DE

CUADERNOS ARTÍCULO ARTÍCULO

MEDICINA PSICOSOMÁTICA Y PSIQUIATRÍA DE ENLACE

Conducta autolesiva en adolescentes:

prevalencia, factores de riesgo y tratamiento
Self-harm behaviour in adolescents: Prevalence, risk factors, and
treatment

1 Álvaro Frías Ibáñez, 1María Vázquez Costa, 2Ágata Del Real Peña, 3Carmen Sánc

Castillo, 3Eloi Giné Servén

Resumen

En la presente revisión teórica se describen los principales hallazgos e investigaciones sobre la conducta auto
adolescentes. Respecto a su prevalencia, se muestran los estudios epi- demiológicos más relevantes, destacándose l
consistencia en la definición de dicha psi- copatología. En cuanto a su etiopatogenia, se plantea un modelo de diátesis-
el que interactúan factores de riesgo sociodemográficos (p.e. sexo femenino), psicopatológicos (p.e. ánimo de
caracteriales (p.e. baja autoestima) y psicosociales (p.e. modelado). Así mismo, se señala el valor funcional de la
autolesiva, especialmente como mecanismo desadaptativo de autorregulación emocional. Por otro lado, se aportan e
empíricas para postular diversos subtipos de adolescentes autolesivos, tanto a nivel topográfico, como funcional (in
suicidio versus autolesión no suicida). Por último, se recogen los ensayos clínicos relacionados con el tratamiento espe
las autolesiones, subrayándose la ausen- cia de intervenciones que hayan constatado una ganancia terapéutica adicio

Palabras clave: Conducta autolesiva. Adolescentes. Intento de suicidio. Autolesión no suicida.

Summary

The present review describes the main theoretical findings and researches about self-harm behaviour in adolescents. R
its prevalence, shows the most relevant epidemiological studies, highlighting the lack of consistency in the definitio
psychopathology. In relation

Psicólogo clínico. Centro de Salud Mental Infanto-Juvenil de Mataró, España. 2Psicóloga clínica. Hospital de
1
Día Infanto-Juvenil. Servicio de Psiquiatría. Hospital de Mataró, España. 3Psiquiatra. Servicio de Psiquiatría.

Hospital de Mataró. España.

Correspondencia: Dr. D. Álvaro Frías Ibáñez Centro de Salud Mental Infanto-Juvenil. Hospital
de Mataró. Ctra. Cirera s/n 08304 Mataró (Barcelona) Correo electrónico:
alvarofriasibanez@gmail.com

C. Med. Psicosom, No 103 - 2012 33

to its etiopathogenesis, describes a diathesis-stress model in which interacts socio-demographic (e.g. female sex), psychop
depressed mood), characterial (e.g. low self-esteem), and psychosocial (e.g. modeling) risk factors. It also indicates the fun
the self- harm behaviour, especially as maladaptive mechanism of emotional self-regulation. On the other hand, it pro
evidence in order to postulate various subtypes of adolescent self-harm both topographic and functional (suicide attempt ver
self-injury) level. Finally, it collects clinical trials related to specific treatment of self-harm behaviour, underlining the absence
that have found an additional therapeutic gain.
Key words: Self-harm behaviour. Adolescents. Suicide attempt. Non suicidal self-injury.
INTRODUCCIÓN
hacerse daño (p.e. cortes, quemaduras, sobreinges-
La presencia de conductas autolesivas, en suje- tos adolescentes, constituye un problema de cre- ciente interé
los investigadores espe- cializados en psicopatología del desarrollo. En concreto, gran parte de esta sensibilidad
relación con el valor predictivo que las con - ductas autolesivas tienen sobre el suicidio consu- mado (H
Weatherall, 2003; Skegg, 2005), especialmente en adolescentes sin segui- miento psicoterapéutico (Shin, Ch
Ey y Cho, 2009). Este hecho tiene, si cabe, más importancia considerando que el suicidio se erige en una de
causas de mortalidad entre adolescentes (Hawton, Houston y Shepperd, 1999), habiéndose estimulado, por ell
34 C. Med. Psicosom, No 103 - 2012 tas medicamentosas y sobredosis, envenenamien - to, golpes, saltar desde lo al
etc.)” (Hawton, Rodham, Evans y Weatherall, 2002). Esta conceptualización es, así mismo, aceptada por l
Health Organization), tal y co - mo queda recogida dicha psicopatología en el capítulo V de la CIE-10 (1992).
ción a ello, los principales grupos de investiga- ción norteamericanos sostienen una definición más restringid
de la conducta auto- lesiva, de tal modo que solo englobe aquellos “ac - tos que impliquen un daño directo y de
tra uno mismo (cuerpo), en ausencia de intenciona- lidad suicida” (Nock, Joiner, Gordon, Lloyd-Ri- chards
2006). Desde este punto de partida, se postula el término “autolesión no sui- gubernamentales destina
aquellos fac - tores de ries
cida” (ANS) (non suicidal self-injury), siendo este un constructo afín al descrito en la psicopatología
denominación “parasuicidio”. PREVALENCIA DE LA CONDUCTA
A pesar de esta falta de consistencia en su con- ceptualización, existe un notable consenso res- pecto a la pre
conducta autolesiva en La conducta autolesiva dista d
muestras comunitarias. Por término medio, se tructo psicopatológico homogéneo en su termi-
considera que la proporción de adolescentes que nología y conceptualización, dificultando este as -
presentan conductas autolesivas se halla en la pecto la contrastación de los datos epidemiológi-
horquilla comprendida entre el 6 y el 16 por cien, cos de las diferentes muestras analizadas. Por una
sin diferencias significativas entre muestras co - parte, los grupos de investigación europeos abo-
munitarias de países norteamericanos (Nixon, gan por una definición meramente conductual,
Cloutier y Jansson, 2008), británicos (Hawton et independientemente de la motivación subyacente.
al., 2002; Morey, Corcoran, Arensman y Perry, Desde esta premisa, se utiliza el término “autole-
2008; O’Connor, Rasmussen, Miles y Hawton, sión deliberada” (AD) (deliberate self-harm) para
2009), asiáticos (Wan, Hu, Hao, Sun y Tao, 2011; definir “todo acto con resultado no fatal que, sien -
Tang et al., en prensa), oceánicos (De Leo y do sancionable culturalmente, un individuo rea-
Heller, 2004), escandinavos (Ystgaard, Reinholdt, liza de manera deliberada contra sí mismo para
Husby y Mehlum, 2003; Kvernmo y Rosenvin -
vado ge, 2009; Landstedt y Gillander, 2011) y medite-
a cabo más investigaciones, especialmente, rráneos (Kirchner, Ferrer, Forns, Zanini, 2011;
con vistas a establecer unas bases empíricas sobre Toprak, Cetin, Guven, Can y Demircan, 2011).
las que sustentar su tratamiento. Su análisis tam- Por lo que respecta a las muestras clínicas, la pre-
poco está exento de taras metodológicas, sobre sencia de autolesiones en adolescentes atendidos
todo por el uso excesivo de investigaciones re - en dispositivos de salud mental ambulatoria es
trospectivas (versus prospectivas) y por la falta de todavía mayor, observándose en un rango com-
consistencia en relación al constructo psicopato- prendido entre el 22 y el 45 por cien (Ruuska, Kal -
lógico evaluado (AD versus ANS). Partiendo de tiala-Heino, Rantanen y Koivisto, 2005; Peebles,
ello, a continuación se resumen los hallazgos ob - Wilson y Lock, 2011). Por otro lado, si se toman
tenidos en los principales factores de riesgo, ya los datos procedentes de servicios de urgencias, la
sean variables sociodemográficas (edad y sexo), proporción es menor que en muestras comunita-
caracteriales (rasgos de personalidad y autoesti - rias (Fortune, Sinclair y Hawton, 2008a).
ma), psicopatológicas (uso de drogas, sintomato- En cuanto a los métodos prevalentes, existe una -
logía depresiva y psicopatología alimentaria) y nimidad a la hora de considerar los cortes, golpes
psicosociales (conflictos interpersonales, mode- y sobreingestas medicamentosas, como los feno-
lado y abuso sexual). En dicho contexto, el mo - tipos más frecuentes de autolesión (De Leo y
delo de diátesis-estrés es ampliamente aceptado Heller 2004; Morey et al., 2008), tendiendo más
por la comunidad científica especializada en el de la mitad de estos adolescentes a hacer uso de
estudio de esta psicopatología (Wedig y Nock, diversos procedimientos autolesivos a lo largo de
2007; O`Connor et al., 2009; Guerry y Prinstein, este período vital (Muehlenkamp y Gutiérrez, 2007).
2010). En concreto, cuando se analiza su pertenencia a muestras comunitarias o clínicas, se hallan diferen -
– Variables sociodemográficas cias sustanciales en cuanto a su frecuencia rela- tiva. Por lo que respecta a la
los cortes en muñecas y antebrazos constituyen el método autolesivo prevalente (Nixon et al., 2008; Yst - gaard
mientras que en servicios de urgencias y unidades de hospitalización psiquiá- trica (muestras clínicas) predomi
de sobreingestas medicamentosas o envenenamiento (Olfson, Gameroff, Marcus, Greenberg y Shaffer, 2005).
En conclusión, se carece de una definición con -
Respecto a la edad de los adolescentes con auto - lesiones, los estudios transversales con muestras comun
que se produce un fenómeno de “u” invertida, observándose un pico en su pre- valencia (12-16 por cien
adolescen- cia media, el cual es precedido de un aumento gra- dual desde la adolescencia temprana (11-13 añ
en que se sitúa inicialmente en un 4-6 por cien (Kvernmo y Rosenvinge 2009; O’Co - nnor et al., 2009; Kirchne
Cabe re - señar que este incremento progresivo hasta la ado- sensuada en relación a la conducta au
lescencia media sólo se observa en mujeres, mien - do el principal foco de controversia la asunción o
tras que en los hombres la prevalencia de conductas no de factores motivacionales entre sus criterios
autolesivas se mantiene relativamente estable (Sou - operativos. A pesar de esta limitación metodoló-
rander et al., 2006; Shin et al., 2009; Sho et al., gica, existe un relativo consenso a la hora de se -
2009). Por otro lado, ya en la adolescencia tardía ñalar que un 10 por cien de adolescentes comete
(17-19 años), suele producirse un leve declinar algún tipo de autolesión en este período vital. En
(Lloyd-Richardson, Perrine, Dierker y Kelly, 2007; muestras clínicas, solo los adolescentes con auto-
Wan et al., 2011). lesiones más graves reciben asistencia sanitaria.
En cuanto al sexo de los adolescentes que se autolesionan, existe un relativo consenso entre FACTORES DE
LA CONDUCTA AUTOLESIVA
muestras clínicas y comunitarias a la hora de con- siderar que las conductas autolesivas son más fre- cuen
que hombres, estableciéndose La etiopatogenia de la conducta au
habitualmente una razón de probabilidad de 2,0- tituye el campo de estudio en donde se han lle- 3,0 (Hawto
rey et al., 2008; O’Connor et al., 2009; Shin et.,
2009; Landstedt y Gillander, 2011). A pesar de
ello, algunas investigaciones comunitarias no
han encontrado diferencias entre sexos
(Kirchner et al., 2011; Wan et al., 2011) y otras
solo las han evidenciado en algunos de los
métodos emplea- dos, con un predominio de
autolesiones a través de cortes en el caso de
las mujeres (Lundh, Karim y Quilisch, 2007;
Laukkanen, Rissanen, Honka - lampi, Kylma,
Tolmunen y Hintikka, 2009) o de quemaduras
en los varones (Cerutti, Manca, Pre - saghi y
Gratz 2011). En relación a la mayor fre-
cuencia de autolesiones en mujeres
adolescentes, distintas investigaciones
clínicas y comunitarias, han hallado que estas
diferencias de género pueden ser
parcialmente explicadas por la mayor presen-
cia de sintomatología depresiva, baja
autoestima y disregulación emocional en el
sexo femenino (Olfson et al., 2005; Kvernmo y
Rosenvinge 2009; O`Connor et al., 2009; de
Kloet, Starling, Hains - worth, Berntsen,
Chapman y Hancock, 2011).
En conclusión, el perfil medio de
adolescente que se autolesiona es una mujer
de entre 14-16 años que se realiza cortes en
muñecas y antebra- zos. Diversos factores
caracteriales y psicopatoló- gicos median las
diferencias de género en la pre- valencia de la
conducta autolesiva.
– Variables caracteriales
Por lo que respecta a los rasgos de
personali- dad implicados en la conducta
Patton et al., 2007; Mo -C. Med. Psicosom,
autolesiva, las dimensiones que han recibido
mayor atención por parte de los estudios
retrospectivos han sido la disregulación
emocional y la impulsividad. En cuanto a la
disregulación emocional, diversos au - tores
postulan el papel de los déficits en la reac -
tividad y autorregulación emocional
(Chapman, Gratz y Brown, 2006; Nock, Wedig,
Holmberg y Hooley, 2008). Para poner a
prueba dicha hipóte- sis, se han llevado a cabo
investigaciones con tareas de inducción de
estrés en laboratorio, obser- vándose que los
adolescentes que se autolesionan, presentan
durante su ejecución una mayor conduc-
tancia dérmica (Nock y Mendes, 2008) y una
me - nor secreción de cortisol (Kaess, Hille,
Parzer, Maser-Gluth, Resch y Brunner, en
prensa) en com - paración con los controles
“sanos”. Cabe matizar, que la mayoría de
estas investigaciones han sido
realizadas en muestras comunitarias con ANS.
Respecto a la impulsividad, son numerosos los
estudios comunitarios que señalan que estos
ado- lescentes presentan una mayor
impulsividad que los “pares” que no se
autolesionan (Renaud, Ber - lim, McGirr,
Tousignant y Turecki, 2008; Ross, Health y
Toste, 2009). No obstante, esta tenden- cia no
ha sido confirmada en todas las investiga-
ciones implementadas (O`Connor et al., 2009),
o bien solo se ha corroborado en el caso de
mujeres (Hawton et al., 2002) u hombres
(McMahon, Reulbach,Corcoran, Keeley, Perry
y Arensman, 2010). En cuanto a su interacción
con otras varia- bles, se sostiene que la alta
impulsividad actúa como un precursor de dicha
psicopatología en aquellos sujetos que
presentan adicionalmente idea - ción suicida
(Madge et al., 2011).
Otras variables objeto de investigación,
han si do la baja autoestima y el estilo cognitivo
ne - gativo, habiéndose sugerido que los
adolescentes que se autolesionan presentan
una autoimagen negativa, tendiendo a realizar
atribuciones inter- nas, estables y globales
sobre los acontecimien- tos negativos de sus
vidas. En relación a ello, existen diversos es
tudios clínicos y comunitarios que han hallado
que estos adolescentes presentan menor
autoestima y un estilo cognitivo más ne - gativo
que los sujetos sin autolesiones (Ystgaard et
al., 2003), sobre todo en el caso del sexo feme-
nino (O`Connor et al., 2009; McMahon et al.,
2010). Estas conclusiones se han obtenido
inclu - so a través de diseños prospectivos,
habiéndose constatado que ambas variables
actúan como fac- tores de vulnerabilidad
(Guerry y Prinstein, 2010; Hankin y Abela,
2011), que son activados en pre- sencia de
estresores interpersonales relevantes (We -
dig y Nock, 2007). Así mismo, otras investiga-
ciones señalan su relevancia en el
mantenimiento de la conducta autolesiva,
discriminando entre aquellos adolescentes que
se vuelven o no a auto- lesionar tras una
primera vez (Lundh et al., 2007; O`Connor,
Ras mussen y Hawton, 2009; Madge et al.,
2011). En general, estos hallazgos han lle-
vado a considerar la baja autoestima como una
variable predisponente y mantenedora de la
con- ducta autolesiva, siendo el optimismo un
factor de protección para la misma (O`Connor
et al., 2009; Su, Hao, Hu ang y Tao, 2010).
En conclusión, las variables caracteriales
ad -

36 C. Med. Psicosom, No 103 - 2012

En quieren una función muy relevante como poten-
cuanto al humor depresivo, varias investiga- ciales factores de vulnerabilidad y mantenimiento
ciones prospectivas comunitarias han hallado una de la conducta autolesiva, habiéndose constatado
mayor sintomatología en adolescentes que poste- empíricamente en el caso de la baja autoestima.
riormente se autolesionaron (Haavisto et al., 2005), Del mismo modo, se sostiene que una alta disre-
evidenciándose a nivel longitudinal una relación gulación emocional e impulsividad son caracterís-
bidireccional entre ambas variables (Hawton, Kings - ticos de los adolescentes que se autolesionan,
bury, Steinhardt y Fagg, 1999; Madge et al., 2011; siendo necesarios estudios prospectivos para deli-
Lundh, Wangby-Lundh, Paaske, Ingesson y Bja - mitar su papel etiopatogénico.
rehed, en prensa). Respecto a los resultados en mues - tras clínicas con AD, diferentes investigaciones – C
psic
confirman esta tendencia (Olfson et al., 2005; de El uso de drogas constituye una de las carac- terísticas psicop
más analizadas en ado- lescentes que se autolesionan. Sobre esta cues- tión, numerosos estudios retrospectiv
tarios indican que el consumo de tóxicos es más prevalente en estos sujetos (Hawton et al., 2002; Patton et al.
Rossow et al., 2007; Matsu - moto y Imamura, 2008; O`Connor et al., 2009), siendo el alcohol la droga más ext
dicha población (Ystgaard et al., 2003; Li, 2007; Kver - nmo y Rosenvinge, 2009; Toprak et al., 2011). A nivel no
ausencia de muestras clí- nicas impide delimitar si su ingesta adquiere un
Kloet et al., 2011). Por una parte, dos tercios de los adolescentes con autolesiones que siguen tra- tamiento en
presentan un episodio depresivo mayor, siendo esta prevalencia signifi- cativamente mayor que la evidenci
“sanos” o con trastorno mental sin autolesiones (Csorba, Dinya, Plener, Nagy y Pali, 2009; Hin - tikka, Tolmun
Honkalampi, Kylma y Laukkanen, 2009). Por otro lado, el único estu- dio clínico que ha evaluado la presencia
mayor en adolescentes con ANS constata que su prevalencia se reduce a un tercio (Nock et al., 2006). A niv
 cronificación de patrón de intoxicación, abuso o dep
los episodios depresivos predice la recurrencia de mismo modo, la asociación entre alcohol y auto-
los actos autolesivos en la adultez temprana (Aglan, lesiones permanece sin esclarecer, ya que se ca -
Kerfoot y Pickles, 2008). En conjunto, estos ha - rece de estudios prospectivos en donde se haya
llazgos han llevado a considerar el ánimo depri- establecido si su uso se erige bien en un desinhi-
mido como un factor predisponente y mantenedor bidor (desencadenante) para la comisión de la con-
de la conducta autolesiva. ducta autolesiva, bien en una estrategia de afron-
Otra variable, relevante en este apartado, es la tamiento ante el estrés o ambas cosas.
presencia de psicopatología alimentaria entre las Del mismo modo, otra de las características psi -
adolescentes que se autolesionan. Por lo que res- copatológicas que ha recibido un impulso investi-
pecta a su prevalencia, numerosas investigaciones gador notable es el ánimo deprimido, tanto desde
retrospectivas comunitarias indican que esta psi- un punto de vista dimensional (humor depresivo
copatología es más frecuente entre aquellas ado- e ideación suicida), como categorial (depresión ma -
lescentes que se autolesionan (Hintikka et al., yor). Respecto a los pensamientos suicidas, dis-
2009), presentando por ello una imagen corporal tintos estudios retrospectivos comunitarios indi-
más negativa en comparación a las adolescentes can que dos tercios de los adolescentes que se au -
“sanas” (Ross et al., 2009; Muehlenkamp y Bra - tolesionan presentan, en alguna ocasión, dicha
usch, en prensa). A nivel conductual, los compor - ideación (Laye-Gindhu y Schonert-Reichl, 2005;
tamientos de naturaleza bulímica son los más pre - Guerreiro, Neves, Navarro, Mendes, Prioste, Ri -
valentes en mujeres que se autolesionan (Peebles beiro et al., 2009), siendo la probabilidad diez
et al., 2011), máxime, considerando la alta impul- veces mayor que entre aquellos sujetos no autole-
sividad identificada en estas pacientes (Ruuska et sivos (Kirchner et al., 2011). En concreto, la idea -
al., 2005). ción suicida constituye un precipitante de la con-
En conclusión, los adolescentes que se autole- ducta autolesiva en aquellos adolescentes con alta
sionan presentan una serie de características psico - impulsividad o abusos sexuales (Madge et al., 2011).
mayor medida que aquellos que noC. Med. Psicosom,
dios realizan actos autolesivos. Por una parte, mani-
de esta naturaleza (Heilbron y Prinstein, fiestan una mayor y más duradera sintomatología 2008).depresiva, act
variable como factor pre-

Otro de los factores psicosociales objeto de con - disponente y mantenedor de la conducta autolesi -
troversia guarda relación con el modelado o imita- va. En concreto, la ideación suicida se postula co -
ción de la conducta autolesiva. Existe un notable mo una de las variables desencadenantes de actos
consenso en cuanto a que la conducta autolesiva autolesivos. Por otro lado, ostentan una mayor psi -
se produce en clusters (Melhem et al., 2007), es copatología alimentaria, principalmente de natu-
decir, los adolescentes que se autolesionan suelen raleza bulímica. Por último, el consumo de alco-
tener “otros significativos” (familiares y amigos) hol es también prevalente entre estos sujetos, no
que también lo hacen (Hawton et al., 2002; habiéndose determinado si constituye un factor de
Ystgaard et al., 2003; De Leo y Heller, 2004; riesgo o un epifenómeno.
O`Connor et al., 2009). Sin embargo, este dato, por sí mismo, no indica cuáles son los mecanis- – Factores
mos de transmisión de la conducta autolesiva.
Uno de los factores, que más interés ha desper- tado respecto a la etiopatogenia de la conducta auto- lesiva, e
de conflictos interpersonales en esta población, ya sea en el subsistema familiar o escolar. Respecto al primer
estudios retrospectivos clínicos y comunitarios señalan que existe un clima de mayor emoción expresada en
aquellos sujetos que se autolesionan (Tulloch, Blizzard y Pinkus, 1997; Ystgaard et al., 2003; Wedig y Nock,
Beauchaine, McCauley, Smith, Vasilev y Stevens, 2008; Syed y Khan, 2008; Yates, Tracy y Luthar, 2008). Así
hallado que variables caracteriales tales como una alta disregulación emocional (Adri - an, Zeman, Erdley, Lisa
un estilo cog nitivo negativo (Wedig y Nock, 2007), median esta asociación. Al margen de estos hallazgos, ca b
la falta de estudios prospectivos impide delimitar el papel etiopatogénico de la conflic - tividad familiar. En cuanto
con el grupo de iguales, la modalidad más extensamente analizada ha sido el acoso escolar (bullying). Sobre
diversos estudios retrospectivos comunitarios constatan que su frecuencia es mayor en aquellos adolesc
autolesionan (Haw - ton et al., 2002; Bolognini, Plancherel, Laget, Stephan y Halfon, 2003; O`Connor et al., 200
Por una parte, si se desea evaluar el papel del aprendizaje (versus genética) es necesario analizar su presen
al grupo de iguales (ver- sus familiares), ya sean amigos y conocidos en foros (muestras comunitarias) o ado
los que se comparta ingresos psiquiátricos (mues- tras clínicas). Por otro lado, si además se pretende e
relación causal entre estos adoles- centes con autolesiones, es preceptivo llevar a ca - bo estudios prospec
primera cues - tión, diversas investigaciones comunitarias retros - pectivas indican que los adolescente
lesionan conocen a más amigos con idéntica psi- copatología, en comparación a los “pares” sin es - ta
(Evans, Hawton y Rodham, 2004; Nock y Prinstein, 2004; McMahon et al., 2010; Madge et al., 2011). De
muchas de estas adolescentes se relacionan a tra- vés de chats y foros con más gente que se autole- siona,
las nuevas tecnologías para compartir experiencias y/o procedimientos autole- sivos (Whitlock, Powers y Eck
Messina y Iwasaki, 2011). Respecto a los adoles- centes ingresados en unidades psiquiátricas de larga e
hallazgos no han podido con- firmarse, de modo que, entre aquellos sujetos sin antecedentes de autolesiones
y con- vivencia prolongada con pacientes autolesivos no McMahon et al., 2010; Landste
implica el surgimiento de dicha psicopatología 2011). Adicionalmente, varias investigaciones
(Taiminen, Kallio-Soukainen, Nokso-Koivisto, prospectivas que evalúan específicamente ANS
Kaljonen y Kelenius, 1998; Cawthorpe, Somers, confirman que el acoso escolar es un predisponente
Wilkes y Phil, 2003). Las divergencias, entre am - de la conducta autolesiva (Hankin y Abela, 2011;
bos tipos de muestras, pueden deberse al menor Jutengren, Kerr y Stattin, 2011), si bien, esta con-
control terapéutico y a las relaciones de mayor clusión no ha sido corroborada en todos los estu-
mutualidad que tienen los adolescentes evaluados
38 C. Med. Psicosom, No 103 - 2012
– en estudios comunitarios (Piehler y Dishion, 2007).
Modelo unifactorial En cuanto a la relación causal entre adolescentes que se autolesionan, diferentes estudio
vos constatan que, si bien la presencia de autole- siones por parte de un amigo predice su ocurren- cia de novo
sin esta psicopatología (Prinstein, Guerry y Rancourt, 2007), el influjo es realmente bidireccional, especialmente
de las mujeres (Prinstein et al., 2010). En con - junto, los hallazgos obtenidos vienen a indicar que la presencia
con autolesiones (mo - delado), actúa como factor predisponente y mante- nedor de la conducta autolesiva.
Por último, diversas investigaciones han diri- gido su atención a la posible presencia de abusos sexuale
adolescentes que se autole- sionan. Sobre esta cuestión, numerosos estudios comunitarios retrospectivos s
preva- lencia es mayor en comparación a los sujetos sin esta psicopatología (Ystgaard et al., 2003; Mc - Maho
Cerutti et al., 2011; Lands - tedt y Gillander, 2011). En concreto, varias inves- tigaciones han hallado que el
consti- tuye un agente precipitante de la conducta auto- lesiva (O`Connor et al., 2009; Madge et al., 2011), sie
esta asociación por la presencia de psicopatología depresiva (Klonsky, 2007; Murray, MacDonald y Fox, 2008).
En conclusión, existen evidencias empíricas que sostienen el papel del abuso sexual como agente desenca
conducta autolesiva en ado- lescentes “vulnerables”. Respecto al grupo de igua - les, tanto el acoso escolar, com
se erigen en factores predisponentes y/o mantenedo- res de esta psicopatología. Por último, son nece- sarias in
prospectivas para determi- nar la relevancia de la conflictividad familiar en la
Existe consenso entre muestras clínicas y co - munitarias a la hora de señalar que los adolescentes con autole
más estrategias de actua- ción ante el estrés, centradas en las “emociones”, que en la “tarea” (Evans et al., 200
Hawton, 2005; Kulikowska y Pokorski, 2008), sobre todo en el caso de las mujeres (Andover, Pe - pper y B
Kirchner et al., 2011). En dicho contexto, algunos de los recursos “evitativos” preferentemente utilizados por esto
la disociación (Tolmunen et al., 2008; Cerutti et al., 2011), la supresión del pensamiento (Najmi, Weg - ner y No
rumiación (Bjarehed y Lundh, 2008). Del mismo modo, se ha planteado el papel de la conducta autolesiva como
afrontamiento para autorregular estados emocio- nales aversivos (Hawton et al., 2002; Laye-Gindhu y Schoner
Klonsky, 2007; O`Connor et al., 2009). Desde este punto de partida, se ha postulado una teoría unifactorial d
autolesiva, siendo el refuerzo negativo el principal me canismo psicológico implicado. Entre los mode - los que
idea destaca la teoría de la “evitación experiencial” (Chapman et al., 2006), la cual señala que estos adolesce
reducir la disforia interpersonal a través de la comisión de la conducta autolesiva. El proceso, a través del cua
alivia el malestar emocional, sigue siendo un terreno altamente especulativo, planteán- dose la acción de
endógenos (Brent, 2011). En relación a esta hipótesis, existen además hallazgos de laboratorio que constat
sensibilidad al dolor en adolescentes que se autole- sionan (Franklin, Hessel, Aaron, Arthur, Hebron y Prinstein
génesis de la conducta autolesiva.
– Modelo tetrafactorial
FUNCIONALIDAD DE LA CONDUCTA AUTOLESIVA
Pese a que muchos autores defienden la tesis expuesta previamente, algunos de estos investiga- dores
conducta autolesiva cumple Al margen de los factores de ries
otras funciones, aparte de la autorregulación de emo- orientación más conductista se ha pretendido lle-
ciones negativas. De este modo, se ha hallado que var a cabo una explicación funcional del compor-
la conducta autolesiva puede explicarse a través de tamiento autolesivo. Con dicha finalidad se han
cuatro factores no excluyentes, integrados en dos propuesto dos modelos interpretativos, siendo el
dimensiones dicotómicas (Nock y Prinstein, 2004), primero de ellos más reduccionista (unifactorial)
a saber: refuerzo intrapersonal (positivo y negativo) y el otro más integrador (tetrafactorial). y refuerzo socia
gativo). El primeroC. Med. Psicosom,
estudiada de estos factores (“intrapersonal positivo”), explica
a la hora de considerar diferentes subti- la conducta autolesiva como generadora de estados
pos de adolescentes que se autolesionan, guarda emocionales placenteros (p.e. ante el aburrimiento),
relación con la motivación subyacente a dicha mientras que el segundo (“intrapersonal negativo”)
conducta, en concreto la intencionalidad o no de ilustra su pa pel ya referido en cuanto al alivio de
morir mediante su comisión. Para poder poner a emocionales aversivas. Respecto al tercer factor
prueba dicha hipótesis, previamente ha de estable- (“social positivo”), incluye la búsqueda de apoyo o
cerse que existe una proporción de adolescentes atención de las personas de referencia; por último,
que cometen a nivel longitudinal ANS, sin inten- el cuarto factor (“social negativo”) engloba la exen-
tos de suicidio (IS). Sobre esta cuestión, una par - ción de responsabilidades sociales. De los hallazgos
te considerable de estudios prospectivos y retros- obtenidos a partir de este modelo, cabe señalar que
pectivos implementados con muestras clínicas se - la autorregulación emocional (“intrapersonal nega-
ñalan que la co-ocurrencia evolutiva de ambos tivo”), sigue postulándose como la principal fun-
tipos de conducta autolesiva es elevada en los ción de la conducta autolesiva, si bien, una parte
adolescentes que se autolesionan, de tal modo que notable de estos mismos sujetos realiza autole -
entre un 50- 70 por cien de sujetos con ANS pre- siones para ejercer algún tipo de influencia sobre
sentan en algún momento un IS (Nock et al., las personas significativas (“social positivo”) (Mo -
2006; Wilkinson, Kelvin, Roberts, Dubicka y rey et al., 2008; Scoliers, Portzky, Madge, Hewitt,
Goodyer, 2011). De hecho, se considera las ANS Hawton y de Wilde, 2009); hecho especialmente
como un factor de riesgo para los IS (Ougrin, relevante en adolescentes procedentes de muestras
Zundel, Kyriakopoulos, Banarsee, Stahl y Taylor, comunitarias, donde la presencia de alteraciones del
en prensa; Tang et al., en prensa). Como contra- humor es menos interfiriente y/o prevalente (Llo -
punto, se carece de investigaciones con muestras yd-Richardson et al., 2007).
comunitarias que hayan evaluado la co-ocurrencia En conjunto, todos estos hallazgos plantean
evolutiva entre ANS-IS. No obstante, se sostiene que la conducta autolesiva es algo más que una
que la proporción de adolescentes con solo ANS estrategia “emocional” o “evitativa” de afronta-
es mayor en este tipo de muestras, máxime, si se miento ante el estrés (autorregulación emocio-
tiene en consideración que los sujetos autolesivos nal), siendo un mecanismo adicional de comuni-
tienden a acudir a dispositivos de salud mental úni- cación y control interpersonal.
camente tras acometer IS (Fortune et al., 2008a).
Partiendo de esta premisa, distintas investiga- SUBTIPOS DE SUJETOS CON
ciones clínicas y comunitarias han comparado a CONDUCTAS AUTOLESIVAS
nivel transversal adolescentes con IS, ANS y IS-
Uno de los ámbitos de interés, que actualmente está generando un mayor volumen de investiga- ción, v
planteamiento de diferentes perfiles de sujetos con autolesiones. Por un lado, diversos grupos de estudio no
sos- tienen dos subtipos de adolescentes en función de la finalidad de la conducta autolesiva (Nock y K
Muehlenkamp y Gutiérrez, 2007). Por otro lado, una parte relevante de los grupos de trabajo europeos postulan d
a partir de la periodicidad de dicha psicopatología (O`Connor et al., 2009; Madge et al., 2011).
ANS, existiendo un relativo consenso en relación a la mayor presencia de sintomatología depresiva, baja
impulsividad en los adolescen- tes del grupo IS-ANS (Muehlenkamp y Gutiérrez 2007; Dougherty et al., 2009; B
tiérrez, 2010; Cloutier, Martin, Kennedy, Nixon y Muehlenkamp, 2010). Como contrapunto, el gru - po ANS os
grado de severidad psi- copatológica y caracterial (Jacobson, Muehlen - kamp, Miller y Turner, 2008; Muehle
Miller y Claes, 2011). En este contexto, el subgrupo IS se halla más próximo a los ado- lescentes con IS-ANS qu
con sólo
– Autolesiones no suicidas (ANS) versus in - tentos de suicidio (IS)
ANS (Jacobson et al., 2008; Cloutier et al., 2010). Por otro lado, las escasas investigaciones que diferencian e
IS y ANS obtienen La variable independiente má
que los primeros utilizan métodos potencialmente
40
C. Med. Psicosom, No 103 - 2012
las más letales y responden peor a terapia individual
consecuencias negativas de la conducta autole- de orientación cognitivo-analítica (Nock y Kess -
siva y aumenta la satisfacción con las recompen- ler, 2006; Ougrin et al., en prensa).
sas (funcionalidad) atribuidas a la misma.
– Autolesiones esporádicas versus recurrentes
TRATAMIENTO DE LA CONDUCTA Entre los autores que sostienen una distinción
AUTOLESIVA topográfica de la conducta autolesiva, el objeto de interés a la hora de establecer subgrupos ha
recurrencia o no de esta psicopatología. Para ello, previamente debe determinarse a partir de estudios longitud
existen adolescentes que llevan a cabo solo autolesiones puntuales (un episodio). Sobre esta cuestión, varios e
munitarios prospectivos señalan que un 50-70 por cien de los adolescentes, con un antecedente de autolesión,
repetir este acto (Brent et al, 1997; Hankin y Abela, 2011; Wan et al., 2011), constituyendo por sí mismo uno de
A diferencia del estudio de los factores de ries - go, el tratamiento del comportamiento autolesivo ha gener
 volumen de investigación, hallándose en la actualidad en fase experimental. La mayoría de estas interven
llevado a cabo desde el ámbito de la prevención secunda- ria, si bien, existe un creciente interés e
implementación de programas de prevención primaria a nivel escolar (Fortune, Sinclair y Haw - ton, 2008b;
Walsh y McDade, 2010), máxime, considerando que la mitad de los adoles- les factores de riesgo para

centes que se autolesiona, principalmente varones, der et al., 2006).

no solicita ningún tipo de ayuda por miedo a ser Partiendo de esta distinción, varias investiga-
estigmatizados (Nada-Raja, Morrison y Skegg, ciones clínicas y comunitarias han comparado
2003; Ystgaard et al., 2009; Rossow y Wichstrom, transversalmente a adolescentes con autolesiones
2010). puntuales y recurrentes, hallando que aquellos su -
Respecto a la prevención secundaria, cabe dis- jetos “repetidores” suelen tener menor autoesti -
tinguir las intervenciones dirigidas a los adoles- ma, así como más sintomatología depresiva, ras-
centes que se autolesionan y aquellas focalizadas gos límite de la personalidad, y conocidos que se
en las personas significativas (padres y profeso- autolesionan (Hawton et al., 1999; Lundh et al.,
res) del entorno del sujeto, figuras que se conside- 2007; O`Connor et al., 2009; Madge et al., 2011;
ran relevantes, como factores mantenedores y/o Muehlenkamp et al., 2011).
auxiliares (ayuda informal) ante el comportamien - En conclusión, existen evidencias empíricas que
to autolesivo (Morey et al., 2008). Sobre las pri- apoyan la existencia de distintos subgrupos de
meras, se han llevado a cabo ensayos clínicos alea - adolescentes autolesivos, tanto desde un punto de
torizados, en donde se ha evaluado la eficacia di - vista topográfico, como funcional. En concreto,
ferencial de diversas psicoterapias grupales ma- la presencia de IS en sujetos que se autolesionan
nualizadas (8-10 sesiones), en comparación al uso representa un indicador de mayor severidad psico-
del apoyo psicológico estándar. Para ello, se han patológica, riesgo de mortalidad y refractariedad al
incorporado técnicas de resolución de problemas y tratamiento. Por otro lado, niveles más elevados
de mindfulness a estos programas protocolizados. de impulsividad, ánimo deprimido y baja autoes-
En términos generales, se ha constatado que, si bien tima constituyen marcadores de cronicidad (recu-
estas terapias grupales tienden a reducir la recu- rrencia). Al margen de las diferencias entre sub-
rrencia del comportamiento autolesivo a medio grupos, los estudios sobre co-ocurrencia evolu-
plazo (6-12 meses), dicha ganancia terapéutica no tiva indican que la mitad de los sujetos evaluados
es significativamente mayor que la evidenciada entran en una espiral de mayor gravedad (poten-
con la psicoterapia de apoyo (Hazell et al., 2009; cial letal) y/o frecuencia (recidiva) autolesiva.
Green et al., 2011; Ougrin, Zundel, Banarsee, Sobre esta cuestión, algunos autores plantean que
Bottle y Taylor, 2011). Por lo que respecta a los a lo largo de esta escalada psicopatológica se pro-
tratamientos psicofarmacológicos, la mayoría de duce un “procesamiento cognitivo oponente” (Joi -
estos han sido dirigidos a algunos de los factores ner et al., 2005), por el cual decrece el temor a
de riesgo asociados al comportamiento autolesi -
C. Med. Psicosom, No 103 - 2012 41
tica vo, principalmente el ánimo depresivo. Sobre es -
adicional en el abordaje del comportamiento ta cuestión, existe una notable controversia en
autolesivo en adolescentes. Adicionalmen te, existen relación al papel de los ISRS (inhibidores selecti-
notables dificultades para que una ma yoría de estos vos de la recaptación de serotonina), habiendo
sujetos se incorpore y adhiera a los dispositivos de meta-análisis con muestras de adolescentes depri-
salud mental; siendo necesario, por ello, más inter- midos que constatan un discreto aumento en la
venciones psicoeducativas en el ámbito de la pre- incidencia autolesiva tras su administración (Du -
vención primaria, así como otros programas de pre- bicka, Hadley y Roberts, 2006; Hammad, Lau -
vención secundaria que, respetando el anonimato, ghren y Racoosin 2006), mientras que ensayos
monitoricen las crisis autolesivas (p.e. plataformas clínicos recientes evidencian más bien una falta
on line o virtuales) (Mitchell y Ybarra, 2007). de respuesta con dicho tratamiento (Wilkinson et al., 2011). En cua
psicofármacos selec- cionados exclusivamente para la remisión de las
CONCLUSIONES
autolesiones, se postula el uso de la naloxona por
La presente revisión teórica ha tenido como su acción como antagonista opiáceo (Brent, 2011),
objetivo compilar los principales hallazgos en siendo necesarias investigaciones controladas para
relación al comportamiento autolesivo en la ado- clarificar su potencial terapéutico. En conjunto,
lescencia. En cuanto a su prevalencia, se sostiene los hallazgos evidenciados en el tratamiento de ado-
que uno de cada diez sujetos comete al menos una lescentes autolesivos han de ser tomados con pre-
autolesión a lo largo de este período vital, prefe- caución, dadas las limitaciones metodológicas de
rentemente a través de cortes en muñecas y ante- estos diseños experimentales. Por una parte, la va -
brazos (De Leo y Heller, 2004; Landstedt y Gi - lidez interna se halla condicionada por una alta mor-
llander, 2011). A nivel funcional, la conducta auto - talidad experimental, de tal modo que un 40 por
lesiva actúa principalmente como mecanismo de cien de los sujetos que aceptan inicialmente llevar
autorregulación emocional (Chapman et al., 2006), tratamiento ambulatorio lo abandona al cabo de
siendo más frecuente en pacientes con bulimia ner - pocas sesiones (Groholt y Ekeberg, 2009; Ougrin
viosa, depresión mayor y/o abuso de sustancias y Latif, 2011). Por otro lado, solo un 20 por cien
(Hawton et al., 2002; Hintikka et al., 2009). Por de los adolescentes que cometen autolesiones son
lo que respecta a los factores de ries go, las inves- atendidos en servicios sanitarios o de salud mental,
tigaciones clínicas y comunitarias apoyan un mo - estando limitada la validez externa al presentar estas
delo de diátesis-estrés (Wedig y Nock, 2007; Gue - muestras clínicas un mayor riesgo letal e ideación
rry y Prinstein, 2010), interviniendo en dicho con - suicida (Hawton et al., 2002; Ystgaard et al.,
texto variables sociodemográficas (sexo femenino), 2003). Por lo que respecta a las intervenciones con
caracteriales (baja autoestima), psicopatológicas “otros significativos”, un programa psicoeducativo
(ánimo deprimido) y psisociales (modelado por con profesores contribuyó a la optimización en el
iguales, abusos sexuales, bullying). Por lo que con - manejo de las crisis autolesivas del alumnado (Ro -
cierne al planteamiento de diferentes subtipos, la binson, Gook, Yuen, McGorry y Yung, 2008). En
evidencia empírica apoya distintos perfiles de su - cuanto a las intervenciones con padres, una terapia
jetos con autolesiones, tanto desde un punto de familiar de base dialéctico-comportamental opti-
vista funcional, (ANS versus IS) como topográ- mizó el clima de alta emoción expresada parento-
fico (puntuales versus recurrentes) (Brausch y Gu - filial (Nixon, Mc Lagan, Landell, Carter y Deshaw,
tiérrez, 2010; Muehlenkamp et al., 2011). A ni - 2004). Con viene señalar que estos programas
vel evolutivo, diversos estudios longitudinales se - “piloto” no tienen grupo control comparativo y,
ñalan que la mitad de los adolescentes que se con frecuencia, no toman medidas topográficas de
autolesionan entran en una espiral de mayor gra- la conducta autolesiva, por lo que no puede determi-
vedad (potencial letal) y/o cronicidad (recidiva) narse en última instancia su influencia directa sobre
autolesiva (Joiner et al., 2005). Sobre esta cues- esta psicopatología.
tión, cabe resaltar que algunas investigaciones re - En conclusión, se carece de tratamientos especí-
trospectivas sugieren que este grado de psicopato- ficos que hayan evidenciado una ganancia terapéu-
logía en la adolescencia constituye una de las
42
C. Med. Psicosom, No 103 - 2012

manifestaciones idiosincrásicas de un
desarrollo insidioso del trastorno límite de la
personalidad (Zanarini, Frankenburg, Ridolfi,
Jager-Hyman, He - nnen y Gunderson, 2006).
En cuanto al tratamien - to de las conductas
autolesivas en adolescentes, se carece de
intervenciones psicológicas específicas que
hayan evidenciado una ganancia terapéutica
adi - cional, en comparación a la psicoterapia
de apoyo (Green et al., 2011; Ougrin et al.,
2011).
Por lo que respecta a las limitaciones de los
es - tudios revisados, es preceptivo establecer
una defi- nición operativa consensuada en
torno a este cons- tructo psicopatológico (AD
versus ANS), facili - tando de este modo la
contrastación de los ha- llazgos obtenidos. En
cuanto a la funcionalidad de la conducta
autolesiva, sería aconsejable desarrollar
estudios cualitativos o constructivistas que
com- plementasen aquellas investigaciones de
naturaleza cuantitativa. Así mismo, ha de
estimularse el uso de entrevistas diagnósticas
semi-estructuradas en aquellos adolescentes
autolesivos procedentes de muestras
comunitarias (versus clínicas), pudiendo
precisar, de este modo, la prevalencia de los
trastor- nos mentales asociados. En lo
referente a los facto- res de riesgo, es
necesario diseñar estudios prospec- tivos para
delimitar el papel causal de la conflicti- vidad
familiar, el uso de alcohol, la impulsividad y la
disregulación emocional. A nivel interventivo,
deben implementarse ensayos clínicos
aleatoriza- dos, con el fin de dilucidar el
potencial terapéutico de los psicofármacos
antagonistas opiáceos (Brent, 2011). En el
plano psicoterapéutico, sería sugeri- ble
aplicar en formato individual las técnicas psi-
cológicas adoptadas en los tratamientos
grupales, considerando que este último tipo de
formato pueda favorecer el modelado de la
conducta autolesiva (Prinstein et al., 2010). Del
mismo modo, han de de - sarrollarse
herramientas psicológicas (p.e. técnicas
motivacionales, plataformas on line, etc.), que
op - timicen la incorporación y adherencia
terapéutica de estos pacientes (Mitchell y
Ybarra, 2007). Por último, respecto a la
evolución a largo plazo, de - ben llevarse a
cabo estudios prospectivos que deter- minen
el curso y estatus nosológico de estos ado-
lescentes en la adultez.
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