HISTORIA CLINICA NUTRICIONAL

Fecha: ______________

DATOS GENERALES

Nombre del paciente:__Karla Mariana F.B._____________

Edad: _17_ años Sexo: (M) (F) Fecha de nacimiento: ____11/10/2002__

Estado Civil: ____SOLTERA______ Escolaridad: ____PREPA____

Ocupación: ____ESTUDIANTE_______

Teléfono: ____________
E-mail:_____________________________________________

Motivo de consulta:_____ +masa muscular__________

Antecedentes salud / enfermedad
Problemas actuales
Diarrea: ( ) Estreñimiento: ( ) Gastritis: ( ) Úlcera: ( ) Náusea: ( ) Pirosis: ( )
Vómito: ( )
Dentadura: _______________ Otros______Tx. Dental correctivo_____________

Observaciones:_________________uñas
normales___________________________________________________________

Padece alguna enfermedad diagnosticada: _no_

Ha padecido alguna enfermedad importante:
___________no______________________

Toma algún medicamento _no_ Cuál: ________________________________________

Dosis_____ _________________ Desde cuándo __ _____________________________

Le han practicado alguna cirugía: _______no_______________________________

____

Toma: Laxantes ( ) Diuréticos ( ) Antiácidos ( ) Analgésicos ocasional ( si )

Antecedentes familiares
Obesidad: ( ) Diabetes: ( 1 ) HTA: ( ) Cáncer: ( ) Dislipidemias: ( ) ECV: ( )

Nutrición
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Aspectos ginecológicos
Embarazo actual SÍ □ NO □ SDG: ________ Por FUM ________

Anticonceptivos orales: SÍ □ NO □
¿Cuál? _____________________________________________________________
Dosis __________________________

Climaterio SÍ □ NO □ Fecha ____________ Terapia de reemplazo hormonal: SÍ □ NO □

¿Cuál? _____________________________________________________________
Dosis __________________________

Estilo de vida

Ejercicio
Tipo______anaerobio________
Frecuencia_______________LMJV__________________
Duración _________1.30_________ ¿Cuándo inició? _______2 MESES___________

Actividad:
Muy ligera Ligera Moderada Pesada Excepcional

Consumo de (frecuencia y cantidad):

Alcohol: ___NO___ Tabaco: __NO_____ Café: __SI ocacionalmente (tza)___

Signos clínicos
Aspecto general (cabello, ojos, piel, uñas, labios, encías, etcétera).
____cabello seco, posible astigmatismo e irritación ocular,piel
normal._________________________________________________________________
______________________________________________________________________
___________________________________________________________

Indicadores bioquímicos
Datos bioquímicos relevantes __________no____________
Se solicitaron análisis Sí No Cuáles____________________

Nutrición
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Indicadores dietéticos
Cuántas comidas hace al día: __4__

Comidas en casa Comidas fuera Horario de comidas

Entre semana Des/com cena 10am-11pm
Fin de semana 4

¿Quién prepara sus alimentos?: ___madre_________

¿Come entre comidas? ______ ¿Qué?
________________semillas__________________

Ha modificado su alimentación en los últimos 6 meses (trabajo, estudio, o actividad)

SÍ ( ) NO ( ) Por qué ______si_________ Cómo ______no desayuna en la
escuela______

Apetito: Bueno: ( ) Malo: ( /) Regular: ( )

¿A qué hora tiene más hambre? _____post entreno__________
Alimentos preferidos: ____chetos,pizza,pay,huevo,pollo,carne
puerco,empanizados,lechuga, zanahoria,espinaca,enchiladas, tacos,pescadillas,
dobladas, quesadillas, gordas,azucaradas,panqué,galletas,cupcakes,helado_,
limon,torillas,tostadas,pan____________________________________________
Alimentos que no le agradan / no acostumbra:
____cebolla,hortalizas,picante,rabanos,brocoli_________________________________
______________

Es alérgico o intolerante a algún alimento: Sí ( si ) No ( ) ______lactosa,

maltosa._____________________________

Toma algún suplemento / complemento: Sí ( ) No ( ) Cuál: ______proteina

_______________ Dosis: ___1 scup_____ Por qué ______aumento
volumen_________________

Su consumo varía cuando está triste, nervioso o ansioso: Sí ( ) No ( no )

Cómo _______________________

Nutrición
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Agrega sal a la comida ya preparada: Sí ( si ) No ( )

¿Qué grasa utilizan en casa para preparar su comida?:

Margarina Aceite vegetal Manteca Mantequilla Otros _________

¿Ha llevado alguna dieta especial?_____NO___ ¿Cuántas?___-____

¿Qué tipo de dieta? _____________________ ¿Hace cuánto?____________________
¿Por cuánto tiempo? ______________ ¿Por qué razón?__________________________
______________
¿Qué tanto se apegó a ella?________¿Obtuvo los resultados esperados?___________
Ha utilizado medicamentos para bajar de peso SÍ NO Cuáles
_____________________

R24
Dieta habitual

Nutrición
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Desayuno Café y pan (1/2 pza)
-Huevo revuelto (2pzas)
Vasos de agua
-Tortillas maíz (5pzas)
natural al dia:
-Agua 150 ml _____________

Vasos de
Colación -Manzana verde líquidos al
dia:__1L___
-Enchiladas c/pollo (7)
Comida -crema 2cdas
-queso 1 puñado
-Agua 250 ml

-Tapioca 150 lm
Colación

Atun 1 lata en agua

Cena -mayonesa 1 cda
-Agua 150 ml- 250 ml

Colación No hace
Kilocalorías:
___________

% Kcal Gr
CH
PROT
LIP

Carne Leche Fruta Verdura Cereales Legum. Azúcar Grasa Agua

INDICADORES ANTROPOMÉTRICOS.

MEDICIÓN DATO
Peso actual (kg)
Peso habitual (kg) 55
Talla(m) 1.61
CIRCUNFERENCIAS

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 cintura (cm) 74
cadera (cm) 82
Muneca (cm) 16
Brazo (cm) 27
Abdomen (cm) 80
PLICOMETRIA
PCT (mm) 15
PCB (mm) 5
PCSe(mm) 13
PCSi (mm) 12
Presión Arterial (mmHg)

MEDICIÓN INTERPRETACION
IMC 20.5
Peso teorico
% Peso teorico
Plicometria % masa grasa
Peso minimo
Peso maximo
cAMB
ICC
CircUnf. De muñeca

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 EVALUACIÓN

FECHA PESO TALLA CINTURA CADERA

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