Osul – proprietăți mecanice

• structura: corp rigid anizotrop

• rezistență maximă la compresiune
• rezistență mai mică la tracțiune
• rezistență redusă la torsiune
• mecanisme neuromusculare de asigurare a rezistenței osoase

Fracturi - generalități

FRACTURA reprezintă o întrerupere sau discontinuitate la nivelul structurii osului datorată unui
traumatism de energie variabilă
- etimologic cuvantul provine din latinescul “frango-fractum” = fractură
- la producerea fracturilor concură existența unor factori extrinseci și factori intrinseci

Etiopatologie
• factori extrinseci:
- consecința unei forțe exterioare
- forța: mărime, direcție, sens, durată de acțiune
- factori favorizanţi:
· vârsta 20-40 sau >60, copii
· situația anatomică: frecvent (radius, tibie, col femural în osteoporoza)

• factori intrinseci:
- capacitatea de absorbție a energiei
- maximul de solicitare
- rezistența la stress
- densitatea matricei osului

Descrierea fracturilor:
- regiunea anatomică – articulare sau extraarticulare
- aspectul fracturii - simplă sau cominutivă
- deschisă sau închisă
- pe fond patologic
- fractura de oboseală (stress) - Deutschlander
- fractura în lemn verde
- mecanism producere direct / indirect
Mecanisme de producere
• mecanism direct:
- fractura deschisă la nivelul zonei de impact (accidente de circulație, arme de foc)
- fracturile deschise implică forțe mari, cu leziuni de parti moi și comunicarea focarului de fractură
cu exteriorul

• mecanism indirect:
- incovoiere - traiect oblic/oblic +3 fragmente
- torsiune - traiect spiroid/ spiroid cominutiv la extremități
- compresiune - traiect oblic scurt, tasare sau cominuție (explozie) pt. vertebre
- smulgere - SIAI (dreptul femural), rotula (cvadriceps), metatarsul V (peroneus brevis)

După gradul de întrerupere

1.fracturi incomplete
- fisuri, intereseaza o singura corticala
- fractura în “lemn verde” la copil
2. fracturi complete
- intereseaza ambele corticale, cu sau fără deplasare

După geometria traiectului

- transversal - mecanism direct
- oblic scurt - mecanism indirect (încovoiere), apare și al treilea fragment “în aripă de fluture”
- oblic lung - prin încovoiere
- spiroid - prin torsiune
- multifragmentar - mai mult de 3 fragmente

Anatomo-patologică
• angrenate - stabile
• dezangrenate - instabile, cu deplasare
- translatie - ad latum
- încălecare - translație longitudinală (scurtare)
- angulație - scurtare
- rotație - decalaj
- tasare - compresie
- complexe - combinate

Clasificarea prognostică
• fracturi stabile
- incomplete
- transversale
- angrenate
• fracturi instabile
- oblice
- spiroide
- cominutive

Leziunile părților moi (clasificarea AO)

1. tegumente:
• IO (integument open)
• IC (integument closed)
- fără leziune
- contuzie localizată
- decolare circumscrisă
- decolare întinsă
- necroză cu deschidere secundară
2. leziuni musculare (MT):
- fără leziune
- circumscris (grup muscular)
- extensive
- avulsie, dilacerări tendinoase
- sindrom de compartiment
3. leziuni vasculonervoase (NV):
- absente
- leziune nervoasă izolată
- leziune arterială izolată
- leziune combinată neuro-vasculară
- amputație subtotală + totală
Simptomatologie
SEMNE GENERALE; influențarea stării generale în:
- fracturi deschise
- polifracturi
- politraumatisme
• agitatie
• anxietate
• paloare
• șoc traumatic
• șoc hemoragic

SEMNE LOCALE:
A. subiective:
- durere
- impotență funcțională
B. obiective:
- inspecție (tumefacție, poziție vicioasă, echimoză)
- palpare (durere în punct fix, întrerupere continuitate, mobilitate anormală, netrasmiterea mișcării)
- percuție – th. Mayo
- auscultație - crepitații

Clasificarea Rădulescu a semnelor de fractură

SEMNE DE PROBABILITATE:
- durere în punct fix
- echimoză
- deformare locală
- atitudine vicioasă
SEMNE DE CERTITUDINE (pentru fracturi diafizare cu deplasare):
- mobilitate anormală
- crepitație osoasă
- întreruperea continuității osoase
- netransmiterea miscării

Examenul imagistic
• Radiologie standard :
- imagine bidimensională a unui obiect tridimensional
- incidențe standard: AP + laterală
- incidențe special: oblice, cranială, axilară
• Tomografie conventională CT
- tomografii tridimensionale
- CT spiral
• RMN

Evoluția fracturilor
• evoluția clinică
- corect tratate - consolidare, calus
- incorect tratate - complicații precoce sau tardive
- funcția membrului reluată la 6 - 12 săptămâni raportat la competența mecanică a calusului
• evolutia radiologica
- clasificări Rx pentru evaluarea formării calusului

Formarea calusului - callum = ingrosare (latina)

• proces biologic complex, cu desfășurare concomitentă pe mai multe planuri:
- vascular
- celular
- enzimatic
- biomecanic
• proces de regenerare:
- formarea hematomului local (fractura = leziune vasculară)
- necroză osoasă prin întreruperea rețelei vasculare)
- leziuni periostale (decolări)
- celule stem capabile să secrete factori de creștere: · condroblaști
· fibroblaști
· osteoblaști
• Inflamație- Reparație - Remodelare

Răspunsul inflamator (24-72 h)

- clinic: durere, tumefacție, eritem, creșterea temperaturii locale și generale
- eliberarea de mediatori, citokine Il 1, Il 2, Il 6
- factori de creștere, PDGF
- β-TGF, FGF (influențează migrarea celulară, proliferarea, diferențierea, sinteza matricei)
- primele macrofage, procesul de curățare a deșeurilor prin PMN, histocite, mastocite la 48 ore –
produc heparină, modifică rețeaua vasculară, facilitează migrarea celulară
- procesul de constituire a rețelei de colagen, reticulină pe rețeaua de fibrină
Răspunsul reparator (3-6 saptămâni) are două faze:
1. CALUS MOALE
- continuă răspunsul inflamator după 72h
- celulele mezenchimale migrează în focarul de fractură (formează țesut fibros, cartilaj sau os la
periferie)
- concomitent se îndepărteaza țesut necrotic, anormal (lezat) – osteoclaste
- apare matricea extracelulară (necesita reglaj pH, p O2, substanțe nutritive)
- apare o neorețea capilară – activitate ATP-azică
2. CALUS DUR
- hematomul inițial devine o structură înalt organizată (fibroblaste, condroblaste care vor produce
țesut cartilaginos)
- apariția colagen tip II
- cartilajul este înlocuit de țesut osos fibros (colagen I) în cadrul osificării encondrale

Faza de remodelare
- până la 12 -24 luni

Tratamentul fracturilor impune:

 Reducere anatomică
 Imobilizare fermă
 Recuperare precoce

Vindecarea fracturilor
Clasificarea dupa Perkins (în săptămâni)

Factori sistemici care tulbură vindecarea fracturară

• Malnutriția
- cauzează reducerea activitații și proliferării celulelor osteocondrale
- scade formarea calusului
• Fumatul
- inhibă osteoblastele
- nicotina produce vasoconstricție, diminuând fluxul sangvin în focarul fracturar
• Diabetul zaharat
- asociat cu defecte colagenice, diminuarea colagenului, cross-linkare defectuasă și alterarea
raportului subtipurilor colagenice

COMPLICAȚIILE FRACTURILOR
Clasificarea complicațiilor
- Complicații imediate generale
- Complicații imediate locale
- Complicații tardive generale
- Complicații tardive locale

Complicații imediate generale

1.Embolia grasoasă pulmonară

- hipoxie prin insuficiență respiratorie
- mecanism de producere-embolizare directă
- tulburări metabolice
- nu există posibilități efective de profilaxie

Manifestari clinice: - colaps cardiovascular

- tahipnee
- anxietate/somnolență
- pierderea conștienței
- peteșii
Examen paraclinic:
- pO2 scăzută
- nr. trombocite scăzute
- creșterea lipazei serice
- globule de grăsime în urină
- Rx-multiple opacități pulmonare

2. Bronhopneumonia - se poate instala rapid după o fractură survenită la vârstnici și poate deveni
fatală

3. C.I.D. - datorată tulburărilor în mecanismul coagulării

4. Exacerbarea unor afectiuni preexistente - diabet zaharat, afecțiuni pulmonare, retenția de urină,
insuficiența coronariană
Complicații imediate locale articulare
• Fractura articulară
- hidartroza
- hemartroza
• Fractura-luxație

Complicații imediate locale neurologice

- fragmentele fracturare pot traumatiza sau chiar prinde între ele un trunchi nervos din vecinătate
- în funcție de intensitatea traumatismului, leziunile nervului pot prezenta diferite aspecte anatomo-
funcționale (Seddon)

Clasificarea Sunderland
A - nerv normal
B - neurapraxie-dispariția mielinei, prezența de fascicule
C - axonotmesis-dispariția de mielină și de fascicule, conservarea tubilor endoneurali
D - dispariția tubilor endoneurali, perinervul este respectat
E - dispariția perinervului, epinervul respectat
F - neurotmesis-pierderea cotinuității

Complicatii imediate locale vasculare

A. Leziunile produse prin înțeparea arterei sunt circumscrise ca întindere și au 3 stadii:
- std I - penetrarea incompletă a adventicei, eventual a mediei, cu fragilizarea peretelui vascular
- std II - secțiunea incompletă cu hemoragie importantă
- std III - secțiune completă cu hemoragie și sindrom de ischemie periferică acută

B. Leziuni produse prin impact contondent, torsiune sau elongație, determină leziuni ale peretelui
vascular pe o întindere variată și au 3 stadii:
- std I - ruptura intimei
- std II - asociază la leziunea intimei ruptura mediei
- std III - lezarea celor 3 tunici

Diagnosticul clinic al sindromului de ischemie acută

- absență puls
- durere
- paloare
- parestezie
- tensiune dureroasă a maselor musculare
- semne cutanate - tegumente reci, flictene
Sindromul de compartiment:
- reprezintă o condiție prin care acumularea de lichide și/sau compresia externă creează o presiune
mare într-un spatiu închis fascial, reducând perfuzia în rețeaua capilară sub nivelul necesar
viabilității țesuturilor
- poate fi acut sau cronic
- presiunea intracompartimentală este >= 40 mm Hg sau diferența dintre presiunea din
compartiment și cea diastolică este mai mică de 30 mm Hg
- sechela sindromului de compartiment: sindromul Volkman

Complicații tardive generale

- litiaza renală -la cei cu imobilizare prelungită
- osteoporoza

Complicații tardive locale

1. Calusul vicios
- se datorează cel mai frecvent unei reduceri imperfecte
- poate fi osteitic
- poate fi hipertrofic sau poate antrena existența unei angulări, scurtari sau rotații-decalaj

2. Întârzierea în consolidare
- reprezintă o nonconsolidare a fracturii în perioada de timp medie în care ar fi trebuit să se vindece
- clinic prezintă mobilitate anormală, caldură locală

3. Pseudartroza
- etimologic = falsă articulație
- reprezintă lipsa ireversibilă de consolidare a unei fracturi
- clinic prezintă mobilitate anormală

Clasificarea pseudartrozelor
- în funcție de mobilitate și distanța dintre fragmente pot fi:
· strânse
· laxe
· cu pierdere de substanță osoasă
- în funcție de vascularizatia fragmentelor pot fi:
· hipervasculare - hipertrofice
· hipovasculare - atrofice

4. Redoarea articulară
- mai frecvent afectate articulatiile subiacente
- datorată unei imobilizări prelungite
5. Necroza aseptică
- urmare a lezării în momentul fracturii a unui pedicul vascular ce asigură vascularizația osoasă
- simptomele apar în timp, la distantă de fractură (12-24 luni)

6. Artroza posttraumatică
- artroza articulațiilor vecine focarului de fractură se poate datora calusului vicios cu dezaxare

7. Sindromul algoneurodistrofic (“complex pain syndrome”)

- clinic - durere ce depașește limitele focarului de fractură
- tulburări circulatorii-sudorație
- cianoză a membrului
- edem
- tulburări trofice
- Rx-osteoporoză pătată

Vindecarea fracturară este influentată de multe variabile, incluzând stabilitatea

mecanică, factori biochimici și fluxul sanguine.
Capacitatea de influențare a vindecării osoase va crește odată cu întelegerea
interacțiunii între aceste variabile.

Fractura deschisă
Este pierderea de continuitate osoasă, în care focarul de fractură se pune în contact cu mediul
extern

Parametrii de clasificare
- mediul extern în care s-a produs
- intervalul de timp între producerea fracturii și tratamentul în spital
- gradul de leziune al părților moi ale membrului afectat sau al ariilor învecinate fracturii

Clasificarea fracturilor deschise

• Contaminate: < 6 ore de evoluție, contaminarea cu germeni din mediul extern sau cu un agent
agresor
• Infectate: > 6 ore de evoluție, înmultirea germenilor locali
• Complicate: care se însotesc de leziuni de organe, sisteme, sau leziuni ale elementelor anatomice
învecinate
Clasificarea dupa Gustilo-Anderson
Gradul 1
- leziune < 1 cm; leziune curată, realizată de un fragment os cu vârful ascutit, ce perforează
tegumentul (mecanism inside-out); pot exista leziuni ale țesuturilor moi, fără semne de contuzie,
de intensitate scazută

Gradul 2
- lungimea > 1 cm; fără sfacelări tisulare (elemente care să “atârne”, avulsiuni) și fără o leziune
mare de țesut moale; există o minimă sau moderată contuzie, contaminare moderată (mecanism
inside-out)

Gradul 3
- leziune extinsă de țesuturi moi care afecteaza mușchii, pielea și structurile neurovasculare; poate
exista un grad înalt de contaminare (mecanism outside-in); sunt traumatime de intensitate crescută

3A - acoperirea adecvată a țesutului moale a osului, fără a conta mărimea leziunii

3B - afectarea extinsă sau pierderea de țesut moale cu expunerea osului, contaminarea masivă și o
gravă fractură cominutivă
3C - se asociază o leziune arterială ce necesită reparare independentă de gradul de leziune al
țesutului moale

Examinare
- inspecția țesuturilor moi
- status neurologic
- status vascular
- sindrom compartiment

Documentare
Radiografii: - standard – două incidențe la 90°
- articulația supra și subiacentă

Profilaxia Antitetanica!!!!

Se consideră contaminare tetanică : vechime >6 ore, plagă tisulară complexă, adâncime plagă peste
1cm, plagă împușcată, plagă zdrobită, arsură, degeratură, țesuturi devitalizate, contaminare cu
pământ, denervare, ischemie, infecție precoce
Bacteriologia fracturii deschise

Tratament Antibiotic

Tratament
Principii: diminuarea contaminării, excizia țesuturilor devitalizate
Se adreseaza systematic:
• Pielii
• Țesutului grăsos, fasciei
• Mușchilor : cei 4 C ai viabilității musculare
- Contractilitate
- Capacitate de sângerare
- Consistență
- Culoare
• Osului:
- evidențierea și curățarea ambelor capete osoase
- îndepărtarea fragmentelor lipsite de inserții
- periajul osos
- se păstraează fragmentele articulare mari

Irigare abundantă a plăgii cu ser fiziologic (2-3l), lavajul pulsatil reducând numărul bateriilor
Fixare Stabilă scade rata infecției
- fixare externă +/- fixare internă în timpul 2
- tijă IM
- osteointeza rigidă deschisă

Obiectivele tratamentului:
- Combaterea complicațiilor septice
- Refacerea învelișului de părti moi
- Fixare stabilă
- Reeducare funcțională