of iron deficiency in pregnancy. British Journal of Hematology. March 2012;
156(5):588-600
2. Scholl TO. Maternal iron status: relation to fetal growth, length of gestation, and iron endowment of the
neonate. Nutr Rev. 2011:69(1):S23-9
3. Milman N. Iron Deficiency and Anaemia in Pregnant Women in Malaysia – Still a Significant and
Challenging Health Problem. 2015; J Preg Child Health. 2:168. doi: 10.4172/2376-127X.1000168
4. Krebs NF, Lozoff B, Georgieff MK: Neurodevelopment: the impact of nutrition and inflammation during
infancy in low-resource settings. Pediatrics. 2017;139:S50-S58
5. Avila Felipe, Echeverría Guadalupe, Pérez Druso, Martinez Carlos, Strobel Pablo, Castillo Oscar, Villaroel
Luis, Mezzano Diego, Rozowski Jaime, Urquiaga Inés, Leighton Federico. Serum Ferritin Is Associated
with Metabolic Syndrome and Red Meat Consumption. Oxidative Medicine and Cellular Longevity. 2015;
Article ID 769739, 8 pages. http://dx.doi.org/10.1155/2015/769739
6. Fleming RE, Ponka P. Mechanisms of disease: Iron overload in human disease. The New England Journal
of Medicine. 2012. 366(4): 348–359
7. Wang W, Knovich MA, Coffman LG, Torti FM, Torti SV. Serum ferritin: past, present and future. Biochimica
et Biophysica Acta. 2010. 1800(8): 760–769
8. Brudevold R, Hole T, Hammerstrøm J. Hyperferritinemia is associated with insulin resistance and fatty liver
in patients without iron overload. PLoS ONE. 2008. 3(10), Article ID e3547
9. Andrew M. Prentice, Yery A. Mendoza, Dora Pereira, Carla Cerami, Rita Wegmuller, Anne Constable, Jörg
Spieldenner. Dietary strategies for improving iron status: balancing safety and efficacy. Nutr Rev. 2017 Jan;
75(1):49–60
10. Hoppe M, Hulthén L, Hallberg L. The importance of bioavailability of dietary iron in relation to the expected
effect from iron fortification. Eur J Clin Nutr. 2008; 62:761–9
11. Julianna Schantz-Dunn, Robert L. Barbieri. Recognize and treat iron deficiency anemia in pregnant
women. OBG Management, December 2017, 29(12): 8-16
12. Ryan K, Bain B, Worthington D. Significant haemoglobinopathies; guidelines for screening and diagnosis.
British Journal of Haematology. 2010; 149:35-49
13. Michael Alleyne, McDonald K Horne, Jeffery L Miller. Individualized treatment for iron deficiency anemia in
adults. Am J Med. 2008 Nov; 121(11): 943–8
14. Congdon L, Westerlund A, Algarin CR, et al. Iron deficiency in infancy is associated with altered neural
correlates of recognition memory at 10 years. Journal de Pediatria. 2012; 160:1027–33
15. Siu AL. Screening for Iron Deficiency Anemia and Iron Supplementation in Pregnant Women to Improve
Maternal Health and Birth Outcomes: U.S. Preventive Services Task Force Recommendation Statement.
Annals of Internal Medicine. 6 October 2015; 163(7):529-37
16. Pena-Rosas JP, Viteri FE. Effects and safety of preventive oral iron or iron+folic acid supplementation for
women during pregnancy. Cochrane Database Syst Rev. 2009;4:CD004736. doi: 10.1002/14651858

25
17. Ziaei S, Norrozi M, Faghihzadeh S, Jafarbegloo E. A randomised placebo-controlled trial to determine the
effect of iron supplementation on pregnancy outcome in pregnant women with haemoglobin ≥ 13.2 g/dl.
BJOG. 2007; 114(6):684–8
18. Weinberg ED. Are iron supplements appropriate for iron replete pregnant women? Med Hypotheses. 2009;
73(5):714–5
19. Munoz M, Pena-Rosas JP, Robinson S, Miman N, Holzgneve W, Breymann C, Goffinet F, Nizzard J,
Christory F, Samama CM, et al. Patient blood management in obstetrics: Management of anaemia and
hematinic deficiencies in pregnancy and in the post-partum period: NATA consensus statement. Transfus.
Med. 2018; 28: 22-39
20. Daru J, Zamora J, Fernandez-Felix BM, Vogel J, Oladapo OT, Morisaki N, Tuncalp O, Torloni MR, Mittal S,
Jayaratne K, et al. Risk of maternal mortality in women with severe anaemia during pregnancy and
postpartum: A multilevel analysis. Lancet Glob Health. 2018; 6:e548-e554
21. João Ricardo Friedrisch, Bruno Kras Friedrisch. Prophylactic Iron Supplementation in Pregnancy: A
Controversial Issue. Biochem Insights. 2017; 10:1178626417737738
22. Parisi F, Berti C, Mando C, Martinelli A, Mazzali C, Cetin I. Effects of different regimens of iron prophylaxis
on maternal iron status and pregnancy outcome: A randomized control trial. J. Matern. Fetal Neonatal Med.
2017; 30:1787-92
23. Camaschella C. Iron-deficiency anemia. N. Engl. J. Med. 2015; 372:1832-43
24. Auerbach M, Adamson JW. How we diagnose and treat iron deficiency anemia. Am J. Hematol.
2016(91):31-8
25. Cancelo-Hidalgo MJ, Castelo-Brando C, Palacios S, Haya-Palazuelos J, Ciria-Recansens M, Manasanch J,
Perez-Edo L. Tolerability of different oral iron supllements: A systematic review. Curr. Med. Res.Opin. 2013;
29: 291-303
26. Ojukwu JU, Okebe JU, Yahav D, Paul M Oral iron supplementation for preventing or treating anaemia
among children in malaria-endemic areas. Cochrane Database Syst Rev. 2009; 3: CD006589 doi:
10.1002/14651858.CD006589
27. Okebe JU, Yahav D, Shbita R, Paul M. Oral iron supplements for children in malaria-endemic areas.
Cochrane Database Syst Rev. 2011; 10: CD006589 doi: 10.1002/14651858.CD006589
28. Pena-Rosas JP, De-Regil LM, Dowswell T, Viteri FE Daily oral iron supplementation during pregnancy.
Cochrane Database Syst Rev. 2012; 12: CD004736 doi: 10.1002/14651858.CD004736
29. Pena-Rosas JP, De-Regil LM, Dowswell T, Viteri FE Intermittent oral iron supplementation during
pregnancy. Cochrane Database Syst Rev. 2012; 7: CD009997 doi: 10.1002/14651858.CD009997
30. Tolkien Z, Stecher L, Mander AP, Pereira DI, Powell JJ. Ferrous sulfate supplementation causes significant
gastrointestinal side-effects in adults: A systematic review and meta-analysis. Plos ONE 2015; 10:
e0117383
31. Santiago P. Ferrous versus ferric oral iron formulations for the treatment of iron deficiency: a clinical
overview. Scientific World Journal. 2012: 846824
32. Souza AI et al. Adherence and side effects of three ferrous sulfate treatment regimens on anemic pregnant
women in clinical trials, Cad. Saúde Pública. 2009; 25(6):1225-33
33. Moretti D, Goede JS, Zeder C et al. Oral iron supplements increase hepcidin and decrease iron absorption
from daily or twice‐daily doses in iron‐depleted young women. Blood, 2015; 126:1981–89
34. Stoffel NU, Cercamondi CI, Brittenham G, Zeder C, Geurts-Moespot AJ, Swinkels DW, Moretti D,
Zimmermann MB. Iron absorption from oral iron supplememnts given on consecutive versus alternate days
and as single morning doses versus twice-daily split dosing in iron-depleted women: Two open-label,
randomised controlled trials. Lancet Haematol. 2017; 4:e524-e533
35. Jonathan Baird-Gunning. Correcting iron deficiency. Aust Prescr. 2016 Dec; 39(6):193–9
36. Nagpal J, Choudhury P. Iron formulations in pediatric practice. Indian Pediatrics. 2004; 41(8):807–15
37. Hoffman R, Benz E, Shattil S, et al. Hematology: Basic Principles and Practice. 3rd edition. chapter 16.
New York, NY, USA: Churchill Livingstone/Harcourt Brace & Co; 2000
38. Palacios Santiago. Ferrous versus Ferric Oral Iron Formulations for the Treatment of Iron Deficiency: A
Clinical Overview. ScientificWorldJournal. 2012; 2012:846824. doi: 10.1100/2012/846824
39. Rajadhyaksha GC, Shahani S, Pawar D. Evaluation of efficacy and tolerability of iron polymaltose complex
tablets in iron deficiency anaemia during pregnancy. JAMA India. 2000; 3:53–5

26
40. Reddy PSN, Adsul BB, Gandewar K, Korde KM, Desai A. Evaluation of efficacy and safety of iron
polymaltose complex and folic acid (Mumfer) vs iron formulation (Ferrous Fumarate) in female patients with
anaemia. Journal of the Indian Medical Association. 2001; 99(3):154–5
41. Mehta BC. Iron hydroxide polymaltose - cause of persistent iron deficiency anemia at delivery. Indian
journal of medical sciences. 2001; 55(11):616–20
42. Geisser P. Safety and efficacy of iron(III)-hydroxide polymaltose complex / a review of over 25 years
experience. Arzneimittelforschung. 2007; 57(6A):439-52
43. Fabiano A, Brilli E, Fogli S, Beconcini D, Carpi S, Tarantino G, Zambito Y. Sucrosomial® iron absorption
studied by in vitro and ex-vivo models. Eur J Pharm Sci. 2018 Jan 1; 111:425-31
44. Susana Gómez-Ramírez, Elisa Brilli, Germano Tarantino, Manuel Munoz. Sucrosomial Iron: A New
Generation Iron for Improving Oral Supplementation. Pharmaceuticals. 2018; 11, 97,
doi:10.3390/ph11040097
45. Parag Biniwale, Bhaskar Pal, Tripura Sundari, Gorakh Mandrupkar, Nikhil Datar, Amandeep Singh
Khurana, Amit Qamra, Salman Motlekar, Rishi Jain. Liposomal Iron for Iron Deficiency Anemia in Women
of Reproductive Age: Review of Current Evidence. September 2018. 8(11):993-1005
46. Akbarzadeh A, Rezaei-Sadabady R, Davaran S, Joo SW, Zarghami N, Hanifehpour Y, et al. Liposome:
Classification, Preparation, and Applications. Nanoscale Research Letters. 2013; 8, 102, doi:
10.1186/1556-276X-8-10
47. Pisani A, Riccio E, Sabbatini M, Andreucci M, Del Rio A, Visciano B. Effect of oral liposomal iron versus
intravenous iron for treatment of iron deficiency anaemia in CKD patients: a randomized trial. Nephrol Dial
Transplant. 2015 Apr; 30(4):645-52
48. German E. Clénin. The treatment of iron deficiency without anaemia (in otherwise healthy persons). Swiss
Med Wkly. 2017; 147:w14434. doi: 10.4414/smw.2017.14434. eCollection 2017. Review article
49. Susana A. González-Chávez, Sigifredo Arévalo-Gallegos, Quintín Rascón-Cruz, Lactoferrin: structure,
function and applications, International Journal of Antimicrobial Agents 33 (2009) 301.e1–301.e8
50.
Vito Vetrugno, Safety of milk and milk derivatives in relation to BSE: the lactoferrin example, BioMetals 17:
353–356, 2004.
51.
Steijns JM, Van Hooijdonk ACM: Occurrence, structure, biochemical properties and technological
characteristics of lactoferrin. Br. J. Nutr. (2000) 84(Suppl. 1): S11-S17.
52.
Mamoru Tomita, Hiroyuki Wakabayashi, Kouichirou Shin, Koji Yamauchi, Tomoko Yaeshima, Keiji Iwatsuki,
Twenty-five years of research on bovine lactoferrin applications, Biochimie 91 (2009) 52-57
53. Pauline P. Ward & Oria M. Conneely, Lactoferrin: Role in iron homeostasis and host defense against
microbial infection, BioMetals 17: 203–208, 2004
54. Peter Ferenc Levay, Margaretha Viljoen, LACTOFERRIN: A GENERAL REVIEW, Haematologica 1995;
80:252-267
55. Robert E. Fleming, and Bruce R. Bacon, Orchestration of Iron Homeostasis, N Engl J Med 352;17,
www.nejm.org April 28, 2005
56. Mohamed Rezk, Ragab Dawood, Mohamed Abo-Elnasr, Alaa Al Halaby, and Hala Marawan Lactoferrin
versus ferrous sulphate for the treatment of iron deficiency anemia during pregnancy: a randomized clinical
trial, J Matern Fetal Neonatal Med, Early Online: 1–4, 2015 Informa UK Ltd. DOI:
10.3109/14767058.2015.1049149
57. R. Paesano, F. Berlutti, M. Pietropaoli, W. Goolsbee, E. Pacifici and P. Valenti, Lactoferrin efficacy versus
ferrous sulfate in curing iron disorders in pregnant and non- pregnant women, International Journal of
immunopathology and pharmacology, Vol. 23, no. 2, 0--0 (2010)
58. Nappi C, Tommaselli G.A., Morra I., Massaro M., Formisano C., Di Carlo C., Efficacy and tolerability of oral
bovine lactoferrin compared to ferrous sulfate in pregnant women with iron deficiency anemia: A
prospective controlled randomized study, Acta Obstetricia et Gynecologica 2009, 1-5, iFirst article
59. Pineda, O. & Ashmead, H.D. (2001) Effectiveness of treatment of iron-deficiency anemia in infants and
young children with ferrous bis-glycinate chelate. Nutrition, 17, 381–384.
60. Marıa Nieves Garcıa-Casal, Miguel Layrisse, Liseti Solano, Marıa Adela Baron Franklin Arguello, Daisy
Llovera, Jose Ramı rez, Irene Leets and Eleonora Tropper, Vitamin A and b-Carotene Can Improve
Nonheme Iron Absorption from Rice, Wheat and Corn by Humans, American Society for Nutritional
Sciences, 12 November 1997

27
61. Duque X., Martinez H., Vilchis-Gil J., Mendoza E., Flores-Hernández S., Morán S., Navarro F., Roque-
Evangelista V., Serrano A., Mera R.M., Effect of supplementation with ferrous sulfate or iron bis-glycinate
chelate on ferritin concentration in Mexican schoolchildren: a randomized controlled trial, Duque et al.
Nutrition Journal 2014, 13:71
62. Bovell-Benjamin A.C., Viteri F.E., and Allen L.H., Iron absorption from ferrous bisglycinate and ferric
trisglycinate in whole maize is regulated by iron status, Am J Clin Nutr 2000;71:1563–9.
63. Ching-Tzu Lee, Cherng-Jye Jeng, Lian-Shung Yeh, Ming-Shyen Yen, Shih-Ming Chen, Chyi-Long Lee,
Willie Lin and Chun-Sen Hsu, A double-blind, randomized, and active-controlled phase III study of Herbiron
drink in the treatment of iron-deficiency anemia in premenopausal females in Taiwan, Food & Nutrition
Research 2016, 60: 31047 - http://dx.doi.org/10.3402/fnr.v60.31047
64. Allen L.H. (2002) Advantages and limitations of iron amino acid chelates as iron fortificants. Nutr. Rev., 60,
S18–S21.
65. Allen L.H., Bovell-Benjamin A.C., Viteri F. (1998) Ferrous bis- and ferric tris-glycinates as iron fortificants
for whole maize: bioavailability and regulation by iron status. FASEB J., 12, A821 (Abstract No. 4759).
66. Ashmead S.D. (2001) The chemistry of ferrous bis-glycinate chelate. Arch. Latinoam. Nutr., 51, 7–12.
67. Ashmead H., Ashmead S. (1995) Albion research: Past, present and future. Proceedings of the Albion
Laboratories, Inc. International Conference on Human Nutrition. January 21–22 1995, Salt Lake City, Utah,
USA, pp. 1–8.
68. Ashmead H.D., Graff D.J., Ashmead H.H. (1985) Intestinal absorption of metal ions and chelates.
Springfield: Charles C. Thomas, pp. 113–212.
69. Ashmead H.D., Gualandro S.F.M., Name, J.J. (1997) Increases in haemoglobin and ferritin resulting from
consumption of food containing ferrous amino acid (Ferrochel) versus ferrous sulphate. In: Fischer, P.W.F.,
L’Abbé, M.R., Cockell, K.A. & Gibson, R.S., eds, Proceedings of the 9th International Symposium on Trace
Elements in Man and Animals. Ottawa: NRC Research Press, pp. 284–285.
70. Williams G., WHO FOOD ADDITIVES SERIES: 52, FERROUS GLYCINATE (PROCESSED WITH CITRIC
ACID), Environmental Pathology and Toxicology, New York Medical College, Valhalla, New York, USA,
http://www.inchem.org/documents/jecfa/jecmono/v52je20.htm

Principii de tratament ȋn anemia instalatǎ


1. Orlandini C, Torricelli M, Spirito N, Alaimo L, Di Tommaso M, Severi FM, Ragusa A, Petraglia F. Maternal
anemia effects during pregnancy on male and female fetuses: are there any differences? J Matern Fetal
Neonatal Med. 2017 Jul; 30(14):1704-08
2. Cantwell R, Clutton‐Brock T, Cooper G, et al. Saving Mothers' Lives: reviewing maternal deaths to make
motherhood safer: 2006‐2008. BJOG. 2011; 118(1):1-203. doi: 10.1111/j.1471-0528.2010.02847.x
3. Bamber J. & Kinsella S. MBRRACE‐UK – the new home for the confidential enquiries into maternal
deaths‐reports for the first time. Anaesthesia. 2015 Jan; 70(1):5-9. doi: 10.1111/anae.12938
4. Goonewardene M, Shehata M, Hamad A. Anaemia in pregnancy. Best Practice & Research. Clinical
Obstetrics & Gynaecology. 2012; 26:3–24
5. Massimo Franchini, Giovanni Targher, Martina Montagnana, Giuseppe Lippi. Iron and thrombosis. Ann
Hematol. 2008 Mar; 87(3):167–73
6. WHO/UNICEF/UNU. Iron deficiency anaemia assessment, prevention, and control: a guide for programme
managers. Geneva, World Health Organization, 2001
(http://www.who.int/nutrition/publications/en/ida_assessment_prevention_control.pdf, accesat [30
noiembrie 2018])
7. Auerbach M, James S, Nicoletti M, et al. Results of the first American prospective study of intravenous iron
in oral iron-intolerant iron-deficient gravidas. Am J Med. 2017; 130:1402–07
8. Lone FW, Qureshi RN, Emanuel F. Maternal anaemia and its impact on perinatal outcome. Tropical
Medicine & International Health. 2004; 9:486–90
9. Beck S, Wojdyla D, Say L, et al. The worldwide incidence of preterm birth: a systematic review of maternal
mortality and morbidity. Bulletin of the World Health Organization. 2010; 88:31–8
10. Batool A Haider, Ibironke Olofin, Molin Wang, Donna Spiegelman, Majid Ezzati, Wafaie W Fawzi. Anaemia,
prenatal iron use, and risk of adverse pregnancy outcomes: systematic review and meta-analysis. BMJ.
2013; 346: f3443. doi: https://doi.org/10.1136/bmj.f3443

28
11. Yiting Zhang, Lei Jin, Jian-meng Liu, Rongwei Ye, Aiguo Ren. Maternal Hemoglobin Concentration during
Gestation and Risk of Anemia in Infancy: Secondary Analysis of a Randomized Controlled Trial. J Pediatr.
2016 Aug; 175: 106–10.e2
12. Pavord Sue, Myers Bethan, Robinson Susan, Allard Shubha, Strong Jane, Oppenheimer Christina. UK
guidelines on the management of iron deficiency in pregnancy. British Journal of Hematology. March 2012;
156(5):588-600
13. Olus Api, Christian Breyman, Mustafa Çetiner, Cansun Demir, Tevfik Ecder. Diagnosis and treatment of
iron deficiency anemia during pregnancy and the postpartum period: Iron deficiency anemia working group
consensus report. Turk J Obstet Gynecol. 2015 Sep; 12(3):173–81
14. ACOG - American College of Obstetricians and Gynecologists practice Bulletin no. 95: anemia in
pregnancy. Obstetrics and Gynecology. 2008; 112:201–7
15. Breymann C, Bian XM, Blanco‐Capito LR, Chong C, Mahmud G, Rehman R. Expert recommendations for
the diagnosis and treatment of iron‐deficiency anemia during pregnancy and the postpartum period in the
Asia‐Pacific region. Journal of Perinatal Medicine. 2011; 39:113–21
16. WHO Guideline: Daily Iron and Folic Acid Supplementation in Pregnant Women. World Health
Organization, Geneva, Switzerland. 2012.
(http://www.who.int/nutrition/publications/micronutrients/guidelines/daily_iron_supp_womenandgirls.pdf,
accesat [30 noiembrie 2018])
17. Moretti D, Goede JS, Zeder C et al. Oral iron supplements increase hepcidin and decrease iron absorption
from daily or twice‐daily doses in iron‐depleted young women. Blood, 2015; 126:1981–89
18. WHO. Haemoglobin concentrations for the diagnosis of anaemia and assessment of severity. Vitamin and
Mineral Nutrition Information System. Geneva, World Health Organization, 2011
(WHO/NMH/NHD/MNM/11.1) (http://www.who.int/vmnis/indicators/haemoglobin.pdf, accesat [30 noiembrie
2018])
19. Munoz M, Pena-Rosas JP, Robinson S, Miman N, Holzgneve W, Breymann C, Goffinet F, Nizzard J,
Christory F, Samama CM, et al. Patient blood management in obstetrics: Management of anaemia and
hematinic deficiencies in pregnancy and in the post-partum period: NATA consensus statement. Transfus.
Med. 2018; 28:22-39
20. Maureen M. Achebe and Anat Gafter-Gvili. How I treat anemia in pregnancy: iron, cobalamin, and folate.
Blood 2017; 129:940-9
21. Auerbach Michael. Commentary: Iron deficiency of pregnancy - a new approach involving intravenous iron.
Reprod Health. 2018; 15(1):96. doi: [10.1186/s12978-018-0536-1]
22. Mishra V, Gandhi K, Roy P, Hokabaj S, Shah KN. Role of Intravenous Ferric Carboxy-maltose in Pregnant
Women with Iron Deficiency Anaemia. J Nepal Health Res Counc. 2017 Sep 8;15(2):96-99
23. Abdelazim IA, Nusair B, Svetlana S, Zhurabekova. Treatment of iron deficiency and iron deficiency anemia
with intravenous ferric carboxymaltose in pregnancy. Arch Gynecol Obstet. 2018 Oct 22. doi:
10.1007/s00404-018-4943-x
24. EMA (2013) New Recommendations to Manage Risk of Allergic Reactions with Intravenous
Iron‐Containing Medicines. European Medicines Agency, London, UK.
https://www.ema.europa.eu/documents/press-release/new-recommendations-manage-risk-allergic-
reactions-intravenous-iron-containing-medicines_en.pdf, accesat [30 noiembrie 2018])
25. Milman N. Iron Deficiency and Anaemia in Pregnant Women in Malaysia – Still a Significant and
Challenging Health Problem. 2015; J Preg Child Health. 2:168. doi: 10.4172/2376-127X.1000168
26. Rampton D, Folkersen J, Fishbane S, et al. Hypersensitivity reactions to intravenous iron: guidance for risk
minimization and management. Haematologica. 2014; 99:1671–6
27. Auerbach M, Adamson J, Bircher A, et al. On the safety of intravenous iron, evidence trumps conjecture.
Haematologica. 2015; 100: e214–e215
28. Sunita Dubey, Vanita Suri, Neelam Aggarawal, Reena Das. Is it safe to use intravenous iron sucrose
during pregnancy? A randomized controlled trial. International Journal of Reproduction, Contraception,
Obstetrics and Gynecology. 2013; 2(4):544-9
29. Dipti Agrawal, Sunita Fotedar, Shamoli Kundu, Monika Mourya. Iron Sucrose infusion in Pregnancy: a
comparative study. Annals of Applied Bio-sciences. 2014;1:A40-44

29
30. Shruti B Bhavi, Purushottam B Jaju. Intravenous iron sucrose v/s oral ferrous fumarate for treatment of
anemia in pregnancy. A randomized controlled trial. BMC Pregnancy Childbirth. 2017; 17:137. doi:
[10.1186/s12884-017-1313-9]
31. Amreen Naqash, Rifat Ara, Ghulam N. Bader. Effectiveness and safety of ferric carboxymaltose compared
to iron sucrose in women with iron deficiency anemia: phase IV clinical trials. BMC Womens Health. 2018;
18: 6. doi: [10.1186/s12905-017-0506-8]
32. Alaa Qassim, Ben W Mol, Rosalie M Grivell, Luke E Grzeskowiak. Safety and efficacy of intravenous iron
polymaltose, iron sucrose and ferric carboxymaltose in pregnancy: A systematic review. Aust N Z J Obstet
Gynaecol 2018; 58: 22–39
33. ORDIN nr. 910/18 XI 2002 privind criteriile de ierarhizare a secţiilor de spital de specialitate obstetrică,
ginecologie şi neonatologie cu completările şi modificările OMS 272/ 2009

Urmărire şi monitorizare
1. Pavord Sue, Myers Bethan, Robinson Susan, Allard Shubha, Strong Jane, Oppenheimer Christina. UK
guidelines on the management of iron deficiency in pregnancy. British Journal of Hematology. March 2012;
156(5):588-600
2. Maureen M. Achebe and Anat Gafter-Gvili. How I treat anemia in pregnancy: iron, cobalamin, and folate.
Blood 2017; 129:940-9
3. Breymann C, Bian XM, Blanco‐Capito LR, Chong C, Mahmud G, Rehman R. Expert recommendations for
the diagnosis and treatment of iron‐deficiency anemia during pregnancy and the postpartum period in the
Asia‐Pacific region. Journal of Perinatal Medicine. 2011; 39:113–21
4. Olus Api, Christian Breyman, Mustafa Çetiner, Cansun Demir, Tevfik Ecder. Diagnosis and treatment of
iron deficiency anemia during pregnancy and the postpartum period: Iron deficiency anemia working group
consensus report. Turk J Obstet Gynecol. 2015 Sep; 12(3):173–81
5. Khalafallah AA, Dennis AE, Ogden K, Robertson I, Charlton RH, Bellette JM, et al. Three-year follow-up of
a randomised clinical trial of intravenous versus oral iron for anaemia in pregnancy. BMJ Open. 2012 Oct
18;2(5). pii: e000998. doi: 10.1136/bmjopen-2012-00099

10 ANEXE
Anexa 1. Lista participanţilor la Reuniunea de Consens de la Bucureşti, 10 – 12 decembrie 2010
Anexa 2. Lista participanţilor la Reuniunea de Consens de la Bucureşti, 29 – 30 Martie 2019
Anexa 4. Grade de Recomandare şi nivele ale dovezilor
Anexa 4. Preparate cu fier utilizate în practica curentă la gravidă
Anexa 5. Preparate iv – Indicații, doze și mod de administrare, supradozaj, contraindicații,
atenționǎri – precauțiuni, categorie de vȃrstǎ, sarcina, alǎptarea.

30
Anexa 1. Lista participanţilor la Reuniunea de Consens de la Bucureşti, 10 – 12 decembrie 2010

Prof. Dr. Virgil Ancăr, Clinica Obstetrică-Ginecologie, Prof. Dr. Bogdan Marinescu, Spitalul Clinic de
Spitalul Clinic de Urgenta "Sf. Pantelimon", Bucureşti Obstetrică-Ginecologie "Panait Sârbu", Bucureşti
Dr. Stelian Bafani, Clinica Obstetrică-Ginecologie I, Dr. Claudia Mehedinţu, Clinica Obstetrică-
Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă, Constanţa Ginecologie, Spitalul Clinic Caritas "Acad. N. Cajal",
Bucureşti
Prof. Dr. Gabriel Bănceanu, IOMC, Maternitatea
"Polizu", Bucureşti Dr. Doina Mihăilescu, Clinica Obstetrică-Ginecologie,
Spitalul Universitar de Urgenţă "Elias", Bucureşti
Dr. Metin Beghim, Clinica Obstetrică-Ginecologie I,
Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă, Constanţa Prof. Dr. Dimitrie Nanu, Clinica Obstetrică-
Ginecologie, Spitalul Clinic Caritas "Acad. N. Cajal",
Conf. Dr. Elena Iolanda Blidaru, Clinica Obstetrică- Bucureşti
Ginecologie II, Maternitatea “Cuza Voda”, Iaşi
Prof. Dr. Liliana Novac, Clinica Obstetrică-
Prof Dr. Ştefan Buţureanu, Clinica Obstetrică- Ginecologie I, Spitalul Clinic Municipal "Filantropia"
Ginecologie III, Maternitatea „Elena-Doamna", Iaşi Craiova
Dr. Gabriela Caracostea, Clinica Obstetrică- Conf. Dr. Anca Pătraşcu, Clinica Obstetrică-
Ginecologie I, Spitalul Judeţean Universitar de Ginecologie II, Spitalul Clinic Municipal "Filantropia",
Urgenţă, Cluj-Napoca Craiova
Dr. Bogdan Călinescu, IOMC, Maternitatea "Polizu", Dr. Mircea Gabriel Preda, Spitalul Clinic de
Bucureşti Obstetrică-Ginecologie "Panait Sârbu", Bucureşti
Prof. Dr. Petru Chitulea, Spitalul Clinic de Obstetrica- Prof. Dr. Zenovia Florentina Pricop, Clinica
Ginecologie, Oradea Obstetrică-Ginecologie III „Elena-Doamna", Iaşi
Dr. Dorina Codreanu, Spitalul Clinic de Obstetrică- Conf. Dr. Lucian Puşcaşiu, Clinica Obstetrică-
Ginecologie "Panait Sârbu", Bucureşti Ginecologie I, Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă,
Dr. Anca Teodora Constantin, Ministerul Sănătăţii Târgu-Mureş
SL Dr. Gheorghe Cruciat, Clinica Obstetrică- Conf. Dr. Manuela Cristina Russu, Clinica Obstetrică-
Ginecologie I, Spitalul Judeţean Universitar de Ginecologie, Spitalul "Dr. I. Cantacuzino", Bucureşti
Urgenţă, Cluj-Napoca Prof. Dr. Florin Stamatian, Clinica Obstetrică-
Ana Derumeaux, UNFPA Ginecologie I, Spitalul Judeţean Universitar de
Urgenţă, Cluj-Napoca
Dr. Gabriela Dumitru, IOMC, Maternitatea "Polizu",
Bucureşti Conf. Dr. Anca Stănescu, Maternitatea "Bucur",
Spitalul Clinic de Urgență „Sf Ioan”, București
Dr. Alexandru Epure, Clinica Obstetrică-Ginecologie,
Spitalul Clinic Caritas "Acad. N. Cajal", Bucureşti Prof. Dr. Silvia Stoicescu, IOMC, Maternitatea
"Polizu", Bucureşti
Prof. Dr. Mihai Georgescu Brăila, Clinica Obstetrica
Ginecologie II, Spitalul Universitar, Craiova Conf. Dr. Nicolae Suciu, IOMC, Maternitatea "Polizu",
Bucureşti
Conf. Dr. Dorin Grigoraş, Clinica Obstetrică-
Ginecologie I, Spitalul Clinic de Obstetrică şi Prof. Dr. Béla Szabó, Clinica Obstetrică-Ginecologie I,
Ginecologie "Dr. Dumitru Popescu", Timişoara Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă, Târgu-Mureş
Dr. Mihai Horga, Institutul Est European de Sănătate Dr. Alma Ştefănescu, IOMC, Maternitatea "Polizu",
a Reproducerii Bucureşti
Prof. Dr. Vasile Valerică Horhoianu, Clinica Dr. Roxana Şucu, Clinica Obstetrică-Ginecologie,
Obstetrică-Ginecologie, Spitalul Universitar, Bucureşti Spitalul Clinic Caritas "Acad. N. Cajal", Bucureşti
Dr. Raluca Ioan, IOMC, Maternitatea "Polizu", Prof. Dr. Vlad Tica, Clinica Obstetrică-Ginecologie I,
Bucureşti Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă, Constanţa
Dr. Cristian Anton Irimie, Ministerul Sănătăţii Dr. Andreea Vultur, Spitalul Clinic de Obstetrică-
Ginecologie "Panait Sârbu", Bucureşti
Alexandru Costin Ispas, Clinica Obstetrică-
Ginecologie, Spitalul Clinic Caritas "Acad. N. Cajal",
Bucureşti

31
Anexa 2. Lista participanţilor la Reuniunea de Consens de la Bucureşti, 29 – 30 Martie 2019

Prof. Dr. Radu Vlădăreanu, București Prof. Dr. Răzvan Socolov, Iași
Prof. Dr. Daniel Mureșan, Cluj-Napoca Prof. Dr. Florin Stamatian, Cluj-Napoca
Prof. Dr. Nicolae Suciu, Bucureşti Prof. Dr. Anca Stănescu, Bucureşti
Prof. Dr. Gabriel Bănceanu, Bucureşti Prof. Dr. Vlad Tica, Constanţa
Prof. Dr. Elvira Bratilă, București Conf. Dr. Costin Berceanu, Craiova
Prof. Dr. Ștefan Buțureanu, Iaşi Conf. Dr. Elena Bernad, Timișoara
Prof. Dr. Crîngu Ionescu, București Conf. Dr. Iuliana Ceaușu, Bucureşti
Prof. Dr. Claudiu Mărginean, Târgu Mureș Conf. Dr. Radu Chicea, Sibiu
Prof. Dr. Claudia Mehedințu, Bucureşti Conf. Dr. Alexandru Filipescu, București
Prof. Dr. Dan Mihu, Cluj-Napoca Conf. Dr. Gheorghe Furău, Arad
Prof. Dr. Marius Moga, Brașov Conf. Dr. Dominic Iliescu, Craiova
Prof. Dr. Mircea Onofriescu, Iași Conf. Dr. Laurentiu Pirtea, Timișoara
Prof. Dr. Gheorghe Peltecu, București Conf. Dr. Ștefania Tudorache, Craiova
Prof. Dr. Lucian Pușcașiu, Târgu-Mureş ȘL Dr. Șerban Nastasia, Bucureşti
Prof. Dr. Liana Pleș, București Dr. Marius Calomfirescu, București
Prof. Dr. Manuela Russu, Bucureşti Asist. Univ. Dr. Mihaela Boț, București
Prof. Dr. Demetra Socolov, Iași Dr. Alina Marin, București

32
Anexa 3. Grade de recomandare şi nivele ale dovezilor

Tabel 1. Clasificarea tăriei aplicate gradelor de recomandare

Standard Standardele sunt norme care trebuie aplicate rigid şi trebuie urmate în cvasitotalitatea
cazurilor, excepţiile fiind rare şi greu de justificat.

Recomandare Recomandările prezintă un grad scăzut de flexibilitate, nu au forţa Standardelor, iar


atunci când nu sunt aplicate, acest lucru trebuie justificat raţional, logic şi documentat.

Opţiune Opţiunile sunt neutre din punct de vedere a alegerii unei conduite, indicând faptul că
mai multe tipuri de intervenţii sunt posibile şi că diferiţi medici pot lua decizii diferite.
Ele pot contribui la procesul de instruire şi nu necesită justificare.

Tabel 2. Clasificarea puterii ştiinţifice gradelor de recomandare

Grad A Necesită cel puţin un studiu randomizat şi controlat ca parte a unei liste de studii de
calitate publicate pe tema acestei recomandări (nivele de dovezi Ia sau Ib).

Grad B Necesită existenţa unor studii clinice bine controlate, dar nu randomizate, publicate pe
tema acestei recomandări (nivele de dovezi IIa, IIb sau III).

Grad C Necesită dovezi obţinute din rapoarte sau opinii ale unor comitete de experţi sau din
experienţa clinică a unor experţi recunoscuţi ca autoritate în domeniu (nivele de dovezi IV).
Indică lipsa unor studii clinice de bună calitate aplicabile direct acestei recomandări.

Grad E Recomandări de bună practică bazate pe experienţa clinică a grupului tehnic de elaborare
a acestui ghid.

Tabel 3. Clasificarea nivelelor de dovezi

Nivel Ia Dovezi obţinute din meta-analiza unor studii randomizate şi controlate

Nivel Ib Dovezi obţinute din cel puţin un studiu randomizat şi controlat, bine conceput

Nivel IIa Dovezi obţinute din cel puţin un un studiu clinic controlat, fără randomizare, bine
concepute

Nivel IIb Dovezi obţinute din cel puţin un studiu quasi-experimental bine conceput, preferabil de la
mai multe centre sau echipe de cercetare

Nivel III Dovezi obţinute de la studii descriptive, bine concepute

Nivel IV Dovezi obţinunte de la comitete de experţi sau experienţă clinică a unor experţi
recunoscuţi ca autoritate în domeniu

33
Anexa 4. Preparate cu fier utilizate în practica curentă la gravidă

Medicamente

Forma
Denumirea comună internațională (DCI) Concentraţia mg/cpr, cps sau ml
farmaceutică

FORME ORALE

Fumarat feros

Fumarat feros suspensie 50 mg Fe/ 5ml

Fumarat feros + acid folic cps elib prel 50 mg Fe + 0,5 mg

Gluconat feros

Gluconat feros cpr ef 80,5 mg Fe

Gluconat feros + Vitamina C cpr 40 mg Fe/ 100 mg

Combinații (Gluconat feros + gluconat de


sol buvabilǎ, fiole 50 mg Fe/ 1,33mg/ 0,70 mg
mangan + gluconat de cupru)

Glutamat feros

sol buvabilǎ, fiole


Glutamat feros 21-22 mg Fe/ 5 ml și 43 mg Fe/ 10 ml

Sulfat feros

draj elib prel


Sulfat feros 80 mg Fe

cpr elib prel


Sulfat feros 105 mg Fe

Combinații (Sulfat feros+acid folic+vitamina


cps moi 37 mg Fe/ 5 mg/ 0,01mg
B12)

cpr
Combinații (Sulfat feros+acid folic) 37 mg Fe/ 0,8 mg
gastrorezistente

Combinații (Sulfat feros-glicina+acid folic) cps 80 mg Fe/ 1mg

cpr elib prel


Combinații (Sulfat feros+acid folic) 80 mg Fe/ 0,35 mg

Combinații (Sulfat feros+ Vitamina C) cpr film 100 mg Fe/ 60 mg

Combinații (Sulfat feros-glicina) cps 100mg Fe/ 567,7 mg

Complex hidroxid fier (III) - polimatozǎ

Complex de fier (III) maltol cps 30 mg Fe

Complex de hidroxid de fier (III) polimaltozat sirop 10 mg Fe/ml

sol buvabilǎ, fiole


Complex de hidroxid de fier (III) polimaltozat 50 mg Fe/ml

Complex de hidroxid de fier (III) polimaltozat sirop 50 mg Fe/ 5ml

pic orale, sol


Complex de hidroxid de fier (III) polimaltozat 50 mg Fe/ml

pic
Complex de hidroxid de fier (III) polimaltozat 50 mg Fe/ml

34
Complex hidroxid fier (III) - polimaltozǎ pic orale 60 mg Fe/ml

sol buvabilǎ, fiole


Complex de hidroxid de fier (III) polimaltozat 100 mg Fe

Complex de hidroxid de fier (III) polimaltozat cpr mast 100 mg Fe

Complex de hidroxid de fier (III) polimaltozat


cpr mast 100 mg Fe/ 0,35 mg
+ acid folic

Ferrocolinatum

Ferrocolinatum pic 24 mg Fe/ml

FORME PARENTERALE

sol inj/perf
Carboximaltoza ferică 50 mg Fe/ml

sol inj/perf
Complex de hidroxid de fier (III) - sucrozǎ 100 mg Fe/5 ml

Suplimente alimentare

Compoziție Forma Concentraţia mg/cpr, cps sau ml


(Compus de fier/Acid folic/Vitamina C) farmaceutică
Lipofer (pirofosfat feric microionizat)+ cpr 15 mg Fe/ 66 mg
Vitamina C
Lipofer + Acid folic + Vitamina C cpr 15 mg Fe/ 200 μg/ 55 mg
Lipofer + Acid folic + Vitamina C cpr 20 mg Fe/ 400μg/ 40mg
Fier sucrosomial + Vitamina C cps 30 mg Fe/ 70 mg
Fier sucrosomial + Acid folic + Vitamina C plic 21 mg Fe/ 400 μg/ 70 mg
Glutamat feros draj 21-22 mg Fe
Glutamat feros + vitamina C + acid folic cps 12 mg Fe/ 60 mg/ 320 μg
Fumarat feros + Vitamina C + Acid folic + cpr 10 mg Fe/ 200 mg/ 300 µg/ 100 mg/ 3
Histidina + Vitamina B12 µg
Fumarat feros + Acid folic + Vitamina C cpr 14 mg Fe/ 400 ug/ 85 mg
Gluconat feros + Acid folic + Vitamina C cpr 15 mg Fe/ 800 μg/ 150 mg
Fumarat feros + Acid folic + Vitamina C cpr 15 mg Fe/ 400 μg/ 110 mg
Fumarat feros + Acid folic + Vitamina C cpr 18 mg Fe/ 600 μg/ 100 mg
Fumarat feros + Acid folic + Vitamina C cpr 25 mg Fe/ 800 μg/ 120 mg
Fumarat feros + Acid folic + Vitamina C cpr 27 mg Fe/ 1 m/ 85 mg
Fumarat feros + Acid folic + Vitamina C cpr 70 mg Fe/ 750 μg/ 75 mg
Fier ferronyl + Acid folic + Vitamina C cpr 60 mg Fe/ 800 μg/100 mg
Lactoferrină cps 100 mg Lactoferrină
Fier bisglicinat + Vitamina C + Quatrefolic + cpr 25 mg Fe/ 160 mg/ 0,624 mg/100 mg
Lactoferrină

35
Anexa 5. Preparate iv – Indicații, doze și mod de administrare, supradozaj, contraindicații, atenționǎri –
precauțiuni, categorie de vȃrstǎ, sarcina, alǎptarea

Complex hidroxid de fer (III) - sucrozǎ (Fier sucroză) (1, 2)


Indicații − Cȃnd este necesar un aport rapid de fier
− La pacientele care nu pot tolera tratamentul oral cu fier sau care nu sunt compliante la
tratament
− Când medicamentele orale pe bază de fier sunt ineficient (de ex. ȋn boli inflamatorii
intestinale active)

Preparatul trebuie administrat numai atunci cȃnd indicația este confirmatǎ prin investigații
corespunzǎtoare.
Doze și mod de Se administreazǎ de preferat ȋn perfuzie ȋn dozǎ maximǎ de 200 mg/zi, ȋn 200 ml ser
administrare fiziologic (2 fiole) ȋn minim 30 minute.
Pentru mai multe detalii consultați prospectul preparatului pe care doriți sǎ ȋl administrați.
Supradozaj Supradozajul trebuie tratat, după cum consideră necesar medicul curant, cu un chelator de
fier sau conform practicii medicale standard.
Contraindicații − Hipersensibilitate la substanţa activă (complexul hidroxid de fer (III) - sucroză) sau la
oricare dintre excipienţii săi
− Hipersensibilitate gravă cunoscută la alte medicamente cu fier administrate parenteral
− Anemie de alte cauze decât deficienţa de fier
− Dovezi de supraîncărcare cu fier sau tulburări ereditare în utilizarea ferului
Atenționǎri - Au fost raportate reacții de hipersensibilizare severe, de tipul reacțiilor anafilactice grave,
precauții chiar fatale. Pacienții pot prezenta şoc, hipotensiune semnificativă clinic, pierderea
cunostinței si/sau colaps. Dacă apar reacții de hipersensibilitate sau semne de intoleranțǎ ȋn
timpul administrǎrii se recomandǎ oprirea imediatǎ a perfuziei. Pacienta trebuie monitorizatǎ
continuu ȋn timpul perfuziei și minim 30 de minute dupǎ terminarea ei (majoritatea reacțiilor
apar ȋn acest interval). Se recomandǎ ca administrarea sǎ fie efectuatǎ doar ȋn condițiile ȋn
care existǎ personal și resurse pentru tratarea promptǎ a eventualelor reacții de
hipersensibilitate.
Preparatul poate fi cauza unei hipotensiuni semnificative clinic, de aceea se recomandă
monitorizarea semnelor și a simptomelor hipotensiunii dupǎ fiecare administrare.
Terapia excesivǎ poate provoca hemosideroză iatrogenă. Pacienții care beneficiazǎ de
aceastǎ terapie necesitǎ monitorizarea parametrilor hematologici și a parametrilor de
monitorizare a fierului – Hb, Ht, FRT și STS. Nu se va administra preparatul la paciente cu
evidentǎ supraîncarcare cu fier. Valoarea STS crește rapid dupǎ administrarea preparatului,
de aceea se recomandǎ reevaluarea parametrilor de monitorizare a fierului cel mai devreme
dupǎ 48 de ore de la terminarea perfuziei.
Cele mai comune reacții adverse dupǎ tratamentul cu complexul hidroxid de fer (III) -
sucroză (  2%) sunt: diaree, grețuri, vǎrsǎturi, cefalee, vertij, hipotensiune, prurit, dureri ȋn
extremitǎți, artralgii, dureri de spate, crampe musculare, reacții locale la nivelul zonei de
injectare, dureri toracice si edeme periferice. Alte reacții descrise includ: senzații de durere
sau arsurǎ la nivelul locului de injectare, nazofaringită, sinuzită, infecții ale tractului respirator
superior și faringită. O parte din simptome pot fi atenuate prin scǎderea debitului perfuziei.
Categorie de Se poate administra la vârste mai mari de 2 ani.
vȃrstǎ

36
Sarcină Categoria B
Este necesară o evaluare atentă a raportului risc-beneficiu înainte de utilizarea în timpul
sarcinii, iar preparatul nu trebuie utilizat în timpul sarcinii decât dacă este în mod clar
necesar.
Alǎptare A se utiliza cu precauție.

Carboximaltoza ferică (3)


Indicații Pentru tratamentul carenţei de fier când preparatele de fier orale nu sunt eficiente sau nu pot
fi utilizate.
Doze și mod de Se administreazǎ ȋn dozǎ unicǎ de 1.000 mg ȋn timp de minim 15 minute (maximum 15
administrare mg/kg injectabil sau 20 mg/kg prin perfuzie). Doza totalǎ de administrat va ține cont de
valoarea Hb și de greutatea pacientei.
A nu se administra doza de 20 ml (1.000 mg fer) sub formă de injecţie sau perfuzie mai mult
de o dată pe săptămână.
Pentru mai multe detalii consultați prospectul preparatului pe care doriți sǎ îl administrați.
Supradozaj Dacă a avut loc o acumulare de fier, poate fi luată în considerare utilizarea unui chelator de
fier.
Contraindicații − Hipersensibilitate cunoscută la carboximaltoză ferică sau la oricare dintre excipienţi
− Anemie care nu se datorează carenţei de fier, de exemplu alte forme de anemie
microcitară
− Date privind supraîncărcarea cu fier sau tulburări în utilizarea fierului.
Atenționări, Medicamentele pe bază de fier administrate parenteral pot provoca reacţii de
precauțiuni hipersensibilitate, inclusiv reacţii anafilactoide, care se pot finaliza cu deces. Prin urmare,
trebuie să fie disponibile facilităţi pentru resuscitare cardio-pulmonară. Dacă apar reacţii
alergice sau semne de intoleranţă în cursul administrării, tratamentul trebuie oprit imediat.
La pacienţii cu disfuncţie hepatică, administrarea fierului pe cale parenterală trebuie
efectuată numai după evaluarea atentă a raportului risc/beneficiu.
Administrarea fierului pe cale parenterală trebuie evitată la pacienţii cu disfuncţie hepatică la
care supraîncărcarea cu fier este un factor precipitant, în special porfiria cutanată tardivă. Se
recomandă monitorizarea atentă a concentraţiilor de fier pentru a evita supraîncărcarea cu
fier.
Fierul parenteral trebuie utilizat cu precauţie în caz de infecţii acute sau cronice, astm
bronşic, eczeme sau alergii atopice. Se recomandă ca administrarea preparatului trebuie să
fie oprită la pacienţii cu bacteriemie curentă. La pacienţii cu infecţii cronice trebuie evaluat
raportul risc/beneficiu, având în vedere supresia eritropoiezei.
Când se administrează preparatul este necesară precauţie pentru a evita extravazarea
paravenoasă.
Extravazarea paravenoasă a preparatului la locul injectării poate determina modificarea
culorii tegumentului în brun şi iritaţie cutanată. În cazul extravazării paravenoase,
administrarea preparatului trebuie întreruptă imediat.
Un ml de preparat nediluat conţine până la 5,5 mg (0,24 mmol) sodiu. Acest lucru trebuie
avut în vedere la pacienţii care urmează o dietă cu restricţie de sodiu.
Categorie de Utilizarea preparatului la copii nu a fost studiată şi prin urmare nu se recomandă
vârstă administrarea acestuia la copiii cu vârsta sub 14 ani. Dacă este în discuție anemia gravidică,

37
vârsta nu este luată în discuție.
Sarcină Categoria C - Nu există date privind utilizarea preparatului la femeile gravide. Este necesară
o evaluare atentă a raportului risc/beneficiu înainte de utilizarea în cursul sarcinii; preparatul
nu trebuie utilizat în cursul sarcinii decât dacă este absolut necesar. Datele obţinute la
animale sugerează faptul că fierul eliberat de acest preparat poate traversa bariera feto-
placentară şi că utilizarea sa în cursul sarcinii poate influenţa dezvoltarea scheletului fetal.
Dacă se consideră că beneficiul adus de tratamentul cu acest preparat depăşeşte riscul
potenţial pentru făt, se recomandă ca tratamentul să fie limitat la al doilea şi al treilea
trimestru de sarcină.
Alăptare Studiile clinice au arătat că transferul fierului din preparat în laptele uman este neglijabil
(1%). Pe baza datelor limitate provenite de la femei care alăptează, este puţin probabil ca
preparatul să reprezinte un risc pentru sugar.

1
Venofer® [package insert]. Shirley, NY: American Regent, Inc.; 2015.
Data on file. Iron Sucrose Periodic Safety Update Report, February 2016. Luitpold Pharmaceuticals, Inc. Shirley,
NY. http://www.venofer.com/
2
Rezumatul caracteristicilor produsului. https://www.anm.ro/_/_RCP/rcp_4035_12.12.03.pdf
3
Rezumatul caracteristicilor produsului.
https://www.anm.ro/_/_RCP/rcp_2864_22.10.10.pdf?anmOrder=Sorter_cod_atc&anmPage=5

38