Sunteți pe pagina 1din 34

ÎNGRIJIREA PACIENTULUI CU NEOPLASM VEZICAL NISTORAN SILVIU

Capitolul I

NOŢIUNI DE NURSING

Nursingul constã în asigurarea îngrijirilor indivizilor sau grupurilor de indivizi pe


durata vieţii, de la concepţie şi pânã la moarte. Nursingul necesitã înţelegere în aplicarea
cunoştiinţelor şi deprinderilor specifice disciplinelor, el se inspirã din ştiinţele umaniste,
ştiinţele fizice, sociale, medicale şi biologice.
Dupã O.M.S., nursingul este “o parte integrantã a sistemului de îngrijire a
sãnãtãţii, cuprinzând:
 promovarea sãnãtãţii;
 prevenirea îmbolnãvirilor;
 îngrijirea persoanelor bolnave (fizic, mental, psihic, handicapaţi) de toate vârstele,
în toate unitãţile sanitare, aşezãrile comunitare şi în toate formele de asistenţã socialã”.
Nursingul este o ştiinţã, deoarece se bazeazã pe date ştiinţifice când el este aplicat;
misiunea nursingului în societate este de a ajuta indivizii sau grupuri de indivizi, familiile
lor, sã-şi stabileascã şi sã-şi realizeze potenţialul lor fizic, mental, psihic şi social.
Virginia Henderson afirmã cã:
„Sãnãtatea este o stare în care necesitãţile sunt satisfãcute în mod autonom şi nu se
limiteazã la absenţa bolii.”
„Sã ajuţi individul, fie acesta bolnav sau sãnãtos, sã-şi afle calea spre sãnãtate sau
recuperare, sã ajuţi individul, fie bolnav sau sãnãtos, sã-şi foloseascã fiecare acţiune pentru a
promova sãnãtatea sau recuperarea, cu condiţia ca acesta sã aibe tãria, voinţa sau cunoaşterea,
necesare pentru a o face, şi sã acţioneze în aşa fel încât acesta sã-şi poarte de grijã singur cât
mai curând posibil.”
Definiţia O.M.S. a sãnãtãţii:
„ Sãnãtatea este o stare de bine fizic, mental şi social şi nu constã numai în absenţa
bolii sau a infirmitãţii.”
De naturã independentã:
- educaţie pentru sãnãtate
- promovarea sãnãtãţii
- restaurarea sãnãtãţii

1
ÎNGRIJIREA PACIENTULUI CU NEOPLASM VEZICAL NISTORAN SILVIU

- înlãturarea suferinţei.
De naturã dependentã:
- la indicaţia medicului aplicã metodele de observaţie, de tratament sau de readaptare,
observã la pacient modificãrile provocate de boalã sau tratament şi le transmite medicului.
De naturã interdependentã:
- asistenta colaboreazã cu alţi profesionişti din domeniul sanitar, social, educativ,
administrativ şi participã la activitãţi interdisciplinare.
Alte funcţii:
- profesionalã
- educativã
- economicã
- de cercetare
Procesul de îngrijire este o metodã organizatã şi sistematicã, care permite acordare
de îngrijiri individualizate. Demersul de îngrijire este centrat de reacţiile particulare ale
fiecãrui individ la o modificare realã sau potenţialã de sãnãtate.
Colectarea de date sau aprecierea
Culegerea datelor este un proces continuu, în sensul cã pe tot parcursul muncii sale,
asistenta nu înceteazã de a observa, de a întreba şi de a nota datele privind pe fiecare
pacient. Culegerea de date permite asistentei sã-şi stabileascã acţiunile de îngrijire.
Tipuri de informaţii culese:
- date obiective - observate de asistentã despre pacient
- date subiective - expuse de pacient
- date conţinând informaţii trecute
- date legate de viaţa pacientului, de obiceiurile sale, de anturajul sãu sau de mediul
înconjurãtor.
Îngrijirea pacientului porneşte de la informaţiile primite.
METODE DE CULEGERE A DATELOR
OBSERVAREA: include folosirea de cãtre cineva a tuturor simţurilor pentru a
obţine informaţii (vederea, auzul, atingerea, mirosul).
În observarea pacientului de cãtre asistentã pentru culegerea datelor se recurge şi la
instrumentele de mãsurã: termometru, tensiometru etc.
ASCULTAREA: - este o formã specialã de interacţiune verbalã care se desfãşoarã în
intimitate între asistentã şi persoane care recurg la îngrijiri de sãnãtate.

2
ÎNGRIJIREA PACIENTULUI CU NEOPLASM VEZICAL NISTORAN SILVIU

INTERVIUL: - este o formã specialã de interacţiune verbalã care se desfãşoarã în intimitate


între asistentã şi persoane care recurg la îngrijiri de sãnãtate
- permite depistarea nevoilor nesatisfacute ale persoanei şi diverse manifestãri de dependenţã pe care
le determinã.
Pentru obţinerea prin interviu a unor informaţii necesare pentru întocmirea unui plan de
îngrijire este recomandabil:
♦ sã se culeagã în prealabil informaţii în legãturã cu pacientul;
♦ sã se punã o singurã întrebare o datã;
♦ sã se lase timp suficient pacientului pentru a rãspunde;
♦ dacã este cazul sã discute câteva minute despre lucruri banale;
♦ sã explice pacientului cã informaţiile sunt necesare pentru planificarea unor îngrijiri potrivit
dorinţelor sale;
♦ sã se facã o concluzie a interviului şi sã se aprecieze dacã considerã folositor acest interviu;
♦ sã se mulţumeascã pacientului pentru colaborare.
Analiza şi interpretarea datelor
Presupun un examen al datelor şi clasificarea lor. Acestea vor conduce asistenta la stabilirea
diagnosticului de nursing (de îngrijire). Diagnosticul de nursing - o problemã de sãnãtate realã sau
potenţialã pe care nursele, prin baza pregãtirii şi experienţei lor sunt capabile (calificate) sã acorde
îngrijire.
Diagnosticul de nursing este o formulare concisã a rãspunsului pacientului, la
îmbolnãvirea, boala sau situaţia sa.
Acesta (diagnosticul de nursing) format din 3 pãrţi utilizeazã formula PES:
 Probleme de sãnãtate
 Etiologie
 Semne şi simptome
Formularea diagnosticului de îngrijire se face deci pornind de la informaţiile
culese, analiza şi interpretarea lor, de cãtre asistentã şi exprimã problema persoanei, cauza
acestei probleme şi semnele prin care se manifestã şi care reies din datele culese.

3
ÎNGRIJIREA PACIENTULUI CU NEOPLASM VEZICAL NISTORAN SILVIU

Capitolul II

NOŢIUNI DE ANATOMIE ŞI FIZIOLOGIE A APARATULUI URINAR

În timpul activităţii vitale a organismului, în toate ţesuturile corpului se produce


descompunerea proteidelor, lipidelor şi glucidelor. Procesul are loc cu degajare de energie. În
consecinţă se formează compuşi, care poartă denumirea de produse finale ale metabolismului.
Din ţesuturile diferitor organe aceste produse ale metabolismului trec în sânge şi împreună cu
acesta pătrund în organele de excreţie prin care sunt eliminate din organism. Cea mai mare
parte a produselor de descompunere intră în componenţa urinei şi se elimină prin aparatul
renal.

Aparatul renal este alcătuit din rinichi şi căile urinare. În rinichi are loc uropoeza -
formarea urinei. Rinichii sunt principalele organe de excreţie. Din rinichi urina trece prin
uretere în vezica urinară, care joacă rolul de rezervor pentru acumularea urinei. De aici prin
uretră urina este eliminată din organism.
În afară de rinichi, funcţia de excreţie o îndeplineşte pielea şi plămânii. În
componenţa sudorii eliminate din organism prin piele intră produsele metabolismului proteic,
apa şi diferite săruri. Prin plămâni se elimină bioxidul de carbon şi apa (sub formă de vapori).
Rinichii (renes) - cel drept şi cel stâng - au formă de bob de fasole (fig. 182) şi
prezintă: două feţe, anterioară (facies anterior) şi posterioară (facies posterior); două margini,
una laterală convexă (margo lateralis) şi cealaltă medială (margo medialis) săpată în hil
(hilum renale); doi poli, unul superior (extremitas superior) şi unul inferior (extremitas

4
ÎNGRIJIREA PACIENTULUI CU NEOPLASM VEZICAL NISTORAN SILVIU

inferior). Rinichii sunt constituiţi dintr-un parenchim în centrul căruia este săpat sinusul
rinichiului.
Sinusul renal (sinus renalis). Profund de circa 3 cm, este o cavitate care adăposteşte
pediculul renal format din căile exterioare (calice şi pelvis renal), vase (artere şi vena renală,
nervii şi o masă de grăsime).
Parenchimul renal este înconjurat de capsula proprie renală densă (capsula fibrosa),
care poate fi decorticată.
Rinichii sunt situaţi extraperitoneal, în regiunea lombară, de o parte şi cealaltă a
ultimelor două vertebre toracice şi primelor două lombare, venind în contact cu suprafaţă
internă a peretelui abdominal posterior. Coasta a 12-a trece aporximativ în dreptul mijlocului
rinichiului. Rinichiul drept este situat cu 2-3 cm mai jos decât cel stâng. Rinichiul drept vine
în contact cu ficatul, cu colonul transvers şi duodenul, iar cel stâng - cu stomacul, pancreasul,
jejunul şi splina. Lângă capătul superior al fiecărui rinichi se află câte o glandă suprarenală.
Rinichiul este menţinut în poziţia sa datorită unei fascii. Fascia renală are două lame,
anterioară şi posterioară, care înconjură rinichiul împreună cu capsula adipoasă. În fixarea
rinichilor joacă un anumit rol vasele sangvine, presiunea intraperitoneală, sprijinul organelor
şi capsula adipoasă. În cazul unei slăbiri rapide, când capsula adipoasă aproape că dispare, se
poate constata lăsarea în jos a rinichilor.
Pe o secţiune frontală a rinichiului se vede că ţesutul lui e compus din două straturi:
unul extern - substanţa corticală (cortex renalis), de culoare roşie - brună, cu grosimea de 5-7
mm, şi altul intern, mai dens şi de culoare mai deschisă - substanţa medulară (medulla
renalis). Corticala pătrunde adânc sub formă de coloane în substanţa medulară şi o împarte în
15-20 piramide renale (pyramides renales) cu vârfurile îndreptate înăuntrul rinichiului.
Fiecare 2-3 piramide se unesc prin vârfurile lor formând o papilă renală (papilla renalis)
îndreptată spre sinusul renal. Astfel de papile sunt câte 7-8 în fiecare rinichi. Papila este
înconjurată de calice mici (calices renales minores), care reprezintă începutul canalelor de
colectare a urinei. Calicele mici au formă de pâlnie şi contopindu-se, formează 2-3 calice
renale mari (calices renales majores), care, la rândul lor, se unesc, formând bazinetul
rinichiului (pelvis renalis). Bazinetul reprezintă o cavitate în formă de pâlnie, turtită în
direcţie antero-posterioară; el este situat în sinusul renal, iar în hilul rinichiului se continuă cu
ureterul. Peretele calicelor mici, al celor mari şi al bazinetului este format din următoarele
straturi: intern - mucos, mediu - muscular şi extern - de ţesut conjunctiv.
Rinichii sunt o glandă excretoare cu structura tubulară complexă. Unitatea
morfologică şi funcţională a rinichiului este nefronul, format din corpusculul renal al lui

5
ÎNGRIJIREA PACIENTULUI CU NEOPLASM VEZICAL NISTORAN SILVIU

Malpighi şi dintr-un tub urinifer. Nefronul este locul de formare a urinei. În ţesutul rinichiului
artera renală se împarte în câteva ramuri, care, divizându-se de mai multe ori formează în
stratul cortical un număr colosal de glomerule capilare arteriale renale. Fiecare din aceste
glomerule este înconjurat de capsula Bowman. Această capsulă reprezintă capătul iniţial
lărgit al tubului urinifer, în care este plasat glomerulul; datorită acestui fapt, capsula are două
straturi (foiţe): cel intern, cuprinzând glomerulul şi învălindu-l trece apoi în stratul extern.
Între straturi rămâne un spaţiu îngust, care se prleungeşte în lumenul tubului urinifer. Capsula
împreună cu glomerulul formează corpusculul renal.
O arteră foarte mică (arteriolă), ce se împarte în corpuscul renal în capilare, se
numeşte vas aferent; unindu-se, capilarele formează un vas eferent, care conţine sânge
arterial. Vasele eferente ale corpusculelor renale se împart din nou în capilare, ce asigură
nutriţia ţesutului renal şi învelesc în reţeaua lor tuburile urinifere. Din aceste capilare sângele
(venos) se adună în venele renale. Funcţia specifică a rinichilor este asigurată printr-o bogată
aprovizionare de sânge: prin amândoi rinichii trec zilnic 1500 l de sânge, din care este filtrată
o cantitate de apă de 180 de litri. Aparatul juxtaglomerular (descoperit de Goormaghtigh),
este constituit, din macula densă (descoperită de Zimmermann), periniţa polară (celule
epiteloide ale arteriolei aferente) şi un grup de celule mesangiale extraglomerulare, situate
între macula densă şi unghiul format de arteriolele eferente şi aferente. El intervine în
controlul presiunii arteriale. Granulaţiile periniţei polare conţin renină, enzimă proteolitică
care, acţionând asupra angiotensinogenului, polipeptid din plasmă, îl transformă în
angiotenzină I şi II cu efect vasoconstrictor, provocând deci creşterea presiunii sangvine.
Macula densă este un chemoreceptor sensibil la concentraţiile de Na din urina tubulară şi
determină eliberarea de renină prin celulele periniţei polare.
Tubul urinifer, începând de la corpusculul renal, are trei segmente, care se continuă
unul cu celălalt: 1) tubul proximal contort sau încolăcit de gradul întâi la nivelul căruia se
rezoarbe aproximativ 98,5-99% din apa prezentă în urina primară; 2) o ansă a lui Henle, care
coboară din corticală în cea medulară şi 3) tubul distal contort de gradul al doilea, epiteliile
căruia sunt activ metabolice; ele au un bogat echipament enzimatic, participă la procesele de
reabsorbţie a apei, cât şi în cele de secreţie şi sinteză. Tubul distal contort se continuă cu un
tub drept (segmentul terminal al nefronului), ce se deschide împreună cu alţi nefroni în tubul
colector (tubul Bellini). Aceste tuburi nu mai iau parte la formarea urinei. Ele servesc pentru
scurgerea ei în căile excretoare şi trec în mare număr prin piramide, deschizându-se pe
vârfurile lor.
Irigaţia arterială a rinichiului este asigurată de artera renală (a. renalis).

6
ÎNGRIJIREA PACIENTULUI CU NEOPLASM VEZICAL NISTORAN SILVIU

Venele rinichilor însoţesc arterele şi se deschid în vena cavă inferioară.


Limfaticele sunt superficiale şi profunde, trunchiurile cărora merg la limfonodulii
latero-aortici şi lombari.
Inervaţia rinichilor e realizată de nervi senzitivi, simpatici şi parasimpatici ce includ
fibre nervoase din plexul renal par. Capsula fibroasă, pereţii vaselor renale conţin
microganglioni alcătuiţi din neurocite Dogel I (motore) şi Dogel II (senzitive), care participă
la formarea arcului reflex local şi legăturile cu alte organe ale corpului.
Ureterul (ureter) este un conduct musculomembranos care uneşte pelvisul renal cu
vezica urinară şi străbate în lung, cavităţile abdominală şi pelvină. Este retroperitoneal şi are
o lungime de cca 30-35 cm, cu lumenul de 4-5 mm. Distingem partea abdominală, pelviană şi
intramurală. Ureterul este o formaţiune ideală de ţesut muscular neted. Disecat din organism,
el continuă să se contracteze. În condiţii naturale realizează mişcări peristaltice, care nu
întotdeauna sunt legate de aflarea în el a urinei. Ureterul prezintă o succesiune de zone
intermitente de dilatare şi strâmtare; imediat după pelvisul renal; se află o zonă dilatată
numită infundibul, apoi o zonă îngustată, numită col ureteral, o nouă dilatare, fusul
lomboiliac, urmată, la nivelul liniei terminale de strâmtoarea marginală, după care se redilată
formând fusul pelvin şi, în final, se îngustează la nivelul orificiului de pătrundere în vezică.

Fixitatea ureterului este relativă; uneori există un ligament ureterolombar, însă cel mai
des el aderă de peritoneu, cu care poate fi mobilizat, este înconjurat de un plex vasculo-
nervos, fapt de care trebue să se ţină seama în intervenţiile chirurgicale.

7
ÎNGRIJIREA PACIENTULUI CU NEOPLASM VEZICAL NISTORAN SILVIU

Structural prezintă următoarele tunici: adventicea (tunica adventitia), alcătuită din


ţesut conjunctiv fibros şi elastic; tunica musculară (tunica muscularis), care, în treimea
superioară, este costituită din trei straturi (longitudinal - extern, circular - mijlociu şi
longitudinal - intern), la fel şi în treimea inferioară, pe când în treimea mijlocie sunt doar
două straturi (longitudinal - extern şi circular intern); tunica mucoasă (tunica mucosa),
formată dintr-un epiteliu stratificat, numit de tranziţie, deoarece, când ducturile sunt distinse,
epiteliul îşi dispune celulele doar în două straturi.
Vascularizaţia şi inervaţia. Arterele calicelor şi ale pelvisului renal provin din artera
renală. Ureterul este irigat de ramuri ce provin din multiple surse care, dacă le urmărim
dinspre superior spre inferior, sunt: ramuri din artera renală şi arterele lombare (pentru
porţiunea sa superioară), din artera testiculară sau ovariană şi artera iliacă comună (pentru
treimea mijlocie), din artera hipogastrică (iliacă internă), artera vezicală inferioară, sau
diferenţială (la bărbat), pentru treimea inferioară.
Venele sunt satelite arterelor.
Limfaticele ureterului abdominal drenează în limfonodulii lombari, iar ale ureterului
pelvin în limfonodulii iliaci interni.
Inervaţia este senzitivă şi vegetativă, provine din plexurile nervoase renal, aortic şi
hipogastric, ramurile nervoase urmând traiectul arterelor.
Vezica urinară (vesica urinaria) este un rezervor musculomembranos în care se
deschid ureterele, ce aduc urina excretată de rinichi şi care este eliminată prin uretră în afara
organismului, urina fiind reţinută în vezică între micţiuni.

Configuraţia externă variază în funcţie de gradul său de umplere, astfel încât atunci
când este goală are formă de tetraedru cu o bază triunghiulară, orientată postero-inferior şi un

8
ÎNGRIJIREA PACIENTULUI CU NEOPLASM VEZICAL NISTORAN SILVIU

vârf antero-superior, de la care pleacă, înspre cicatricea profundă a ombilicului, uraca,


conţinută în plica ombilicală mediană (ligamentum umbilicale medianum). Când este plină
are formă de ovoid cu axul îndreptat oblic postero-superior.
Vezica prezintă un vârf (apex vesicae), un fund (fundus vesicae) unde se deschide
perechea de uretere şi începe uretra. Porţiunea dintre vârf şi fund formează corpul vezicii
(corpus vezicae), de la nivelul căreia pleacă lateral ligamentele ombilicale mediale
(ligamentum umbilicale mediale), rezultate din obturarea arterelor ombilicale. Se mai
deosebesc trei feţe (anterioară, posterioară şi inferioară) şi două margini laterale. Capacitatea
medie vezicală este de 250-300 ml, existând variaţii marcate în funcţie de vârstă, sex, stări
patologice etc.
Vezica urinară se găseşte, în pelvis în interiorul unei loji ai cărei pereţi sunt formaţi:
anterior, de fascia ombilico-prevezicală şi, prin intermediul acestea, de cele două oase
pubiene, articulate prin simfiza pubiană; posterior, de fascia prostatoperitoneală, septul
rectovezical la bărbat şi septul vezicovaginal la femeie: lateral, de muşchii obturatori interni
şi ridicători anali, inferior, de prostată la bărbat şi vagina şi, respectiv, de diafragma
urogenitală la femeie; superior, de peritoneu. În jurul vezicii se află ţesutul conjunctiv
pelvisubperitoneal şi spaţiile delimitate (prevezical, retrovezical) descrise mai înainte.
Vezica este fixată în loja sa: inferior, prin perineu, superior este menţinută de
peritoneu ce o leagă de organele învecinate şi de ligamentele ombilicale median şi lateral;
anterior, de ligamentele pubovezicale, care conţin fibre musculare netede şi ligamentele
puboprostatice; posterior, de un contingent de fibre musculare ce merg spre rect (m.
rectovesicalis) sau, la femeie, spre uter (m. uterovesicalis).
Structura vezicii este asemănătoare cu a restului căilor urinare (tunica seroasă,
musculară şi mucoasă), prezentând însă unele particularităţi.
În interior, vezica prezintă următoarele elemente structurale; la nivelul fundului
vezicii există o zonă netedă, lipsită de plice, de formă triunghiulară, în ale cărei unghiuri
posterioare sunt orificiile ureterale, iar în unghiul anterior, orificiul uretrei; este numit
trigonul vezical (trigonum vesicae) al lui Leutaud.
Orificiile uretrale sunt mărginite de câte o plică mucoasă (plica ureterică), iar între
cele două orificii se întinde o proeminenţă transversală numită plica interureterică, posterior
de care există o depresiune numită fosa interureterica.

9
ÎNGRIJIREA PACIENTULUI CU NEOPLASM VEZICAL NISTORAN SILVIU

Orificiul intern al uretrei (ostium urethrae internum), rotund la copil şi la femeie este
o deschidere transversală la bărbat datorită prostatei; reprezintă punctul cel mai decliv al
vezicii, în jurul căruia există un plex venos submucos cu rol în mecanismul de închidere a
orificiului. Corpul vezicii este neted la copil, dar odată cu creşterea în vârstă se plicaturează,
şi formează coloane şi recesuri mai mult sau mai puţin pronunţate.

10
ÎNGRIJIREA PACIENTULUI CU NEOPLASM VEZICAL NISTORAN SILVIU

Tunica seroasă este alcătuită de peritoneu. Peritoneul visceral, la nivelul peretelui


anterior abdominal, formează un fund de sac prevezical, când vezica este plină, şi în acelaşi
timp el se depărtează de marginea superioară a simfizei.
Posterior, peritoneul acoperă faţa posterioară a vezicii, fixat de adventicea vezicală
prin ţesut conjunctiv, şi coboară la nivelul veziculelor seminale, unde se răsfrânge pe rect,
formând fundul de sac vezico-rectal (Douglas) la bărbat; la femeie descinde pe faţa
posterioară a vezicii mai puţin, şi se reflectă pe uter până la limita dintre corp şi cervix,
neajungând până la fundul de sac anterior al vaginei, de care este distanţat cu cca 2-3 cm,
astfel încât porţiunea inferioară a vezicii şi cervixul uterin sunt extraperitoneale.

- Tunica fibroasă este formată din ţesut conjunctiv, dependentă a foiţei viscerale a
fasciei intrapelviene.
- Musculatura este formată din trei pături de fibre netede. Pătura externă este alcătuită de
fascicule longitudinale, care pornesc de la uracă şi se răsfiră pe pereţii ventral şi dorsal,
constituind muşchii pubo-vezicali. Pătura mijlocie este constituită din fascicule circulare
orientate neregulat. Pătura internă este compusă din fibre plexiforme, cu direcţie
longitudinală în partea superioară şi transversală, în partea inferioară. Fibrele musculare ale
păturii plexiforme se continuă cu stratul muscular al porţiunii iniţiale a uretrei, pe care o
înveleşte circular, formând un sfincter al vezicii (m. sphincter vesicae). Cele trei straturi
formează o unitate arhitectonică numită musculum detrusor vesicae (muşchiul vezical).
- Submucoasa este formată din ţesut conjunctiv lax, dar lipseşte la nivelul trigonului vezicii.
- Mucoasa este alcătuită dintr-un corion conjunctivo-elastic şi dintr-un epiteliu pavimentos
stratificat.

11
ÎNGRIJIREA PACIENTULUI CU NEOPLASM VEZICAL NISTORAN SILVIU

Vascularizaţie. Vezica urinară este vascularizată de ramuri ale arterelor vezicale


superioare şi inferioare, ruşinoasă, epigastrică inferioară, rectale mijlocii, la bărbat, şi ale
arterelor uterine şi vaginale, la femeie.
Venele vezicii sunt numeroase şi foarte voluminoase; iau naştere din trei plexuri
vezicale: submucos, muscular şi subseros; însoţesc arterele şi se îndreaptă către venele iliace
interne şi către venele ruşinoase interne.
Vezica posedă o reţea dezvoltată de vase limfatice, în stratul muscular şi submucos.
De aici pleacă ramuri colectoare care se varsă în limfoganglionii vezicali anteriori şi laterali.
Vezica urinară are inervaţie simpatică din plexul hipogastric inferior, s. plexus
pelvinus, parasimpatică prin nervii viscerali pelvieni, nn. splanchnici pelvini, şi senzorială -
din plexul sacral (n. pudendus). În componenţa plexului pelvian intră multe neurocite de tip
Dogel I şi II.
Uretra se prezintă diferit la bărbat şi la femeie. Uretra masculină (urethra
masculina) începe la nivelul orificiului uretral al vezicii urinare (ostium urethrae internum)
şi se termină la nivelul meatului urinar (ostium urethrae externum), situat la capătul liber al
glandului penisului. Uretra se împarte în patru porţiuni: porţiunea intramurală, de la baza
vezicii urinare, foarte scurtă; porţiunea prostatică, lungă de 3 cm, care trece prin prostată
(pars prostatica); porţiunea membranoasă (pars membranacea), ce străbate diafragma uro-
genitală; porţiunea spongioasă (pars spongiosa), înglobată în corpul spongios al penisului (în
corpul cavernos al uretrei).
Porţiunea prostatică are raporturi variabile cu prostata, formând un tunel în glandă,
care este foarte apropiat de faţa anterioară a prostatei, putând fi chiar neacoperit anterior de
ţesut glandular.
Porţiunea membranoasă, numită astfel pentru că tunicile ei constitutive sunt
înconjurate de sfincterul striat extern şi de fascia perineală, are raport anterior cu ligamentul
transvers al perineului şi cu plexurile venoase bulbouretrale şi cu centrul tendinos al
perineului.
Porţiunea spongioasă se află în corpul spongios al penisului, în care pătrunde pe faţa
lui superioară, cu 0,5-1 cm anterior de capătul său posterior.
Forma uretrei este variabilă în concordanţă cu starea sa funcţională şi cu aspectul
obţinut prin explorare instrumentală sau radiologică. Uretra goală, în faza de repaus
intermicţional, este un canal virtual, ai cărui pereţi sunt în contact, iar la explorare prezintă
zone de îngustare. În stare normală are aspectul de "S", prezentând o curbă posterioară,
concavă înainte, prin ocolirea dindărăt înspre înainte şi de sus în jos a simfizei pubiene şi o

12
ÎNGRIJIREA PACIENTULUI CU NEOPLASM VEZICAL NISTORAN SILVIU

curbură anterioară, cu convexitatea înainte, a porţiunii aflată în penisul pendulat, care atârnă
sub simfiza pubiană. Dar şi calibrul său determină anumite caractere morfologice. Astfel,
uretra goală are pereţii în contact, iar uretra plină are patru zone de îngustare: la nivelului
orificiului extern, în corpul spongios până la unghiul prepubian, în zona membranoasă
datorită sfincterului striat, la nivelul orificiului intern. Între aceste strâmtori există porţiuni
dilatate, printre care şi zona intraprostatică.
- Aspectul interior este şi el variabil.
Astfel, la nivelul uretrei prostatice, peretele posterior, prezintă creasta uretrală (crista
urethralis), care în porţiunea sa mijlocie, are o proeminenţă numită veru montanum
(colliculus seminalis), în vârful cărea se deschide utriculul prostatic (utriculus prostaticus),
canal închis în fund de sac ce pătrunde în prostată, fiind un rest al canalelor Müller. De o
parte şi alta se deschid cele două orificii ale ductelor ejaculatoare, nivel de la care uretra
masculină devine cale comună uroseminală. Menţionăm ca veru montanum delimitează
lateral nişte depresiuni verticale, numite sinusuri prostatice (sinus prostaticus), în care se
deschid orificiile celor două canale ejaculatoare şi vreo 10 orificii mai strîmte, al celor 20-30
glande prostatice din uretră.
În porţiunea membranoasă se află orificiile glandelor uretrale.
La nivelul uretrei spongioase se deschid orificiile glandelor bulbouretrale (Cowper) şi
lacunele Morgagni (lacunae uretrales), care se găsesc îndărătul bulbului corpului spongios.
Ele sunt sinusuri mai mari (foramina) şi mai mici (foraminula) ale mucoasei, limitate de plici
în fundul cărora se deschid glandele uretrale (Littre). La 1-2 cm înaintea meatului urinar
extern se află o plică transversală mucoasă (valvula fossae navicularis) (Guerin), de formă
semilunară.
- În structura uretrei intră o tunică mucoasă şi o tunică musculară. În porţiunea
prostatică, peretele uretrei este solidarizat cu ţesutul glandular, iar în cea spongioasă, cu
corpul spongios al penisului.
Mucoasa este formată dintr-un epiteliu de tip urinar până la coliculul seminal, apoi
cilindric stratificat, până la fosa naviculară, pavimentos necheratinizat, la nivelul meatului şi
dintr-un corion fibroelastic bogat vascularizat, ce conţine un plex venos alcătuit din lacune
sangvine. În mucoasă există numeroase glande uretrale (glandulae urethrales),
intraepiteliale, intramucoase şi tubuloacinoase, care secretă în mod discontinuu mucus ce
protejează mucoasa uretrală de acţiunea corozivă a urinei, de multe ori acidă în legătură cu
natura alimentelor.

13
ÎNGRIJIREA PACIENTULUI CU NEOPLASM VEZICAL NISTORAN SILVIU

Musculatura conţine fibre netede şi striate. Fibrele netede sunt longitudinale, în


continuitate cu cele ale stratului plexiform al vezicii urinare şi circulare externe, care, la
nivelul zonei iniţiale a uretrei, formează sfincterul vezicii urinare (sphincter vesicae superior)
aflat parţial, în interiorul prostatei. Fibrele striate alcătuiesc sfincterul striat al uretrei, situat
în afara prostatei, la nivelul uretrei membranoase.
- Vascularizaţia şi inervaţia uretrei. Irigaţia arterială pentru uretra prostatică este
asigurată de artera rectală medie şi artera vezicală inferioară, pentru uretra membranoasă, de
artera bulbului penisului, iar pentru uretra spongioasă, de artera uretrală şi artera dorsală a
penisului.
Venele drenează în plexul prostatic, pentru uretra prostatică, în vena ruşinoasă internă,
pentru porţiunea membranoasă şi în vena dorsală profundă a penisului, pentru cea
spongioasă, în ultima instanţă ajungând în vena iliacă internă.
Limfa merge în limfonodulii iliaci externi şi interni pentru porţiunile prostatică şi
membranoasă şi în limfonodulii inghinali şi iliaci externi, pentru uretra spongioasă.
Nervii senzitivi ai uretrei masculine provin din ganglionii nervilor spinali toracici,
lombari şi sacrali, împreună cu nervii simpatici şi parasimpatici ce vin spre organ prin nervul
ruşinos, care dă nervii perineali şi nervul dorsal al penisului. Alte fibre provin din plexul
hipogastric superior şi inferior şi din parasimpaticul sacral.
Uretra feminină. Este în pelvis şi se întinde de la baza vezicii urinare la vulvă.
Direcţia sa este oblică în jos şi înainte şi paralelă cu cea a vaginei, situată posterior de ea.
Lungimea medie este de aproximativ 3-5 cm, iar diametrul este în jur de 7 mm.
Orificiul inferior al uretrei (ostium urethrae externum) este situat la 20-25 mm
posterior de clitoris. Ca şi la bărbat, la femeie, uretra are peretele format dintr-o tunică
mucoasă, o tunică musculară şi dintr-o tunică externă conjunctivă.
Porţiunea iniţială este căptuşită de uroteliu, cea mijlocie de un epiteliu cilindric
stratificat, epiteliul segmentului terminal fiind de tip cilindric stratificat. În corion se găsesc
numeroase fibre elastice, ca şi un bogat plex venos. Tunica mijlocie este alcătuită dintr-un
strat intern de fibre musculare longitudinale şi unul extern de fibre circulare care în porţiunea
iniţială a uretrei, formează un sfincter neted - (distal de orificiul extern se găseşte sfincterul
extern, format din fibre striate, care întăresc pe cele netede circulare).

14
ÎNGRIJIREA PACIENTULUI CU NEOPLASM VEZICAL NISTORAN SILVIU

Capitolul III

NOŢIUNI DESPRE BOALA – NEOPLASMUL VEZICAL

3.1. DEFINIŢIE
Cancerul de vezica reprezinta o proliferare rapida a unor linii celulare anormale ale
vezicii urinare (vezica urinara acea parte a tractului urinar care stocheaza urina). Se pot
dezvolta unul sau mai multe cancere concomitent in diferite regiuni ale vezicii urinare. Mai
mult de 80% dintre cancerele de vezica sunt diagnosticate in stadiile incipiente.

Neoplasmul vezical reprezintă ca prevalenţă a şaptea neoplazie umană (3.2% din


totalitatea cancerelor pretutindeni, circa 4% dintre cancerele viscerale) şi a doua neoplazie a
tractului genito-urinar (aproximativ 350.000 cazuri noi anual). În 2004, OMS apreciază
125.000 de decese masculine şi 54.000 decese feminine prin carcinom urotelial; incidenţa
brută în Uniunea Europeană este 19.5 cazuri/100.000/an, iar mortalitatea de 7.9
cazuri/100.000/an. În 2006 în SUA sunt estimate 61.420 cazuri noi şi 13.040 de decese.
70% dintre pacienţii cu neoplasm vezical au vârste > 65 ani. Există o predominenţă
masculină, raportul bărbaţi/femei fiind de 3:1.
Neoplasmul vezical este o tumoră epitelială agresivă cu rate crescute de diseminare
precoce, circa 1/3 din pacienţi dezvoltând boală metastatică. Rata de supravieţuire la 5 ani
pentru toate stadiile combinate este de 82%, din care pentru cele localizate de 94% iar pentru
cele metastatice de 6%.

15
ÎNGRIJIREA PACIENTULUI CU NEOPLASM VEZICAL NISTORAN SILVIU

Carcinoamele uroteliale constituie un grup comun de cancere în cadrul patologiei


oncologice urologice, reprezentând totodată cel mai frecvent neoplasm invaziv al tractului
urinar. În ultimul timp s-a constatat o creştere a incidenţei neoplaziilor uroteliale datorită
expunerii la o gamă tot mai largă de substanţe cu potenţial cancerigen. Studiile factorilor
implicaţi au condus la conceptul existenţei aşa-numitului teren al malignizării, care susține că
predispoziţia genetică individuală şi expunerea cronică la carcinogeni acţionează sinergic
conducând la apariţia carcinoamelor uroteliale ale vezicii urinare.

3.2. CALSIFICARE
Diagnosticul histopatologic se va efectua conform clasificării O.M.S. (Tabel 1) după
o biopsie obţinută în urma rezecţiei transuretrale a tumorii primare. 90% din carcinoamele
vezicii urinare sunt carcinoame tranziţionale.

Tabel 1. Consensul WHO/ISUP 1998, Consensul WHO, 2004


____________________________________________________
Papilloma
Neoplasm urotelial papilar cu potenţial redus de malignitate
Carcinom urotelial de grad redus
Carcinom urotelial de grad crescut
Pentru stadializare sunt necesare anamneza completă, examenul fizic,
hemoleucograma, creatinina, radiografia toracică (sau examenul CT), examenul CT a
abdomenului şi pelvisului şi citologia urinară. Examenele diagnostice suplimentare precum
scintigrafia osoasă se recomandă dacă există simptomatologie clinică sugestivă.
Trebuie efectuate examinarea cistoscopică şi TUR cu examinarea bimanuală sub
anestezie (EUR), cu biopsie şi determinarea mărimii tumorii şi prezenţa extensiei
extravezicale sau invazia la organe adiacente.
Tratamentul cancerului de vezică urinară este bazat pe datele examenului patologic
după biopsie, cu atenţie la histologie, gradul de diferenţiere tumorală şi profunzimea invaziei.
Pacienţii cu neoplasm invaziv de vezică urinară trebuie stadializaţi conform sistemului de
stadializare TNM şi grupat în categoriile menţionate în tabelul 2.

16
ÎNGRIJIREA PACIENTULUI CU NEOPLASM VEZICAL NISTORAN SILVIU

Tabel 2. Stadiile cancerelor invazive de vezică urinară


___________________________________________________________________________

Stadiul I T1 No Mo
Stadiul II T2a- T2b No Mo
Stadiul III T3-4a, T4a No Mo
Stadiul IV T4b No Mo
orice T N1-3 Mo
orice T orice N M1

Stadializarea clinică a neoplasmului vezical este determinată de profunzimea invaziei


peretelui vezicii urinare. Această localizare necesită o examinare cistoscopică sub anestezie
(ce include o biopsie) pentru a determina mărimea şi mobilitatea unei mase palpabile, gradul
de induraţie a peretelui vezical şi prezenţa extensiei extravezicale sau a invaziei organelor
adiacente (şi prin examene imagistice).

TABEL 3. Stadializarea TNM AJCC/UICC 2002 a neoplasmului de vezică urinară


T (tumora primară)
Sufixul (m) trebuie adăugat categoriei T pentru a indica prezenţa tumorilor multiple.
Sufixul (is) este adăugat categoriei T pentru a indica prezenţa carcinomului in situ
(CIS).
Tx tumora primara nu poate fi indentificată
To fără evidenta tumorii primare
Ta carcinom non invaziv papilar
Tis carcinom in situ “flat tumor”
T1 tumora invadează ţesutul conjunctiv subepitelial
T2 tumora invadează muşchiul
T2a tumora invadează muşchiul superficial (1/2 internă)

17
ÎNGRIJIREA PACIENTULUI CU NEOPLASM VEZICAL NISTORAN SILVIU

T2b tumora invadează profund stratul muscular


T3 tumora invadează ţesutul perivezical
T3a microscopic
T3b macroscopic (tumoră extravezicală)
T4 tumora invadează oricare dintre următoarele structuri: prostată, uter, vagin,
perete pelvin,
perete abdominal
T4a tumora invadează prostata sau uterul sau vaginul
T4b tumora invadează peretele pelvin sau cel abdominal

N (adenopatiile loco-regionale)
Nx ganglionii regionali nu pot fi determinaţi
No fără metastaze în ganglionii regionali
N1 metastaze intr-un singur ganglion cu dimensiuni maxime ≤ 2 cm
N2 metastaze intr-un singur ganglion cu dimensiuni maxime > 2 cm, dar ≤ 5 cm,
sau
adenopatii multiple, nici una > 5 cm în dimensiunea maximă
N3 metastază într-un ganglion cu dimensiuni > 5 cm în dimensiunea maximă

M (metastaze la distanţă)
Mx metastazele la distanţă nu pot fi identificate
Mo fără metastaze la distanţă
M1 cu prezenţa metastazelor la distanţă

pTNM Clasificarea patologică


Categoriile pT, pN, pM corespund categoriilor clinice T, N, M.

Gruparea pe stadii
Stadiul 0a Ta No Mo
Stadiul 0is Tis No Mo
Stadiul I T1 No Mo
Stadiul II T2 No Mo
Stadiul III T3-4a No Mo
Stadiul IV T4b No Mo
Orice T N1-3 Mo
Orice T Orice N M1

3.3. ETIOPATOGENIE
Neoplazia vezicală poate fi localiză în sedii variate: trigon (21%), pereţii laterali
(47%), peretele posterior (18%), cupolă (6%), peretele anterior (8%).
La momentul prezentarii, 75% dintre tumori sunt superficiale, 20-25% sunt invazive
şi 5-20% sunt metastatice [3].
Diagnosticul histopatologic se va efectua în funcţie de clasificarea OMS după biopsia
obţinută prin rezecţia transuretrală vezicală (TUR-V).

18
ÎNGRIJIREA PACIENTULUI CU NEOPLASM VEZICAL NISTORAN SILVIU

Circa 90% din tumorile vezicii urinare sunt carcinoame tranziţionale, restul fiind
carcinoame papilare, carcinoame scuamoase, adenocarcinoame sau carcinoame cu celule
fusiforme.
În tumorile invazive în musculară nu sunt prezente subtipurile uroteliale papilare cu
potenţial redus de malignitate şi carcinoamele cu risc scăzut.

Factorii de risc
 Fumatul: cel mai cunoscut factor de risc pentru CVU; fumătorii prezintă un risc de
2 ori mai crescut decât nefumătorii.
 Factorul ocupaţional: expunerea la carccinogeni chimici (arylamine, hidrocarburi
policiclice utilizate în industriile textile, coloranţi).
 Analgezicele antiinflamatorii (în particular fenacetina)
 Tratamente cu risc: RT pelvină (cancerul de col, prostată), CHT cu ciclofosfamid.
 Infecţiile cronice: paraziţii (Schistosoma haematobium) determină metaplazie şi
creşte riscul de carcinoame scuamoase în ariile endemice (Egipt).
 Alţi factori: consumul de cafea sau băuturi răcoritoare cu îndulcitori, cistita cronică.
Vârsta avansată, expresia p53, aneuploidia, multifocalitatea şi prezenţa unei mase
tumorale palpabile sunt factori de prognostic nefavorabil.

3.4. TABLOU CLINIC – SIMPTOMATOLOGIE


Hematuria macroscopică este semnul care alarmează pacientul fiind prezenţa în 70-
90% din cazuri, mai frecventă în tumorile papilare. Durerea lombară este un alt simptom
cauzat de obstrucţia ureterală prin cheaguri sau poate fi expresia invaziei loco-regionale.
Nefromegalia apare mai rar, fiind cauzată de o tumoare mai voluminoasă sau de hidronefroză.
În stadiile avansate de evoluţie apar pierderea ponderală, anorexia, astenia şi semne ale
metastazării (hepatomegalie şi adenopatie supraclaviculară sau inghinală).
Piuria se întâlneşte rar ca semn izolat, dar prezenţa ei trădează tumori infiltrative,
ulcerate, sfacelate, necrozate, cu supuraţie asociată. Ignorând semnele şi simptomele asociate,
piuria poate orienta diagnosticul spre litiază, infecţie urinară etc.
Poliakiuria este inconstantă şi se întâlneşte cu frecvenţă variind în jurul a 20%, foarte
rar izolată. Apare mai frecvent în formele infiltrative, care diminuează capacitatea şi supleţea
organului însoţind alte manifestări de tip vezical. În general, este un semn de etapă tardivă în
evoluţia tumorilor vezicale.

19
ÎNGRIJIREA PACIENTULUI CU NEOPLASM VEZICAL NISTORAN SILVIU

Disuria se poate instala drept consecinţă a infiltrării colului vezical în cazul


localizăriilor cervico+trigonale, şi se poate manifesta izolat, fie în ansamblul simptomatic
descris până în prezent.
Durerea pelvină, întâlnită cu incidenţă variabilă 5-15%, este semnul sugestiv de
infiltraţie tumorală pelvină sau metastaze în oasele bazinului. Manifestăriile obişnuite constau
în senzaţii dureroase pelvine, hipogastrice sau perianale, spontane sau declanşate de micţiune,
putând avea iradieri în perineu, rect, gland.
Cistita tumorală este sindromul tumorii vezicale avansate, cu apariţie tardivă, rezultat
din invazia detrusorului, supuraţia tumorii, reducerea capacităţii vezicale şi infiltraţiile
neoplazice parietale.

3.5. DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL


Este rareori necesar. Faţă de complexitatea metodelor de investigaţie care contribuie
pentru a obiectiva nu numai existenţa tumorii vezicale, dar şi natura acesteia, odată cu stadiul
de dezvoltare, posibilitatea diagnosticului eronat de tumoră vezicală pare destul de
improbabilă.
De altfel, diagnosticul diferenţial devine inutil din momentul în care tumora,
obiectivata prin uretrocistoscopie, a fost biopsiată sau electrorezecată.
Şi totuşi, sunt situaţii în care diagnosticul de tumoră vezicală pune mari probleme.
Pentru etapa pre-endoscopică de investigaţie şi diagnostic a tumorilor vezicale,
amintim:
 tuberculoza urinară proliferativă
 litiaza vezicală
 adenomul prostatic
 cistitele hipertrofice
 ureterocelul
 cheagurile endovezicale
 cistita hemoragică
 nefrolitiaza
 carcinomul renal
 trauma uretrală
 infecţiile urinare

20
ÎNGRIJIREA PACIENTULUI CU NEOPLASM VEZICAL NISTORAN SILVIU

 entităţi anatomo-clinice care pot induce semiologie clinică sau imagistică


superpozabilă celei date de neoformaţiile vezicale, entităţi cu care, cel puţin
pentru exerciţiul clinic, putem face diagnosticul diferenţial.
Aprecierea critică a experienţei acumulate, a demonstrat că erorile de diagnostic sunt
comise ori de câte ori protocolul obligatoriu descris nu este corect şi integral aplicat.
Subliniem obligativitatea efectuării uretrocistoscopiei la vedere, eventual cu camera
video care permite o mărire a imaginilor şi explorarea amănunţită a peretelui vezical anterior
şi a colului vezical.

3.6. EXAMENE PARACLINICE ŞI FUNCŢIONALE


Pentru a pune diagnosticul de neoplasm vezical în cazul simptomatologiei urinare,
specialistul trebuie să evalueze următoarele:
- simptomatologia clinică; examen clinic ce include tuşeul rectal sau vaginal ;
- evaluarea factorilor de risc: fumatul şi istoricul professional (expunere la substanţe
chimice oncogene);
- istoricul familial de cancer;
- sumar de urină şi urocultură, pentru determinarea hematuriei, a infecţiei urinare sau
a celulelor anormale.
Cistoscopia este investigaţia paraclinică iniţială care permite vizualizarea vezicii cu
ajutorul cistoscopului. De asemenea, permite prelevarea de material bioptic (mostre de ţesut
din regiunile afectate) ce va fi examinat la microscop pentru a depista prezenţa celulelor
neoplazice.

21
ÎNGRIJIREA PACIENTULUI CU NEOPLASM VEZICAL NISTORAN SILVIU

Prin biopsie se stabileşte tipul de celule (stadiul şi gradul) util pentru luarea deciziei
terapeutice. Stadiul şi gradul arată dimensiunea şi forma celulelor maligne şi dacă există
extensie la distanţă.
Investigatiile necesare diagnosticului includ:
- hemoleucogramă completă, pentru evidenţierea anemiei;
- biochimia sângelui, utilă in evaluarea funcţiei hepatice şi renale (uree, creatinină,
acid uric seric, transaminazele hepatice – TGO, TGP -);
- pielografia intravenoasă, pentru evidenţierea prezenţei unei mase în vecinatatea
rinichilor, ureterelor sau a vezicii;
- echografia regiunii pelvine pentru evidenţierea prezenţei unei mase în vecinatatea
vezicii urinare.

Imagine radiotransparenta (2,5/1,8 cm, vizibilă pecistografie).


Ecografia vezicii urinare evidenţiază imagine hiperecogenă, cu con de umbră posterioară

Investigaţiile care ajută la stabilirea stadializării sunt:


- Tomografia computerizată (C.T.), care identifică metastazele ganglionare,
abdominale şi pelvine;
- Radioscopia toracică, pentru a evidenţia metastazele pulmonare;
- Colonoscopia, investigaţie capabilă să evidenţieze metastazele tumorale de la
nivelul intestinului gros;
- Scintigrama osoasă, pentru identificarea metastazelor prezente la acest nivel.

22
ÎNGRIJIREA PACIENTULUI CU NEOPLASM VEZICAL NISTORAN SILVIU

Tumoră de uroteliu al ureterului pelvin drept cu invazia vezicii urinare.

3.7. TRATAMENT
Tratamentul loco-regional: Chirurgia
Chirurgia reprezintă tratamentul de elecţie în formele localizate şi o intervenţie
paliativă eficace în stadiile localizate. Posibilităţile de tratament chirurgical cuprind: rezecţia
transuretrală, cistectomia parţială şi totală. În ciuda indicaţiilor sale, cistectomia radicală este
o intervenţie dificilă, mutilantă, cu risc crescut, care nu poate fi propusă tuturor pacienţilor cu
CVU [7,8].
 Rezecţia vezicală transuretrală (TUR-V) este terapia de elecţie cu intenţie curativă
pentru majoritatea pacienţilor cu tumori vezicale superficiale noninvazive. Procedura
prezervă funcţia vezicii urinare, presupune o morbiditate minimă şi este repetabilă.
 Cistectomia parţială este indicată în tumorile unice, de dimensiuni mici, cu
infiltraţie parietală redusă şi agresivitate redusă, localizate în sedii vezicale (domul, pereţii
latero-superiori) uşor de rezecat fără a compromite funcţionalitatea vezicii reziduale.
 Cistectomia radicală reprezintă, în majoritatea ţărilor, „standardul de aur” pentru
cancerele invazive în musculară, deşi RT definitivă este o altă alternativă plauzibilă.
 Cistectomia la bărbaţi presupune înlăturarea vezicii, a ţesutului adipos perivezical, a
prostatei, a veziculelor seminale, uneori şi a uretrei. La femei se extirpă vezica urinară, uterul,
anexele, peretele anterior al vaginului şi uretra .
 Supravieţuirea la 5 ani este în cel mai bun caz de 50%, pe serii mari variind de la 36
la 48%. Pacienţii consideraţi cu risc crescut (stadiile pT3-4, şi/sau pN+, Mo) prezintă o
supravieţuire la 5 ani de numai 25-35%.
Indicaţiile cistectomiei radicale în tumorile vezicale superficiale includ:
 tumori de dimensiuni mari inaccesibile TUR-V, chiar în ocazii repetate

23
ÎNGRIJIREA PACIENTULUI CU NEOPLASM VEZICAL NISTORAN SILVIU

 unele tumori cu grad crescut de diferenţiere (G3 şi G4)


 tumori multiple, ce fac TUR-V impracticabilă
 carcinomul in situ (CIS), difuz, dovedit neresponsiv la terapia intravezicală
Indicaţiile cistectomiei radicale în formele invazive de cancere vezicale includ:
 pacienţii cu tumori invazive (nu gradul de invazie este important, ci prezenţa
acesteia) indiferent de grading-ul de diferenţiere histologică
 pacienţii cu tumori de grad crescut de malignitae (G2-4) cu prezenţa invaziei
dincolo de lamina propria sau a invaziei limfo-vasculare, asociate sau nu CIS
 pacienţii cu carcinoame difuze in situ sau cu forme superficiale recidivate ce nu
răspund la terapia intravezicală.
Tratamentul loco-regional: Radioterapia
Carcinoamele uroteliale sunt radiosensibile. Radioterapia (RT) definitivă este indicată
numai la pacienţii la care nu se poate propune cistectomia radicală sau la care se urmăreşte o
posibilă rezecţie conservatorie ulterioară a vezicii urinare.
 Radioterapia externă (RTE) cu energii înalte (DT 60 Gy în 5-6 săptămâni) poate fi
utilizată atât în formele superficiale, cât şi în cele invazive.
În tumorile vezicale superficiale, indicaţiile RT externe sunt:
 control insuficient al neoplaziei prin chirurgia conservativă
 leziuni papilare multiple de grosimi > 1 cm, ce nu pot fi controlate prin RT
interstiţială
 condiţii generale (medicale) ale pacienţilor care contraindică cistectomia
În formele local avansate, radioterapia externă este indicată ca:
 terapie definitivă, eventual urmată de cistectomia “de salvare”
 terapie adjuvantă după intervenţiile conservative, în tumorile infiltrative
 terapie paliativă, pentru controlul durerii, a hematuriei sau în tumorile extinse, cu
obstrucţie ureterală, pentru ridicarea blocajului şi evitarea derivaţiei urinare.
Rolul RT în carcinoamele de vezică urinară poate fi sintetizat după cum urmează:
 în tumorile Ta şi T1 – când leziunile sunt unice şi nu depăşesc 4-5cm (65-85%) se
recomanda RT interstiţială sau cea intraoperatorie; rezultatele obţinute sunt similare cu cele
obţinute prin TUR-V.
 în tumorile T2 – iradierea interstiţială şi RT intraoperatorie sunt capabile să asigure
o creştere a controlului local, conservând funcţia vezicală

24
ÎNGRIJIREA PACIENTULUI CU NEOPLASM VEZICAL NISTORAN SILVIU

 la pacienţii candidaţi la cistectomia parţială se poate recomanda eventual şi RT


externă preoperatorie (DT 45 Gy în 5 săptămâni).
 în tumorile T3 – după cistectomie se poate administra RT adjuvantă, mai ales în
cazurile pT3b, unde RT poate constitui şi tratamentul definitiv
 în tumorile T4 – în trecut, RT neoadjuvantă preceda cistectomia; în prezent RT este
utilizată ca tratament definitiv.
În general, volumele de iradiat în RTE sunt: de ordinul I – vezica şi 2 cm în jur, cu
cone-down boost pe regiunea tumorii; de ordinul II – pelvisul; de ordinul III – ganglionii
paraaortici
Dozele de iradiere recomandate sunt:
 în RT preoperatorie – DT 50 Gy (1.8 Gy în 6 săptămâni)
 în RT definitivă – DT 50 Gy pe pelvis, ulterior suplimentare (boost) cu RTE încă 10-
14 Gy (2 Gy/fr.) sau cu RT interstiţială încă 20-25 Gy
 în RT paliativă – DT 30 Gy (3 Gy/fr. în 2 săptămâni), pauză 3 săptămâni (split-
course) sau 25 Gy (1.8 Gy în 3 săptămâni).
Tratamentul combinat: Radio-chimioterapia
Asocierea radio-chimioterapie se află la baza tuturor strategiilor actuale de conservare
a vezicii urinare.

TABEL 4. Protocol de CHT-RT concomitentă în CVU


Cisplatin 25 mg/m² I.V. (perfuzie 30’) zilele 1-5,36-40
RT concomitentă DT 45 Gy + boost 9 Gy (5 x1.8 Gy/săptămână)

Tratamentul loco-regional: Terapiile intracavitare


După rezecţia transuretrală (TUR-V) singură a tumorii vezicale, procentele de
recidivă variază între 50-70%.
Terapiile intracavitare (endovezicale) se adresează numai pacienţilor cu tumori
superficiale sau mici, cu invazie minimă (T1), cu risc de recidivă.
Gradul de diferenţiere tumorală este un indicator de progresie a bolii, pacienţii cu
tumori G3 trebuind să urmeze în general un tratament mai agresiv decât terapia intravezicală.
Indicaţiile terapiei intravezicale includ:
 tumorile în stadiul T1, mai ales dacă sunt multiple şi nu au fost tratate prin TUR-V
 tumorile papilare multifocale Ta, în special de grad G2-3

25
ÎNGRIJIREA PACIENTULUI CU NEOPLASM VEZICAL NISTORAN SILVIU

 carcinomul in situ (Tis) difuz, inabordabil prin TUR-V


 boala recidivată rapid în stadii Ta, T1 sau Tis; persistenţa Tis este o indicaţie pentru
terapii locale mai agresive (cistectomie)
 prevenirea apariţiei de noi tumori vezicale
Chimioterapia intravezicală
Dintre cei 30 de agenţi utilizaţi intracavitar în scopul obţinerii controlului tumorilor
vezicale superficiale, sunt reţinuţi în practică mitomicin C, thio-tepa, doxorubicin, epirubicin
şi teniposid. Mitomicin C (40 mg instilaţie intravezicală) determină rate de RC mai crescute
(39-77%), comparativ cu thio-tepa (23-47%) sau BCG (57-77%).

TABEL 5. Chimioterapia intracavitară în tumorile vezicale superficiale

Medicament Doză Terapie de inducţie Terapie de menţinere


BCG 81-120 mg săptămânal x 6 săptămânal x 3, apoi la 3 şi 6 luni,
8
= 1-5 x 10 UFC II administrare în recidivă, apoi la fiecare 6 luni, > 3 ani
tumori cu potenţial redus de progresie
Doxorubicin 40 mg săptămânal x 6-8 lunar x 6- 12

Thio-tepa 30-40 mg săptămânal x 6-8

Mitomicină C 20 mg săptămânal x 6-8 apoi o dată/lună x 6-12 ori


în caz de răspuns complet

RC, răspuns complet; UFC, unităţi formatoare de colonii

Imunoterapia endovezicală
Instilaţia intravezicală de Bacillus Calmette-Guerin (BCG) poate fi prima opţiune
pentru carcinoamele vezicale in situ (Tis) sau tumorile superficiale cu grad crescut de
malignitate. Valori ale concentraţiilor optime de BCG de 1 x 10 8-1010 unităţi formatoare de
colonii bacteriene (UFC), echivalentul a 1 mg de BCG, obţin răspunsuri complete în > 70%
din cazurile de CIS, ca şi în recidivele acestora.
 se administrează o dată pe săptămână, timp de 6 săptămâni, ca tratament de
inducţie.
 dacă după 3 luni persistă citologia pozitivă sau CIS, se repetă tratamentul de
inducţie încă 3 sau 6 săptămâni, în funcţie de toleranţa pacientului.

26
ÎNGRIJIREA PACIENTULUI CU NEOPLASM VEZICAL NISTORAN SILVIU

 dacă pacientul prezintă un răspuns complet după 6 luni, se continuă utilizarea BCG
timp de 3 săptămâni (o dată pe săptămână), în funcţie de toleranţa pacientului sau simptomele
vezicale.
 dacă aspectul de CIS persistă la biopsie după 6 luni, se va lua în considerare
cistectomia.
Complicaţiile terapiei intravezicale
Agenţii menţionaţi determină simptome de iritaţie vezicală (durere, disurie,
hematurie) şi reacţii alergice. Thiotepa (Girostan®) este absorbit sistemic şi poate ocazional
determina mielosupresie, ceea ce este rar cu doxorubicin şi mitomicin C. Mitomicina C poate
determina rash sau dermatita regiunii perineale şi a palmelor, cistită, ulceraţii periuretrale.
BCG poate fi ocazional asociat cu febră, astenie, artralgii, rash cutanat, cistită, hematurie.
Toxicitatea tratamentului impune pregătirea procedurii prin restricţia aportului de
lichide cu 12 ore înaintea administrării şi urinare înainte de administrare. Se introduce
cateterul şi se evacuează vezica, se instilează soluţia de mitomicin C, se retrage cateterul şi
pacientul reţine soluţia timp de 2 ore, schimbându-şi poziţia la 15-20 minute pentru contactul
optim al acesteia cu pereţii vezicali. Se evacuează soluţia prin cateter, spontan sau prin
aspiraţie. Pacientul îşi va spăla bine mâinile şi tegumentul perineal după urinare pentru a
evita dermatita de contact.
Tratamentul sistemic: Chimioterapia formelor avansate
Între citostaticele tradiţionale eficace în neoplasmele de vezică urinară, cisplatin,
antraciclinele (doxorubicin sau epirubicin), metotrexat şi carboplatin prezintă o eficacitate
echivalentă (rate de răspuns de 20-30%, cu durata mediană de 6 luni), iar dintre noile
citostatice se remarcă gemcitabina şi taxanii (paclitaxel, docetaxel).
Monochimioterapia
 Cisplatin, metotrexat şi gemcitabina sunt printre cele mai active citostatice în CVU,
cu rate de răspuns (RR) între 30 şi 45%.
Polichimioterapia
 Protocolul M-VAC (metotrexat, vinblastină, doxorubicin, ciclofosfamid) este prima
asociaţie de chimioterapice care a demonstrat în studii randomizate a fi superioră
monoterapiei cu cisplatin şi triplei asociaţii CISCA (metotrexat, cisplatin, doxorubicin) în
tratamentul neoadjuvant/adjuvant al CVU cu invazie a păturii musculare sau tratamentul
paliativ al CVU metastatic. Supravieţuirea la 3 ani fără semne de boală, la pacienţi cu CVU
local avansat sau cu adenopatii metastatice, după cistoprostatectomie radicală şi 4 cicluri de

27
ÎNGRIJIREA PACIENTULUI CU NEOPLASM VEZICAL NISTORAN SILVIU

M-VAC în adjuvanţă, este de 60%. M-VAC determină RR generale de 40-72% (12-35% RC)
şi o supravieţuire globală de 14.8-15.2 luni, dar asociază o toxicitate semnificativă, incluzând
neutropenia (± febrilă), sepsisul, mucozita şi insuficienţa renală.
 Asociaţia cisplatin-gemcitabină (CG) determină rezultate comparabile cu M-VAC
(RR 49-71%, din care 20-23% RC, supravieţuire generală 13.8-14 luni), cu toxicitate redusă,
mai acceptabilă: anemie şi trombopenie de grad maxim 3-4.
Ca urmare a acestor date, regimul CG tinde să înlocuiască regimul M-VAC ca
standard de tratament a cancerelor vezicale avansate şi metastatice [3,10].
În prezent, oricare dintre regimurile M-VAC, M-VAC high-dose intensity (doze
standard de M-VAC la fiecare 2 săptămâni, cu G-CSF) şi CG sunt acceptabile în linia I de
tratament dar supravieţuirea mediană a rămas neschimbată în ultimele două decade (12-15
luni).
 Rămâne neclar dacă carboplatin poate substitui cisplatin în CVU fără a fi
compromise rezultatele; un studiu de mici dimensiuni raportează rezultate similare şi un
profil toxic mai favorabil pentru carboplatin. Asociaţia carboplatin-paclitaxel este în curs de
studiu comparativ cu M-VAC.
 Recent, studii de fază II ce au inclus taxanii ca tratamente de linia I în CVU au
demonstrat RR de 52-62%, o supravieţuire mediană de la 8.2 la 13.6 luni şi o toxicitate
potenţial mai scăzută.
 Tripla asociaţie ifosfamidă, paclitaxel, cisplatin determină RR de 68% (23% RC) şi
o supravieţuire mediană de 20 luni, cu toxicitate secundară semnificativă.

TABEL 6. Protocoalele de chimioterapie în cancerul vezical [10]

M-VAC
Metotrexat 30 mg/m² I.V. zilele 1,15,22
Vinblastina 3 mg/m² I.V. zilele 1,15,22
Doxorubicin 30 mg/m² I.V. ziua 1
Cisplatin 70 mg/m² I.V. ziua 1
Se repetă la fiecare 4 săptămâni.

Protocol EORTC
Cisplatin 70 mg/m² I.V. (perfuzie 30’) ziua 1
Metotrexat 40 mg/m² I.V. zilele 8,15
Se repetă la fiecare 3 săptămni

VM
Vinblastină 4 mg/m² I.V. zilele 1,8,15,22(29,36)

28
ÎNGRIJIREA PACIENTULUI CU NEOPLASM VEZICAL NISTORAN SILVIU

Metotrexat 40 mg/m² I.V. zilele 1,8,15,22(29,36)


Se repetă la fiecare 6-8 săptămâni.
La pacienţii prealabil iradiaţi sau cu funcţie renală alterată, dozele se reduc cu 25%.

CG
Gemcitabină 1000 mg/m² I.V. zilele 1,8,15
Cisplatin 70 mg/m² I.V. ziua 2 sau
20 mg/m²/zi I.V. zilele 1-5
Se repetă la fiecare 4 săptămâni.

CP
Paclitaxel 200 mg/m² I.V. (perfuzie 3h) ziua 1
Carboplatin AUC 5 I.V. ziua 1
Se repetă la fiecare 3 săptămâni.

Tratamentul sistemic: Noi terapii moleculare


Studiile clinice privind agenţii „ţintiţi” (targeted therapy) au survenit tardiv în
cancerele uroteliale.
 Agenţii anti-EGFR (gefitinib, trastuzumab) şi cei anti-angiogenetici (endostatin,
TNT-470, bevacizumab, sunitinib, sorafenib) sunt actual în curs de studiu testaţi în studii de
fază I şi II în formele local avansate sau metastatice de boală.
Se speră ca în decada următoare noii agenţi moleculari să poată fi încorporaţi în
arsenalul terapeutic, permiţând un progres real în managementul dificil al acestei neoplazii
epiteliale.
Tratamentul sistemic: Chimioterapia neoadjuvantă
Chimioterapia (CHT) neoadjuvantă poate fi recomandată pacienţilor cu stadii clinice
invazive (cT2-cT4a), în scopul citoreducţiei tumorale şi creşterii rezecabilităţii; este
investigată actual în mai multe studii multicentrice, nefiind însă în prezent considerată un
tratament standard în cancerele vezicii urinare [10].
 Monoterapia cu cisplatin ar prezenta chiar un efect detrimental în neoadjuvanţă.
Meta-analizele actuale (11 studii randomizate, 3005 pacienţi) sugerează că CHT
neoadjuvantă cu cisplatin ar determina un beneficiu absolut de supravieţuire la 5 ani de 5%
(de la 45% la 50%). Pacienţii cu risc mediu (cT2) prezintă un beneficiu mai modest decât cei
consideraţi de risc crescut (cT3) [14].
 Asociaţiile chimioterapice cu rezultatele cele mai promiţătoare sunt M-VAC şi CMV,
cu răspunsuri tumorale complete (RC) cuprinse între 22 şi 43%. Este de semnalat că la un
număr mare de pacienţi CHT singură nu controlează boala locală şi este necesară asocierea

29
ÎNGRIJIREA PACIENTULUI CU NEOPLASM VEZICAL NISTORAN SILVIU

unui tratament loco-regional; la pacienţii ce nu sunt candidaţi la cistectomie electivă, după 3


cicluri de CHT se administrează RTE (DT 45-65 Gy).
Rezultate optime sunt obţinute prin administrarea a 4 cicluri de CHT la pacienţii
responsivi (evaluare după primele 2 cicluri), apoi chirurgie şi încă 2 cicluri postoperator. Într-
un studiu comparativ între CHT neoadjuvantă şi cea adjuvantă, prima opţiune nu creşte
morbiditatea perioperatorie.
Se recomandă evaluarea răspunsului în timpul chimioterapiei prin teste imagistice
radiografice. Ulterior, evaluarea se va face prin repetarea cistoscopiei după 3 luni de la
tratament.
Explorări imagistice suplimentare, cum ar fi radiografiile osoase sau scintigrafia
osoasă prezintă o valoare minimă şi au costuri crescute.
STRATEGIE TERAPEUTICĂ
Tumorile non-invazive muscular
Carcinomul in situ (Tis) este un carcinom localizat sau difuz, limitat la uroteliu, dar cu
configuraţie plată, non-papilară, şi grad crescut de malignitate (anaplazic); poate fi
concomitent cu tumori papilare.
Tumorile în stadiul Ta au o configuraţie papilară exofitică, fără penetranţă prin lamina
propria sau muşchiul detrusor.
Tumorile în stadiul T1 penetrează membrana bazală care separă uroteliul de straturile
profunde, invadând în lamina propria, dar nu şi muşchiul detrusor.
Factorii de risc în tumorile superficiale:
 Tumori de risc scăzut: unice, Ta G1, <3 cm diametru
 Tumori de risc crescut: T1 G3, multifocale sau cu recidive frecvente, Tis
 Tumori de risc intermediar: restul Ta-1, G1-2, multifocale, >3cm diametru

Derivaţia urinară după cistectomia radicală


Se poate efectua prin patru metode: reconstrucţia cu ansă ileală, substituţia cu vezică
ortotopică (prima opţiune în numeroase centre), rezervorul de contenţie şi
ureterosigmoidostomia, fiecare prezentând avantaje şi dezavantaje. Rezultatele, în termenii
calităţii vieţii, sunt bune, iar activităţile cotidiene sunt numai moderat afectate.
Pacienţii planificaţi pentru cistectomie radicală trebuie informaţi asupra tipurilor de
derivaţie urinară disponibile, iar decizia finală trebuie bazată pe un consens între pacient şi
chirurg.

30
ÎNGRIJIREA PACIENTULUI CU NEOPLASM VEZICAL NISTORAN SILVIU

Contraindicaţii pentru substituţia cu vezică ortotopică: traumatismele uretrei


prostatice sau colului vezical, prezenţa carcinomului in situ, iradierea preoperatorie cu doze
mari, strictura uretrală şi incontinenţa urinară preexistentă (femei).
Contraindicaţiile procedurilor mai complexe: morbidităţi debilitante neurologice sau
psihiatrice, speranţa de viaţă redusă şi afectarea funcţiei hepatice sau renale [13].
Tumorile local invazive (T2-4a, No, Mo)
Alegerea terapiei este condiţionată de statusul de performanţă, comorbidităţile
asociate şi vârsta pacientului.Opţiunile terapeutice sunt:
 cistectomia radicală cu rezecţia ganglionilor pelvini dincolo de bifurcaţia vaselor
iliace (standard)
 CHT neoadjuvantă înainte de cistectomia radicală (beneficiu minim)
 radioterapia cu/fără CHT concomitentă sau chirurgia conservativă a vezicii cu CHT
neoadjuvantă/adjuvantă (alternative rezonabile în situaţii speciale)
 cistectomia „de salvare” în caz de boală persistentă.
 CHT adjuvantă la pacienţii cu risc crescut (T3-4 sau N+) a demonstrat rezultate
contradictorii, astfel încât decizia individuală trebuie bazată pe cunoaşterea ratei de recidivă
în funcţie de stadiul histologic.

Tratamentul stadiului I de boală


TUR este tratamentul de elecţie urmat de terapia intravezicală sau de supravegherea
atentă la pacienţii cu boală de risc scăzut ( low risk). O instilaţie imediată de chimioterapie
după TUR scade riscul relativ de recidivă cu 40%.
Pacienţii cu boală cu risc crescut (tumori recidivate, mari, multifocale, profund-
invazive, slab diferenţiate sau carcinom in situ) trebuie tratate cu bacil Calmette-Gueriin
(BCG) intravezical după UR iniţial [I, A] sau cistectomie radicală. Dacă nu există nici un
răspuns la BCG, cistectomia trebuie considerată datorită riscului crescut de progresie a bolii.
Dacă nu există nici un răspuns la BCG se va recurge la cistectomie datorită riscului de
progresie.

Tratamentul stadiilor II şi III de boală


Cistectomia radicală este tratamentul standard al pacienţilor cu cancere invazive de
vezică urinară. Procedurile de conservare a vezicii urinare cu TUR şi radioterapie singură sau

31
ÎNGRIJIREA PACIENTULUI CU NEOPLASM VEZICAL NISTORAN SILVIU

concomitet cu chimioterapia sunt alternative rezonabile la cistectomie pentru pacienţii care


nu sunt capabili să suporte intervenţia chirurgicală şi pentru pacienţii cu comorbidităţi.
Două studii mari randomizate şi o meta-analiză susţin utilizarea chimioterapiei
neoadjuvante înaintea cistectomiei în tumorile T2-T3 (cu invazie musculară). Beneficiul de
supravieţuire demonstrat ( 5% la 5 ani) încurajează utilizarea chimioterapiei pe bază de săruri
de platină la pacienţii cu cancere vezicale invazive înainte cistectomiei radicale sau
radioterapia definitivă.

Tratamentul stadiilor IV de boală


Chimioterapia cu asociaţii de platină cu metotrexat-vinblastină-doxorubicin-cisplatin
sau gemcitabină-cisplatin ( G.C.) prelungeşte supravieţuirea.
Ambele combinaţii sunt egal-eficace, deşi GC este mai puţin toxică. Pacienţii la care
starea generală nu permite chimioterapia pot fi trataţi paliativ cu regimuri cu carboplatin sau
monochimioterapie cu taxani sau gemcitabină.
Pacienţi selecţionaţi cu boală local avansată (T4bN1) pot fi candidaţi pentru
cistectomie şi limfadenectomie pelvină sau radioterapie definitivă după tratamentul sistemic.
Rolul terapiei antiangiogenetice este în curs de studiu în linia I-a şi II-a de tratament.
Vinflumina pare să reprezinte o opţiune în linia II-a de tratament la pacienţii în progresie
după chimioterapia de linia I-a cu săruri de platină [I, B]. Radioterapia paliativă poate fi
utilizată pentru reduce simptomele.

3.8. PROGNOSTIC
În cazul tumorilor superficiale care cresc şi se divid lent, riscul de deces este foarte
mic de 5 %, însă poate ajunge la 15-20 % în cazul tumorilor cu creştere şi rata de diviziune
rapide, sau care au pătruns până aproape de stratul muscular al peretelui vezicii.
Rata de supravieţuire la 5 ani pentru tumorile care au invadat stratul muscular
superficial este ceva mai scăzută, riscul de deces crescând până la 20-35 %; unii din aceşti
pacienţi pot beneficia de chimioterapie.
În cazul tumorilor care se extind în stratul muscular profund sau trec de acestea,
supravieţuirea la 5 ani este 45-60 %. Când cancerul a invadat nodulii limfatici sau s-a
răspândit la distanţă mai mare, rata supravieţuirii la 5 ani este 20-45 %.

32
ÎNGRIJIREA PACIENTULUI CU NEOPLASM VEZICAL NISTORAN SILVIU

3.9. PROFILAXIA NEOPLASMULUI VEZICAL


Profilaxia primară
Cancerul vezical nu poate fi prevenit dar se pot reduce factorii de risc implicaţi în
producerea lui:
- după 1- 4 ani de la oprirea fumatului de ţigarete riscul de a dezvolta cancer de vezică
scade cu 40%; se recomandă renunţarea la fumatul de ţigarete sau folosirea altor
produse pe bază de tutun şi evitarea expunerii la fumul de ţigară;
- oprirea expunerii la substanţe toxice industriale (benzen, arilamine);
- evitarea expunerii la arsenic: folosirea apei de băut, verificată din punct de vedere al
contaminării sau folosirea apei îmbuteliate;
- instituirea unei diete alimentare sănătoase: dieta cu conţinut scăzut de grăsimi, săracă în
colesterol, alcătuită din fructe şi legume, bogată în preparate din soia (tofu - brânză din
soia sau germeni de soia). Trebuie evitata deshidratarea, deoarece ingestia crescută de
lichide scade concentraţia substanţelor chimice cancerigene. Suplimentarea dietei cu
vitamina A şi C poate constitui un factor protector împotriva dezvoltării cancerului
vezical.
Profilaxia secundară
Mulţi pacienţi cu neoplasm vezical prezintă şi probleme de ordin emoţional în
legatură cu boala în sine, precum şi cu tratamentul acesteia. Confirmarea diagnosticului de
neoplasm vezical, precum şi implicaţiile tratamentului acestuia au un impact negativ asupra
psihicului pacientului. Sunt utile mai multe metode de diminuare a stresului legat de boală şi
tratamentul acesteia şi anume, împărtăşirea problemei persoanelor apropiate, aplicarea unor
tehnici de relaxare, meditaţie şi nu în ultimul rând terapia de grup (persoanele cu aceeaşi
afecţiune îşi comunică mai uşor problemele şi acceptă mai uşor boala). Pentru depăşirea
problemelor emoţionale legate de imaginea corporală modificată în urma instituirii
tratamentului este important, ca pacientul să comunice deschis cu partenerul (prietenul, soţul)
în legătura cu schimbările de ordin organic sau sexual apărute odată cu boala şi să apeleze la
ajutorul unui consilier pentru suport.
După punerea diagnosticul de neoplasm vezical, pacienţii pot experimenta o gamă
largă de emoţii ca reacţie la aflarea diagnosticului. Majoritatea trec printr-o fază de negare,
furie şi durere la aflarea diagnosticului. Este necesar un control al emoţiilor negative; unii
pacienţi simt nevoia să petreacă mai mult timp cu familia, alţii au însă nevoie de singurătate
pentru a face faţă emoţiilor negative legate de aflarea diagnosticului de cancer. Dacă aceste

33
ÎNGRIJIREA PACIENTULUI CU NEOPLASM VEZICAL NISTORAN SILVIU

emoţii alterează capacitatea de decizie asupra alegerii terapiei şi a continuării vieţii este
necesar un consult la specialist (în oncopsihiatrie) capabil să consilieze şi să ofere suport
emoţional adecvat. Frecventarea unor grupuri de suport, discuţia cu pacienţi care au acelaşi
diagnostic este utilă pentru a accepta mai uşor boala.
Unii pacienţi, cu neoplasm vezical, renunţă la tratament datorită lipsei de timp,
cheltuielilor şi al efectelor secundare a tratamentului, care în acest caz prezintă un beneficiu
mai mic. Decizia de a întrerupe tratamentul anticanceros este extrem de dificilă şi implică
mai multi factori emoţionali şi sociali.
Nu există un protocol general-acceptat de urmărire periodică a pacienţilor cu cancere
vezicale, motiv pentru care alternative posibile pot fi: (i) pacienţii trataţi prin chirurgie
conservativă cu păstrarea vezicii urinare se vor supraveghea prin cistoscopie şi citologia
urinară la fiecare 3 luni în primii 2 ani şi la fiecare 6 luni, ulterior; (ii) după cistectomie,
controlul clinic la fiecare 3 luni în primii 2 ani şi, la fiecare 6 luni timp de 5 ani.

34