• ●  Therapist-administered

techniques such as postural drain- age, chest percussion,

vibration, and compression, with assisted coughing or suction (conventional CPT) remain
the only available CPT approach for infants and small children. 


• ●  Patients
can be trained in self-administered CPT tech- niques from an age of 5 to 6
years and older. 


• ●  CPThas a traditional position in the treatment of cystic fibrosis and other chronic
suppurative lung disorders. 


• ●  Inaddition to airway clearance, chest physiotherapists may offer assistance in a

spectrum of other diagnostic and therapeutic procedures and programs such as breathing
exercises, muscle training, rehabilitation and exercise pro- grams, aerosol therapy, lung
function testing, oxygen therapy, tracheostomy care, and long-term home mechan- ical
ventilation. 


6. KINETOTERAPIA – METODOLOGIE.

6.1. POSTURI RELAXANTE ŞI DE FACILITARE A RESPIRAŢIEI.

- poziţii care le uşurează starea de disconfort respirator.
- Postura corectă respiratorie cuprinde întreg corpul inclusiv capul, bazinul,
membrele şi coloana vertebrală la care, deşi nu participă la mecanismul ventilator,
poziţia şi forma lor, influenţează prin musculatura intersegmentară poziţia şi
echilibrul toracoabdominal, elementul motor al respiraţiei.

OBIECTIVE ale posturării:

• relaxarea musculaturii abdominotoracice;
• facilitarea respiraţiei abdominale;
• facilitarea tusei şi eventual a unui drenaj bronhic.

6.1.1. POSTURI DE RELAXARE ŞI DE FACILITARE A RESPIRAŢIEI DIN

DECUBIT.

A) DECUBIT DORSAL
CAPUL
• sprijinit pe o pernă mică (umerii nu sunt pe pernă) sau un sul la nivel
cervical.

1
TRUNCHIUL
• întins la orizontală;
• ridicat la 450 , sprijinit de perne sau prin ridicarea părţii de la capul patului.
MEMBRELE SUPERIOARE
• braţele în abducţie de 300-400, antebraţele stau sprijinite pe două perne de o
parte şi alta a corpului,
• flectate, presează o pernă la nivelul abdomenului,
• relaxate pe pat, pe lângă corp.
MEMBRELE INFERIOARE
• întinse, sub coapse şi genunchi o altă pernă care flectează uşor şoldurile şi
genunchii, picioarele cu degetele în sus se sprijină pe un suport,
• genunchii flectaţi la 900 cu plantele pe pat,
• genunchii flectaţi la 600 în sprijin pe o pernă, plantele pe pat,
• în poziţia “turceşte”.

B) DECUBIT LATERAL
CAPUL
• sprijinit pe o pernă mică sau un sul la nivel cervical.
TRUNCHIUL
• la orizontală cifozat;
• ridicat la 450 , sprijinit de perne sau prin ridicarea părţii de la capul patului.
MEMBRELE SUPERIOARE
• braţele în abducţie de 300-400, antebraţele încrucişate la nivelul
abdomenului,
• flectate, presează o pernă la nivelul abdomenului,
• relaxate pe lângă corp,
• relaxate, în abducţie de 600-800.
MEMBRELE INFERIOARE
• întinse unul peste celălalt.
• genunchii flectaţi la 900,
• genunchii flectaţi la 600,
• şoldurile şi genunchii flectaţi,
• unul întins, unul flectat.
•

6.1.2. POSTURI DE RELAXARE ŞI DE FACILITARE A RESPIRAŢIEI DIN

AŞEZAT.

A) AŞEZAT ÎN PAT
CAPUL
• uşor flectat.
TRUNCHIUL
• uşor cifozat;
MEMBRELE SUPERIOARE
2
 • braţele în abducţie de 300-400, antebraţele încrucişate la nivelul
abdomenului,
• flectate, presează o pernă la nivelul abdomenului,
• relaxate pe lângă corp.
• abduse şi flectate menţin genunchii.
MEMBRELE INFERIOARE
• întinse, sub genunchi o pernă care flectează uşor genunchii, picioarele cu
degetele în sus se sprijină pe un suport,
• coapsele flectate, genunchii flectaţi la 900 cu plantele pe pat,
• coapsele flectate, genunchii flectaţi la 600 în sprijin pe o pernă, plantele pe
pat,
• în poziţia “turceşte”,
• unul întins, unul flectat.

B) AŞEZAT ÎN PAT CU SPRIJIN POSTERIOR

CAPUL
• sprijinit pe o pernă mică (umerii nu sunt pe pernă) sau un sul la nivel
cervical.
TRUNCHIUL
• ridicat peste 450, sprijinit de perne sau prin ridicarea părţii de la capul
patului.
MEMBRELE SUPERIOARE
• braţele în abducţie de 300-400, antebraţele stau sprijinite pe două perne de o
parte şi alta a corpului,
• flectate, presează o pernă la nivelul abdomenului,
• relaxate pe pat, pe lângă corp.
MEMBRELE INFERIOARE
• întinse, sub coapse şi genunchi o altă pernă care flectează uşor şoldurile şi
genunchii, picioarele cu degetele în sus se sprijină pe un suport,
• genunchii flectaţi la 900 cu plantele pe pat,
• genunchii flectaţi la 600 în sprijin pe o pernă, plantele pe pat,
• în poziţia “turceşte”.

C) AŞEZAT ÎN PAT CU SPRIJIN ANTERIOR (o măsuţă)

CAPUL
• uşor flectat.
TRUNCHIUL
• uşor cifozat;
MEMBRELE SUPERIOARE
• braţele în abducţie de 600-800, flectate la 90°, antebraţele încrucişate pe o
pernă pe suprafaţa de sprijin.
• braţele în abducţie de 600-800, flectate, un antebraţ pe o pernă pe suprafaţa
de sprijin, celălalt sprijină capul.
3
 • braţele în abducţie de 600-800, flectate, antebraţele pe o pernă pe suprafaţa
de sprijin, sprijină capul.
MEMBRELE INFERIOARE
• întinse, sub genunchi o pernă care flectează uşor genunchii, picioarele cu
degetele în sus se sprijină pe un suport,
• coapsele flectate, genunchii flectaţi la 900 cu plantele pe pat,
• coapsele flectate, genunchii flectaţi la 600 în sprijin pe o pernă, plantele pe
pat,
• în poziţia “turceşte”.
• unul întins, unul flectat.

D) AŞEZAT LA MARGINEA PATULUI

CAPUL
• uşor flectat.
TRUNCHIUL
• uşor flectat;
MEMBRELE SUPERIOARE
• braţele în abducţie de 300-400, antebraţele încrucişate la nivelul
abdomenului,
• flectate, presează o pernă la nivelul abdomenului,
• relaxate pe lângă corp,
• braţele în abducţie de 300-400 , uşor flectate, mâinile pe coapse,
• braţele în abducţie de 500-600 ,antebraţele în sprijin pe coapse.
MEMBRELE INFERIOARE
• flectate, cu taloanele pe sol.

E) AŞEZAT PE SCAUN CU SPRIJIN POSTERIOR

CAPUL
• în uşoară flexie.
TRUNCHIUL
• sprijinit de perne, poziţionate între coloana vertebrală uşor cifozată şi
spătarul scaunului
MEMBRELE SUPERIOARE
• braţele în abducţie de 300-400, mâinile stau sprijinite pe coapse
• flectate, presează o pernă la nivelul abdomenului,
• relaxate pe lângă corp.
MEMBRELE INFERIOARE
• flectate, cu taloanele pe sol.

F) AŞEZAT PE SCAUN CU SPRIJIN ANTERIOR (o masă)

CAPUL
4
 • uşor flectat.
TRUNCHIUL
• uşor cifozat;
MEMBRELE SUPERIOARE
• braţele în abducţie de 600-800, flectate la 90°, antebraţele încrucişate pe o
pernă pe suprafaţa de sprijin.
• braţele în abducţie de 600-800, flectate, un antebraţ pe o pernă pe suprafaţa
de sprijin, celălalt sprijină capul.
• braţele în abducţie de 600-800, flectate, antebraţele pe o pernă pe suprafaţa
de sprijin, sprijină capul.
MEMBRELE INFERIOARE
• flectate, cu taloanele pe sol.

Câteva variante pe care de asemenea le-am indicat:

• şezând, pe pat sau pe podea, genunchii mult flectaţi, plantele pe sol, braţele
atârnă pe lângă corp, trunchiul uşor flectat;
• poziţia mahomedană;
• şezând pe gambe şi taloane, mâinile pe coapse, trunchiul uşor flectat.

6.1.3. POSTURI DE RELAXARE ŞI DE FACILITARE A RESPIRAŢIEI DIN

ORTOSTATISM.

A) ORTOSTATISM
CAPUL
• drept,
• uşor flectat.
TRUNCHIUL
• în ax, coloana dreaptă cât mai întinsă, abdomenul retras la planul
trunchiului şi bazinului,
• aplecat.
MEMBRELE SUPERIOARE
• atârnă simetric pe lângă corp,
• atârnă, relaxate,
• abduse la 600-800, mâinile în sprijin pe coapse.
MEMBRELE INFERIOARE
• întinse (genunchii întinşi). Centrul de greutate cade în mijlocul poligonului
picioarelor. Totul cât mai decontractat.
• uşor flectate.

B) ORTOSTATISM CU SPRIJIN POSTERIOR

CAPUL
• în uşoară flexie.
5
TRUNCHIUL
• flectat, sprijin la nivelul bazinului,
• flectat sprijin la nivel dorso-sacrat, cu aplatizare lombară.
MEMBRELE SUPERIOARE
• braţele în abducţie de 600-800, mâinile stau sprijinite pe coapse,
• flectate, presează o pernă la nivelul abdomenului,
• relaxate pe lângă corp.
MEMBRELE INFERIOARE
• uşor flectate,
• întinse.

C) ORTOSTATISM CU SPRIJIN ANTERIOR (o masă, dulap, etc.)

CAPUL
• uşor flectat.
TRUNCHIUL
• uşor flectat,
• uşor flectat cu sprijin abdominal.
MEMBRELE SUPERIOARE
• braţele în abducţie de 600-800, flectate la 90°, antebraţele încrucişate pe o
pernă pe suprafaţa de sprijin.
• braţele în abducţie de 600-800, flectate, un antebraţ pe o pernă pe suprafaţa
de sprijin, celălalt sprijină capul.
• braţele în abducţie de 600-800, antebraţele pe o pernă pe suprafaţa de sprijin,
sprijină capul.
MEMBRELE INFERIOARE
• uşor flectate,
• întinse.

D) ORTOSTATISM CU SPRIJIN LATERAL

CAPUL
• în uşoară flexie,
• drept.
TRUNCHIUL
• uşor flectat,
• în ax, coloana dreaptă cât mai întinsă, abdomenul retras la planul
trunchiului şi bazinului.
MEMBRELE SUPERIOARE
• flectate, presează o pernă la nivelul abdomenului,
• relaxate pe lângă corp.

6
 • unul relaxat pe lângă corp, celălalt abdus la 600-800, flectat, antebraţul pe
suprafaţa de sprijin.
MEMBRELE INFERIOARE
• uşor flectate,
• unul întins, celălalt uşor flectat.

6.3. POSTURI ŞI REGULI DE DRENAJ BRONHIC ASISTAT

ŞI INDEPENDENT.

Kinetoterapia are un rol deosebit de important în evacuarea bronhică putând

interfera procesele care condiţionează în mod natural migrarea secreţiilor. Drenajul de
postură este determinant dar va trebui să fie ajutat de cei trei factori facilitatori şi
anume:
1. fluxul expirator - indispensabil pentru evacuarea bronhică (în
expir forţat în timpul tusei). Pentru ca fluxul de aer expirator să fie
eficace trebuie să se atingă un “prag minim” al vitezei de flux.
Această viteză este direct proporţională cu volumul de aer expirat
şi invers proporţională cu suprafaţa de secţiune bronhică. Deci,
evacuarea secreţiilor va fi urmată de un flux expirator crescut, dar
pentru a se evita “reinspirarea” secreţiilor trebuie să fie lent.
2. presiunea externă exercitată pe torace în timpul expirului
măreşte fluxul expirator. La copii drenajul asociat cu această
presiune este foarte util.
3. vibraţiile toracice externe ajută la desprinderea secreţiilor de pe
pereţi. Studiile lui Caroau arătat că, în acest sens, cea mai mare
eficacitate o au vibraţiile de 100-500 Hz. Prin bronhoscopie cu
fibroscopul optic, Levis în 1973, a vizualizat efectul bun al
vibraţiilor toracice care “mişcă” secreţiile din bronhiile de gradul
3.
Scopul drenajului de postură este deci de a facilita evacuarea secreţiilor şi se
execută cu ajutorul gravitaţiei, care determină scurgerea oricărui fluid pe baza
gradientului de înălţime. Secreţiile se vor scurge spre căile bronhice, mari şi trahee,
de unde sunt scoase prin tuse sau aspiraţie. Deci atenţie la bolnavii care nu pot tuşi şi
la care nu avem organizat nimic pentru aspiratul bronhic, mai bine renunţăm la
drenajul de postură.
Poziţiile de drenaj corespund segmentelor care trebuie drenate şi vor asigura
panta de scurgere de la segment la segment spre trahee.

INDICAŢIILE DRENAJULUI.

7
A. pacienţii din serviciile de chirurgie:
• profilactic şi pentru a învăţa tehnica drenajului preoperator;
• atelectazii postoperatorii;
• pacienţii supuşi ventilaţiei artificiale prelungite;
• încărcare bronhică postanestezie;
B. pacienţii din serviciile medicale:
• bronşite cronice, bronşiectazii, abces pulmonar, mucoviscidoză;
• bronhopneumopatii inflamatorii acute;
• atelectazii pulmonare;
• pacienţi cu ventilaţie artificială prelungită;
C. pacienţii din serviciile de neurologie:
• bolnavii paralizaţi imobilizaţi la pat;
• bolnavii comatoşi;

CONTRAINDICAŢIILE DRENAJULUI.

• urgenţe medicale sau chirurgicale ale aparatului respirator (pneumotorax,

corp străin intrabronhic, embolie pulmonară, edem pulmonar, etc.);
• dureri sau alte tulburări care împiedică colaborarea pacientului;
Există o serie de situaţii în care drenajul se poate executa numai în poziţii
modificate:
• pacientul este foarte dispneic;
• există suferinţe cardiace asociate;
• pacienţii obezi;
• pacienţii imediat după intervenţie chirurgicală;
Există câteva contraindicaţii şi pentru manevrele de percuţie sau vibraţie a
toracelui:
• dureri toracice, traumatisme toracale, operaţii;
• pneumotorax, pleurezie;
• leziuni ale abdomenului superior;
În general însă, drenajul de postură este suportat cu uşurinţă de pacient ca o
metodă comodă şi eficientă. Orice persoană din familie îl poate asista în şedinţele de
drenaj.

REGULILE DRENAJULUI BRONHIC.

• înaintea drenajului, cu 10 – 15 minute se vor administra aerosoli,

• se va efectua înainte de masă,
• drenajele se vor executa de minim 3x/zi,
• drenajul întregului plămân va durat 40 minute, cu o durată de 10 minute
pentru fiecare poziţionare,
• zonele în care este localizată afecţiunea vor fi drenate primele,
• modelul de lucru a drenajului poate fi următorul:

8
 • 2x10 respiraţii cu inspir profund chiar forţat pe nas; expir profund
chiar forţat pe gură, timp în care deasupra segmentului drenat se
execută vibraţii manuale sau mecanice;
• în perioada pauzelor, pacientul respiră normal neforţat, timp în care
tuşeşte şi expectorează, deasupra segmentului drenat executându-se
tapotamente.

OBIECTIVELE drenajului bronhic:

• dezobstrucţia bronşică - facilitarea evacuării secreţiilor, cu ajutorul
gravitaţiei, care determină scurgerea oricărui fluid pe baza gradientului de
înălţime.
• învăţarea acestor posturi de către pacient pentru utilizarea lor la domiciliu în
situaţia executării autodrenajului.

1. Drenajul lobului superior drept sau stâng partea anterioară.

• pacientul aşezat pe un scaun, spătarul scaunului să ajungă sub linia
omoplaţilor,
• aşezat pe un pat, partea rabatabilă a patului să ajungă sub linia omoplaţilor.
Membrul superior din partea afectată este dus în retropulsie, mâna la nivelul
lombelor, articulaţia scapulohumerală în rotaţie externă.
Kinetoterapeutul se află de partea afectată cu mâinile aşezate, una pe partea
anterioară la nivelul lobului superior, iar cealaltă pe partea posterioară, având
degetele răsfirate, execută vibraţiile din timpul expirului.
Tapotamentul se va executa cu ambele mâini pe partea anterioară la nivelul
lobului afectat.

Posturi de drenaj bronhic, pentru cazul în care pacienţii au nevoie de o bună

evacuare a secreţiilor bronhice, lucrând fără ajutorul kinetoterapeutului.
Exerciţiul 1: din aşezat, cinci poziţii fiecare menţinându-se 10-15 secunde:
• se stă drept;
• se apleacă trunchiul lateral dreapta, 450;
• se apleacă trunchiul stânga, 450;
• se apleacă trunchiul pe spate la 300;
• se apleacă trunchiul în faţă, la 450;
Exerciţiul 2: din decubit, două poziţii , câte 10-15 secunde:
• decubit dorsal (fără pernă );
• decubit ventral;
Exerciţiul 3: decubit lateral, patru poziţii, câte 10-15 secunde:
• decubit lateral stâng cu o pernă mică sub cap;
• se pivotează pe umărul stâng, rotindu-se cât mai mult posibil în faţă
umărul drept şi trunchiul;
• decubit lateral drept cu o pernă mică sub cap;

9
 • se pivotează pe umărul drept, rotindu-se cât mai mult posibil în faţă
umărul stâng şi trunchiul;
Exerciţiul 4: decubit ventral, o pernă sub abdomenul inferior, capul se sprijină pe
antebraţele încrucişate înainte. Se menţine 10-15 secunde;
Exerciţiul 5: decubit dorsal cu o pernă mică sub fese, genunchi flectaţi la 900, patul
înclinat la 150 (dând poziţia Trandelenburg) Se menţine 20 secunde;
Exerciţiul 6: două poziţii a câte 10-15 secunde. Patul la fel ca la exerciţiul 5;
• decubit lateral stâng cu o pernă sub şold şi baza toracelui;
• decubit lateral drept;
Exerciţiul 7: patru poziţii, fiecare de câte 10-15 secunde. Patul ridicat la 200
(Trendelenburg):
• decubit dorsal;
• se rotează trunchiul spre stânga pivotând pe umărul stâng, umărul drept
ajungând la 450, membrele inferioare întinse cu degetele în sus.
• din nou se ia poziţia de decubit dorsal;
• se rotează trunchiul spre dreapta pivotând pe umărul drept, umărul stâng
ajungând la 450, membrele inferioare întinse cu degetele în sus.
Exerciţiul 8: este exerciţiul final pentru a drena bronhiile mari.
• decubit ventral în latul patului astfel încât membrele inferioare şi bazinul să
fie pe pat, trunchiul frânt de la mijloc este aplecat spre podea, fruntea se
sprijină pe mâinile puse pe podea. Trunchiul face cu podeaua un unghi de
450, un pahar pentru secreţii va fi la îndemână. Durata acestei poziţii va fi
minimum 3 minute, putând merge până la 20 minute.

6.4. MODALITĂŢI DE TUSE ADECVATĂ SIMPTOMATOLOGIEI.

Acţiunea kinetoterapeutului în aceste situaţii este de a “educa” bolnavul în vederea
realizării unei tuse eficiente, productive, cu un efort cât mai mic şi fără expunere la
eventuale riscuri:
• sincopa tusigenă;
• rupturi alveolare;
• hemoragii din venulele subcutanate ale feţei sau gâtului;
• hernii abdominale, etc.

Tusea poate fi ineficientă şi doar datorită faptului că bolnavul “nu ştie să

tuşească”. Din programul de recuperare, nu trebuie să lipsească educarea tusei,
învăţarea pacientului cum trebuie să tuşească pentru ca acest act fiziologic să aibă
maximă eficienţă în evacuarea secreţiilor, în curăţarea arborelui bronhic.

Tusea poate devenii eficientă dacă:

• se execută la o capacitate vitală suficientă, care să asigure volumul necesar
de aer al coloanei de expulsie;

10
 • se execută cu o forţă de propulsie a aerului suficient de mare. În general se
pare că bolnavul trebuie să poată realiza o viteză de flux expirator maxim
de cel puţin 50 l/min. aceasta ţine, în afară de rezistenţele la flux, de forţa
musculară a musculaturii expiratoare.
• se execută din poziţii de facilitare.

Tehnica învăţării unei tuse corecte va cuprinde:

1. poziţionarea corpului în timpul tusei.
2. modalitatea de control al respiraţiei.
3. tonifierea musculaturii exspiratorii.

POZIŢIILE PENTRU TUSE.

În general sunt poziţii care facilitează expirul prin uşurarea contracţiei

musculaturii peretelui abdominal cu creşterea presiunii intraabdominale, ca şi prin
contracţia musculaturii toracice care creşte presiunea intratoracică.
• poziţia aşezat, umerii relaxaţi şi rotaţi în faţă, capul şi spatele uşor flectate,
antebraţele sprijinite, genunchii flectaţi, picioarele se sprijină pe sol. O
pernă în zona abdominală ţinută cu braţele ajută la ridicare diafragmului
prin presarea peretelui abdominal. În timpul expulsiei aerului în tuse,
trunchiul se apleacă înainte.
• dacă bolnavul nu poate părăsi patul, se va utiliza poziţia aşezat sprijinit sau
decubit lateral, cu trunchiul ridicat şi aplecat în faţă, cu genunchii flectaţi,
taloanele pe pat, antebraţele în sprijin pe abdomen presează perna.

CONTROLUL RESPIRAŢIEI ÎN ACCESUL DE TUSE.

• Inspiraţie pe nas lent şi profund. În inspir, trunchiul va fi menţinut drept,

capul ridicat. După cum se ştie, inspiraţia pe nas ajută utilizarea
diafragmului şi a musculaturii toracice inferioare, în timp ce inspiraţia pe
gură promovează musculatura toracică superioară şi muşchii accesori
inspiratori. În inspiraţie abdomenul va fi împins înainte, presând perna.
• Apnee câteva secunde. Gura este închisă, palatul ridicat aşa cum se
întâmplă în căscatul cu buzele lipite.
• Expiraţia se va face în 2 –3 reprize (fracţionat), în timp ce trunchiul se
flectează pe abdomen iar abdomenul se sucţionează.
Se va urmării ca sunetul produs de tuse să fie profund, rotund, surd, ceea ce
traduce o tuse eficientă, productivă, care antrenează căile bronhice inferioare. O tuse
cu tonalitate ridicată “spartă”, este o tuse ineficientă, care vine din căile superioare
traheolaringiene.

TONIFIEREA MUSCULATURII EXPIRATORII.

11
 Obiectivul este absolut necesar pentru obţinerea unei tuse eficiente, însă nu se
poate obţine în cadrul unei singure şedinţe, lucru care face necesară abordarea lui în
cadrul şedinţelor complexe de gimnastică recuperatorie.

OBIECTIVELE educării tusei:

Tuse cu expectoraţie abundentă:

• inspir profund, inspir ce va mării valoarea coloanei de aer ce va fi expulzat,
iar prin destinderea sistemului toracopulmonar va creea premisa creşterii
forţei de expulsie a musculaturii expiratorii;
• scurtă apnee cu gura şi glota închise;
• începerea expirului, înaintea deschiderii glotei, astfel încât presiunea
intratoracică va creşte la peste 100 mm Hg;
• deschiderea bruscă a glotei;
• expiraţia propriu-zisă; prin contracţie puternică a musculaturii expiratorii şi
a marelui gradient presional alveolo-gură, va determina o expulsie a aerului
care poate atinge 280 m/sec. Această coloană puternică de aer expirat va
antrena cu ea secreţiile, eliminându-le din plămân.

Tuse iritativă; oboseşte inutil bolnavul, putând fi calmată prin exerciţii de

liniştire a hiperexcitabilităţii
• inspir pe gură, cu menţinerea toracelui în această poziţie;
• retracţia abdomenului inferior, lăsând aerul să se evacueze “ca de la sine”.
Astfel se produce în fond o expiraţie fără presiune, iar coloana de aer nu va
întreţine iritabilitatea receptorilor de tuse.

Tuse în timpul căreia pacientul se congestionează la faţă şi la gât; simptom

ce ne avertizează asupra unei presiuni mari intratoracice, va avea următoarea
execuţie:
• inspir profund fără închiderea glotei;
• expulsie a unei cantităţi mici de aer din plămân;
• expiraţie prin contracţie puternică a musculaturii abdominale.
În acest fel, expulsia aerului se va face la un nivel mai mic decât capacitatea
vitală, fiind mai lentă şi mai puţin violentă.

Tuse ce provoacă ameţeli ori senzaţie lipotimică, sau pacientul este slăbit, se
va desfăşura astfel:
• inspir cu gura şi glota deschise, fără perioadă de apnee (deci fără creşterea
presiunii intratoracice);
• expir în 3 – 4 reprize, cu flexia trunchiului pe bazin.
La pacienţii cu mare hiperinflaţie pulmonară, nu se va aminti la început de
inspir. Vor fi învăţaţi doar să expulzeze aerul prin flexia trunchiului (în reprize), abia
apoi reeducându-se inspirul (solicitându-se însă inspiruri mici)

12
 Bolnavii vor repeta de câteva ori tusea până când vor evacua o spută ce va
linişti reflexul tusigen.

6.5. REEDUCAREA RESPIRATORIE ASISTATĂ

ŞI ÎNVĂŢAREA ŞI UTILIZAREA UNEI RESPIRAŢII CORECTE.

Reeducarea respiraţiei este un ansamblu de tehnici kinetice ”specifice” şi

“analitice” care se adresează unor bolnavi cu afectarea evidentă clinică a funcţiei
respiratorii; aceste tehnici urmărind specific redresarea uneia sau alteia dintre
mecanismele fiziopatologice care stau la baza degradării funcţiei respiratorii de către
boală.
Kinetoterapia respiratorie propriu-zisă va trebui să activeze dirijat şi selectiv
asupra:
• fiecărei faze respiratorii,
• asupra raportului între cele două faze,
• asupra raportului de durată intre aceste faze şi pauzele dintre ele.
În concret, aceasta însemnând, modalitatea de realizare a mişcării toracice şi/
sau diafragmatice, frecvenţa pe minut a acestor mişcări, lungimea fazelor respiratorii
şi a pauzelor, dirijarea aerului pe nas, pe gură, ca şi postura în care se execută toate
acestea .
Reeducarea respiratorie înseamnă deci abordarea unui „model” respirator nou
adaptat necesităţilor unui anumit bolnav cu deficite funcţionale bine investigate şi
cunoscute.

Reeducarea respiratorie se realizează în mai multe etape:

6.5.1. DIRIJAREA AERULUI LA NIVELUL CĂILOR AERIENE SUPERIOARE.

Un inspir pe nas dezvoltă musculatura, fiind modalitatea fiziologică de

antrenare a acestei musculaturi şi de formare a toracelui copilului în creştere.
Astfel, creştem tonicitatea musculaturii inspiratorie prin următoarele exerciţii,
repetându-le apoi de 5-10x.
• inspir pe o nară cealaltă fiind presată cu degetul. Acest exerciţiu este
bine cunoscut în tehnica Yoga.
• inspiruri întrerupte ca şi cum s-ar mirosi o floare sau ca adulmecarea
câinelui.
• inspiruri bătând ritmic cu degetul pe aripile nasului. Facilităm inspirul
nazal în cazul unor stări de dispnee pentru a opri tendinţa la inspirul pe gură
la aceşti bolnavi, prin tracţiuni uşoare cu policele şi indexul în şanţul naso-
genian împiedicând astfel aspiraţia foselor nazale în inspir. Obţinem
aceleaşi rezultate dilatând activ în inspir nările.
13
 În foarte multe cazuri cerem pacientului să expire pe gură cu buzele strânse
sau să expire pronunţând h, s, f, g, etc. Această respiraţie denumită respiraţia cu
buzele strânse creează o presiune reglabilă la ieşirea aerului în atmosferă împiedicând
astfel colapsul bronhic expirator.

În afară de dirijarea expirului pe gură prin tehnica „respiraţiei cu buzele

strânse” cântatul reprezintă o altă tehnică de antrenare respiratorie pe baza dirijării
speciale a coloanei de aer expirate.
De astfel cântatul cere un sumum de condiţii de postură ale capului şi
trunchiului, de forţă musculară a musculaturii respiratorii de dirijare corectă a
coloanei de aer nu numai in expir ci şi în inspir, de volume pulmonare mobilizate, de
coordonarea respiraţiei.

6.5.2. REEDUCAREA RESPIRAŢIEI COSTALE.

Din cele trei diametre prin mărirea câtorva sistemul toracopulmonar îşi asigură
variaţia de volum: sagital , transversal şi craniocaudal, primele două sunt asigurate
exclusiv de grila costală, ultimul fiind rezultatul mişcării diafragmului.
Mişcarea predominantă a coatelor inferioare asigură deplasarea laterală a grilei
costale în timp ce jocul coastelor superioare ne asigură mai ales deplasarea sagitală.
Deşi pare paradoxal o amplitudine mare a mişcării costale nu înseamnă şi o
eficienţă ventilatorie mare, o variaţie mare de volum intratoracic. Aşa cum a
demonstrat Care eficacitatea optimă a mişcării costale se înregistrează numai în jocul
costal care pleacă de la poziţia de relaxare costală.
Această poziţie este îndeplinită când coasta face un unghi de 45 cu verticala
care trece prin articulaţia respectivei coaste cu rahisul.
Poziţia şi mobilitatea costală depind de poziţia şi mobilitatea rahisului. Astfel
flexia rahisului antrenează coborârea toracelui de tip expirator în timp ce extensia lui
orizontalizează coastele ca în inspir. Precizăm totuşi că extensia rahisului nu măreşte
inspirul ci din contră îl reduce, deoarece blochează mişcarea diafragmului.
O mişcare importantă pentru tehnicile de reeducare este înclinarea
laterală a coloanei care " închide " hemitoracele homolateral sau îl "deschide
"pe cel opus facilitând expirul pe partea închisă şi inspirul pe partea deschisă.
Vechile indicaţii pentru respiraţia toracică care asociază mişcarea membrelor
superioare sunt părăsite deoarece s-a constatat că aceste mişcări mai mult împiedică
decât facilitează deschiderea peretelui toracic. O scapulă fixă permite un punct de
sprijin pentru musculatura mobilizatoare toracică decât în cazul mişcării braţelor.
De asemenea poziţia culcat pe un plan mai dur blochează prin greutatea
corpului mişcările toracice.
Tehnica reeducării respiraţiei costale constă în primul rând în a face conştient
pacientul asupra mişcării analitice a zonelor principale toracice.

14
 Principiul conştientizării unei mişcări respectiv a comenzilor date unor grupe
musculare este un principiu general în metodologia recuperării unui deficit muscular,
contrarea respectivei mişcări, ceea ce forţează muşchiul să lucreze la o tensiune
crescută, mult mai uşor de sesizat
Aplicat la mişcările respiratorii mâinile kinetoterapeutului plasate pe
torace creează contrarezistenţă pentru mişcarea costală.
Tehnica este următoarea:
• mâinile kinetoterapeutului se plasează pe zona dorită cu degetele de-a
lungul coastelor,
• se solicită expirul complet în care timp mâinile execută o presiune ce creşte
pe măsură ce se apropie sfârşitul expiraţiei. Este faza de punere în tensiune
a musculaturii respective.
• mişcarea inspiratorie care urmează va găsi în zona antrenată o contra-
rezistenţă prin mâinile kinetoterapeutului ceea ce va necesita o creştere a
tensiunii musculaturii interesate. Presiunea exercitată de noi va slăbi treptat
pe măsură ce se termină inspirul în aşa fel ca în acest moment toracele să fie
liber de orice presiune.

c) Reeducarea costală inferioară

• pacientul în decubit dorsal capul flectat sprijinit de o pernă, membrele
superioare de-a lungul capului. Mâinile kinetoterapeutului se plasează la
baza toracelui, cu policele pe linia mediană şi degetele răsfirate spre în
afară.

FIGURA 2. ANTRENAREA HEMITORACELUI DIN POZIŢIA DECUBIT

LATERAL ŞI AŞEZAT.

6.5.3. REEDUCAREA RESPIRAŢIEI DIAFRAGMATICE.

• poziţia de bază este decubit dorsal, capul sprijinit pe o pernă. Flexia capului
scoate din acţiune muşchii accesori inspiratori evitând participarea costală
superioară, genunchii flectaţi pentru a relaxa musculatura abdominală.
• în inspir pacientul este învăţat să-şi bombeze abdomenul ca şi cum
aerul ar pătrunde în abdomen. Deci, pe măsură ce inspiră pe aceeaşi
măsură abdomenul îşi măreşte mai mult volumul. Modalitatea de "a-
şi bomba "abdomenul este de multe ori dificil de înţeles şi realizat de
bolnav. De aceea se va creea o contrarezistenţă pe peretele

15
 abdominal, prin mâinile kinetoterapeutului, prin propriile mâini ale
pacientului sau cu ajutorul unei greutăţi de 1kg.
• expirul se va executa concomitent cu scobirea abdomenului,
pacientul plasându-şi o mână pe epigastru şi cealaltă pe stern. Mâna
de pe torace va rămâne imobilă în timp ce mâna de pe abdomen se va
mişca ritmic odată cu peretele abdominal în inspir şi expir. În acest
fel se asigură relaxarea toracelui pentru a permite o bună respiraţie
abdominală.
• mai târziu, bolnavul va cuplat respiraţia toracală inferioară cu cea
abdominală în cadrul aşa numitei "respiraţii abdominotoracale
inferioare" tipul cel mai eficient de respiraţie.
Un antrenament abdomino-diafragmatic durează 5-10 minute de 3x/zi.

6.5.4. REEDUCAREA RESPIRAŢIEI HEMIDIAFRAGMATICE.

Deseori avem de antrenat doar un hemidiafragm care dintr-o cauză pleurală,

pulmonară, viscero-abdominală sau frenică îşi reduce mult amplianţele respiratorii.
16
 • postura este decubitul homolateral. Pentru a bloca expansiunea toracală
heterolaterală" închidem" toracele prin ridicarea capului pe o pernă şi braţul
aşezat pe torace. Antrenamentul asistat se execută prin plasarea mâinii
kinetoterapautului în spaţiul costoiliac homolateral.
• în expir mâna presează înăuntru şi în sus împingând astfel viscerele
spre hemidiafragm care la rândul lui va fi ridicat de presiunea
abdominală.
• în inspir mâna lasă liber de orice presiune abdomenul. Mişcarea
respiratorie abdominală cea mai cunoscută: antepulsia peretelui în
inspir şi succesiunea lui în expir.
Din aceeaşi poziţie prin introducerea unei apnee postinspiratorii se realizează
un foarte bun tratament contra aderenţelor pleurale ale fundului de sac respectiv.
Laterodecubitul poate fi variat poziţionat cu înclinări uşoare anterioare sau
posterioare în funcţie de zonele aderenţiale mai importante.

6.6. MODALITĂŢI DE CREŞTERE A CAPACITĂŢII DE EFORT

A PACIENŢILOR.

ANTRENAMENTUL PRIN MERS

Mersul se execută doar pe teren plat. Când bolnavul a ajuns la o durată de

aproximativ 15 minute mers continuu, introducem pe distanţe scurte, 20-30 de metri,
ritmuri de mers mai alerte, dublând sau triplând ritmul obişnuit.
Treptat aceste scurte perioade de ritmuri alerte vor fi înmulţite sau lungite,
concomitent cu creşterea întregii durate de mers. În funcţie de pacient, în general, ne
oprim cu progresia efortului între 30-60 minute durata totală a unei şedinţe de mers
care cuprinde 4-8 ritmuri alerte pe distanţe care nu depăşesc 100 m. Idealul ca la
domiciliu bolnavul să-şi execute aceste plimbări într-un cadru şi într-o atmosferă cât
mai nepoluată. Mai mult decât la alte forme de antrenament fizic, şedinţa de mers
este uşor de a fi repetată de 2-3 ori pe zi.
O variantă a antrenamentului prin mers este aşa numita "cură de teren",
procedeu larg răspândit cu câteva decenii în urmă în staţiunile balneoclimaterice din
Europa. În ultimul timp, există un reviriment al acestui excelent procedeu de
antrenament fizic cu scop profilactic, terapeutic sau recuperator. Caracteristic "cure
17
de teren" este, în afara mersului dozat ca durată şi variaţia de pante, în urcuş, coborâş,
mers pe plat. De asemenea o altă caracteristică este mediul ambiant: aer nepoluat şi
bogat în ioni negativi, peisaj plăcut, sedativ, cum sunt parcurile naturale sau pădurile
din staţiunile balneoclimaterice.

ANTRENAMENTUL LA ERGOCICLU

Permite un foarte bun dozaj al puterii (travaliu /secundă) exprimată în Watti.

Pedalarea se poate executa în ritmul cel mai convenabil pacientului.
Dozarea efortului la bicicletă se va putea deci realiza prin creşterea intensităţii
lui, ca şi a duratei în timp. Un alt avantaj al bicicletei ergometrice este faptul că
permite cu uşurinţă aplicarea, în timpul efortului, a unei măşti pentru oxigenoterapie.
Există şi câteva dezavantaje: cere o oarecare îndemânare şi obişnuinţă,
antrenează grupe limitate musculare, nu poate reprezenta o modalitate uzuală de
antrenament la domiciliu.
Există, evident, o largă variaţie metodologică în acest tip de antrenament.
Fiecare recuperator îşi adaptează metodologia la o serie de condiţii concrete din
compartimentul de kinetoterapie al serviciului de recuperare medicală.
Antrenamentul la bicicletă ergometrică începe cu o putere standard de 40 W,
adaptând durata pedalajului la capacitatea de efort a pacientului. Şedinţa este
întotdeauna formată din două reprize, cu pauză între ele, timp în care pacientul nu
coboară de pe bicicletă. Repriza de pedalare durează de la 3 minute la 10 minute, iar
pauza are durata şedinţei. Ajuns la 10 minute de pedalare se începe creşterea
wattajului până la dublarea lui ( 80 W) după care se rămâne la această putere şi se
creşte durata reprizei până la 20-30 minute. Şedinţa cu ergociclul se poate repeta în
timpul zilei dacă există posibilitatea. Ajuns la o astfel de performanţă oprim acest gen
de antrenament care obligă pacientul să vină mereu în serviciul de recuperare, acesta
urmând să-şi continue antrenamentul fizic prin alte forme. De fapt, efortul la
ergociclu se execută în paralel şi cu alte modalităţi de efort, în special cu mersul şi
urcatul scărilor.

18