[EJE TEMÁTICO 1.

Cuidado de la vía aérea del paciente crítico

LECCIÓN 1: Guía de Laboratorio vía aérea
Docente: Mercy Soto Chaquir- Boris López- Lilia Buitrago
Enfermería en Trauma

Situación de Enfermería
El señor Pedro Pérez, de 76 años de edad, llega a la Unidad de Cuidados Intensivos
con dificultad respiratoria, La esposa doña María refiere que él lleva varias
hospitalizaciones, que recibe múltiples tratamientos, que fue fumador pesado,
también presento Infarto agudo del miocardio hace dos años.
A la valoración usted encuentra: Paciente agitado, desorientado, con diaforesis,
franca dificultad respiratoria, llenado capilar 3 segundos, SaO2 de76, FC: 128x’, TA:
140/90, FR: 38x’, estertores y sibilancias en ambos campos pulmonares, tórax en
tonel, uso de músculos accesorios.
Gases:
 Ph: 7.22
 SaO2: 80 %
 PaO2: 54 mmHg
 pCO2: 50
 HCO3: 19 mEq/L
Rx Tórax: Infiltrados alveolares en ambos campos pulmonares, Atrapamiento de
aire, enfisematosos, cardiomegalia, aplanamiento diafragmático.

Actividades a realizar: De acuerdo a las lecturas de los artículos y lo visto en el

laboratorio:
1. Realice valoración según una teoría de enfermería
2. Enuncie un diagnóstico prioritario de Enfermería
3. Justifique su diagnóstico prioritario
4. Realice un enunciado de un resultado de Enfermería para este diagnóstico
5. Realice un listado de cinco intervenciones en orden de prioridad para este caso
6. Realice un listado de insumos y dispositivos necesarios para las intervenciones
propuestas.
 DESARROLLO

ESTO ES PARA AYUDARNOS, POR SI MERCY PREGUNTA SOBRE LA TEORIA

1. Teoría de las necesidades de virginia Henderson: Las necesidades de

Virginia Henderson es una teoría o modelo que define el enfoque de la práctica
de la enfermería. Busca aumentar la independencia del paciente en su
recuperación para acelerar su mejoría durante su estadía en el hospital. El
modelo de Virginia Henderson hace énfasis en las necesidades humanas
básicas como foco central de la práctica de la enfermería. Las 14 necesidades
son:
 Necesidad 1: Respirar normalmente.
 Necesidad 2: Comer y beber de forma adecuada.
 Necesidad 3: Eliminar los desechos corporales.
 Necesidad 4: Moverse y mantener una postura adecuada.
 Necesidad 5: Dormir y descansar.
 Necesidad 6: Elegir la ropa adecuada.
 Necesidad 7: Mantener la temperatura corporal.
 Necesidad 8: Mantener la higiene corporal.
 Necesidad 9: Evitar los peligros del entorno.
 Necesidad 10: Comunicarse con los otros.
 Necesidad 11: Actuar con arreglo a la propia fé.
 Necesidad 12: Trabajar para sentirse realizado.
 Necesidad 13: Participar en diversas formas de entretenimiento.
 Necesidad 14: Aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad.

NECESIDAD 1: RESPIRAR NORMALMENTE

Justificación. La función respiratoria es esencial para el desarrollo de la vida.
Pretende conocer la función respiratoria de la persona. Incluye:
 Valoración del patrón respiratorio.
 Conocimientos de la persona sobre cómo respirar bien.
 Aspectos ambientales con influencia en la respiración.
NECESIDAD 2: COMER Y BEBER DE FORMA ADECUADA
Justificación. El organismo precisa de líquidos y nutrientes para sobrevivir.
Pretende conocer la idoneidad de la nutrición e hidratación de la persona, teniendo
en cuenta sus requerimientos nutricionales según edad, sexo y estado de salud.
Incluye:
 Patrón individual de consumo de alimentos y líquidos (hábitos alimenticios).
 Medidas antropométricas.
 Aspectos psicológicos de la alimentación.

NECESIDAD 3: ELIMINAR LOS DESECHOS CORPORALES

Justificación. El organismo precisa eliminar los desechos que genera para su
correcto funcionamiento. Pretende conocer la efectividad de la función excretora de
la persona. Incluye:
 Patrón de eliminación fecal.
 Patrón de eliminación urinaria
 Patrón de eliminación a través de la piel (sudor, transpiración).
 Patrón de eliminación pulmonar. Menstruación.

NECESIDAD 4: MOVERSE Y MANTENER UNA POSTURA ADECUADA

Justificación. La mecánica del organismo determina en gran medida la
independencia de las personas para las actividades de la vida dairia, provocando la
inmovilidad importantes alteraciones del cuerpo humano a todos los niveles.
Pretende conocer las características de la actividad y ejercicio habitual de la
persona. Incluye:
 Actividades de la vida diaria.
 Actividad física (ejercicio y deporte).
 Limitaciones y deformidades corporales.

NECESIDAD 5: DORMIR Y DESCANSAR

Justificación. El sueño y el descanso son necesidades básicas e imprescindibles
de la persona por las importantes funciones reparadoras que ejercen en el
organismo, contribuyendo a la salud física y psicológica del mismo.
Pretende conocer la efectividad del sueño y reposo habitual de la persona.
Incluye:
 Hábitos de sueño y reposo
 Problemas para conciliar el sueño
 Dificultades para el reposo.

NECESIDAD 6: ELEGIR LA ROPA ADECUADA

Justificación. Además de constituir un elemento representativo de la personalidad
del paciente, la ropa es un medio de protección fundamental de la persona contra
el frío y el calor. Pretende conocer la idoneidad del tipo y la calidad de la ropa
utilizada por la persona, considerando esta necesidad de forma especial en los
niños como adiestramiento social, y en inválidos e incapacitados como parte de la
rehabilitación e independencia. Incluye:
 Capacidad física para vestirse.
 Limpieza de la ropa.
 La elección personal de las prendas.
NECESIDAD 7: MANTENER LA TEMPERATURA CORPORAL
Justificación. La temperatura del cuerpo necesita mantenerse dentro de un
determinado rango para asegurar su correcto funcionamiento, para lo que dispone
de una serie de mecanismos de pérdida y ganancia de calor para regularla
(termorregulación).La temperatura normal del cuerpo ronda los 36.5-37ºC, aunque
puede variar dependiendo de la hora del día, de la ingesta de líquidos y alimentos,
de la actividad reciente o del ciclo menstrual en las mujeres. Pretende conocer la
idoneidad de la temperatura corporal. Incluye:
 Temperatura corporal.
 Condiciones ambientales.

NECESIDAD 8: MANTENER LA HIGIENE CORPORAL

Justificación. El grado de higiene corporal de la persona es un signo externo del
estado de salud que presenta, por lo que esta necesidad tiene un valor tanto
fisiológico como psicológico. Pretende conocer la idoneidad de la higiene de la
persona. Incluye:
 Hábitos higiénicos: frecuencia, medios utilizados, duración, etc.
 Capacidad física para la higiene.

NECESIDAD 9: EVITAR LOS PELIGROS DEL ENTORNO

Justificación. Un correcto aprendizaje y desarrollo de los mecanismos y
conocimientos para la prevención de peligros externos y de la protección de sí
mismos y de las personas que nos rodean evitaría numerosos accidentes que
ponen en compromiso la salud de las personas. Pretende conocer las habilidades y
conocimientos de la persona sobre prevención de accidentes, caídas, quemaduras.
Incluye:
 Conocimientos sobre medidas de prevención.
 Desarrollo de medidas de prevención.
 Ejecución de actuaciones de riesgo.

NECESIDAD 10: COMUNICARSE CON LOS OTROS

Justificación. Para el ser humano es fundamental expresar sus pensamientos,
sentimientos y emociones, interaccionando con el resto de personas y con su
entorno. Las emociones están íntimamente ligadas a las alteraciones de salud tanto
física como psicológicamente. La enfermería promueve el bienestar del paciente,
fomentando las relaciones y la aceptación de la propia persona. En este sentido el
personal enfermero debe valorar el equilibrio entre la soledad- interacción social,
estado de los órganos de los sentidos, capacidad de expresión, relaciones con
familia, amigos y pareja. Pretende conocer la efectividad de la interacción social de
la persona. Incluye:
 Relaciones sociales.
 Relaciones familiares y de pareja.
 Equilibrio soledad - interacción social.
 Estado de los órganos de los sentidos.
 Capacidad de expresión.

NECESIDAD 11: ACTUAR CON ARREGLO A LA PROPIA FE

Justificación. Las personas piensan, actúan y toman decisiones en función de sus
propios valores, creencias y fe. Pretende conocer los hábitos del paciente en cuanto
a creencias, valores y cultura para valorar su posible influencia en la salud.
Incluye:
 Sentido de su vida.
 Actitud ante la muerte.
 Conflicto con los valores/creencias.

NECESIDAD 12: TRABAJAR PARA SENTIRSE REALIZADO

Justificación. Las personas se sienten realizadas y satisfechas cuando tienen una
productividad, cuando consiguen con su trabajo el resultado propuesto. En la
sociedad la inactividad suele ser sinónimo de inutilidad. Pretende conocer la
efectividad del desarrollo de la actividad laboral de la persona. Incluye:
 La autoestima y autoimagen de la persona.
 La posición de la persona dentro de su grupo.
 Rol laboral que desempeña
 Problemas/conflictos laborales.

NECESIDAD 13: PARTICIPAR EN FORMAS DE ENTRETENIMIENTO

Justificación. Las actividades lúdicas contribuyen a la salud física y mental de las
personas. Pretende conocer las aficiones y actividades de entretenimiento de la
persona. Incluye:
 Tipo de actividades recreativas.
 Tiempo dedicado a actividades recreativas.

NECESIDAD 14: APRENDER, DESCUBRIR O SATISFACER LA CURIOSIDAD

Justificación. Las personas empeoran su situación de salud o enferman por
conocimientos insuficientes o inadecuados, por lo que la educación se considera
como una parte fundamental de los cuidados básicos de la
persona. Pretende conocer las habilidades y conocimietrnos de la persona sobre
las actividades beneficiosas para la salud. Incluye:
 Conocimientos de la persona.
 Capacidades de la persona
 Limitaciones de aprendizaje.
Punto n°1. Valoración según las 14 necesidades del modelo de Virginia
Henderson con el caso clínico:
 Nombre: Pedro Pérez
 Edad: 76 años
 APP: tabaquismo- IAM (hace 2 años)

1. Respiración:
Aspectos ambientales que influyen en la respiración: Consumo de tabaco
Revisión del patrón respiratorio:
 Dificultad respiratoria
 llenado capilar 3 segundos
 SaO2 de 76 %
 FC: 128x’
 FR: 38x’
 Auscultación de campos pulmonares: estertores y sibilancias en ambos campos
pulmonares, tórax en tonel, uso de músculos accesorios.
Gases:
 Ph: 7.22
 SaO2: 80 %
 PaO2: 54 mmHg
 pCO2: 50
 HCO3: 19 mEq/L
Rx Tórax: Infiltrados alveolares en ambos campos pulmonares, Atrapamiento de
aire, enfisematosos, cardiomegalia, aplanamiento diafragmático.
2. Alimentación: Se desconocen hallazgos.
3. Eliminación: Eliminación a través de la piel: Diaforesis
4. Movilización: Independiente. A la valoración se encuentra agitado
5. Descanso: Se desconocen hallazgos. Sin embargo (teniendo en cuenta que
presenta disnea esto puede afectar el patrón de descanso)
6. Vestuario: Se desconocen hallazgos.
7. Termo-regulación: No se menciona la temperatura corporal del paciente, aun
así debemos tener en cuenta que presenta diaforesis y esto puede estar
asociado a variaciones en la temperatura.
8. Higiene: Se desconocen hallazgos, en este ítem tenemos en cuenta (higiene
corporal e integridad de la piel)
9. Seguridad: Factores de riesgo: Tabaquismo, antecedentes de IAM hace 2 años.
10. Comunicación: Estado de conciencia: (desorientado); Relaciones familiares y
de pareja: En compañía de su esposa quien refiere que el paciente recibe
múltiples tratamientos y lleva hospitalizaciones.
11. Religión: Sin hallazgos.
12. Adaptación: Se desconocen hallazgos teniendo en cuenta la edad del paciente
es probable que no desempeñe un rol laboral)
13. Recreación: Se desconocen hallazgos
14. Educación: Se desconocen hallazgos.

Punto n° 2. Diagnostico prioritario:

 Patrón respiratorio ineficaz R/C deterioro de la capa alveolar en el intercambio
gaseoso M/P hipoxia, disnea, diaforesis, llenado capilar de 3 segundos, e
hiperventilación

Punto n°3. Justificación diagnóstico prioritario:

El síndrome de dificultad respiratoria pulmonar puede ser causado por una dificultad
o por cualquier hinchazón respiratoria. (Inflamación) o lesión importante del pulmón.
El nivel de oxígeno en la sangre puede permanecer peligrosamente bajo,
evidenciando una dificultad respiratoria para el paciente manifestando hipoxia,
disnea, diaforesis, llenado capilar de 3 segundos, e hiperventilación.
Este tipo de manifestación, hacen que el paciente su inspiración o espiración no
proporcionan una ventilación adecuada. Las personas con antecedentes de
tabaquismo tienen mayor riesgo de padecer este síndrome causando
complicaciones o problemas respiratorios más graves.
El pH puede ser muy bajo o solo algo inferior al valor normal, se clasifica como con
brecha aniónica normal o elevada de acuerdo con la presencia o la ausencia de
aniones y los pacientes con hipoxia grave pasan de la taquicardia a la bradicardia y
de la hipertensión a la hipotensión. Muestran somnolencia progresiva, confusión,
letargo y fase de coma en caso de no recibir tratamiento.
La acidosis es la reducción primaria de la concentración de bicarbonato (HCO3−),
típicamente con descenso compensador de la presión parcial de dióxido de carbono
(Pco2).
Punto n°4. Resultado de enfermería para el diagnóstico prioritario:
 Tener una mejorar en el patrón respiratorio lo cual permitirá que mejore la
saturación de oxígeno en sangre, disminuyendo la disnea por medio de la
administración de oxigenoterapia
 Con la monitorización respiratoria lo que se pretende es identificar factores que
empeoren los síntomas y buscar soluciones para estos, es decir con el solo
proporcionar una posición de semi fowler con las piernas hacia abajo al paciente
su capacidad inspiratoria puede mejorar en un 25%
 Una monitorización continua de los signos vitales en este paciente es de suma
importancia debido al antecedente de IAM y es necesario empezar a valorar
tanto en lo neurológico como lo cardiaco al paciente para anticipar posibles
afectaciones esto con el fin de actuar rápidamente según lo necesario
 La disminución del estado de ansiedad también es necesario esto debido a que
a mayor estimulación del SNS es mayor el aumento de los síntomas presentados
y menor capacidad de oxigenación apropiada poseerá el paciente aumentando
la hipoxia

Punto n°5. Intervenciones en orden de prioridad para este caso:

 Sedar e intubar al paciente.
 Proporcionar al paciente soporte ventilatorio mecánico.
 Oxigeno terapia
 Monitorización electrocardiográfica, signos vitales y estado de conciencia
 Toma y control de paraclínicos (gases arteriales, hemograma, química
sanguínea, tiempos de coagulación)

Punto n°6. Listado de insumos y dispositivos según intervenciones:

 Intubación endotraqueal: Guantes, fuente de O2, bolsa de ventilación con
reservorio y mascarillas de distintos tamaños, cánulas orofaríngeas, tubos
endotraqueales (TET) de varios tamaños, filtro antibacteriano, jeringa de 10 ml.,
laringoscopio con palas de laringoscopio curvas y rectas de distintos tamaños,
lubricante hidrosoluble estéril, pinzas de Magill o Kelly, fonendoscopio, venda,
tijeras, aspirador, sonda rígida de Yankauer y sondas de aspiración estériles de
distintos calibres, paño estéril.
 Soporte ventilatorio: ventilador mecánico.
 Oxigenoterapia: depende de la prescripción del médico (bajo flujo: cánula
nasal, mascarilla simple, mascarilla con reservorio; alto flujo: mascarilla Venturi,
mascarilla para aerosoles nebulizados)
 Electrocardiograma: Electrocardiógrafo, electrodos
 Signos vitales: monitor de signos vitales, en caso que no haya se requiere
tensiómetro, fonendo, termómetro, reloj.
 Estado de consciencia: escala de Glasgow
 Gases arteriales: jeringa de gasometría 1ml, rotulo, hielo, guantes limpios,
isopañin.
 Hemograma, química sanguínea y tiempo de coagulación: guantes limpios,
tubos color morado, amarillo y azul, torniquete, isopañin, Vacutainer, gradilla,
rótulos.