Sunteți pe pagina 1din 45

ANGINA PECTORALĂ STABILĂ ŞI

INSTABILĂ

Conf. dr. Ciprian Rezuş


Clinica a III-a Medicală Spitalul „Sf. Spiridon“ Iaşi
UMF „Gr. T. Popa“ Iaşi
Cardiomiopatia ischemică
• Reuneşte un grup de afecţiuni care au în comun o suferinţă
cardiacă de origine ischemică, produse de un dezechilibru între
aportul de oxigen şi necesităţi.

• Termenul de cardiopatie ischemică este sinonim cu cel de


boală cardiacă ischemică sau cu cel de boală coronariană.

• Cardiopatia ischemică este definită ca o tulburare miocardică


datorată unui dezechilibru între fluxul sanguin coronarian şi
necesităţile miocardice, produs prin modificări în circulaţia
coronară.
Clasificarea cardiopatiei ischemice
Dureroasă
 Angorul stabil de efort
 Sindromul coronarian acut
• Angina instabilă
– Angina de efort de novo, recentă, prezentă cu o lună
înainte
– Angina agravată
– Angorul vasospastic (Prinzmetal)
• Infarctul miocardic (acut, cronic)

Nedureroasă
 Ischemia miocardică silenţioasă
 Tulburări de ritm şi de conducere de origine ischemică
 Insuficienţa cardiacă de origine ischemică
 Moartea subită de origine cardiacă
Sindroamele coronariene acute – clasificare recentă
• Forme clasice de angină instabilă
– Angina agravată (creşterea frecvenţei şi a intensităţii crizelor anginoase)
– Angina de novo (durere de tip anginos apărută în ultimele 2 luni)
– Angina de repaus
– Angina Prinzmetal cu stenoze semnificative
• Noi forme de angină instabilă
– Angina postinfarct timpurie sau tardivă
– Angina posttromboliză în infarctul acut
– Angina postangioplastie cu stent
– Angina post by-pas coronarian
– Angina instabilă care nu a progresat la infarctul non-Q sau Q
– Ischemie persistentă sau intermitentă postinfarct
– Modificări ale segmentului ST şi ale undei T negative persistente după
teste de efort
• Infarctul miocardic fără unde Q
• Infarctul miocardic cu unde Q
Clasele de indicaţie
Clasele de Definiţie Indicaţii
indicaţie
Evidenţe şi/sau acord general că Este recomandată /
procedura/indicaţia terapeutică este benefică, este indicată
Clasa I utilă şi eficientă
Dovezi discordante şi/sau divergenţă de opinii cu
privire la eficacitatea procedurii/indicaţiei
terapeutice
Clasa II
II a: majoritatea dovezilor/ opiniilor sunt în Ar trebui să fie luate
favoarea utilităţii/ eficienţei în considerare
II b: utilitatea/ eficienţa sunt mai puţin bine Pot fi considerate
stabilite de dovezi/ opinii

Clasa III Dovezi sau acord general că procedura/indicaţia Nu se recomandă


terapeutică nu este utilă/ eficientă şi în unele
cazuri poate fi dăunătoare.
Nivelurile de evidenţă
Nivelul de Date derivate din cel puţin două trialuri clinice
evidenţă A randomizate sau metaanalize

Nivelul de Date derivate dintr-un singur trial clinic


evidenţă B randomizat şi/sau metaanaliză sau din studii
nerandomizate
Nivelul de Consens de opinie al experţilor și/sau studii mici,
evidenţă C studii retrospective
Epidemiologie
• În România Boala Cardiacă Ischemică – locul I ca
mortalitate

• Bolile CV produc ~ 60% din totalul deceselor, fiind în


creştere în ultimii 10 ani

• Prevalenţa AP stabile creşte cu vârsta la ambele sexe:


– Femei: de la 5-7% (45-64 ani) la 10-12% (65-84 ani)
– Bărbaţi: de la 4-7% (45-64 ani) la 12-14% (65-84 ani)
Etiopatogeneza ischemiei miocardice
Cardiopatia ischemică (boala arterelor coronare) apare în :
– stenoze
– obstrucţii coronariene
Cauzele obstrucţiilor coronariene:
• ateroscleroza arterelor coronare (> 90% din cazuri): depozite
subintimale în aa. coronare mari şi medii
• spasmul arterelor coronare (apare de obicei în repaus)
• tromboembolii, traumatismul toracic
• arterita coronarelor (B. Kawasaki)
• condiţii care cresc lucrul inimii şi necesarul de O2
• condiţii care scad oferta de oxigen la inimă
• originea anormală a arterei coronare
Fiziopatologie
• Localizarea tipică a plăcii ats este pe zona de maximă
turbulenţă (ex. bifurcaţii)

• Ischemia = direct proporţională cu gravitatea stenozei

• Când placa se rupe  tromboză acută  ischemie


acută  necroză

• Spasmul coronarian = creştere tranzitorie şi focală a


tonusului vascular  formare tromb
Anatomia circulaţiei coronariene
• 2 aa. coronare: stângă şi dreaptă/sinusurile coronare stângi şi
drepte/rădăcina aortei/dedesubtul valvei Ao
• A. coronară stângă începe cu un „trunchi comun“ („left main“) 
se divide în a. descendentă anterioară stângă (ADA=LAD) şi a.
circumflexă (Cx)
 ADA = şantul interventricular anterior (IVA)  vârful VS
(irigă: SIV anterior + nodul SA, perete anterior VS, vârful VS)
 Cx = perete lateral VS
• A. coronară dreaptă merge pe şantul atrioventricular pe partea
dreaptă a inimii (irigă: nodul sinusal~55% din populaţie, VD,
nodul AV, peretele inferior/posterior VS
 DOMINANŢĂ DREAPTĂ (85–90% din populaţie)
 DOMINANŢĂ STÂNGĂ (10–15% din populaţie  a Cx
largă, mergând prin şantul atrioventricular posterior, irigând
peretele posterior şi nodul AV)
Vascularizaţia cardiacă

Artera
coronară
stângă
Artera
coronară A. descendentă
dreaptă anterioară
stângă
Definiţie
• Angina pectorală este un sindrom clinic manifestat
în principal cu disconfort/durere toracică anterioară
• Produsă de ischemia miocardică tranzitorie
Fiziopatologie
• Dezechilibru între aportul şi consumul de O2
• Extracţia de O2 este maximă în diastolă
• Extracţia de O2 miocardic este dependentă de fluxul
coronarian care se modifică în:
– stenoze
– spasm coronarian
Performanţa ventriculară
– indexul cardiac: mai mare de 2,4 l/min
– PTDV: 12mmHg
Fiziopatologie
• Durerea apare „la efort“ şi se calmează la repaus sau
Nitroglicerină
• „Echivalenţe“ de efort: HTA, Stenoza Ao, Insuf. Ao,
CMH
• ↑ munca inimii
• ↓ perfuzia miocardică relativă (creşte masa miocardică)
• „Angina stabilă“: relaţia dintre „cerere“ şi „ofertă“ este
relativ predictibilă
• Tonusul coronarian variază de-a lungul zilei  adesea
AP dimineaţa (tonusul coronar cel mai crescut)
Factorii principali care influenţează
consumul miocardic de O2 (MVO2)
P. Sistolică Vol. ventricular

Tensiunea parietală (wall stresul systolic)

MVO2

Frecvenţa Contractilitatea

Durata ejecţiei
Ateroscleroza – boală multifactorială
cronică
Factorii de risc implicaţi (modificabili/nemodificabili):
• antecedentele familiale pozitive (factori genetici: polimorfismul enzimei de
conversie a angiotensinei, antigenul HLA-DR clasa II)
• sexul masculin – bărbaţi mai expuşi decât femeile înainte de menopauză
• fumatul – mobilizează lipidele cu ↓ HDL protector; nicotina favorizează ↑
tonusului adrenergic şi TA precum şi nevoia de oxigen a miocardului;
monoxidul de carbon are efect de favorizare a policitemiei şi aterogenezei
• HTA – presiunea arterială ↑ creşte filtrarea lipidelor în peretele vascular lezat
• dislipidemiile – ↑ colesterolului total asociată cu ↑ LDLc şi ↓ HDLc reprezintă
factorul principal pentru boala coronariană ischemică
• consumul excesiv de alcool, vârsta
• obezitatea şi diabetul zaharat – dublează riscul pentru coronaropatie
• agenţi infecţioşi (Chlamidya pneumoniae, virusul herpetic şi citomegalovirus)
• homocisteinemia → hiperaminoacidemie
• încărcarea excesivă a organismului în fier → Hb anormală
Gradul stenozelor coronariene
1. mai mici de 50%
• debit de repaus normal
• creştere normală a debitului în timpul efortului
2. între 50-80%
• debit de repaus menţinut
• la efort submaximal apare ischemia miocardică
3. peste 80%
• rezeva coronariană aproape complet epuizată
• la eforturi minime apare ischemia
4. între 90-95%
• ischemie miocardică şi în repaus, frecvent necroză
miocardică
Circulaţia coronariană colaterală
Normal: vase cu diametru de 20 μ
Ocluzie coronariană acută: circulaţia colaterală este insuficientă
în teritoriul obstruat.
Dezvoltarea circulaţiei colaterale se realizează în mai multe etape:
• în primele 24 h, postocluzie: dilatate pasiv prin gradientul
presional
• în primele 3 săptămâni: diametrul creşte la o valoare maximală
şi are loc proliferarea celulară
• timp de 6 luni: se maturizează, diametrul ajunge la 1 mm şi se
deosebesc greu de arterele coronare normale
Rolul circulaţiei colaterale este important în
obstrucţiile cronice, putând preveni infarctul miocardic
acut.
Clasificarea APS (clasificarea canadiană)
→corespunde claselor NYHA
Clasa Activitatea care produce angină pectorală
1 AP la efort fizic intens, rapid, prelungit şi nehabitual
Activitatea fizică zilnică NU produce durere (ex.: mersul, urcatul scărilor)
2 AP la efort mediu, care limitează uşor activitatea pacientului
Urcatul scărilor
Mersul în pantă urcătoare
Mersul în pas rapid
Mersul/urcatul scărilor postprandial
Frigul, vântul
Stressul emoţional
3 AP la activităţi uzuale, eforturi mici
Mersul în pas normal 100-200 m (chiar teren plan)
Urcatul scărilor (1 etaj)
4 AP în repaus: orice activitate fizică (chiar igiena personală)
Uneori – apariţie la repaus
Diagnostic
 Anamneza!
 Dg. diferenţial major = Sindromul coronarian acut =
IMA
• Durata > 30 minute
• Apariţie la repaus
• Sincopa
• IC
 Alte dg. diferenţiale
• Alte boli cardiace (ex. Pericardita; ex. Durerea intraaritmică)
• Disecţia de aortă
• Tulburările gastro-intestinale (reflux gastroesofagian, ulcer
gastric/duodenal, pancreatita), boli pulmonare (pleurezii, pleurite,
tumori mediastinale, pneumotorax, infarct pulmonar)
• Atacul de panică, boli osteomusculare toracice
Testele biologice necesare pentru evaluarea
pacienţilor coronarieni în scopul optimizării
tratamentului medical
Recomandarea Clasa Nivelul
Dacă evaluarea sugerează instabilitate clinică sau SCA, sunt
recomandate măsurători repetate ale troponinei pentru a exclude I A
necroza miocardică asociată cu SCA
Hemoleucograma completă este recomandată la toți pacienții I B
Se recomandă screening-ul pentru un potenţial DZ tip 2 la pacienţii
coronarieni cu glicemie bazală modificată (HbA1c, ulterior TTGO I B
dacă glicemia à jeune sau HbA1c sunt neconcludente)
Măsurarea creatininei și estimarea funcției renale (clearance-ul de I B
creatinină) sunt recomandate la toţi pacienţii
Evaluarea profilului lipidic (inclusiv LDLc) este indicată la toţi I C
pacienţii
Dacă există suspiciunea unei disfuncţii tiroidiene, se recomandă I C
evaluarea funcţiei tiroidiene
Testele biologice necesare pentru evaluarea
pacienţilor coronarieni în scopul optimizării
tratamentului medical

Recomandarea Clasa Nivelul


Evaluarea funcţiei hepatice este recomandată la iniţierea I C
tratamentului cu statine
Măsurarea creatinkinazei este recomandată pacienţilor care
urmează tratament cu statine și acuză simptome sugestive de I C
miopatie
Măsurarea BNP / NT-proBNP ar trebui să fie luată în considerare II a C
la pacienții cu suspiciune de insuficiență cardiacă

European Heart Journal (2013) 34, 2949–3003


Prognostic
• Complicaţiile majore: angina instabilă, IMA, moartea subită
cardiacă (aritmii ventriculare), insuficienţa cardiacă
• Rata mortalităţii anuale:
 ~ 1,4% (AP fără APP de IMA, fără modificări EKG/repaus, fără HTA)
 ~ 7,5% (HTA sistolică)
 ~ 8,4% (EKG anormal la repaus)
 ~ 12% (HTA + EKG anormal)
 ~ 20% (+ DZ tip 2)
• Femeile: prognostic mai nefavorabil
• Prognostic nefavorabil în prezenţa comorbidităţilor: diabet zaharat,
IMA în antecedente, valvulopatii mitrale şi aortice, tulburări de
ritm, tulburări de conducere atrio-ventriculară
• Funcţia VS este cel mai important predictor pentru supravieţuirea
pe termen lung: FE > 50% indice de speranţă de viaţă la 4 ani 92%;
FE < 35% mortalitate anuală > 3%.
Obiectivele tratamentului AP
scăderea mortalităţii
prevenirea complicaţiilor
creşterea calităţii şi duratei vieţii

prin:

• explicarea bolii!
• evitarea factorilor de risc ai aterosclerozei
• ameliorarea ischemiei
• evitarea adăugării trombozei pe placa de aterom
• intervenţia chirurgicală
Măsuri generale
1. Identificarea şi tratarea factorilor de risc:
• sistarea obligatorie a fumatului (uneori este necesar suportul
farmacologic cu Bupropion sau Vareniclină)
• tratarea HTA şi a DZ (valori cât mai aproape de normal ale glicemiei)
• ameliorarea dezechilibrelor lipidice (evitarea alimentelor bogate în
colesterol: smântână, ouă, unt, viscere)
• schimbarea locului de muncă dacă acesta presupune stress sau efort
fizic excesiv

Recomandările dietetice
• înlocuirea acizilor graşi saturaţi cu acizi grași polinesaturați
• < 5 g de sare pe zi
• 30-45 g de fibre/zi din cereale integrale, fructe şi legume
• 200 g de fructe pe zi (2-3 porţii)
• 200 g de legume pe zi (2-3 porţii)
• pește de cel puțin două ori pe săptămână
Măsuri generale
2. Corectarea factorilor agravanţi:
• obezitatea importantă
– menţinerea IMC < 25 kg/m²
• insuficienţa circulatorie congestivă
• anemia, hipertiroidismul
• tulburările de ritm şi de conducere (simptomatice)

3. Încurajarea şi educarea pacientului


• managementul depresiei, anxietăţii
• în funcţie de severiatea patologiei cardiovasculare, iniţierea unui
program de recuperare cardiovasculară
Tratamentul farmacologic
• Medicaţie antiischemică: asigură evitarea dezechilibrului
între cererea şi oferta de O2 la nivelul miocardului
• Medicaţie patogenică: are efect antiagregant şi
anticoagulant

• Medicaţia antiischemică:
Cuprinde 3 clase de medicamente cu acţiuni diferite:
1. Nitraţi
2. β-blocante
3. Blocante de Ca++
Obiectivele terapiei antitrombotice
Antiagregante
Anticoagulante plachetare

Factor tisular
Aspirină

Fondaparină Cascada
coagulării
Tromboxan A2

Protrombină
Antitrombină

HGMM Activare GP IIb/IIIa


Heparină
Inhibitori
Trombină GP IIb/IIIa
Bivalirudină

Fibrină
Receptorul PAR-I
Mediatori solubili
(ADP, Tx A2, Ca2+, Serotonina)
Receptori GP IIb/IIIa Trombină
Colagen
Tromb/factor Xa
Recomandări de tratament pentru
îmbunătăţirea prognosticului în angina
pectorală stabilă
– Aspirină 75 mg/zi la toţi pacienţii fără contraindicaţii
– Statină
Clasa I – IECA la pacienţii cu HTA, ICC, disfuncţie de VS, post IM, DZ
– β-blocante post IM sau ICC

Clasa IIa – IECA la toţi pacienţii cu angină


– Clopidogrel în caz de intoleranţă la aspirină
– Doze mari de statină la pacienţii cu risc crescut
– Fibraţi pentru scăderea HDL şi trigliceridelor la pacienţii cu
DZ sau sindrom metabolic
Clasa IIb – Fibraţi sau acid nicotinic combinat cu statină la pacienţii cu
HDL scăzut, trigliceride crescute şi risc crescut
Tratamentul invaziv
Revascularizare

• 1. prin cateterism
• 2. chirurgical prin by-pass Aorto-coronarian

Tehnicile de revascularizaţie miocardică sunt


recomandate în:
• durere anginoasă persistentă şi care afectează calitatea
vieţii, în condiţiile respectării tratamentului igieno-
dietetic şi medicamentos
• la pacienţii care au risc crescut de evoluţie spre IMA
Revascularizare

Placă vulnerabilă

Torent sangvin Pacient


vulnerabil vulnerabil

• Obezitate
• Hipercoagulabilitate • Dislipidemie
• HTA
By-pass-ul aorto-coronarian
Obstrucţie în A. coronară dreaptă

Fluxul sangvin
către pacient

Regiune miocardică
în ischemie
Fluxul sangvin
către aparatul
cord-pulmon
artificial

Aparat cord-
pulmon artificial
P.T.C.A.

Inserţia
stentului
Spasmul coronarian
Important în producerea anginei PRINZMETAL,
angor spontan (la pacienţii cu leziuni aterosclerotice
preexistente).
Determină:
• durere toracică pe artere coronare indemne
• ocluzie subtotală sau totală a unei ramuri coronariene
• ischemie acută severă, tranzitorie şi spontan reversibilă
Cauze:
• fumatul
• expunerea la frig
• stressul psihic
Angina instabilă
• Faza critică a bolii coronariene – face parte din
sindroamele coronariene acute
– simptome şi prognostic variabile
• Clasificarea pe baza:
– simptomatologiei clinice
– modificări ECG
– intensitatea terapiei anti-ischemice
• Substrat patologic la fel ca şi IMA
– proces evolutiv aterosclerotic, urmat de ruptura
unei plăci vulnerabile, pe care se suprapune formarea
TROMBULUI.
Obstrucţie coronariană completă = IMA
Angina instabilă

• Angina de repaus/de decubit

• Angina nocturnă

• Angina de efort agravată/crescendo

• Angina de novo

• Angina precoce post-infarct

• Angina Prinzmetal/vasospastică
Spectrul SCA
Internare Durere
toracică

Diagnostic
Sindrom coronarian acut
iniţial

Supradenivelare Anomalii ECG normal


ECG ST persistentă ST/T sau nedeterminat

Biochimie Creştere/scădere Troponina


a troponinei normală

Diagnostic
STEMI NSTEMI ANGINĂ
final
INSTABILĂ
European Heart Journal (2011) 32, 2999-3054 doi:10.1093/eurheartj/ehr236
Recomandările Societăţii Europene de
Cardiologie
Realizarea profilului patologic al pacientului:

1. Reanalizarea anamnezei pacientului


2. Stabilirea factorilor de risc care trebuiesc îndepărtaţi
pentru evitarea complicaţiilor ats
3. Stabilirea afecţiunilor ce pot agrava ischemia:
a. afecţiuni cu caracter sistemic: anemia, tireotoxicoza,
insuficienţa renală, infecţiile;
b. afecţiuni cardiace: HTA, insuficienţă cardiacă, boli
valvulare şi aritmii;
Recomandările Societăţii Europene de
Cardiologie
Realizarea profilului patologic al pacientului:

4. Ce particularităţi ale pacientului trebuiesc luate în consideraţie când


alegem tratamentul?
– ulcerul şi hemoragiile GI sunt CI relative pentru administrarea de
aspirină
– IVS sau DZ ID fac problematică utilizarea beta-blocantelor
– bradicardia sinusală marcată şi întârzierea conducerii AV face
problematică folosirea beta-blocantelor şi a anumitor blocante
calcice cu efect cronotrop
5. Stabilirea patternului de angină care trebuie tratat (deficit de
O2/stress cu vasoconstricţie/angină nocturnă)
Obiectivele tratamentului

• diminuarea durerii
• prevenirea IMA
• păstrarea miocardului viabil în întâmpinarea IMA
• prevenirea decesului

• identificarea şi tratarea triggerului


• stabilirea prognosticului
• identificarea şi tratarea factorilor de risc coronarian
• prevenirea recurenţelor
Suspiciune clinică de SCA
ex. clinic, ECG, echo, monitorizare, biologie

 ST persistentă Fără  ST persistentă

ASA, Heparină, -blocante, nitraţi


Tromboliză
PTCA Risc înalt Risc scăzut

A 2-a dozare de Tn

Inhibitori GP IIb/IIIa negativă


pozitivă
Coronarografie de 2 ori

Stress test
Coronarografie
ASA, -blocante, nitraţi, antitrombinice, inhibitori
GP IIb/IIIa
Tratament Tratament invaziv
conservator iniţial iniţial

Simptome/ischemie
recurente
Stabilizare
IC
Aritmii grave Risc scăzut

Evaluare Stress test


funcţie VS
NU risc scăzut
FEVS < 40% FEVS > 40%

Coronarografie urgentă
Ghiduri ACC/AHA 2013
Planul de îngrijire pentru pacienţii
NSTEMI
Medicaţie
Terapia antitrombotică
Beta-blocantele
IEC/BRA/Antagonişti aldosteronici
Blocante calcice
Statine
Sistarea terapiei antitrombotice pentru procedurile chirurgicale şi medicale elective cu risc
crescut de sângerare
Evitarea AINS
Utilizarea inhibitorilor de pompă de protoni
Modificarea factorilor de risc/intervenţiile asupra stilului de viaţă şi
activitatea fizică/ recuperarea cardiacă
Renunţarea la fumat
Dietă
2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients with Non-
ST-Elevation Acute Coronary Syndromes, JACC vol. 6, No. 24, 2014
Ischemia miocardică silenţioasă
• Este o entitate fiziopatologică
• Apare la pacienţii în vârstă cu cardiopatie ischemică
• Risc înalt pentru moarte subită
• Este precedată de o creştere semnificativă a frecvenţei
cardiace şi a presiunii sângelui – ce cresc cererea de O2
miocardic
• Sindrom coronarian acut: se evaluează riscul
pacientului:
– Risc înalt: prelungirea perioadei dureroase, subdenivelarea
segmentului ST, HTA sau cardiopatie congestivă
– Risc intermediar: supravegheaţi în terapie intensivă
– Evaluarea se face prin ARTERIOGRAFIE
Vă mulţumesc!