Sunteți pe pagina 1din 11

Definiție

Eczema (E) (numită și dermatită atopică (AD)) este o boală inflamatorie, cronică,recidivantă,

necontagioasă și extrem de pruriginoasă. Discuția despre patogenia acestei boli este oglindită de diferitele

denumiri care i-au fost acordate („prurigo Besnier”, „neurodermită”, „eczemă endogenă” etc.). Atopia

este o constatare izbitor de frecventă la acești pacienți. Eczema atopică este eczema cu asociație IgE

demonstrabilă.

Epidemiologie și clasificare

Cu o prevalență de 2-5% (la copii și adulți tineri aproximativ 10%), eczema atopică este una dintre cele

mai frecvente dermatoze. Sunt cunoscute „bolile atopice” eczema, astmul bronșic alergic și

rinoconjunctivita alergică. O trăsătură multifactorială, cu loci de gene pe mai mulți cromozomi, a fost

propusă de diferite grupuri. Concordanța AE în gemenii monzigoți este de 75-85%, la gemenii dizigoți

30%. Predispoziția genetică își exercită efectele într-o manieră imunologică și specifică organelor. În

plus, factorii de mediu pot acționa pentru a crește sau reduce dezvoltarea alergiilor. Primul și cel mai

important pas este expunerea la un alergen. Progresia de lungă durată de la susceptibilitatea genetică prin

hipersensibilizare mediată de IgE la hiperreactivitatea pielii și a mucoasei și, în final, la manifestările unei

boli alergice, este modulată de factori de mediu si este adesea incompletă.

Genetica moleculară modernă a făcut posibilă atribuirea anumitor loci genici cu fenotipuri clinice diferite.

Căutarea unei gene atopice a arătat clar că E este moștenită într-o manieră poligenică cu multe gene

implicate și chiar a furnizat dovezi pentru imprimarea genomică, deoarece influențele materne le depășesc

pe cele paterne. Regiunile genomice legate de E prezintă doar o suprapunere limitată cu astmul, dar unele

coincid cu regiunile de sensibilitate la psoriazis, o astfel de regiune de pe cromozomul 1 este cunoscută

sub numele de complexul de diferențiere epidermică, care este un grup de gene și familii de gene

exprimate în epiteliul care se diferențiază definitiv. În 2006, s-a realizat o descoperire în genetica E cu
identificarea mutațiilor cu pierderi de funcții din cadrul genei filagrina din EDC, care provoacă ihtioză

vulgară și conferă un risc substanțial de dezvoltare a E, în special debutul precoce cu sensibilizare

persistentă. Filagrina este o proteină importantă în formarea barierei epidermice prin legarea și agregarea

citoscheletului de cheratină. Aceste constatări subliniază importanța barierei pielii în prevenirea

răspunsurilor alergice și dau naștere la conceptul că defectul principal al E este o defecțiune a funcției de

barieră a pielii, care permite prezentarea cutanată anormal de îmbunătățită a antigenilor, alergenilor și

substanțelor chimice la sistemul imunitar.

La mulți pacienți cu eczeme, reacțiile alergice mediate de IgE joacă un rol fiziopatologic. Cu

toate acestea, există și pacienți la care factori nespecifici, cum ar fi iritanții sau influența

psihosomatică au o importanță majoră. Diagnosticul atent alergiei este deci obligatoriu la

pacienții cu E. Relevanța clinică a unei anumite sensibilizări alergice trebuie evaluată la fiecare

individ.

Simptome și semne, diagnostic diferențial

Adesea începând cu semnul clinic cunoscut sub numele de „capac de leagăn” după primele 8-12

săptămâni de viață.Boala se răspândește pe față și pe porțiunile extensoare ale brațelor și picioarelor

copiilor, manifestând o scurgere intensă și crustă. Mai târziu, se dezvoltă tiparul preferențial tipic cu

leziuni eczematoase ale pielii pe zonele de flexie, gât și mâini, însoțite de piele uscată, atât ca impresie

subiectivă, cât și ca pierdere transepidermică de apă măsurabilă. Lichenificarea este rezultatul

zgârieturilor și al frecării, iar la adulți acest lucru poate duce și la noduli excoriați, „forma prurigo” a E.

Noile exacerbări încep adesea fără simptome evidente, cu excepția unei mâncărimi crescute (uneori

localizate). Aceasta este urmată de eritem, papule și infiltrare. Acutizarea eczemei este caracterizată

histopatologic de acantoză, hiperkeratoză, parakeratoză, spongioză, exocitoză și un infiltrat

limfohistiocitar rar. Leziunile lichenificate cronice prezintă acantoză, hiperkeratoză, parakeratoză, infiltrat
mononuclear dermic dens, creșterea numărului de mastocite și a capilarelor, mărirea pereților capilari cu

hiperplazie endotelială și fibroză. Cu toate acestea, aceste caracteristici nu sunt specifice pentru E. În

consecință, erupțiile eczematoase de origine diferită sunt principalul diagnostic diferențial pentru E.

Deoarece nu există un marker de laborator specific pentru boală, s-a constatat că „stigmatele” și

manifestările minime ale E au o semnificație diagnostică. Diagnosticul clinic poate fi stabilit prin găsirea

a patru dintre criteriile enumerate în tabelul 1.

tabelul 1

Diagnosticul clinic al eczemei: patru criterii sunt suficiente

Leziuni eczematoase ale pielii (dependente de vârstă)

Debut precoce și localizare tipică a leziunilor pielii în funcție de vârstă pruritul

Stigmata atopiei Istoric personal sau familial al atopiei

Sensibilizarea mediată de IgE (demonstrată prin măsurarea serului IgE seric de test de prick

cutanat)

masa 2

Stigmata atopiei

Piele uscata

Hiperlinearitatea palmelor și tălpilor

Șanțuri liniare ale vârfurilor degetelor

Foldul Dennie-Morgan (pliul atopiei, faldul intraorbicular dublat)

Semnul lui Hertoghe (sprâncene laterale hipodense)

Distanță scurtă între creșterea părului scalpului în linia părului temporal și sprâncene

Umbra periorbitală (halo)


Albire întârziată după injectarea intracutanată de acetilcolină

Dermatografism alb

Cauze și fiziopatologie

E se bazează pe interacțiuni complexe de predispoziții genetice, declanșatori de mediu și dereglare imună.

Marcajele clinice ale E sunt explicate în mare parte prin două caracteristici principale:

Bariera epidermică tulburată

O barieră epidermică profund perturbată duce la pielea uscată, ca urmare a unei pierderi mari de apă

transepidermică, pe de o parte, și la îmbunătățirea penetrării substanțelor iritative și a alergenilor pe piele,

pe de altă parte. Întreruperea barierei epidermice poate fi cauzată de modificări genetice, cum ar fi mutații

nule ale genei filagrinei, care predispun puternic la dezvoltarea E sau ihtiozei.Filagrina este exprimată în

straturile superioare ale stratului cornos și este codată în cadrul complexului de diferențiere epidermică

(EDC). De asemenea, alte gene ale EDC, cum ar fi hornerina, pot fi asociate cu dezvoltarea E.

Pe lângă determinarea genetică, funcția de barieră epidermică depinde și de sistemul imunitar. S-a

demonstrat că citokinele Th2 precum IL-4 inhibă expresia proteinelor filagrină și S100 și afectează astfel

bariera epidermică. Iritarea mecanică (zgâriere) sau fizică (apă caldă, expunere la UV, transpirație)

slăbește și mai mult bariera epidermică.

Răspunsul imun deviat, alergia și imunitatea E înnăscută este caracterizată de obicei de un răspuns

imunitar dominat de Th2 atât la nivelul pielii, cât și în circulație. Acest lucru este valabil mai ales pentru

E atopică (numită anterior E atopică extrinsecă), dar și pentru alte tipuri de E, cum ar fi E non

atopică(numit anterior E atopică intrinsecă), dermatită de contact alergică și E numulară sau dishidrotică.

Prevalența Th2 este parțial bazată pe predispoziția genetică (de exemplu, mutații ale receptorului IgE sau

TSLP inductorul Th2) și / sau pe natura antigenului care provoacă o reacție imună. Creșterea dovezilor
sugerează că, de exemplu, substanțele cu greutate moleculară mică derivate din polen favorizează un

răspuns imun Th2.

În țesutul limfoid, celulele Th2 induc producerea de anticorpi IgE de către celulele plasmatice. Creșterea

IgE totală și specifică pentru alergeni este o caracteristică caracteristică tipică a E atopică, chiar dacă cel

mai probabil nu este direct legată de dezvoltarea E în majoritatea cazurilor la adulți. În schimb, reacțiile

alergice de tip I cu IgE specifice alergenilor alimentari provoacă în mod regulat exacerbări la copiii mici.

Cei mai frecvenți alergeni sunt laptele, oul, arahidele, soia și cerealele. Aceste alergii se pierd de obicei pe

parcursul școlii. La adulți, o subpopulație a pacienților cu E poate reacționa, de asemenea, prin exacerbare

la unii alergeni, cel mai frecvent la aeroalergeni, cum ar fi acarianul de praf din casă sau polenul. Testul

de patch atopy poate ajuta la identificarea pacienților.

Pacienții cu E cu exacerbări cunoscute provocate de alergii ar trebui, în general, să evite sau să

reducă contactul cu substanțele provocatoare. În schimb, nicio dovadă nu sugerează până în

prezent că pacienții E care nu sunt sensibilizați beneficiază de prevenție primară (de exemplu, o

dietă în timpul sarcinii sau copilăriei timpurii). La nivelul pielii, celulele Th2 induc o reacție

inflamatorie care implică mastocite și granulocite eozinofile.Citokinele celulelor Th2 precum IL-

4, IL-5 și IL-13, inhibă inducerea unui răspuns imun adecvat înnăscut al celulelor epiteliale.

Acesta este motivul pentru care pacienții E prezintă cantități mai mici de peptide antimicrobiene

pe piele decât de exemplu pacienții cu psoriazis. Imunitatea redusă înnăscută explică de ce

pielea a aproape tuturor pacienților cu E este colonizată frecvent cu Staphylococcus aureus.

Există o corelație între numărul stafilocilor și severitatea E, cel mai probabil datorită eliberării de

exotoxine, cum ar fi enterotoxina A / B de stafilococ. De asemenea, alte microorganisme

precum drojdia Malassezia furfur (numită anterior Pityrosporum ovale sau orbiculare) sau

virusul Molluscum contagiosum sunt detectate în mod regulat pe pielea E. Infecțiile primare cu

virusul herpes simplex (E herpeticum) sunt adesea severe la pacienții E atopici și necesită
spitalizare. Pe lângă reducerea imunității epidermice, celulele Th2 scad și mai mult funcția de

barieră epidermică prin inhibarea genelor aparținând EDC (de exemplu, filaggrin).

În timp ce leziunile acute E sunt infiltrate de o mare majoritate a celulelor Th2, leziunile mai cronice sunt

caracterizate printr-un răspuns imun mai larg al celulelor Th1, Th2 și Th22. În conformitate cu această

observație, caracteristicile clinice ale E acute față de E cronică sunt foarte diferite, dar funcția de barieră

epidermică redusă cu uscăciunea pielii și colonizarea pielii cu microorganisme extracelulare sunt

observate constant în toate etapele E.

Co-factori ai patologiei: iritanți și psihoneuroimunologie

Pielea uscată cu funcție de barieră epidermică redusă determină o hipersensibilitate nespecifică a pielii

față de tot felul de factori iritanți. Aceasta implică substanțe cu potențial iritativ (de exemplu, citrice,

îmbrăcăminte din lână aspră, fum de tutun) și factori fizici (transpirație, frig, căldură, spălare extinsă).

Nu există nici o îndoială că psihologia influențează foarte mult E, iar majoritatea pacienților raportează

rezultate la stres în agravarea bolii. Domeniul psihoneuroimunologiei evoluează rapid, iar teoriile inițiale

raportează o interacțiune funcțională și morfologică a mastocitelor, neuropeptidelor și fibrelor nervoase.

Este de asemenea cunoscut faptul că majoritatea pacienților E răspund mai puțin la β-adrenergici și mai

mult la stimuli α-adrenergici sau colinergici, ceea ce explică parțial dermografismul alb observat după

provocarea mecanică a pielii.

În prezent este în dezbatere dacă bolile psihiatrice și / sau psihosomatice sunt asociate cu E. În

timp ce studiile inițiale au raportat o asociere cu tulburare de hiperactivitate cu deficit de atenție

la copii, conceptul actual presupune că probleme de concentrare la copii ar putea apărea

secundar ca urmare a permanentizării și agonizării mâncărimii și pierderii somnului.


Mâncărimea și stigmatul social sunt, de asemenea, cele două explicații principale de ce

pacienții cu E suferă de o calitate a vieții grav redusă.

Creșterea producției de IgE, rolul alergiei

Anticorpii IgE și patch testul pozitiv au fost găsiți la majoritatea pacienților adulți cu AE. Infiltratul

inflamator în leziunile AE constă în principal din limfocite T CD4 +, iar o corelație cu activitatea

bolii poate fi arătată prin proporția de celule CD4 + activate și neactivate. În leziunile timpurii

predomină celulele Th2, mai târziu în faza mai cronică predomină celulele Th1. Mai mult decât

în alte boli alergice, E se caracterizează printr-un nivel crescut de IgE seric. Celulele T joacă un

rol major în reglarea producției de IgE. Subtipul Th2 care secretă citokinele IL-4, IL-5 și IL-13

este cel mai important, funcționând prin intermediul receptorului MHC-II și celulelor T și cu

molecule co-stimulatoare pentru a induce un schimbător de izotip în celulele B pentru a produce

IgE . În timp ce reacțiile Th2 sunt cruciale pentru declanșarea reacțiilor, în leziunile cronice ale

pielii se pot observa modele de reacție Th1.

Disfuncție mediată de celule

Deoarece pacienții cu E sunt predispuși să dezvolte o varietate de boli infecțioase de origine fungică,

virală sau bacteriană precum candidoza, E herpeticum (erupția variceliformă a Kaposi) sau impetigo

stafilococic, s-a suspectat imunitatea celulară defectă. Cu toate acestea, a fost pusă la îndoială ipoteza unei

prevalențe mai mici de alergie la contact mediată de celulele T în E. Rata de prevalență mai mare a

alergiei de contact se găsește la pacienții E decât la o populație normală. Mai degrabă, acești pacienți

prezintă un spectru alergen de contact diferit în comparație cu indivizii care nu au constituția atopică

(alergia la metale mai frecventă; lanolina, parfumul etc. mai puțin frecvent).

Dereglarea sistemului nervos autonom


Ca răspuns la diferiți stimuli farmacologici, o proporție substanțială a pacienților cu E prezintă o scădere

de reactivitate α-adrenergică și o reactivitate β-adrenergică sau colinergică crescută. Din punct de vedere

clinic, dermatografismul alb și unele interacțiuni psihosomatice pot fi parțial explicate de acest

dezechilibru, care dă naștere la o relevanță sporită a mediatorilor vasoactivi, de exemplu, histamina și

leucotrienele, după stimularea corespunzătoare.

Alergie la alimente și alte hipersensibilități alimentare nealergice

S-a raportat în mod repetat o exacerbare a E atopice de către alimente la pacienții alergici alimentari, cu

marea majoritate a cazurilor la copii. Acest lucru ar trebui luat în considerare în gestionarea E atunci când

există un istoric de alergie alimentară sau când măsurile de tratament convenționale sunt ineficiente. În

timp ce reacțiile mediate de IgE sunt cele mai frecvente, o reacție de hipersensibilitate non-imunologică la

aditivii alimentari poate agrava, de asemenea, AE în unele cazuri. Trebuie să se facă un diagnostic

adecvat alergiei alimentare suspectate.

Aeroalergenii

Unii pacienți cu E atopică suferă exacerbări ale leziunilor pielii după contactul cu anumiți alergeni, de

exemplu, acarieni de praf din casă, polen sau de la animale și se îmbunătățesc după ce au fost aplicate

strategiile de evitare adecvate. La anumiți pacienți, leziunile E ale pielii pot fi induse prin testarea

epicutanată a plasturelor cu aeroalergeni, de ex. acarianul de praf de casă. Pentru această procedură de

testare a fost propus termenul „atopy patch test” (APT).

Bariera de piele

Aspectul clinic al leziunilor inflamate ale E care apar pe pielea uscată, decojită, este sugestiv pentru

deteriorarea funcției barierei pielii. O pierdere transepidermică de apă crescută (TEWL) și un conținut

redus de apă suprafață a pielii sunt parametrii fizici care reflectă direct că funcția de barieră este afectată.

Funcția de barieră este menținută de stratul cornos care formează un strat continuu de scuame,care sunt

keratinocite îmbogățite în proteine încorporate într-o matrice intercelulară, formată în principal din lipide
nepolare care s-au dezvoltat ca foi lamelare. Chiar și pielea neimplicată a pacienților E se caracterizează

prin diferențe distincte în compoziția lipidelor de suprafață ale pielii, în special în fracția de ceramide.

Colonizarea microbiană

Modificări profunde ale florei cutanate apar la unii pacienți cu E și este recunoscută importanța patogenă

a organismelor microbiene. Printre acestea, Malassezia furfur și Staphylococcus aureus par să joace un rol

major. S. Aureus este responsabil pentru o complicație cunoscută, foarte des destul de dramatică a E,

numită impetigo, care necesită un tratament antibacterian sistemic și, în plus, S. aureus poate acționa ca

un alergen persistent care stimulează producerea de anticorpi IgE, sau ca un iritant cu potență inflamatorie

la colonizarea pielii atopice. Reacția inflamatorie poate fi cauzată de producția de enterotoxină, posibil cu

efecte superantigen. Peste 50% din izolatele de S. aureus cultivate de la pacienții cu E au capacitatea de a

produce aceste enterotoxine. Se speculează că superantigenele stafilococice, atunci când sunt eliberate în

epiderm, provoacă o stimulare imună marcată. S-a dovedit capacitatea enterotoxinei B stafilococice de a

provoca dermatita după aplicarea pe pielea atopică intactă sau normală intactă. Este posibil ca răspunsul

imun înnăscut diminuat, de exemplu, formarea redusă de peptide antimicrobiene, cum ar fi defensinele, să

conducă la o colonizare microbiană crescută.

Factorii psihosomatici

Severitatea pruritului în E a fost descrisă ca fiind direct legată de gravitatea simptomelor depresive.

Creșterea mâncărimii și transpirația în zonele de piele lichenificate, în urma stimulilor emoționali, pot fi

înregistrate prin metode psihofiziologice. Investigațiile privind relațiile părinte-copil au arătat răspunsuri

emoționale diferite de la copiii bolnavi în comparație cu grupurile de control. Au fost raportate „scoruri

de frică” la chestionarele de personalitate ale pacienților cu E. Nu se știe dacă aceste constatări au vreun

impact asupra etiologiei E, deoarece pot rezulta și din procesul prelungit de combatere a bolii cronice
experimentate de pacient și de familia sa. S-a dovedit că evenimentele stresante preced deteriorarea

simptomelor E. Situațiile de conflict dintre părinți sunt asociate cu un risc mai mare de E la urmași.

Cercetările ulterioare în domeniul psihoneuroimunologiei pot arunca lumină asupra motivelor rezultatelor

contradictorii.

Tratament

Conceptul de management al pacientului al eczemelor se bazează pe educația pacientului, care are ca scop

realizarea unei cooperări constante între medic și pacient în tratamentul acestei boli cronice și să abordeze

și aspectele psihologice ale eczemelor.

Tratamentul simptomatic include utilizarea frecventă a emolienților pentru a restabili bariera epidermică

perturbată, băile de ulei și aplicarea topică a hidratantelor, de exemplu, uree. Tratamentul antiinflamator

folosește steroizi topici și inhibitori de calcineurină, antiseptice, pansamente umede în cazuri acute și

antihistaminice orale. Terapia UV, în special modalitatea UVA cu unde lungi, s-a dovedit utilă la mulți

pacienți. Dacă este indicat, se administrează tratament antifungic topic (pentru dermatita capului și

gâtului) sau antibiotice sistemice (pentru tratamentul impetigo). În cazuri grave este indicată utilizarea

imunosupresivelor sistemice, de exemplu, ciclosporină.

profilaxie

Recomandările pentru prevenirea primară la copiii cu risc de boli atopice propun alăptarea până la 4 luni

și introducerea tardivă a alimentelor solide. Liniile directoare recomandă evitarea alergenilor (de

exemplu, acarieni, animale de companie), deși acesta este un domeniu de controverse. În manifestul E,

factorii de declanșare identificați ar trebui evitați sau pot fi aplicate strategii specifice de evitare a

alergenilor (de exemplu, modificări dietetice, îndepărtarea animalelor de companie din casă, terapie

climatică la nivelul mării sau altitudine mare etc). Prevenirea uscării pielii pacienților predispuși cu creme

și emolienți este utilă pentru a proteja împotriva recidivelor. Prevenirea farmacologică prin utilizarea
intermitentă de topice antiinflamatorii (steroizi, inhibitori de calcineurină) este în discuție și poate fi o

opțiune în viitor.