Curs 1

INTRODUCERE IN MEDICINA DENTARA COMUNITARA

Definitii

Sanatate publica = stiinta si arta de a preveni aparitia bolilor, de a creste speranta de viata prin
eforturi organizate ale comunitatii.

Winslow – “ Sanatatea publica este stiinta si arta de a preveni maladia, de prelungire a vietii si de
promovare a sanatatii fizice si mentale si a eficientei prin eforturile organizate ale comunitatii
pentru asanarea mediului, lupta contra maladiilor transmisibile, educatia individului in igiena
personala, organizarea serviciilor de ingrijiri medicale si comunitare pentru diagnosticul precoce
si tratamentul oportun al maladiilor si dezvoltarea unui mecanism social care sa asigure fiecarui
individ al comunitatii un standard de viata adecvat mentinerii sanatatii sale”

O.M.S. – “stiinta care studiaza problemele de sanatate ale unei populatii, starea de sanatate a
colectivitatii, serviciile de igiena a mediului, serviciile generale sanitare si administrarea serviciilor
de ingrijiri. Este strans legata de conceptele medicinei preventive, medicinei sociale, abordand in
egala masura sanatatea comunitara”.

Hanlon “sanatatea publica este stiinta protejarii oamenilor si sanatatii”.

Sanatatea publica reprezinta ansamblul cunostintelor, deprinderilor si atitudinilor populatiei

orientate spre mentinerea si imbunatatirea sanatatii. Ca ramura si ca parte integranta a sanatatii
publice se numara si medicina comunitara, reprezentand legatura bilaterala intre medicina si
comunitate si determinismul socio-economic, politic si cultural al snatatii comunitatii. In egala
masura reprezinta si responsabilitatea colectiva a medicinei fata de comunitate pentru problemele
comunitare susceptibile de a afecta sanatatea.

Medicina comunitara = ca parte a sanatatii publice realizeaza studiul starii de sanatate a

populatiei in corelatie cu factorii care o influenteaza.
Medicina dentara comunitara comunitara = se refera la asistenta medicodentara
publica, adica la stiinta si arta prevenirii afectiunilor oro-dentare, promovand sanatatea orodentara
si-n felul acesta imbunatatind calitatea vietii, prin eforturile organizate ale societatii

Istoric
1. Perioada anterioara anului 1950 - realizare majora a fost descoperirea efectului
cariopreventiv al fluorului. Alte contributii importante la intelegerea etiologiei cariei au
fost aduse de catre Stephan care a demonstrat scaderea pH in placa dentara, dupa consumul
de zahar si de Kite care a demonstrat ca animalele experimentale ce traiau intr-un mediu
microbian nu au dezvoltat carii dupa ce au fost hranite cu o dieta cariogena prin tuburi
gastrice, si de catre Orland care a demonstrat ca animalele gnotobiotice nu dezvolta carii
dupa o dieta cariogenica si alimentate in mod normal.
2. In anii 60 o mai mare atentie a fost indreptata catre efectul igienei orale asupra leziunilor
carioase, cu toate ca rezultatele si interpretarile studiilor clinice intrau adesea in conflict.
Metodele de aplicari topice de fluor au evoluat si au fost dezvoltate programe comunitare
pentru copii si adolescenti.
3. Anii 70 au reprezentat inceputurile erei preventiei. Eficienta restaurarilor odontale,
indelung apreciate anterior, a fost pusa la indoiala iar potentialul acestora de a produce
efecte secundare a fost clar demonstrat.
4. In prezent medicina dentara comunitara s-a dezvoltat ca disciplina in cadrul multor
universitati. Medicina comunitara a atras atentia multor domenii ale medicinei dentare,
acest lucru fiind sustinut si de o economie in decadere.
Caracteristici:
 ingrijirea unei comunitati definite geografic si populational
 acorda ingrijiri globale atat persoanelor bolnave cat si celor sanatoase
 acordate de catre echipe interdisciplinare care studiaza mediul fizic, biologic, psihologic,
social, economic
 se bazeaza in special pe actiuni preventive si educationale
 actiuni planificate si realizate cu concursul utilizatorilor
Scopuri:
 promovarea sanatatii prin antrenarea tuturor sectoarelor comunitatii
  ocrotirea sanatatii prin prevenirea bolilor
 controlul morbiditatii prin tratamentul bolilor si a consecintelor lor
 redobandirea sanatatii cu concursul intregului sistem sanitary

Sanatatea = starea de bine

 constitutia OMS – 1947 – „starea de bine completa din punct de vedere fizic, psihic si
social si nu numai absenta bolii sau infirmitatii”
 redefinire OMS – 1984 – „masura in care o persoana sau grup sunt capabile sa-si realizeze
aspiratiile si sa-si satisfaca nevoile de baza, dar si modul in care sunt capabile sa se
transforme pentru a se adapta mediului ambiant“.
Evolutia conceptului „stare de bine”
Orientarea curativa (definita in anul 1840)
 preocupare redusa pentru depistarea si combaterea cauzelor bolii
 accentul se punea numai pe actiunile medicului – nu capteaza responsabilitatea bolnavului
 nu antreneaza factorii din afara sistemului sanitar
Orientarea preventiva – 2 modele
1. Modelul „agent-gazda-mediu”
 sanatatea si boala sunt considerate secvente ale echilibrului dinamic intre cei 3 factori
 boala nu este o conditie statitica, ci are un istoric natural
 masurile preventive sunt mai eficiente daca intrerup cat mai devreme acest proces
 „normalitatea” si „sanatatea” sunt atribute relative, definibile prin studii cmplexe.
2. Modelul comportamentului sanogen

Indivizii au un rol important si se considera ca trebuie sa cunoasca:

 faptul ca sunt susceptibili la boli produse de conditiile ce le sunt prezentate
 faptul ca boala si conditiile care o produc le afecteaza „starea de bine”
 faptul ca bolile pot fi prevenite si care sunt avantajele acestor actiuni

Medicina individuala ↔ Medicina comunitara

Asemanari:
 Examenul clinic / Investigatie epidemiologica
  Diagnosticul / Analiza investigatiei epidemiologice
 Tratament / Program
 Plata / Finantare
 Control / Evaluare
Deosebiri
 Pacienti / Comunitate definita
 Bolnavi / Sanatosi si bolnavi
 Medic izolat / Echipa interdisciplinara
 Tratament individual / Ingrijiri integrate
 Aplicabilitate individuala / Aplicabilitate generala
 Preocupare secundara pentru mediu / Preocupare principala pentru mediu
 Planificare redusa / Planificare cu participarea utilizatorilor
 Prioritar: Tratamentul bolii / Prioritar: mentinerea sanatatii
 Curs 2
SISTEMUL DE INGRIJIRE DE SANATATE –
ROLUL SI FUNCTIILE ESENTIALE

Conditii pe care ar trebui sa le indeplineasca un Sistem de Ingrijiri de Sanatate (SIS) corespunzator

(dupa Maxwell):

1. acoperire generala a populatiei cu servicii de sanatate;

2. accesibilitate prompta la servicii;
3. pertinenta fata de nevoi;
4. echitate;
5. posibilitati de alegere;
6. eficacitate (tratament ce raspunde din punct de vedere al obiectivului medical, produce
efectul medical scontat);
7. eficienta inalta(cu randament bun din punct de vedere economic = raportul dintre investitie
si cost);
8. acceptabilitate sociala larga;
9. responsabilitatea statului fata de sanatatea publica.
10. efectivitate (metoda de tratament ale carui rezultate modifica pozitiv starea de sanatate a
populatiei).

Nici un Sistem de Ingrijiri de Sanatate (SIS) nu a putut raspunde integral acestor criterii de aceea
toate sistemele sunt in reforma, fiind supuse modificarilor cerute in timp de nevoile in schimbare
ale practicii medicale, ale societatii si ale rezervelor disponibile.

Schimbarile din Sistemele de Ingrijiri de Sanatate (SIS) pot fi:

- revolutive (brutale);
- evolutive (silentioase).
Cele revolutive (brutale) presupun modificari structurale, de fond ca cele ce au generat modelele
SIS (Beveridge, Bismark, Semasko) dar si ca incercarile care se fac in prezent in tarile Europei
Centrale si de Rasarit, si care vizeaza in principal proprietatea asupra factorilor de productie,
sursele si sistemul de finantare a SIS, alocarea resurselor, sistemele de plata a furnizorilor de
ingrijiri.
Schimbarile evolutive (silentioase) care au loc in tarile cu economie de piata stabilizata (Anglia,
Olanda, Germania) au adus ameliorari sistemelor existente, fara inlocuirea lor, fara distrugerea si
destructurarea lor.
Obiectivele principale ale reformelor SIS in Europa sunt subordonate principiilor ce guverneaza
politica europeana a OMS: “Sanatate pentru toti”.

Principii:
a) egalitatea sanselor;
b) etica actiunilor de politica sanitara;
c) participarea activa a populatiei;
d) promovarea sanatatii si prevenirea bolilor;
e) prioritatea ingrijirilor primare de sanatate;
f) actiunea intersectoriala;
g) cooperarea internationala.

Obiectivele reformelor in Sistemul Ingrijirilor de Sanatate (SIS) din Europa:

1. echilibrarea alocarii resurselor financiare (teritorial si intre categorii de servicii) si controlul
costurilor;
2. reducerea inechitatilor in oferta si accesul la servicii;
3. imbunatatirea gradului de satisfactie a furnizorilor si utilizatorilor de ingrijiri;
4. ameliorarea eficacitatii si impactului SIS asupra starii de sanatate (output si outcome);
5. reducerea utilizarii inadecvate a tehnologiilor moderne;
6. corectarea stimularii inadecvate a consumului medical (consumul indus de oferta);
7. introducerea competitiei controlate (intre furnizorii publici si/sau privati, organizatii de asigurari
etc.);

8. separarea furnizorilor de servicii (medici, spitale) de cumparatori (detinatori de fonduri);

9. stabilirea unor relatii contractuale intre furnizorii si cumparatorii de servicii;

10. plata medicilor si a institutiilor pe baza unor criterii de performanta;

11. introducerea unor mecanisme de asigurare a calitatii ingrijirilor de sanatate;

12. introducerea metodelor manageriale moderne in conducerea serviciilor de sanatate;

13. descentralizarea SIS prin deconcentrare, devolutie si delegarea autoritatii.

Tarile din Europa Centrala si de Rasarit cauta sa modifice bazele structurale ale SIS anterioare
pentru a le face concordante cu principiile democratice si regulile unei economii de piata in
formare. Transformarea, in perioada de tranzitie este anevoioasa, cu capcane, costisitoare si de
durata. Reformele SIS din aceste tari nu se pot produce decat in concordanta si odata cu
schimbarile de fond ce au loc in sistemele economice si sociale nationale din care fac parte.
Reformele din Europa Centrala si de Rasarit trebuie sa tina seama de realitatile comune:
1. recunoasterea rolului sanatatii pentru intreaga dezvoltare sociala, dar sporirea necontrolata a
cheltuielilor pentru sanatate poate avea un impact negativ asupra cresterii economice;
2. in perioada de tranzitie starea de sanatate a populatiei recunoaste o degradare continua, ceea ce
duce la cresterea diferentelor dintre Europa Centrala si de Rasarit si Europa.
3. baza materiala a serviciilor de sanatate este inadecvata la nevoile esentiale ale modelului actual
de morbiditate, serviciile preventive sunt ineficiente, exista lipsuri in asigurarea cu medicamente
si materiale sanitare consumabile;
4. formarea, distribuirea si utilizarea personalului sanitar este inadecvata;
5. exista lipsuri si distorsiuni financiare: subfinantare, ineficienta interna, practici bugetare
birocratice, cheltuieli gresit orientate, dificultati in transformarea sectorului de finantare;
6. dezvoltarea necontrolata a sectorului medicinei private.

Ca prioritati pentru reformarea SIS din tarile Europa Centrala si de Rasarit:

1. descentralizarea SIS;
2. modificarea metodelor de planificare si gestionare;
3. mentinerea unei largi accesibilitati;
4. dezvoltarea serviciilor de sanatate comunitare;
5. dezvoltarea serviciilor preventive bazate pe factorii de risc prevalenti;
6. imbunatatirea sistemului de formare a personalului de sanatate.

In prezent se constata convergenta reformelor SIS din tarile europene si America spre “modele”
mixte, cu mecanisme de reglare efectiva prin control public si "piata controlata". Aceasta se
traduce prin introducerea unor elemente de piata (reglare libera) in Sistemul National de Stat de
“tip britanic” si a unor mecanisme de control guvernamental sau administrativ in Sistemul
Asigurarilor Sociale de “tip germanic”.

Criterii de apreciere a reformelor Sistemelor de Ingrijiri de Sanatate (SIS):

1. coerenta SIS;
2. universalitatea asigurarii de servicii;
3. caracterul cuprinzator al acestora;
4. limitarea costurilor cu mentinerea calitatii ingrijirilor de sanatate;
5. plata/contributie echilibrata;
6. motivare pozitiva a medicilor si utilizatorilor.
Relatii economice in ingrijirile de sanatate dintre furnizorii de servicii, utilizatori si “tertul
platitor” (fond de asigurari, case de asigurari, administratia sanitara de stat).

In Europa operau trei modele de sisteme de ingrijiri de sanatate:

1. modelul serviciului national de sanatate (SNS) - tip Beveridge;
2. modelul sistemului de asigurari sociale de sanatate (SAS) -tip Bismark;
3. modelul sistemului centralizat de stat (SCS) - tip Semasko.
Modelul din Statele Unitate ale Americii este bazat pe asigurari private.

Sisteme de asigurare a asistentei de medicina dentara

1. Sistemul Nordic (Danemarca, Finlanda, Norvegia, Suedia)

 implicare directa a guvernului
 finantare de stat egala cu a pacientilor
 tratamente gratuite pana la 19 ani si la categorii defavorizate
 numar mare de medici dentisti salariati la stat
 un numar mare de igienisti dentari

2. Sistemul Bismark (Austria, Belgia, Franta, Germania)

 asigurari medicale de boala obligatorii
 tratament subventionat pt adulti
 tratament subventionat mai mult pentru copii
 majoritatea medicilor dentisti lucreaza ca particulari cu contract cu agentiile de asigurari
  igienistii dentari sunt rar intalniti
3. Sistemul Beveridge (Marea Britanie)
 sistem de stat administrat de guvern
 asistenta gratuita pentru copii pana la 18 ani si grupuri defavorizate
 asistenta subventionata pentru adulti
 medici dentisti particulari ce au contract cu guvernul
 sistem privat pentru profit
 igienisti dentari mai ales in sistemul privat pentru profit

4. Sistemul Sud – European (Italia, Portugalia, Spania, Grecia)

 predominant privat pt profit
 asigurari limitate oferite salariatilor de marile firme
 putine clinici de stat pt urgente si tratamente gratuite la copii
 igienisti dentari in clinicile particulare

5. Sistemul hibrid (Olanda, Islanda, Irlanda)

 asigurari de sanatate universale
 asigurari private
 modelul nordic de tratament al copiilor in clinicile de stat
 medici dentisti salariati pentru asistenta gratuita a copiilor
 medicii dentisti particulari in contract cu asigurarile de stat si particulare

Principii de organizare ale sistemelor de ingrijiri ale sanatatii orale:

 influentarea modului de viata al populatiei pentru a intretine sanatatea orala si a preveni
aparitia bolilor
 realizarea unui tratament stomatologic de reechilibrare functionala
Tipuri de organizare:
1. tip medical
2. tip comunitar
1. tip medical:
 for conducator, clinici stomatologice, clinici/cabinete cu practica privata, colegii si facultati
2. tip comunitar: 3 nivele de organizare
nivelul I:
 ingrijire primara a sanatatii
 situat in fiecare comunitate
 personal comunitar
 actiuni proprii: examinare clinica periodica, ingrijiri personale, educatie sanitara,
metode comunitare de preventie orala
nivelul II:
 tramente propriu-zise de restaurare si reechilibrare
 presupune dotarea cu aparatura si tehnica adecvata
nivelul III
 tratamente specializate, nepracticabile la nivelul II

Personalul medicodentar :
Medicul stomatolog : responsabil direct de coordonarea activitatii personalului
Igienistul dentar: se ocupa de fluorizari locale, educatie sanitara, profilaxie odonto- parodontala;
lucreaza in scoli, clinici de sanatate publica
Terapeutul dentar: se ocupa numai de anumite manopere terapeutice (obturatiiextractii de dinti
temporari)
Asistentul dentar: lucreaza alaturi de medic in echipa
Asistentul si infirmiera comunitara: personal specializat numai pe activitati comunitare
Tehnicianul dentar: poate functiona separat sau in clinici de medicina dentara
Profesor/ invatator: are rol in educatie si coordonarea programelor de preventie orala

Particularitatile economiei sanitare

1. natura productiei si a consumului

1. bazata pe relatia bipolara medic – persoana asistata, care e esentiala pentru individ si
societate
2. cererea de servicii e nelimitata datorita valorii subiective a consumului (nevoia reala de
ingrijiri pt sanatate e ipotetica, nu poate fi determinata). Nevoia normativa = nevoia
determinata de un medic /cercetator al problemei respective; este diferita de nevoia reala.
 Nevoia resimtita – cea pe care o constientizeaza pacientul. Nevoia exprimata – atunci cand
pacientul vine la stomatolog
3. productia si consumul sunt ambigue
Nevoile pot fi satisfacute / nesatisfacute. Nevoia reala nu o cunoastem; nevoia normativa este
enorma. Nevoia resimtita nu este atat de mare. Nevoia exprimata depinde de factori economici,
sociali
2. incertitudinea – ca o expresie a asimetriei informationale conducand la selectia adversa a
informatiilor si la riscul moral (supraconsum de ingrijiri). Consecinte: in relatia bipolara medic -
persoana asistata, informatiile sunt la nivelul medicului; normal este ca medicul sa faca un
supraconsum – ex: stomatologul indica radiografii la nivelul tuturor dintilor / supraconsum de timp
in cazul medicului generalist;
1. incertitudine asupra riscurilor si costurilor – dispersia riscurilor pentru reducerea costurilor
= SAS (sistemul asigurarilor de sanatate); nu se pot face previziuni asupra bolii,
tratamentului, costurilor respective, etc)
2. incertitudine privind deciziile – deciziile au de multe ori un caracter vital, se face
supraconsum de instrumente / supradotare cu echipamente – ex: RMN
3. incertitudine privind reglementarile – excesul de reglementari duce la limitarea concurentei
si a performantei
4. incertitudine asupra efectelor – imposibilitatea evaluarii corecte (e greu de evaluat corect
ceea ce s-a facut)
3. finantarea indirecta – este necesara pt ca 10% din populatie consuma 70% din resurse; cererea
si finantarea trebuie intermediata prin terti, (care sa adune banii si sa ii dea). Pacientul
(contribuabil si consumator) nu ia in considerare costul. Medicul (furnizor) ia in
considerare costul prin prisma veniturilor proprii, iar consumul prin prisma stiintei si a
profesiunii. Platitorul (stat, CAS) interesat exclusiv de cost
4. inelasticitatea cererii in functie de pret si elasticitatea cererii in functie de oferta

Modalitati de finantare a serviciilor de medicina dentara:

taxe speciale
asigurari de sanatate
plata directa de catre pacienti